子宫纵膈

    纵隔子宫是女性先天性子宫畸形中最常见的类型，约占35%，子宫纵隔与反复流产、不孕、早产、胎儿畸形等不良妊娠结局密切相关，对妊娠的影响程度受纵隔大小、厚度、血管化水平等因素的影响。作为与生殖相关结果最差的畸形之一，子宫纵隔在临床中备受关注。    宫腔镜技术的优势在于能够准确地判断纵隔的类型（完全纵隔或不完全纵隔），同时进行病理检查等操作，以排除其他宫腔内病变，并提供阴道及宫颈管等相关部位的可靠信息。然而，宫腔镜无法评估子宫壁的外部轮廓或厚度，因此在鉴别子宫纵隔和双角子宫时存在局限性，也就是说单纯宫腔镜检查不能形成完整、准确的子宫畸形的全面诊断。    近年来，宫腔镜子宫纵隔切除术（transcervicalresectionofsepta,TCRS）在临床中的应用日益广泛，已成为矫正子宫纵隔的标准术式。我的门诊常常有纵膈子宫合并习惯性流产的患者就诊咨询，这些患者常常分为2种类型：一部分患者常常认为不怀孕、流产都是子宫纵隔在惹祸，把纵膈切除就一定不会流产了，xx大夫建议必须手术；另一部分总是在担忧，纵隔手术术后可以改善妊娠吗？会不会宫腔粘连？术后多久可以备孕？xx大夫说纵隔术后会宫腔粘连，子宫穿孔。    其实，子宫纵隔并非一定会导致不孕不育。部分纵膈子宫患者可以正常妊娠、生育，甚至有一些患者在生育完成后才发现是纵膈子宫。但确实存在部分患者由于纵膈宽大影响受精卵着床，或宫腔容积受限出现反复流产、大月份不良孕产史、早产。一般来说，纵膈子宫不是导致不孕的原因。如患者既往没有不良孕产史，仅在孕前检查时发现子宫畸形，不是一定要选择手术治疗，可以行宫腔镜检查，评估纵膈的厚度、宫腔容积、子宫的容受性。若宫腔容受性尚可，目前的指南和循证医学建议可尝试妊娠，并在孕期内加强监护。如在孕期超声检查提示胚胎发育停止合并纵膈子宫，则建议在妊娠终止3月后选择宫腔镜下纵隔子宫修复手术。    如患者既往有不良孕产史，超声检查发现纵膈子宫、子宫畸形、宫腔粘连等，并不建议直接宫腔镜手术治疗。原因是30%不良孕产是由于卵巢、输卵管、精液、染色体、免疫、宫颈机能不全等因素导致，因此建议患者在宫腔镜手术前经过生殖门诊、遗传门诊就诊咨询后，排除以上不良妊娠因素。然后进行宫腔镜手术治疗，从而提高手术治愈率，缩短治疗周期，真正达到治疗目的,实现孕育宝宝的美好愿望。其次，手术本身就是双刃剑，在去除病变的同时，有可能还会带来新的损伤。如何在实施宫腔镜手术同时为患者带来最好的生殖预后呢？第一次手术的效果直接关系到患者的预后。如何保证第一次手术的效果，手术医生的经验至关重要，其次准确的多学科联合诊断，准确的宫腔镜术前评估必不可少。第一次手术不彻底，或手术过度都将严重影响术后恢复。宫腔镜下纵隔子宫整形术术后真实的临床反馈是什么呢？我们近期开展了纵隔子宫术后生育结局的调查问卷，勇敢的姑娘们的热心反馈再次肯定了我们！常常被患者感谢，可是我更想说的是感谢他们的信任！[爱心][爱心]医患永远是战友！信任与合作是我们胜利的必备底线！合作共赢才会胜利！当然，也必须感谢好大夫，让需要我的患者可以找到我，让我在她们需要时可以帮助她们，在她们开心时可以分享快乐……最后、最后，再次建议宫腔镜下纵隔子宫整复术并非是单纯恢复解剖的小手术，其涉及到解剖和功能重建（成功妊娠、分娩），精准的术前评估，丰富的临床经验都是成功手术的必备！对待这种手术，作为术者我们能够做到的就是常怀敬畏之心！知可为，知不可为！这种整复性、功能性手术，对于术者的容错空间非常非常小，审慎、审慎、再审慎，是每一位术者必须牢记的！

上篇（详见发现子宫纵隔，该怎么办？（上）一文）讲到门诊来了3个子宫纵隔的女生，她们年龄不同、婚育状况不同、子宫纵隔的类型不同，都对子宫纵隔有着一些疑惑。“纵隔怎样产生的？”“我一定要做手术吗？”“不做手术可能导致什么问题？”等等。那咱们就她们的疑惑一起继续聊聊。一、子宫纵隔一定要做手术切除吗?不同专家的建议有所不同。有专家认为，若无临床表现，既往无不良孕产史者，子宫纵隔可以先试孕。如出现流产或不孕，肯定是建议手术治疗。有丰富宫腔镜经验的专家认为，发现子宫纵隔建议手术治疗，再怀孕。原因为：子宫纵隔者有超过60%的机会出现流产，而切除后足月妊娠的机会可高达80%~90%，关键是宫腔镜下子宫纵隔切除术是一个非常成熟的手术方式，微创、快捷，预后好，在子宫内膜正常的情况下，创面修复好，出现宫腔粘连的机会少。比较着两个数据就清晰可见，没有必要冒着这么高的流产风险而直接怀孕，且一旦流产后进行清宫，势必会伤害子宫内膜功能层，甚至引起宫腔粘连，此后再行子宫纵隔电切，宫腔粘连的机会比没有妊娠清宫者势必增高。二、子宫纵隔该做什么手术？宫腔镜下子宫纵隔切除（TCRS）是目前治疗子宫纵隔的最佳方法，就是把子宫这个两房，切除纵隔，整形成一房，恢复正常的子宫形态。这种手术方式安全、可靠、有效，且具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，可显著提高患者的妊娠率。术后成功的足月妊娠率可高达80%~90%。三、子宫纵隔的冷刀和电切手术有什么区别？子宫纵隔切除手术多采用电切和微剪两种方式进行宫腔形态的矫正。电切手术为电器械，应用广泛，能快速切开纵隔，有止血作用。镜体直径约10mm，术前需要扩张宫颈准备，以便手术顺利进行。一般需要住院治疗，更方便患者管理。微剪为冷刀器械，用剪刀剪开纵隔，容易出血，适合薄、短的纵隔。其镜体约7mm，手术前可不用扩张宫颈准备，多数医院住院治疗以保障安全。四、子宫纵隔在什么时候做手术最好?子宫纵隔手术一般在月经干净的3-7天内做比较合适，此时，子宫内膜薄，利于观察和手术操作。五、子宫纵隔手术前如何宫颈准备？子宫纵隔手术前往往要进行宫颈准备。有两种方法：（1）在手术前一晚在阴道内放置米索前列醇2片，用于软化扩张宫颈，但对于有心血管疾病等禁忌证者不适合；（2）放置宫颈扩张棒，如海藻棒等，可以使宫颈管自然扩张。六、子宫纵隔切除后会引起宫腔粘连吗?对于有丰富的宫腔镜经验的医生来说，子宫纵隔电切手术是一个成熟的手术方式，如果子宫内膜正常，创面修复好，出现宫腔粘连的机会少。但有流产清宫史的，子宫内膜功能层势必会受到伤害，甚至引起宫腔粘连，这种情况下再行子宫纵隔电切术，宫腔粘连的机会比初次就手术者增加。七、子宫纵隔电切手术后需要注意什么？（1）保持外阴卫生和干燥。（2）禁止同房，盆浴。（3）如阴道出血多，则及时就诊。（4）无特殊情况，术后一周左右拔除宫腔球囊。（5）如有阴道分泌物异味、增多、脓性和下腹痛时，则随时就诊，提前拔除球囊，并抗炎治疗。（6）根据医生的建议服用药物，包括人工周期，观察月经情况。八、子宫纵隔术后人工周期的用药?子宫纵隔术后一般使用人工周期促进子宫内膜生长和创面修复，可使用1-3个月经周期。用药方法如下：术后第1天，开始用药，共3周。第1-2周，补佳乐，口服，1次/天，2片/次。第3周，补佳乐(同上)。同时，加上达芙通，口服，1次/天，2片/次。停药后等待月经来潮，如继续人工周期，可在月经第5天开始服用补佳乐，方法同上。九、子宫纵隔术后什么时候怀孕？一般在子宫纵隔手术后恢复一次月经，就可以备孕了。对于合并宫腔粘连时，医生会根据粘连的程度，以及手术中的情况来给予建议，是否需要复查宫腔镜检查。十、子宫纵隔还会长回去吗？子宫纵隔修复手术后，宫腔恢复正常的形态，不会再长回去的。除非是宫腔中央原纵隔瘢痕处又粘连了。我见过子宫纵隔手术后的宫腔一团糟，所以手术一定要好好选择。十一、子宫纵隔手术后多久能同房？子宫纵隔手术后通常建议术后两周不同房，因宫腔内有创面进行修复，一般来一次月经后就可以同房。十二、子宫纵隔手术需要住院吗？子宫纵隔手术采用宫腔镜手术治疗，一般需要住院。但子宫纵隔的超声和宫腔镜检查一般可以在门诊完成。十三、子宫纵隔手术采用什么麻醉？宫腔镜下子宫纵隔电切手术一般需要麻醉。多数采用静脉全麻或气管插管全麻，更为安全和舒适。当然也有采用局麻+镇痛方式的，会有明显不适感。十四、子宫纵隔手术有风险吗？任何一个手术都是有风险的！子宫纵隔电切术的风险除了宫腔镜手术的共同风险（术中出血、子宫穿孔、重要脏器（肠管、膀胱）电损伤、水中毒、空气栓塞等）之外，还包括术后的并发症，主要为：宫腔内感染、宫腔粘连等。但发生比较少。完全性子宫纵隔的手术技巧和难度明显高于不完全子宫纵隔完全者。因此，完成子宫纵隔电切手术需要由宫腔镜技术和经验丰富的医生完成，才能尽量保障手术的安全，减少术中和术后并发症的发生。十五、子宫纵隔术后防止粘连的方法？子宫纵隔术后宫腔存在着创面，应用防粘连处理可以减少宫腔粘连的发生。主要方法如下：（1）人工周期：即模拟人体的卵巢周期，序贯使用雌激素和孕激素用药，促进子宫内膜生长，减少宫腔粘连的发生。（2）宫内放置球囊。可以支撑宫腔，通过屏障作用阻隔创面之间的相互贴附，降低纵隔手术后的创面粘连。（3）放置宫内防粘连凝胶。通过半固体的阻隔作用起到防止宫腔粘连的作用。（4）放置宫内节育器。但防止宫腔粘连的效果并不理想。十六、子宫纵隔怀孕注意事项子宫纵隔对妊娠的不同时期都有可能造成影响，所以子宫纵隔怀孕后，应特别注意，整个孕期都需要以高危妊娠进行规范的产检和密切的观察。子宫纵隔切除手术后，如顺利怀孕，产检时也需要把自己的手术史告知产科医生，便于产科医生根据情况进行孕期监测。一旦有阴道出血、腹痛等情况，立即到医院进行进一步的检查。

今天门诊来了3个子宫纵隔的女生，她们年龄不同、婚育状况不同、子宫纵隔的类型不同，都对子宫纵隔有着一些疑惑。“纵隔怎样产生的？”“我一定要做手术吗？”“不做手术可能导致什么问题？”等等。那咱们就她们的疑惑一起聊聊。一、什么是子宫纵隔？子宫纵隔，又称子宫纵隔，或纵隔子宫，是一种最常见的生殖器官畸形，约占子宫畸形的80%~90%。我们知道，正常的子宫腔是一个类似倒三角或者倒梨形的空腔，而子宫纵隔就是在子宫中央多出了一道纵行的隔断。就好比：正常子宫是一间大房，而子宫纵隔是对称的两房，中间多了一堵墙。二、子宫纵隔怎样形成的?子宫纵隔是女性生殖器官在胚胎发育形成过程中，若受到某些因素（内源性因素：如基因或染色体异常等，或外源性因素。如使用性激素类药物等）干扰，可引起原始性腺的分化和发育过程发生改变，导致各种女性内外生殖器官发育异常。三、子宫纵隔有哪些类型？根据“女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识”，子宫纵隔包括两种类型：（1）完全性子宫纵隔指纵隔的最底端到达或超过宫颈内口，外观可为双宫颈或单宫颈；（2）不全（部分）子宫纵隔指纵隔的最底端终止在宫颈内口以上的水平，外观为单宫颈。四、子宫纵隔的形态是怎样的？子宫纵隔的形态为：宫底内陷深度＜1cm（或＜宫壁厚度的50％），宫腔内隔深度＞1.5cm（或＞宫壁厚度的50%）。五、子宫纵隔导致的问题？子宫纵隔易发生不孕（17%~35%）、自然流产（60%~70%）、早产（l%~28%）、胎位异常、胎儿生长受限等，若胎盘粘连在隔上，可出现产后胎盘滞留、产后出血。六、子宫纵隔有什么表现？子宫纵隔多数没有什么症状，多数是在体检或妇科检查时发现。如合并有宫颈、阴道畸形者，有可能会出现梗阻或不全梗阻的症状，如痛经、周期性下腹痛、月经淋不净。如果怀孕的话，可能出现流产、不孕等临床表现。七、子宫纵隔有哪些方法进行诊断？三维超声可以观察子宫整体形态和宫底状况，宫腔镜检查可以了解宫腔内情况，两者互相补充，是诊断子宫纵隔的最佳组合。一般在月经中期或黄体期进行三维超声检查，能最清晰的显示子宫内膜层及宫腔的形态。必要时，再行MRI检查、宫腔超声造影等其他检查。三维超声显示“Y字状”，宫腔镜下呈“猫眼征”或“双鼻征”。八、子宫纵隔为什么会导致流产？宫纵隔导致习惯性流产的原因主要为：（1）由于宫腔容积太小，不利于胚胎自由生长；（2）受精卵着床在纵隔上时，其与正常子宫内膜受体不同，导致胚胎血供差而出现停止发育。九、子宫纵隔影响怀孕吗?多数子宫纵隔不会影响怀孕，约有17%~35%的子宫纵隔会导致不孕，此时也要寻找不孕其他的因素是否合并存在。十、子宫纵隔会影响月经吗？子宫纵隔一般不会影响月经。因为它是一种对称性的子宫畸形，其子宫内膜的发育是正常的。但如果子宫纵隔合并宫腔粘连，则可能出现月经减少。因此，子宫纵隔者出现月经改变，需要检查其他原因，和排除宫腔粘连。纵隔合并宫腔粘连，则可能出现月经减少。因此，子宫纵隔者出现月经改变，需要检查其他原因，和排除宫腔粘连。下篇待续