子宫肉瘤

许多女性朋友都听说过“倒开花”，但并不明白这是个什么病。多年来，在工作中接触过不少这种病人，她们对于自身这种症状普遍感到恐慌，有些病人就直截了当地问医生自己是不是得了癌症。这种现象说明人们对于这种疾病的病因有一定的了解，但认识得又很片面，今天我给大家讲讲这方面的知识。女性绝经后阴道流血或血性白带的现象称为“倒开花”，临床上称之为绝经后出血。这是常见的老年妇女疾病之一。“倒开花” 见于哪些妇科疾病？绝经后阴道出血常见于中老年女性绝经1年以后，病因包括女性生殖系统如：外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢发生的各类炎症、良恶性肿瘤、异物、内分泌性（内源性或医源性）、损伤性疾病。除此之外，还须考虑内科血液病、肛肠系统的痔疮出血、结直肠来源的便血等，这些因素虽非真实的阴道出血，但由于这些病变常导致内裤上沾染血迹，常与妇科领域的绝经后阴道出血相混淆。出现这种症状应给予高度重视，尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗。1良性疾病绝经后阴道出血的病因中良性病变占85％左右，包括一些器质性病变，如：子宫内膜增生、内膜息肉、慢性子宫内膜炎、宫颈炎、宫颈息肉、各种阴道炎、黏膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤等。尤其以老年性阴道炎最常见。老年阴道炎严重时，分泌物呈脓性，并有臭味，还有点滴出血，阴道壁上散在充血点，像“草莓”样外观。近年来，由于绝经后妇女使用雌激素替代性治疗日益增多，由药物医源性引起内分泌性的绝经后出血比例也有所上升。另外，绝经后宫内节育器不取出，而子宫萎缩使节育器嵌入子宫肌层，子宫内膜及肌层受损也可致阴道流血。平时服用花粉及含有激素类滋养补药也有引起阴道流血的可能。2恶性疾病引发“倒开花”的恶性病变主要包括：宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤、阴道癌、外阴癌等。其中较常见的是子宫内膜癌、内膜肉瘤及宫颈癌。绝经后阴道出血是很多女性生殖系统恶性肿瘤的早期信号。如子宫内膜癌，其主要临床表现就是阴道异常出血，如果合并感染还可出现恶臭脓血。子宫颈癌的最主要临床表现则是接触性阴道出血，通常表现为性交后出血。有报道绝经后阴道出血恶性病变的发生率与绝经时间长短呈正比，也即是绝经年限越长，年龄越大，出血时间越长，恶性疾病的发生率就越高，如有报道显示，“倒开花”发生在绝经5年以内恶性肿瘤的发生仅5．6％，绝经25年以上发生率达33．3％。过去认为“倒开花”主要由恶性肿瘤引起，随着广大妇女保健意识的提高，医学科学技术的进步以及诊疗手段的提高，以前由恶性肿瘤导致的阴道出血的比例逐渐下降，生殖器炎症等良性病变成为了主要原因。有研究显示，绝经后阴道出血炎性疾病占42．2％，恶性肿瘤占13．3％(其中子宫肿瘤5．8％，卵巢癌4．0％，阴道癌0．4％，外阴癌0．4％，宫颈癌2．2％，转移性肿瘤0．4％)。“倒开花”了怎么办如果出现了“倒开花”——即绝经后又来“月经”了怎么办？那应该均视为异常，因本病中恶性肿瘤占一定比例，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。就诊后医生会给予相关检查，以便及时准确进行诊断。首先医生会仔细询问病史并进行妇科查体，同时辅以科学合理的实验室检测或辅助检查。特别是对于起病年龄较大，出血量多，出血时间长的患者，应首先除外恶性病变可能。其主要检查方法如下：1、诊断性刮宫宫腔镜下诊刮与分段诊刮是诊断绝经后阴道流血的经典方式。但分段诊刮存在70%的漏诊率，其原因是病灶微小、子宫腔扭曲或合并复杂、较重的盆腔疾病。而宫腔镜不但可以明确病变范围，还能观察到宫颈管的受累情况，有助于明确子宫内膜癌分期，提高诊断的准确率。2、细胞学检查宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查检查和人乳头瘤病毒检测，是诊断宫颈癌或癌前病变的必要手段，其操作简便，基本无损伤，可重复性强等优点。3、影像学检查对于深藏于腹腔的女性内生殖器官的检查，B超是最常用的一种影像学检查，它可提示子宫与附件是否存在肿块、异物等，B超有经济、方便、无损伤的优点，是妇科疾病常用的检查手段。另外，还有CT，核磁共振等检查，对内生殖器官的一些器质性病变诊断有很好的辅助作用。4、 肿瘤标志物检测 人体对某些恶性肿瘤细胞可生成一些特异性抗原，可通过检测相关抗体来筛查一些妇科肿瘤。目前常用的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125（CA125）, 糖类抗原199（CA199）、 鳞状细胞癌抗原（SCC）等。5、 阴道镜通过阴道镜可对外阴、阴道、宫颈出血进行直视下的病变观察，必要时在准确定位的同时完成活检，辅助诊断。“倒开花” 不是“返老还童”通过以上的讲解，我们知道“倒开花” 不是“返老还童”，也并不都可怕。绝经后还“倒开花“是很多女性会碰到的情况，它的病因多种多样，并且病因中恶性肿瘤占一定比例，所以凡是出现绝经后又来“月经”均应视为异常，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫肌瘤已经谈了10+3天，需要的朋友如果能耐心翻看我的微博，应该了解得差不多了。应网友要求，聊聊与“子宫肌瘤”容易混淆的情况，并非专业的鉴别诊断，谈谈概念而已。1.子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫腺肌瘤和子宫肉瘤的共同之处都是子宫壁发生了问题，均与雌激素有关，故都可被称为雌激素依赖性肿瘤。2. 子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫肌腺瘤是良性疾病，而子宫肉瘤是恶性疾病，有质的差别。3. 几种疾病都表现为不同程度的子宫体积增大。子宫肌瘤和子宫肉瘤的子宫增大通常不规则，而子宫肌腺症和子宫腺肌瘤的子宫增大通畅是规则的球形增大。后两种情况的子宫增大通常不超过妊娠>3个月的子宫。4. 子宫肉瘤有三种类型：子宫平滑肌肉瘤，子宫癌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。子宫平滑肉瘤可能是子宫肌瘤恶变的结果，而癌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤与子宫肌瘤关系不大。就恶性程度而言，子宫内膜间质肉瘤的最低，癌肉瘤最高。5. 子宫肌腺症与子宫肌瘤不同，它是本来应该在月经期随月经排出体外的子宫内膜进入了子宫肌层，并在女性激素的作用下生根、生长、生病。它与子宫内膜异位症是一种疾病的两种表现形式，曾被称为内在性子宫内膜异位症。6. 子宫肌腺症的主要症状是月经前腹痛（痛经）和不孕。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。手术切除子宫当然效果很好，但对于40岁甚至45岁之前的女性，万不得已不要切除子宫。切除容易，装上困难，且痛且珍惜。7. 子宫腺肌瘤是子宫肌瘤与子宫腺肌症的混合体，子宫肌层发生了肌瘤，同时子宫内膜异位到子宫肌瘤中。8 子宫肌瘤与周围组织的界限最清楚，手术剔除起来较容易。子宫肌腺症与周围组织的界限很不清楚，无法像挖土豆一样将其完整剔除，只能像切除一牙西瓜那样楔形切除病变。子宫腺肌瘤与周围组织的界限的清楚程度介于子宫肌瘤和子宫腺肌症之间。9. 由于上述原因，子宫肌瘤容易通过腹腔镜完成，子宫腺肌瘤剔除难度大一些，而子宫肌腺症更困难一些。10. 切开病变后能初步判断肿瘤的良恶性和类型。典型的子宫肌瘤的切面呈编织状，子宫肌腺症和子宫腺肌瘤的切面则能见到点状和片状的蓝色的子宫内膜病灶。子宫肉瘤的切面缺乏编织状结构，呈质碎的鱼肉样。当然，最后的诊断需要病理。

子宫肉瘤是最常见的一种生殖道肉瘤，其发病率低，较罕见，我国子宫肉瘤发病率占女性生殖道恶性肿瘤的0.83%-2.25%，国外占3%-5%。子宫肉瘤主要有3 种亚型，包括子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、子宫苗勒管混合瘤（也称子宫癌肉瘤）。子宫肉瘤多发生在40-60岁，恶性程度高，早期诊断困难，易远处转移，术后复发率高，5年存活率为20%-30%。目前仍以手术治疗为主，还有放疗、化疗、激素治疗及其联合治疗。近年，子宫肉瘤发病率有所升高。近两个月内妇科腔镜病房4例子宫肉瘤病例总结如下。病例1，女，47岁。体检发现“子宫肿物”两年入院。入院妇科检查：阴道通畅，可见少量黄色分泌物，有异味，穹窿未及触痛及结节，宫体前位，增大如鸭卵大小，质韧，表面凹凸不平，可及多个质硬瘤结节，无压痛，子宫活动度尚可，双附件未触及异常。妇科彩超检查提示多发性子宫肌瘤，子宫直肠窝少量积液。术中探查子宫后壁见一直径约6cm质软肿块略突出子宫表面，前壁见一枚直径约4cm质软肿块突出浆膜下，包膜均完整，前壁峡部肌壁间可扪及一枚直径约1cm质软肿块。行腹式子宫肌瘤核除术发现标本质脆，剖面黄色，鱼肉状，将标本送术中冰冻病理，回报：（子宫）梭形细胞肿瘤，考虑为子宫内膜间质肿瘤可能性大。向患者及家属交代病情后，患者及家属要求行全子宫+双附件切除术，故行全子宫+双附件切除术。术后病理回报为：子宫：低级别子宫内膜间质肉瘤；子宫平滑肌瘤。病例2，女，42岁。月经量增多伴尿频三年入院。妇科检查：阴道通畅，穹窿未及触痛及结节，宫颈柱状，内口略增生，举痛阴性，宫体前位，新生儿头大小，表面凹凸不平，常硬，活动度正常，无压痛，双附件区未触及异常。妇科彩超检查提示子宫多发肌瘤，盆腔积液。术中探查见子宫增大，表面凹凸不平，4枚肌瘤结节，最大位于子宫后壁，约手拳大小，质中，双附件未见异常，无腹水。行腹式子宫肌瘤核除术。术后病理回报为：（子宫）梭形细胞肿瘤，不能除外子宫内膜间质肉瘤，建议免疫组化与辅助诊断。病例3，女，38岁。体检发现子宫肌瘤一年余入院。入院妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫体前位，常大，常硬，前壁可触及一包块，边界清，质软，轻压痛，双附件区未触及异常。妇科彩超检查提示子宫前壁囊肿（子宫肌瘤囊性变不排除）。术中探查见子宫体稍大，子宫前壁膨出，直径约3cm，质软，双侧附件外观正常。行腹腔镜子宫肌瘤核除术。肌瘤质软，囊性变。术后病理回报为子宫内膜间质肉瘤。术后行腹式子宫全切术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。二次术后病理未见异常。于外院行化疗治疗。病例4，女，38岁。经量增多半年入院。入院妇科检查：外阴发育正常，穹窿未及触痛及结节，宫体后位，前壁可扪及一直径约6cm包块，活动度正常，无压痛，双附件区未触及异常。妇科彩超检查提示子宫肌瘤，盆腔积液（少量）。术中探查见子宫体增大，子宫前壁膨出，质中；后壁突出直径约1cm结节，质中。双侧附件外观正常。行腹腔镜子宫肌瘤核除术，前壁肌瘤直径约6cm。肌瘤切面呈漩涡状。术后病理回报：（送检子宫肌瘤）梭形细胞弥漫分布，有中度异型性，核分裂≥15/10HPF，并见小灶坏死，符合平滑肌肉瘤。总结：子宫肉瘤无特异的症状和体征，临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处，且发病率低，易被忽视，欲提高术前诊断率，必须予以重视；子宫肌瘤迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能；宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本经病理证实为子宫肉瘤后需进一步综合治疗。子宫肉瘤患者年龄多40-60岁，但亦可发生于更年轻女性。单发肌瘤及多发肌瘤均有子宫肉瘤可能，均需重视。张晓蕾 佐玲玲整理

一、什么是子宫平滑肌肉瘤？ 子宫肌瘤是女性最常见的生殖系统的良性肿瘤，相反子宫肉瘤虽然仅一字之差却是临床上十分少见，但恶性程度高且预后很差的恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的1% ～ 3%，占子宫恶性肿瘤的3% ～ 7%。子宫平滑肌肉瘤来源于子宫平滑肌，是子宫肉瘤中最常见的组织类型，约占40%。其次是子宫内膜间质肉瘤，约占10%至15%。二、子宫平滑肌瘤会恶变为子宫平滑肌肉瘤吗？ 许多有子宫肌瘤的患者担心肌瘤恶变为子宫肉瘤，其实只有极少的平滑肌肉瘤由子宫平滑肌瘤恶变而来，子宫平滑肌肉瘤的病因目前尚不清。三、子宫平滑肌肉瘤有哪些症状和体征? 子宫平滑肌肉瘤绝大多数发生在40 岁以后，特别是绝经后的妇女，少数发生于年轻妇女。美国一项对1396 例子宫平滑肌肉瘤患者的研究显示，患者平均年龄为52 岁，主要症状是下腹疼痛( 53%) ，下腹胀痛或隐痛。不规则阴道流血( 35%)，特别是绝经后阴道流血。盆腔包块( 14%) ，尤其是绝经后出现腹部肿块，生长迅速。可出现肿瘤破裂、腹腔内出血致急性腹痛，休克。如有子宫外转移和远处转移则出现相应的临床表现，如肺转移可以咳嗽、咯血等; 晚期患者出现食欲差、消瘦、贫血等恶病质症状。最常见体征为子宫肿物迅速增大，尤其是绝经后增大。上述症状和体征与常见的子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病类似。并无明显的特殊性，术前仅靠临床症状和体征区别子宫平滑肌肉瘤和平滑肌瘤非常困难。只能对阴道异常出血和( 或) 绝经后阴道流血并伴下腹部疼痛或腹部包块，有子宫增大的患者提高警惕。对于影像学诊断为平滑肌瘤行子宫动脉栓塞治疗，“肌瘤”缩小后又较快生长的患者也要引起注意。四、做什么检查术前可以确诊子宫平滑肌肉瘤？ 子宫平滑肌肉瘤缺乏特异的肿瘤标记物和辅助检查方法，CA125等诊断价值有限，只有宫外有转移时才会升高。B超、CT、核磁等影像学检查均不能确诊。PET-CT 能吸收18-氟脱氧葡萄糖( 18F-FDG) ，因此，能从形态学和解剖学上较好地诊断子宫肉瘤，是最有诊断价值的检查方法。Umesaki 等报道，5位子宫肉瘤患者经PET-CT、MRI 及多普勒超声检查，其诊断符合率分别为100%、80%、40%。但是由于子宫肉瘤发生率低及PET-CT 费用高昂，且对低级别、小病灶和转移灶的检出率较低，PET-CT 目前较少应用于术前筛查和诊断，而多用于评估子宫肉瘤转移和复发。 ， 总之，术前对子宫平滑肌肉瘤，不论是根据临床症状体征，还是肿瘤标记物，彩超、CT 及MRI 等影像学检查，尚无一种能为患者提供可靠的术前诊断的依据，难以鉴别子宫平滑肌瘤变性与子宫肉瘤，子宫诊刮术的诊断价值有限，影像学引导下的穿刺活检可能导致瘤内出血，增加播散转移风险，故不推荐。唯一对诊断有价值的就是子宫肌瘤短时间内增长迅速或绝经后肌瘤增长较快，多数学者认为3 ～ 6 个月内肌瘤大小增加1 倍为肌瘤增长迅速，但也存在着争议。最后确诊必须靠手术后病理诊断，依靠经验推断子宫平滑肌肉瘤是不可靠的。因此，术前医生做手术决策时比较困难。五、术中能否确诊子宫平滑肌肉瘤？ 对有上述临床表现的患者，绝经后可以行全子宫双附件切除术，但是对于年轻要求保留生育功能的患者行子宫肌瘤剔除术，术中剖视肿瘤并送冰冻病理检查，可以初步判断良恶，指导临床治疗，但由于子宫肉瘤组织类型复杂，冰冻病理检查与最终的病理结果有一定误差。手术范围过大或手术范围不足常有发生。如果术中病理是子宫肉瘤，在剔除肿瘤的过程中就有恶性肿瘤种植播散的可能。六、子宫平滑肌肉瘤靠术后的组织学确诊 子宫平滑肌肉瘤的病理诊断标准包括3个指标：镜下细胞有明显的异型性、核分裂指数＞10 /10HPF，及瘤细胞的凝固性坏死。由于子宫肉瘤类型多，组织结构复杂，在实践中病理诊断常存在一定的困难。例如子宫平滑肌肉瘤除了与某些特殊类型的子宫肉瘤鉴别外，还特别要与被称为“恶性潜能不定的平滑肌瘤”相鉴别。子宫平滑肌肉瘤诊断中的三个指标，在“恶性潜能不定的平滑肌瘤”也可见，但均未达到标准。病理诊断是最终诊断，关系到治疗与预后，要作到准确无误至关重要。七、子宫平滑肌肉瘤如何治疗？ 各种组织类型的子宫肉瘤的临床病理特征以及生物学行为不尽相同，因此治疗方法也不同。 手术是主要的治疗方法，但是相当比例的患者术前是诊断子宫肌瘤行“子宫肌瘤”剔除术，术中冰冻病理或术后病理才诊断为子宫肉瘤，对于病理诊断的子宫平滑肌肉瘤。手术范围一般采取经腹筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。子宫平滑肌肉瘤的淋巴结转移率约为3% ～ 9. 1%，多发生于晚期，早期Ⅰ、Ⅱ期患者通常无淋巴结转移，淋巴结切除一般不影响患者的5 年存活率。鉴于此，不推荐常规行淋巴结切除，除非术前CT或MRI检查显示有肿大的淋巴结、术中探查发现异常增大的淋巴结或存在子宫外转移病变。八、腹腔镜下剔除子宫肌瘤的潜在风险 随着腹腔镜手术的普遍开展，要求腹腔镜下剔除子宫肌瘤保留子宫的患者越来越多，甚至围绝经期的妇女。腹腔镜术中剔除肌瘤后需用旋切器粉碎后才能取出体外，如果病理报告是子宫平滑肌肉瘤，在此过程中就存在腹、盆腔种植转移的风险。尽管子宫平滑肌肉瘤的发生率很低，这种情况的发生机会较少，但不可不引起大家的重视。要求应用腹腔镜剔除肌瘤的患者术前应该对此知情后再决定。九、 确诊子宫平滑肌肉瘤，术后辅助治疗有哪些？ 放疗对于控制局部复发可能有益，但不能改善总的生存率。晚期及复发患者可以采用放疗与化疗联合。FIGO推荐吉西他滨+多西他赛方案化疗，对于晚期或复发瘤的好转率可以达27%～36%。此外，多柔比星+顺铂、达卡巴嗪( 氮烯咪胺) +顺铂( 或多柔比星) 有可能改善患者的预后。十、子宫平滑肌肉瘤预后如何? 子宫平滑肌肉瘤是侵袭性非常强的恶性肿瘤，易远处转移及复发，即使早期诊断，复发率仍然达到53%～71%。40％的患者首先复发在肺部，依次为阴道( 22%) 、盆腔( 19%) 、腹膜后( 12%) 、骨( 9%) 及其他少见的部位。总的存活率为15%～25%不等，一项研究显示平均生存期仅10个月。预后极差。5年内死亡的所有患者的平滑肌肉瘤均扩散到了盆腔外。关键是对放疗、化疗等均不敏感，肿瘤患者的年龄、肿瘤的分期、分级及大小是影响预后的因素。[1］ Kapp DS，Shin JY，Chan JK． Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomysarcomas: emphasis on impact of lymphadenectomy and oophorectomy［J］． Cancer，2008，112 ( 4 ) : 820 －830．[2] Abeler VM, Royne O, Thoresen S, et al. Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients[J]. Histopathology, 2009, 54: 355-364.

(云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118)子宫肉瘤虽少见，但以高转移率及高复发率为特点，预后极差。转移途径主要为血行转移，通过血循环转移到肺、肝等处，低度恶性的内膜间质肉瘤主要为宫旁转移及肺转移。故子宫肉瘤以综合治疗为主。手术治疗 手术仍为子宫肉瘤的基本治疗方法。1：全子宫双附件切除术：适用于子宫肉瘤I期，年轻低度恶性内膜间质肉瘤患者也不宜保留卵巢，因其为性激素依赖性肿瘤，卵巢分泌激素可能刺激隐匿肿瘤的生长。2：广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫术：适用于病变超出宫体累及宫颈的Ⅱ期患者。3：广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫术、肿瘤的细胞减灭术：适用于Ⅲ～Ⅳ期子宫肉瘤，应尽可能切除子宫外转移肿瘤的病灶。放射治疗 放疗作为子宫肉瘤的辅助治疗有一定作用，多用于术后的补充治疗或晚期复发无手术适应证者。术后加放疗的局部复发率为3％，明显优于术后化疗的复发率55％。化学治疗 子宫肉瘤手术加放射治疗可控制盆腔内复发，但仍可发生放疗范围以外部位的远处转移，化学治疗对子宫肉瘤的远处转移有一定疗效，但复发后的治疗效果更差。 参考文献（略）

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 子宫肉瘤比较少见, 约占子宫恶性肿瘤的 2%-5% , 子宫肉瘤主要来源于两类不同组织, 即来源于子宫平滑即组织的子宫平滑肌肉瘤和来源于子宫内膜上皮的中胚叶(苗勒氏)间质肉瘤．子宫肉瘤的预后主要和诊断时肿瘤的范围有关，子宫肉瘤的组织学分类比较混乱，但综合起来主要分为以下几种：一、子宫平滑肌肉瘤 二、子宫内膜间质肉瘤 由子宫内膜间质来源的肿瘤可分为子宫内膜间质结节和子宫内膜间质肉瘤两种。而后者又分为低度恶性的和高度恶性的子宫内膜间质肉瘤。2.1 低度恶性的子宫内膜间质肉瘤：又称淋巴管内间质异位或子宫内膜间质异位症。2.2 高度恶性的子宫内膜间质肉瘤：前者远处转移发生较少，10年生存率近100%；而后者恶性程度较高，多数患者于3年内死亡。三、上皮和非上皮的混合肿瘤 3.1 恶性中胚叶混和瘤：也称恶性苗勒氏管混和瘤或癌肉瘤，镜下为癌和肉瘤的混合，90%的癌为腺癌，而肉瘤的部分形形色色，可以是同源的也可以是异源的。3.2 腺肉瘤：即上皮成分为良性或不典型增生，但间质成分为恶性的。四、其他 如横纹肌肉瘤、软组织肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、腺泡状肉瘤等。 目前，国际上通常将没有将其分的过细，根据1999年3月NCI和NIH修订的规范，该规范指出最常见的组织学类型是癌肉瘤，即恶性中胚叶混和瘤 (mixed mesodermal sarcomas),约占子宫肉瘤的50%，其次是平滑肌肉瘤，约占30%，而子宫内膜间质肉瘤仅占15%。 国际妇科病理学家协会1990年采用了新的分类方法，即所有的子宫原发肿瘤无论有无恶性的异源成分，只要含有上皮和间质两种成分，哪怕只有显微镜下的成分存在，统称为癌肉瘤。(参考文献略)

【概 述】 子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤,组织学起源多是子宫肌层，亦可是肌层内或子宫内膜的结缔组织。肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较宫颈部常见，约为15:1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2－5%，好发年龄为50岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因子宫肉瘤早期无特异症状，故术前诊断率仅为30－39%。【组织发生及病理】 根据不同的组织发生来源，主要有以下4种类型：1、子宫平滑肌肉瘤 最多见，约占45%。来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，也可来自子宫肌瘤肉瘤变。易发生盆腔血管、淋巴结及肺转移。巨检：见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心开始向周围播散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀片状或鱼肉状。色灰黄或黄红相间，半数以上见出血坏死。镜下：见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱。核异型性，染色质多、深染而且分布不均，核仁明显，有多核巨细胞，核分裂相>5/l0HP。许多学者认为核分裂相越多者预后越差(生存率：5-10/10HP为42%，>10/10HP为15%)。2、子宫内膜间质肉瘤 来自子宫内膜间质细胞，分两种类型：2.1 低度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。有宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴、肺转移。巨检：见子宫球状增大，有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮富弹性，用镊夹起后能回缩，似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无波涡状排列。镜下：见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞浆少，细胞异型少，核分裂相少(<10/10HP)，细胞周围有网状纤维围绕。很少出血坏死。2.2 高度恶性子宫内膜间质肉瘤： 少见。恶性程度较高。巨检：见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。镜下：见内膜间质细胞高度增生，腺体减少、消失。瘤细胞致密，圆形或纺锤状，核大，分裂相多(>l0/10HP)，细胞异型程度不一。3、子宫恶性中胚叶混合瘤 多见。根据恶性中胚叶成分是否正常存在于子宫，子宫肉瘤还可以分为同源性和异源性肿瘤。恶性平滑肌和间质属于同源成分，而恶性横纹肌和软骨则属于异源成分。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤。巨检：见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔突出呈息肉样，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软，表面光滑。切面见小囊腔，内充满粘液，呈灰白或灰黄色。镜下：见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。4、 其他肉瘤：子宫苗勒管腺肉瘤，是一种罕见的低度恶性肿瘤。肿瘤常常是呈巨大的息肉样充满宫腔。镜下可见良性或异型性的有肉瘤间质的肿瘤腺体。【转移方式】 子宫肉瘤象子宫内膜癌一样，浸润肌层和局部扩散，然而，子宫肉瘤具有明显的早期血行转移倾向，而且淋巴转移也不少见，即在肿瘤仍然局限于子宫和宫颈时就已有约35%的病例发生淋巴转移。【临床表现】1.阴道异常出血：表现为绝经后阴道流血或月经异常，占65.5%－78.2%。2.腹部包块：多见于子宫肌瘤肉瘤变者；包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质实偏软。 3.腹 痛：是较常见的症状。主要是由于肿瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。4.阴道分泌物增多：可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。5.压迫症状：若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢浮肿。癌肿转移腹膜或大网膜时出现血性腹水。 6.恶液质：晚期出现消瘦、继发性贫血、发热等全身衰竭现象。【分 期】 子宫肉瘤单纯放疗者采用1971年子宫内膜癌临床分期，手术治疗者采用1988年子宫内膜癌手术-病理分期。临床分期 子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971年）期别 肿瘤范围 Ⅰ期 癌瘤局限于宫体 Ⅰa 子宫腔长度≤8cm Ⅰb 子宫腔长度 > 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈 Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内（阴道，宫旁组织可能受累，但未累及膀胱，直肠） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散 注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌） 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，1988年）期别 肿瘤范围 Ⅰ期 Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸润深度<1/2 肌层 Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸润深度>1/2 肌层 Ⅱ期 Ⅱa （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累 Ⅱb （G1,2,3） 宫颈间质受累 Ⅲ期 Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性 Ⅲb （G1,2,3） 阴道转移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移 Ⅳ期 Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%；G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50% 病理分级的注意事项：1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。分期规则：1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。【诊 断】 子宫肉瘤无特异的症状和体征，临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处，且发病率低，易被忽视。所以一定要注意病史、临床表现、通过妇检、诊刮、B超，CT等检查甚至手术切除标本经病理来确诊。1. 绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者； 2. 子宫肌瘤在经期迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能；3. 既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血；4. 妇科检查：子宫增大，质软，表面不规则。有时宫口扩张，见赘生物或经宫口向阴道脱出息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质脆，触之易出血。5. 宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本通过病理证实，(但诊刮阴性者不能排除)。6. B超及CT等检查可协助诊断。值得注意的是：对于恶性中胚叶混合瘤和多数子宫内膜样间质肉瘤，分段刮宫是有效的辅助诊断方法，刮出物送病理检查可确诊。因子宫肉瘤组织复杂，刮出组织太少易误诊为腺癌，有时取材不当仅刮出坏死组织可以误诊或漏诊。若肉瘤位于肌层内，尚未侵犯子宫内膜，单靠刮宫无法诊断。B超及CT等检查可协助诊断，但最后确诊必须根据病理切片检查结果。手术切除的子宫肌瘤标本也应逐个详细检查，有可疑时即作冰冻切片以确诊。子宫肉瘤易转移至肺部，故应常规行胸部X线摄片。【治 疗】 手术治疗是决定性的治疗。对于已经确诊为子宫肉瘤的患者，应该考虑及时手术治疗，手术范围包括腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除（留取盆腹腔冲洗液行细胞学检查，彻底地探察横膈、大网及上腹腔）。GOG的前瞻性研究报告虽然没有能够得到任何辅助化疗或放疗能够改善子宫肉瘤患者预后的证据，然而，由于本病即使肿瘤仅局限于子宫时就有较高的复发危险，因此，许多学者仍然喜欢给予患者辅助化疗和放射治疗。【综合治疗原则】I 期子宫肉瘤1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除)； 2. 手术加盆腔放射治疗；3. 手术加辅助化疗；4. 手术加辅助放疗。II 期子宫肉瘤 1. 手术治疗 (腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除)；2. 手术加盆腔放射治疗；3. 手术加辅助化疗；4. 手术加辅助放疗。 III 期子宫肉瘤 1. 手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤)； 2. 手术加盆腔照射；3. 手术加辅助化疗。IV 期子宫肉瘤 对于IV 期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法，目前GOG正在进行有关研究。【手术治疗】 手术治疗是子宫肉瘤最主要的治疗方法，手术范围为全子宫及双侧附件切除术。由于子宫肉瘤目前根据国际妇产科联盟（FIGO）1988年修订的子宫内膜癌的手术及病理学的分期方法进行临床分期的，因此，术中应留取腹腔冲洗液，探查盆腔及腹主动脉旁淋巴结并进行活检。即使对于盆腹腔转移的患者，切除子宫仍能有效的缓解临床症状。1.1 保留子宫 对于希望保留生育功能的年轻妇女，Levenback等认为：如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。但近年还未见保留子宫且完成生育的文献报道。1.2 保留卵巢 年轻子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。目前认为：保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤，特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者。子宫内膜间质肉瘤因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。1.3 切除淋巴结及大网膜 1993年美国妇科肿瘤组（GOG）对430例子宫肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检术，并详细分析了临床I、II期的子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移情况。结果表明：临床I、II期的子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移率为15.4%～20.6%；同期的子宫平滑肌肉瘤为3.5%。临床III、IV期的子宫肉瘤淋巴结转移情况缺乏前瞻性研究。因此目前较为一致的看法是：子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除术；其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。鉴于子宫恶性中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率，有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。1.4 二次手术 低度恶性子宫内膜间质肉瘤的复发患者应积极治疗，即使有肺转移或宫旁及附近脏器广泛转移，仍应再次作较广泛的手术治疗，将复发的转移病灶尽可能的切除。 【放射治疗】子宫肉瘤放疗敏感度较低，但对较晚期患者术前放疗可提高切除率，术后放疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可根据患者情况选择腔内放疗或体外盆腔照射，照射剂量为50～60Gy。Knocke等报道：术后辅助放疗的子宫肉瘤患者72例中，子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的局部控制率分别为76.0%、90.9%和72.4%。但术后辅助放疗能否改善子宫肉瘤的5年生存率仍有较大争议。Echt等报道：洛杉矶加利福尼亚医疗中心21年间治疗了66例子宫肉瘤患者，结果，单纯手术组的5年生存率为18%，手术加放疗组为38%（P>0.05），因此认为，放疗不能明显提高子宫肉瘤的5年生存率。其原因可能与以下因素有关：①放疗敏感性的差异：子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤次之。各种类型子宫肉瘤的放疗敏感性差异较大。②放疗指征的把握程度不同：由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化程度差、血管内有瘤栓等病例。③血行转移的生物学特征：血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径，而放疗局限于盆腔，无法解决肿瘤的远处复发灶问题。而上述因素本身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素，从而难于客观地评价放疗的疗效。【化学治疗】子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。即使是临床I、II期的子宫肉瘤，术后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑肌肉瘤可达40.7%。术后辅助以化疗为主的全身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前，对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。1.1 单药化疗 阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、顺铂(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)等为治疗子宫肉瘤常用且有效的药物。不同病理类型的子宫肉瘤其化疗敏感性不同,对化疗药物的选择也有所区别。ADM是治疗子宫肉瘤的首选药物之一,对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤的疗效较好,而IFO、DDP则对中胚叶混合瘤的疗效较其他药物为好。2. 联合化疗 联合化疗治疗恶性肿瘤较单药化疗具有一定的优越性,但临床试验的结果并非完全一致。联合化疗组近期有效率较高,可延长无进展生存期,但总存活率无明显提高。虽然联合化疗的方案很多,但至今尚无公认的高效低毒性的化疗方案。常用的化疗方案有APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.1 早期子宫肉瘤的化疗: 早期(I～II期)子宫肉瘤应进行化疗,原因可能是早期子宫肉瘤患者手术时已有相当比例存在亚临床转移,术后系统的化疗可提高生存率。也有的学者认为：对早期肉瘤的化疗并没有改善患者的长期生存率。故对早期肉瘤是否需化疗有待进一步探讨。2.2 晚期及进展期子宫肉瘤的化疗: 70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案对晚期及进展期的子宫肉瘤进行化疗,取得一定疗效。目前,对于晚期子宫恶性中胚叶混合瘤多采用以DDP为主的联合化疗,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。3. 子宫肉瘤化疗的规定①子宫肉瘤以后不再谈及保留生育功能的问题；②术前可能的话可以给予1-2个疗程的化疗，动脉化疗最好；③低度恶性的子宫内膜间质肉瘤术前不化疗；④术后根据病理情况决定化疗疗程数：病理阴性：化疗3个疗程；⑤病理阳性：化疗至EPI的足量，即1000 mg/m2。 【孕激素治疗】 1990年Wade等检测了60例不同组织学类型的子宫肉瘤表达雌、孕激素受体的情况，结果发现：该组病例中子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤雌激素受体的阳性率分别为60%、78%和42%。孕激素受体的阳性率分别为60%、22%和19%。因此，辅助孕激素治疗对子宫肉瘤应有一定疗效。目前的临床观察结果显示：孕激素对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定疗效，其中子宫内膜间质肉瘤的有效率高达50%。对于子宫内膜间质肉瘤，孕激素不仅要用于复发或转移的治疗，还应作为术后基本的辅助治疗之一。 治疗小结：子宫内膜间质肉瘤的治疗应以手术为主，I期行全子宫切及双侧附件切除术。宫颈肉瘤、子宫肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结活检。根据病情早晚，术后加用化疗或放疗有可能提高疗效。恶性中胚叶混合瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤对放疗较敏感。常用化疗是顺铂、放线菌素D、环磷酰胺药物联合应用。目前认为阿霉素治疗平滑肌肉瘤较有效，顺铂、异环磷酞胺联合应用治疗恶性中胚叶混合瘤效果较好。低度恶性子宫内膜间质肉瘤细胞含雌、孕激素受体，孕激素治疗有一定效果。【复发肿瘤的治疗】 目前尚缺乏较成熟的经验，大多数处于研究阶段。从目前所掌握的材料来看，顺铂对于复发病例的效果非常有限，阿霉素对于平滑肌肉瘤的效果较好约，25%，而对中胚叶混合瘤效果不佳，仅为10%；异环磷酰胺对于中胚叶混合瘤效果较其他药物好，有效率可达31.2%。对于中胚叶混合瘤，如果复发仅局限于盆腔的话，放射治疗是有一定效果的。另外，对于某些子宫内膜间质肉瘤，激素治疗也不失为一种姑息治疗手段。【预 后】子宫肉瘤的5年存活率仅为20%-30%。子宫肉瘤预后的好坏与以下多种因素有关： 1. 诊断时年龄 患者诊断时的年龄越大,预后越差。这一点已被大家公认。原因可能为(1)年龄越大,对手术及化疗、放疗的耐受性越差；(2)老年患者多合并内科疾病；(3)子宫恶性中胚叶混合瘤多发生于老年患者，其预后较子宫平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤差；(4)老年患者临床及病理分期较晚。2. 手术病理分期 一般认为手术病理分期愈晚预后愈差。3. 核异形性及核分裂相 子宫平滑肌肉瘤的复发间隔与核异形性及核分裂相有关。核分裂相较少者生存时间较长。4. DNA指数 DNA指数也是影响预后的重要因素之一。有学者对子宫肉瘤进行DNA流式细胞学分析并同时统计其生存率,结果发现,二倍体肿瘤5年生存率为72.0%,而超二倍体和亚二倍体肿瘤平均生存时间只有12～18个月。5. 其他 附件侵犯、淋巴结转移、肿瘤大小、淋巴血管间隙侵犯、病理分级、细胞类型、癌性腹水以及肿瘤侵犯子宫的深度等，这些因素都可能影响预后。另外，原发性子宫平滑肌肉瘤较继发者预后差；低度恶性子宫内膜间质肉瘤较高度恶性子宫内膜间质肉瘤预后好；子宫恶性中胚叶混合瘤预后最差。

【概述】子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤,组织学起源多是子宫肌层，亦可是肌层内或子宫内膜的结缔组织。肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较宫颈部常见，约为15:1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2－5%，好发年龄为50岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因子宫肉瘤早期无特异症状，故术前诊断率仅为30－39%。【组织发生及病理】根据不同的组织发生来源，主要有以下4种类型：1、子宫平滑肌肉瘤最多见，约占45%。来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，也可来自子宫肌瘤肉瘤变。易发生盆腔血管、淋巴结及肺转移。巨检：见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心开始向周围播散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀片状或鱼肉状。色灰黄或黄红相间，半数以上见出血坏死。镜下：见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱。核异型性，染色质多、深染而且分布不均，核仁明显，有多核巨细胞，核分裂相>5/l0HP。许多学者认为核分裂相越多者预后越差(生存率：5-10/10HP为42%，>10/10HP为15%)。2、子宫内膜间质肉瘤来自子宫内膜间质细胞，分两种类型：2.1低度恶性子宫内膜间质肉瘤：少见。有宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴、肺转移。巨检：见子宫球状增大，有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮富弹性，用镊夹起后能回缩，似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无波涡状排列。镜下：见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞浆少，细胞异型少，核分裂相少(<10/10HP)，细胞周围有网状纤维围绕。很少出血坏死。2.2高度恶性子宫内膜间质肉瘤：少见。恶性程度较高。巨检：见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。镜下：见内膜间质细胞高度增生，腺体减少、消失。瘤细胞致密，圆形或纺锤状，核大，分裂相多(>l0/10HP)，细胞异型程度不一。3、子宫恶性中胚叶混合瘤多见。根据恶性中胚叶成分是否正常存在于子宫，子宫肉瘤还可以分为同源性和异源性肿瘤。恶性平滑肌和间质属于同源成分，而恶性横纹肌和软骨则属于异源成分。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤。巨检：见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔突出呈息肉样，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软，表面光滑。切面见小囊腔，内充满粘液，呈灰白或灰黄色。镜下：见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。4、其他肉瘤：子宫苗勒管腺肉瘤，是一种罕见的低度恶性肿瘤。肿瘤常常是呈巨大的息肉样充满宫腔。镜下可见良性或异型性的有肉瘤间质的肿瘤腺体。【转移方式】子宫肉瘤象子宫内膜癌一样，浸润肌层和局部扩散，然而，子宫肉瘤具有明显的早期血行转移倾向，而且淋巴转移也不少见，即在肿瘤仍然局限于子宫和宫颈时就已有约35%的病例发生淋巴转移。【临床表现】1.阴道异常出血：表现为绝经后阴道流血或月经异常，占65.5%－78.2%。2.腹部包块：多见于子宫肌瘤肉瘤变者；包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质实偏软。3.腹痛：是较常见的症状。主要是由于肿瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。4.阴道分泌物增多：可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。5.压迫症状：若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢浮肿。癌肿转移腹膜或大网膜时出现血性腹水。6.恶液质：晚期出现消瘦、继发性贫血、发热等全身衰竭现象。【分期】子宫肉瘤单纯放疗者采用1971年子宫内膜癌临床分期，手术治疗者采用1988年子宫内膜癌手术-病理分期。临床分期子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971年）期别肿瘤范围Ⅰ期癌瘤局限于宫体Ⅰa子宫腔长度≤8cmⅠb子宫腔长度>8cmⅡ期癌瘤累及子宫颈Ⅲ期癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内（阴道，宫旁组织可能受累，但未累及膀胱，直肠）Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌）子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，1988年）期别肿瘤范围Ⅰ期Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宫内膜Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸润深度<1/2肌层Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸润深度>1/2肌层Ⅱ期Ⅱa（G1,2,3）宫颈内膜腺体受累Ⅱb（G1,2,3）宫颈间质受累Ⅲ期Ⅲa（G1,2,3）癌瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性Ⅲb（G1,2,3）阴道转移Ⅲc（G1,2,3）盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa（G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜Ⅳb(G1,2,3)远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移组织病理学分级：G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%；G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%；G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%病理分级的注意事项：1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。分期规则：1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。【诊断】子宫肉瘤无特异的症状和体征，临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处，且发病率低，易被忽视。所以一定要注意病史、临床表现、通过妇检、诊刮、B超，CT等检查甚至手术切除标本经病理来确诊。1.绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者；2.子宫肌瘤在经期迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能；3.既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血；4.妇科检查：子宫增大，质软，表面不规则。有时宫口扩张，见赘生物或经宫口向阴道脱出息肉样或葡萄状赘生物，暗红色，质脆，触之易出血。5.宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本通过病理证实，(但诊刮阴性者不能排除)。6.B超及CT等检查可协助诊断。值得注意的是：对于恶性中胚叶混合瘤和多数子宫内膜样间质肉瘤，分段刮宫是有效的辅助诊断方法，刮出物送病理检查可确诊。因子宫肉瘤组织复杂，刮出组织太少易误诊为腺癌，有时取材不当仅刮出坏死组织可以误诊或漏诊。若肉瘤位于肌层内，尚未侵犯子宫内膜，单靠刮宫无法诊断。B超及CT等检查可协助诊断，但最后确诊必须根据病理切片检查结果。手术切除的子宫肌瘤标本也应逐个详细检查，有可疑时即作冰冻切片以确诊。子宫肉瘤易转移至肺部，故应常规行胸部X线摄片。【治疗】手术治疗是决定性的治疗。对于已经确诊为子宫肉瘤的患者，应该考虑及时手术治疗，手术范围包括腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除（留取盆腹腔冲洗液行细胞学检查，彻底地探察横膈、大网及上腹腔）。GOG的前瞻性研究报告虽然没有能够得到任何辅助化疗或放疗能够改善子宫肉瘤患者预后的证据，然而，由于本病即使肿瘤仅局限于子宫时就有较高的复发危险，因此，许多学者仍然喜欢给予患者辅助化疗和放射治疗。【综合治疗原则】I期子宫肉瘤1.手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。II期子宫肉瘤1.手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。III期子宫肉瘤1.手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤)；2.手术加盆腔照射；3.手术加辅助化疗。IV期子宫肉瘤对于IV期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法，目前GOG正在进行有关研究。【手术治疗】手术治疗是子宫肉瘤最主要的治疗方法，手术范围为全子宫及双侧附件切除术。由于子宫肉瘤目前根据国际妇产科联盟（FIGO）1988年修订的子宫内膜癌的手术及病理学的分期方法进行临床分期的，因此，术中应留取腹腔冲洗液，探查盆腔及腹主动脉旁淋巴结并进行活检。即使对于盆腹腔转移的患者，切除子宫仍能有效的缓解临床症状。1.1保留子宫对于希望保留生育功能的年轻妇女，Levenback等认为：如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。但近年还未见保留子宫且完成生育的文献报道。1.2保留卵巢年轻子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。目前认为：保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤，特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者。子宫内膜间质肉瘤因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。1.3切除淋巴结及大网膜1993年美国妇科肿瘤组（GOG）对430例子宫肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检术，并详细分析了临床I、II期的子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移情况。结果表明：临床I、II期的子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移率为15.4%～20.6%；同期的子宫平滑肌肉瘤为3.5%。临床III、IV期的子宫肉瘤淋巴结转移情况缺乏前瞻性研究。因此目前较为一致的看法是：子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除术；其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。鉴于子宫恶性中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率，有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。1.4二次手术低度恶性子宫内膜间质肉瘤的复发患者应积极治疗，即使有肺转移或宫旁及附近脏器广泛转移，仍应再次作较广泛的手术治疗，将复发的转移病灶尽可能的切除。【放射治疗】子宫肉瘤放疗敏感度较低，但对较晚期患者术前放疗可提高切除率，术后放疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可根据患者情况选择腔内放疗或体外盆腔照射，照射剂量为50～60Gy。Knocke等报道：术后辅助放疗的子宫肉瘤患者72例中，子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的局部控制率分别为76.0%、90.9%和72.4%。但术后辅助放疗能否改善子宫肉瘤的5年生存率仍有较大争议。Echt等报道：洛杉矶加利福尼亚医疗中心21年间治疗了66例子宫肉瘤患者，结果，单纯手术组的5年生存率为18%，手术加放疗组为38%（P>0.05），因此认为，放疗不能明显提高子宫肉瘤的5年生存率。其原因可能与以下因素有关：①放疗敏感性的差异：子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤次之。各种类型子宫肉瘤的放疗敏感性差异较大。②放疗指征的把握程度不同：由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化程度差、血管内有瘤栓等病例。③血行转移的生物学特征：血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径，而放疗局限于盆腔，无法解决肿瘤的远处复发灶问题。而上述因素本身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素，从而难于客观地评价放疗的疗效。【化学治疗】子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。即使是临床I、II期的子宫肉瘤，术后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑肌肉瘤可达40.7%。术后辅助以化疗为主的全身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前，对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。1.1单药化疗阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、顺铂(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)等为治疗子宫肉瘤常用且有效的药物。不同病理类型的子宫肉瘤其化疗敏感性不同,对化疗药物的选择也有所区别。ADM是治疗子宫肉瘤的首选药物之一,对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤的疗效较好,而IFO、DDP则对中胚叶混合瘤的疗效较其他药物为好。2.联合化疗联合化疗治疗恶性肿瘤较单药化疗具有一定的优越性,但临床试验的结果并非完全一致。联合化疗组近期有效率较高,可延长无进展生存期,但总存活率无明显提高。虽然联合化疗的方案很多,但至今尚无公认的高效低毒性的化疗方案。常用的化疗方案有APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.1早期子宫肉瘤的化疗:早期(I～II期)子宫肉瘤应进行化疗,原因可能是早期子宫肉瘤患者手术时已有相当比例存在亚临床转移,术后系统的化疗可提高生存率。也有的学者认为：对早期肉瘤的化疗并没有改善患者的长期生存率。故对早期肉瘤是否需化疗有待进一步探讨。2.2晚期及进展期子宫肉瘤的化疗:70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案对晚期及进展期的子宫肉瘤进行化疗,取得一定疗效。目前,对于晚期子宫恶性中胚叶混合瘤多采用以DDP为主的联合化疗,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。3.子宫肉瘤化疗的规定①子宫肉瘤以后不再谈及保留生育功能的问题；②术前可能的话可以给予1-2个疗程的化疗，动脉化疗最好；③低度恶性的子宫内膜间质肉瘤术前不化疗；④术后根据病理情况决定化疗疗程数：病理阴性：化疗3个疗程；⑤病理阳性：化疗至EPI的足量，即1000 mg/m2。【孕激素治疗】1990年Wade等检测了60例不同组织学类型的子宫肉瘤表达雌、孕激素受体的情况，结果发现：该组病例中子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤雌激素受体的阳性率分别为60%、78%和42%。孕激素受体的阳性率分别为60%、22%和19%。因此，辅助孕激素治疗对子宫肉瘤应有一定疗效。目前的临床观察结果显示：孕激素对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定疗效，其中子宫内膜间质肉瘤的有效率高达50%。对于子宫内膜间质肉瘤，孕激素不仅要用于复发或转移的治疗，还应作为术后基本的辅助治疗之一。治疗小结：子宫内膜间质肉瘤的治疗应以手术为主，I期行全子宫切及双侧附件切除术。宫颈肉瘤、子宫肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结活检。根据病情早晚，术后加用化疗或放疗有可能提高疗效。恶性中胚叶混合瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤对放疗较敏感。常用化疗是顺铂、放线菌素D、环磷酰胺药物联合应用。目前认为阿霉素治疗平滑肌肉瘤较有效，顺铂、异环磷酞胺联合应用治疗恶性中胚叶混合瘤效果较好。低度恶性子宫内膜间质肉瘤细胞含雌、孕激素受体，孕激素治疗有一定效果。【复发肿瘤的治疗】目前尚缺乏较成熟的经验，大多数处于研究阶段。从目前所掌握的材料来看，顺铂对于复发病例的效果非常有限，阿霉素对于平滑肌肉瘤的效果较好约，25%，而对中胚叶混合瘤效果不佳，仅为10%；异环磷酰胺对于中胚叶混合瘤效果较其他药物好，有效率可达31.2%。对于中胚叶混合瘤，如果复发仅局限于盆腔的话，放射治疗是有一定效果的。另外，对于某些子宫内膜间质肉瘤，激素治疗也不失为一种姑息治疗手段。【预后】子宫肉瘤的5年存活率仅为20%-30%。子宫肉瘤预后的好坏与以下多种因素有关：1.诊断时年龄患者诊断时的年龄越大,预后越差。这一点已被大家公认。原因可能为(1)年龄越大,对手术及化疗、放疗的耐受性越差；(2)老年患者多合并内科疾病；(3)子宫恶性中胚叶混合瘤多发生于老年患者，其预后较子宫平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤差；(4)老年患者临床及病理分期较晚。2.手术病理分期一般认为手术病理分期愈晚预后愈差。3.核异形性及核分裂相子宫平滑肌肉瘤的复发间隔与核异形性及核分裂相有关。核分裂相较少者生存时间较长。4.DNA指数DNA指数也是影响预后的重要因素之一。有学者对子宫肉瘤进行DNA流式细胞学分析并同时统计其生存率,结果发现,二倍体肿瘤5年生存率为72.0%,而超二倍体和亚二倍体肿瘤平均生存时间只有12～18个月。5.其他附件侵犯、淋巴结转移、肿瘤大小、淋巴血管间隙侵犯、病理分级、细胞类型、癌性腹水以及肿瘤侵犯子宫的深度等，这些因素都可能影响预后。另外，原发性子宫平滑肌肉瘤较继发者预后差；低度恶性子宫内膜间质肉瘤较高度恶性子宫内膜间质肉瘤预后好；子宫恶性中胚叶混合瘤预后最差。（参考文献略）

子宫肉瘤似乎是在临床上越来越常见，多数的患者对此病不甚了解。常见的子宫肉瘤有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、癌肉瘤，过去一直认为癌肉瘤是子宫肉瘤中恶性程度最高的，但是美国较新的研究发现，子宫平滑肌肉瘤才是恶性程度最高的子宫肉瘤。从教科书上我们可以知道肉瘤主要的转移途径是血行转移，其他的转移比较少见，但是近年来的研究以及临床实践发现子宫肉瘤的淋巴结转移也不少见，甚至有子宫平滑肌肉瘤伴有巨大的淋巴结转移，甚至超过其原发病灶。我本人也曾经做过子宫肉瘤术后淋巴结转移的病例，盆腔巨大包块为淋巴结转移。子宫肉瘤的治疗主要分为手术治疗、化疗、放射治疗和激素治疗。手术治疗是最主要的治疗手段，目前国际上通常采用的术式是子宫内膜癌的术式，采用的分期也是子宫内膜癌的分期，所以手术范围应该包括全子宫双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、盆腹腔冲洗液细胞学检查。保留生育功能似乎没有更加可靠的证据，因为对于子宫肉瘤的治疗还不是想治疗其他癌症那样相对成熟。化疗在子宫肉瘤的治疗中也起着比较重要的作用，应该说肉瘤对于化疗的作用比较有限，但是就目前的研究而言还是有一定的疗效，对于控制和延迟肿瘤的复发还是有作用的，尤其是肉瘤常会发生血行转移，因此化疗就更加重要。通常对于肉瘤化疗比较有效的药物有阿霉素、表阿霉素、顺铂、异环磷酰胺等，流行的化疗方案也不外乎几种药物的组合。放射治疗对于子宫肉瘤多数没有什么效果，只是子宫内膜间质肉瘤例外，这个肿瘤对于放疗还是有效的，是子宫内膜间质肉瘤治疗中必不可少的方法。激素治疗对于子宫内膜间质肉瘤治疗是有效的，甚至有很多服药后长期带瘤存活的。而激素对于其他的肉瘤来讲几乎没有任何效果。`