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2022年03月10日
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 郭晨妍 复旦大学附属妇产科医院 子宫肌瘤 不久前，李陈阿姨体检时，妇科B超发现了一个“子宫肌瘤”，她在医生的建议下施行了腹腔镜手术。然而手术后病理显示“子宫平滑肌肉瘤”。陈阿姨家属不以为然，然而，医生却告诉他们这是恶性肿瘤的一种，陈阿姨后续还需要制定治疗方案，做进一步的诊疗。 提到子宫肌瘤，很多女同胞们都不以为然，在大家心里子宫肌瘤一直是没有危险性的一种良性疾病，“反正快绝经了，会萎缩的”、“反正也不是大问题，能拖一天是一天”、“良性疾病，没事，过段时间再说”…..但是，事实真的是这样的吗？ 10年前李女士单位体检时发现了“子宫肌瘤”，大小约2cm。2016年时随访B超，增大至6cm，但这并未引起她的重视，李女士觉得反正是良性疾病，拖到绝经再说。到了2019年初，肌瘤居然长到了11cm。经过对李女士详细的检查后，医生为她进行了全子宫和双附件切除术。术后李女士恢复良好，但是病理报告却给她带来一道晴天霹雳——子宫平滑肌肉瘤，术后需要补充化疗。 李女士没有想到，曾以为没有危险的“子宫肌瘤”，竟然是自己养了十多年的“恶性炸弹”！ 子宫肌瘤会恶变吗？ ? 定期的随访有多重要？ 低回声团块、形态规则，包膜清晰 内部回声均匀、血流不丰富 ? 哪些人是子宫肉瘤高危人群？ 子宫肉瘤发病的高危因素与子宫内膜癌类似，包括高龄、肥胖、未产妇、外源性雌激素应用、他莫昔芬和盆腔放疗等。他莫昔芬治疗后相关子宫肉瘤的发生风险明显高于子宫内膜癌（RR：4.62 vs 2.07），接受他莫昔芬治疗后子宫肉瘤发病的中位间隔时间为9年。 ? 所以，高危因素主要有以下几点： 1、年龄：中老年女性。 2、遗传因素：有癌症家族史、多发癌及重复癌倾向者。 3、长期使用他莫昔芬（合成的抗雌激素药，用于治疗晚期乳腺癌和卵巢癌）：可使子宫肉瘤的发病风险增加3倍。 4、其他部位肿瘤的放射治疗。 子宫肉瘤有啥表现？ 子宫肉瘤患者的症状和体征常与子宫平滑肌瘤相似，术前难于区分。子宫肉瘤多见于40岁以上女性，通常表现为异常阴道出血（56%）、可触及的盆腔肿块（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。 ? 所以，子宫肉瘤和肌瘤在术前确实难以区分。即便绝大多数子宫肌瘤都是良性的，也要定期随访，影像学监测其形态、结构等，如发现子宫肌瘤快速增大，须提高警惕，必要时进行手术切除。2021年08月09日6916
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2020年12月19日105750
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2020年10月31日3362
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梁静主任医师 中日医院 妇产科 前面我们说到子宫肌瘤有肉瘤变的可能性肉瘤变的概率大概是0.5%-1.5%左右，但是子宫肉瘤，那就是一种恶性的肿瘤，那患者的生命就要受到威胁，如何在术前能明确知道哪些是子宫肌瘤儿哪些是子宫肉瘤呢，很遗憾的是现在没有很好的办法来判断，即使术前我们做了核磁做了B超都没有办法来明确诊断，因为有些子宫肉瘤的那个影像学并不是非常的典型，也没有很好的肿瘤标记物来判断他到底是恶性还是良性。 大部分来通过病史来来估算，如果你的子宫肌瘤在短期内迅速的长大或者是已经绝经的患者，子宫肌瘤没有缩小，反而还在进一步的增长，那这个时候就要高度考虑有没有呃，有没有肉瘤的可能性，这时候我们就要手术前跟患者很好地进行交代。2019年10月26日1777
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2019年04月22日2110
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 子宫肌瘤已经谈了10+3天，需要的朋友如果能耐心翻看我的微博，应该了解得差不多了。应网友要求，聊聊与“子宫肌瘤”容易混淆的情况，并非专业的鉴别诊断，谈谈概念而已。1.子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫腺肌瘤和子宫肉瘤的共同之处都是子宫壁发生了问题，均与雌激素有关，故都可被称为雌激素依赖性肿瘤。2. 子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫肌腺瘤是良性疾病，而子宫肉瘤是恶性疾病，有质的差别。3. 几种疾病都表现为不同程度的子宫体积增大。子宫肌瘤和子宫肉瘤的子宫增大通常不规则，而子宫肌腺症和子宫腺肌瘤的子宫增大通畅是规则的球形增大。后两种情况的子宫增大通常不超过妊娠>3个月的子宫。4. 子宫肉瘤有三种类型：子宫平滑肌肉瘤，子宫癌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。子宫平滑肉瘤可能是子宫肌瘤恶变的结果，而癌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤与子宫肌瘤关系不大。就恶性程度而言，子宫内膜间质肉瘤的最低，癌肉瘤最高。5. 子宫肌腺症与子宫肌瘤不同，它是本来应该在月经期随月经排出体外的子宫内膜进入了子宫肌层，并在女性激素的作用下生根、生长、生病。它与子宫内膜异位症是一种疾病的两种表现形式，曾被称为内在性子宫内膜异位症。6. 子宫肌腺症的主要症状是月经前腹痛（痛经）和不孕。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。手术切除子宫当然效果很好，但对于40岁甚至45岁之前的女性，万不得已不要切除子宫。切除容易，装上困难，且痛且珍惜。7. 子宫腺肌瘤是子宫肌瘤与子宫腺肌症的混合体，子宫肌层发生了肌瘤，同时子宫内膜异位到子宫肌瘤中。8 子宫肌瘤与周围组织的界限最清楚，手术剔除起来较容易。子宫肌腺症与周围组织的界限很不清楚，无法像挖土豆一样将其完整剔除，只能像切除一牙西瓜那样楔形切除病变。子宫腺肌瘤与周围组织的界限的清楚程度介于子宫肌瘤和子宫腺肌症之间。9. 由于上述原因，子宫肌瘤容易通过腹腔镜完成，子宫腺肌瘤剔除难度大一些，而子宫肌腺症更困难一些。10. 切开病变后能初步判断肿瘤的良恶性和类型。典型的子宫肌瘤的切面呈编织状，子宫肌腺症和子宫腺肌瘤的切面则能见到点状和片状的蓝色的子宫内膜病灶。子宫肉瘤的切面缺乏编织状结构，呈质碎的鱼肉样。当然，最后的诊断需要病理。2014年12月17日17539
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伊铁忠副主任医师 哈医大一院 妇科 子宫肉瘤是最常见的一种生殖道肉瘤，其发病率低，较罕见，我国子宫肉瘤发病率占女性生殖道恶性肿瘤的0.83%-2.25%，国外占3%-5%。子宫肉瘤主要有3 种亚型，包括子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、子宫苗勒管混合瘤（也称子宫癌肉瘤）。子宫肉瘤多发生在40-60岁，恶性程度高，早期诊断困难，易远处转移，术后复发率高，5年存活率为20%-30%。目前仍以手术治疗为主，还有放疗、化疗、激素治疗及其联合治疗。近年，子宫肉瘤发病率有所升高。近两个月内妇科腔镜病房4例子宫肉瘤病例总结如下。病例1，女，47岁。体检发现“子宫肿物”两年入院。入院妇科检查：阴道通畅，可见少量黄色分泌物，有异味，穹窿未及触痛及结节，宫体前位，增大如鸭卵大小，质韧，表面凹凸不平，可及多个质硬瘤结节，无压痛，子宫活动度尚可，双附件未触及异常。妇科彩超检查提示多发性子宫肌瘤，子宫直肠窝少量积液。术中探查子宫后壁见一直径约6cm质软肿块略突出子宫表面，前壁见一枚直径约4cm质软肿块突出浆膜下，包膜均完整，前壁峡部肌壁间可扪及一枚直径约1cm质软肿块。行腹式子宫肌瘤核除术发现标本质脆，剖面黄色，鱼肉状，将标本送术中冰冻病理，回报：（子宫）梭形细胞肿瘤，考虑为子宫内膜间质肿瘤可能性大。向患者及家属交代病情后，患者及家属要求行全子宫+双附件切除术，故行全子宫+双附件切除术。术后病理回报为：子宫：低级别子宫内膜间质肉瘤；子宫平滑肌瘤。病例2，女，42岁。月经量增多伴尿频三年入院。妇科检查：阴道通畅，穹窿未及触痛及结节，宫颈柱状，内口略增生，举痛阴性，宫体前位，新生儿头大小，表面凹凸不平，常硬，活动度正常，无压痛，双附件区未触及异常。妇科彩超检查提示子宫多发肌瘤，盆腔积液。术中探查见子宫增大，表面凹凸不平，4枚肌瘤结节，最大位于子宫后壁，约手拳大小，质中，双附件未见异常，无腹水。行腹式子宫肌瘤核除术。术后病理回报为：（子宫）梭形细胞肿瘤，不能除外子宫内膜间质肉瘤，建议免疫组化与辅助诊断。病例3，女，38岁。体检发现子宫肌瘤一年余入院。入院妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫体前位，常大，常硬，前壁可触及一包块，边界清，质软，轻压痛，双附件区未触及异常。妇科彩超检查提示子宫前壁囊肿（子宫肌瘤囊性变不排除）。术中探查见子宫体稍大，子宫前壁膨出，直径约3cm，质软，双侧附件外观正常。行腹腔镜子宫肌瘤核除术。肌瘤质软，囊性变。术后病理回报为子宫内膜间质肉瘤。术后行腹式子宫全切术+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。二次术后病理未见异常。于外院行化疗治疗。病例4，女，38岁。经量增多半年入院。入院妇科检查：外阴发育正常，穹窿未及触痛及结节，宫体后位，前壁可扪及一直径约6cm包块，活动度正常，无压痛，双附件区未触及异常。妇科彩超检查提示子宫肌瘤，盆腔积液（少量）。术中探查见子宫体增大，子宫前壁膨出，质中；后壁突出直径约1cm结节，质中。双侧附件外观正常。行腹腔镜子宫肌瘤核除术，前壁肌瘤直径约6cm。肌瘤切面呈漩涡状。术后病理回报：（送检子宫肌瘤）梭形细胞弥漫分布，有中度异型性，核分裂≥15/10HPF，并见小灶坏死，符合平滑肌肉瘤。总结：子宫肉瘤无特异的症状和体征，临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处，且发病率低，易被忽视，欲提高术前诊断率，必须予以重视；子宫肌瘤迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能；宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本经病理证实为子宫肉瘤后需进一步综合治疗。子宫肉瘤患者年龄多40-60岁，但亦可发生于更年轻女性。单发肌瘤及多发肌瘤均有子宫肉瘤可能，均需重视。张晓蕾 佐玲玲整理2012年11月10日13881
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张璐芳主任医师 北医三院 妇科 一、什么是子宫平滑肌肉瘤？ 子宫肌瘤是女性最常见的生殖系统的良性肿瘤，相反子宫肉瘤虽然仅一字之差却是临床上十分少见，但恶性程度高且预后很差的恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的1% ～ 3%，占子宫恶性肿瘤的3% ～ 7%。子宫平滑肌肉瘤来源于子宫平滑肌，是子宫肉瘤中最常见的组织类型，约占40%。其次是子宫内膜间质肉瘤，约占10%至15%。二、子宫平滑肌瘤会恶变为子宫平滑肌肉瘤吗？ 许多有子宫肌瘤的患者担心肌瘤恶变为子宫肉瘤，其实只有极少的平滑肌肉瘤由子宫平滑肌瘤恶变而来，子宫平滑肌肉瘤的病因目前尚不清。三、子宫平滑肌肉瘤有哪些症状和体征? 子宫平滑肌肉瘤绝大多数发生在40 岁以后，特别是绝经后的妇女，少数发生于年轻妇女。美国一项对1396 例子宫平滑肌肉瘤患者的研究显示，患者平均年龄为52 岁，主要症状是下腹疼痛( 53%) ，下腹胀痛或隐痛。不规则阴道流血( 35%)，特别是绝经后阴道流血。盆腔包块( 14%) ，尤其是绝经后出现腹部肿块，生长迅速。可出现肿瘤破裂、腹腔内出血致急性腹痛，休克。如有子宫外转移和远处转移则出现相应的临床表现，如肺转移可以咳嗽、咯血等; 晚期患者出现食欲差、消瘦、贫血等恶病质症状。最常见体征为子宫肿物迅速增大，尤其是绝经后增大。上述症状和体征与常见的子宫平滑肌瘤和子宫腺肌病类似。并无明显的特殊性，术前仅靠临床症状和体征区别子宫平滑肌肉瘤和平滑肌瘤非常困难。只能对阴道异常出血和( 或) 绝经后阴道流血并伴下腹部疼痛或腹部包块，有子宫增大的患者提高警惕。对于影像学诊断为平滑肌瘤行子宫动脉栓塞治疗，“肌瘤”缩小后又较快生长的患者也要引起注意。四、做什么检查术前可以确诊子宫平滑肌肉瘤？ 子宫平滑肌肉瘤缺乏特异的肿瘤标记物和辅助检查方法，CA125等诊断价值有限，只有宫外有转移时才会升高。B超、CT、核磁等影像学检查均不能确诊。PET-CT 能吸收18-氟脱氧葡萄糖( 18F-FDG) ，因此，能从形态学和解剖学上较好地诊断子宫肉瘤，是最有诊断价值的检查方法。Umesaki 等报道，5位子宫肉瘤患者经PET-CT、MRI 及多普勒超声检查，其诊断符合率分别为100%、80%、40%。但是由于子宫肉瘤发生率低及PET-CT 费用高昂，且对低级别、小病灶和转移灶的检出率较低，PET-CT 目前较少应用于术前筛查和诊断，而多用于评估子宫肉瘤转移和复发。 ， 总之，术前对子宫平滑肌肉瘤，不论是根据临床症状体征，还是肿瘤标记物，彩超、CT 及MRI 等影像学检查，尚无一种能为患者提供可靠的术前诊断的依据，难以鉴别子宫平滑肌瘤变性与子宫肉瘤，子宫诊刮术的诊断价值有限，影像学引导下的穿刺活检可能导致瘤内出血，增加播散转移风险，故不推荐。唯一对诊断有价值的就是子宫肌瘤短时间内增长迅速或绝经后肌瘤增长较快，多数学者认为3 ～ 6 个月内肌瘤大小增加1 倍为肌瘤增长迅速，但也存在着争议。最后确诊必须靠手术后病理诊断，依靠经验推断子宫平滑肌肉瘤是不可靠的。因此，术前医生做手术决策时比较困难。五、术中能否确诊子宫平滑肌肉瘤？ 对有上述临床表现的患者，绝经后可以行全子宫双附件切除术，但是对于年轻要求保留生育功能的患者行子宫肌瘤剔除术，术中剖视肿瘤并送冰冻病理检查，可以初步判断良恶，指导临床治疗，但由于子宫肉瘤组织类型复杂，冰冻病理检查与最终的病理结果有一定误差。手术范围过大或手术范围不足常有发生。如果术中病理是子宫肉瘤，在剔除肿瘤的过程中就有恶性肿瘤种植播散的可能。六、子宫平滑肌肉瘤靠术后的组织学确诊 子宫平滑肌肉瘤的病理诊断标准包括3个指标：镜下细胞有明显的异型性、核分裂指数＞10 /10HPF，及瘤细胞的凝固性坏死。由于子宫肉瘤类型多，组织结构复杂，在实践中病理诊断常存在一定的困难。例如子宫平滑肌肉瘤除了与某些特殊类型的子宫肉瘤鉴别外，还特别要与被称为“恶性潜能不定的平滑肌瘤”相鉴别。子宫平滑肌肉瘤诊断中的三个指标，在“恶性潜能不定的平滑肌瘤”也可见，但均未达到标准。病理诊断是最终诊断，关系到治疗与预后，要作到准确无误至关重要。七、子宫平滑肌肉瘤如何治疗？ 各种组织类型的子宫肉瘤的临床病理特征以及生物学行为不尽相同，因此治疗方法也不同。 手术是主要的治疗方法，但是相当比例的患者术前是诊断子宫肌瘤行“子宫肌瘤”剔除术，术中冰冻病理或术后病理才诊断为子宫肉瘤，对于病理诊断的子宫平滑肌肉瘤。手术范围一般采取经腹筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。子宫平滑肌肉瘤的淋巴结转移率约为3% ～ 9. 1%，多发生于晚期，早期Ⅰ、Ⅱ期患者通常无淋巴结转移，淋巴结切除一般不影响患者的5 年存活率。鉴于此，不推荐常规行淋巴结切除，除非术前CT或MRI检查显示有肿大的淋巴结、术中探查发现异常增大的淋巴结或存在子宫外转移病变。八、腹腔镜下剔除子宫肌瘤的潜在风险 随着腹腔镜手术的普遍开展，要求腹腔镜下剔除子宫肌瘤保留子宫的患者越来越多，甚至围绝经期的妇女。腹腔镜术中剔除肌瘤后需用旋切器粉碎后才能取出体外，如果病理报告是子宫平滑肌肉瘤，在此过程中就存在腹、盆腔种植转移的风险。尽管子宫平滑肌肉瘤的发生率很低，这种情况的发生机会较少，但不可不引起大家的重视。要求应用腹腔镜剔除肌瘤的患者术前应该对此知情后再决定。九、 确诊子宫平滑肌肉瘤，术后辅助治疗有哪些？ 放疗对于控制局部复发可能有益，但不能改善总的生存率。晚期及复发患者可以采用放疗与化疗联合。FIGO推荐吉西他滨+多西他赛方案化疗，对于晚期或复发瘤的好转率可以达27%～36%。此外，多柔比星+顺铂、达卡巴嗪( 氮烯咪胺) +顺铂( 或多柔比星) 有可能改善患者的预后。十、子宫平滑肌肉瘤预后如何? 子宫平滑肌肉瘤是侵袭性非常强的恶性肿瘤，易远处转移及复发，即使早期诊断，复发率仍然达到53%～71%。40％的患者首先复发在肺部，依次为阴道( 22%) 、盆腔( 19%) 、腹膜后( 12%) 、骨( 9%) 及其他少见的部位。总的存活率为15%～25%不等，一项研究显示平均生存期仅10个月。预后极差。5年内死亡的所有患者的平滑肌肉瘤均扩散到了盆腔外。关键是对放疗、化疗等均不敏感，肿瘤患者的年龄、肿瘤的分期、分级及大小是影响预后的因素。[1］ Kapp DS，Shin JY，Chan JK． Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomysarcomas: emphasis on impact of lymphadenectomy and oophorectomy［J］． Cancer，2008，112 ( 4 ) : 820 －830．[2] Abeler VM, Royne O, Thoresen S, et al. Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients[J]. Histopathology, 2009, 54: 355-364.2012年07月12日32837
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高碧燕主任医师 云南省肿瘤医院 妇科 高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 子宫肉瘤比较少见, 约占子宫恶性肿瘤的 2%-5% , 子宫肉瘤主要来源于两类不同组织, 即来源于子宫平滑即组织的子宫平滑肌肉瘤和来源于子宫内膜上皮的中胚叶(苗勒氏)间质肉瘤．子宫肉瘤的预后主要和诊断时肿瘤的范围有关，子宫肉瘤的组织学分类比较混乱，但综合起来主要分为以下几种：一、子宫平滑肌肉瘤 二、子宫内膜间质肉瘤 由子宫内膜间质来源的肿瘤可分为子宫内膜间质结节和子宫内膜间质肉瘤两种。而后者又分为低度恶性的和高度恶性的子宫内膜间质肉瘤。2.1 低度恶性的子宫内膜间质肉瘤：又称淋巴管内间质异位或子宫内膜间质异位症。2.2 高度恶性的子宫内膜间质肉瘤：前者远处转移发生较少，10年生存率近100%；而后者恶性程度较高，多数患者于3年内死亡。三、上皮和非上皮的混合肿瘤 3.1 恶性中胚叶混和瘤：也称恶性苗勒氏管混和瘤或癌肉瘤，镜下为癌和肉瘤的混合，90%的癌为腺癌，而肉瘤的部分形形色色，可以是同源的也可以是异源的。3.2 腺肉瘤：即上皮成分为良性或不典型增生，但间质成分为恶性的。四、其他 如横纹肌肉瘤、软组织肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、腺泡状肉瘤等。 目前，国际上通常将没有将其分的过细，根据1999年3月NCI和NIH修订的规范，该规范指出最常见的组织学类型是癌肉瘤，即恶性中胚叶混和瘤 (mixed mesodermal sarcomas),约占子宫肉瘤的50%，其次是平滑肌肉瘤，约占30%，而子宫内膜间质肉瘤仅占15%。 国际妇科病理学家协会1990年采用了新的分类方法，即所有的子宫原发肿瘤无论有无恶性的异源成分，只要含有上皮和间质两种成分，哪怕只有显微镜下的成分存在，统称为癌肉瘤。(参考文献略)2011年12月23日15336
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