自身免疫性肝病

自身免疫性肝病是由于体内自身免疫异常引起的一组肝胆损伤性疾病。

本病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及其中两种同时存在的重叠综合征，此外，IgG4（免疫球蛋白 G 的第四个亚型）相关性肝胆疾病也被归为此类。

自身免疫性肝炎可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于 40 岁。女性更易患病，男女患病的比例约为 1∶4。

基本病因

本病属于自身免疫性疾病，具体发病机制尚不明确。可能是遗传易感个体在环境因素诱发下产生了针对肝脏正常组织的异常免疫攻击，包括特异性自身抗体产生、免疫细胞数量和功能失衡等。

危险因素

• 女性：这种疾病男女都可以发生，但女性更常见，男女比例约为 1∶4。
• 感染史：自身免疫性肝炎可以发生在感染麻疹病毒、单纯疱疹病毒或爱泼斯坦-巴尔病毒等之后。
• 遗传：有研究表明，这种疾病具有遗传倾向。
• 自身免疫病史：由于自身免疫性疾病，都具有自身免疫系统攻击自身细胞的特性，因此患过这类疾病的人，比如类风湿性关节炎患者，也容易出现自身免疫性肝炎。

典型症状

本病起病缓慢，病情较轻的患者可能没有明显症状。

病情活动时可以表现为：乏力、腹胀、吃的少、瘙痒、黄疸（皮肤或眼白等发黄）等，或发烧伴有全身关节肿痛（疼痛部位经常变化）、女性月经消失、皮疹等其他系统免疫疾病的表现。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 急性发作可伴有发热、关节炎以及皮疹等症状。
• 在慢性胆汁淤积患者中，可伴有脂肪性腹泻、皮肤粗糙、色素沉着、出血倾向等症状。

并发症

自身免疫性肝炎进展至肝硬化后，可出现以下并发症：

• 食管胃底静脉曲张：此处血管容易膨胀甚至破裂，而引发呕血等危急生命的情况。
• 腹水：腹水很可能是肝硬化（肝脏纤维变硬）的象征。
• 肝衰竭：严重的肝脏损伤导致肝脏不能正常保持生理功能。
• 肝癌：当疾病进展为肝硬化的患者者容易进一步发展为肝癌。

本病具有遗传倾向，与环境因素相关，目前尚无有效预防手段。保持健康的生活习惯，避免病毒、细菌感染，以及避免使用损肝药物，对本病的预防有积极意义。

医生接诊之后会根据体格检查、实验室检查和影像学检查等进行诊断。

• 体格检查
  皮肤黏膜检查：观察有无黄疸、瘀点、瘀斑，四肢有无水肿。
  腹部体格检查：触诊和叩诊有无肝大、脾大，有无肝脏压痛、脾脏触痛，移动性浊音是否阳性。
• 实验室检查
  血清生化指标：检查肝功能有无异常，异常者可有丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、胆红素等指标升高。。
  免疫学检查：可有 γ-球蛋白升高，血液循环中检出自身抗体。
• 影像学检查
  超声、CT、磁共振成像检查（MRI）、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管造影（MRCP）可用于排除肝胆系统的肿瘤和结石等胆道疾病。此外，ERCP 为诊断原发性硬化性胆管炎的“金标准”，而 MRCP 由于无创性，为诊断原发性硬化性胆管炎的首选。
• 病理学检查
  通过肝脏穿刺获取少量的肝脏组织，在显微镜下观察组织病变的类型和程度。该方法可以用于鉴别诊断肝损伤的病因，评估组织损伤程度。

本病治疗的总体目标是使肝组织的异常结构恢复正常、防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生。主要治疗方法是药物治疗，病情进展至终末期则需要肝移植。

药物治疗

药物治疗的目的是用药物抑制过强的免疫功能，减少免疫系统对肝细胞的攻击。

• 目前临床上，医生一般会选择单独应用糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙等）或联合硫唑嘌呤（一种免疫抑制剂）治疗。
• 对于泼尼松单用或联合硫唑嘌呤无效或不能耐受副作用的患者，医生也可能考虑以下药物：
  布地奈德
  吗替麦考酚酯（MMF）
  环孢素 A
  他克莫司
  6-巯基嘌呤
  甲氨蝶呤
  抗肿瘤坏死因子

手术治疗

肝移植手术：如病情进展至终末期肝病或出现急性肝功能衰竭等情况，医生可能会考虑进行肝移植术。

• 应补充必要的维生素和钙质，若有骨质疏松，应注重补充维生素 D 及骨活性制剂。
• 饮食上要选择低钠食物。
• 不要喝酒，酒精经肝脏代谢，会增加肝脏负担，加重肝脏的损伤。
• 不要生食牡蛎或其他贝类，这类海鲜可携带病菌，引起感染。

• 运动：患者多有乏力症状，应当注意多休息，避免疲劳。合并有骨病的患者可坚持适量、规律的负重锻炼，结合饮食来改善骨病情况。同时需要保持健康的体重，不宜过胖或过瘦。
• 在居家生活和工作中，要小心使用有肝损风险的药品，避免接触有毒化合物。
• 自身免疫性肝病患者，尤其是自身免疫性肝炎和原发性胆汁性胆管炎，需要长期药物维持治疗，患者自行停药易导致病情反复，应严格遵循医嘱治疗及复诊。

不同疾病类型预后差异较大。若在疾病早期就诊，治疗应答较好，得到病情缓解的患者预后良好，长期生存期与健康人群相似。若在疾病进展期就诊，治疗应答不佳的患者发展至肝硬化、肝衰竭的可能性较大。

• 自身免疫性肝炎：预后差异较大。若生化和免疫指标完全缓解，则预后较好，10年总体生存率约为80%~93%。
• 原发性胆汁性胆管炎：预后差异大。早期熊去氧胆酸治疗完全应答的患者长期预后良好。
• 原发性硬化性胆管炎：在缺少有效治疗措施的情况下，疾病从诊断、发展、到死亡或进行肝移植的中位时间约为12~18年。
• IgG4相关性肝胆疾病： 患者应用糖皮质激素治疗短期效果非常明显，大部分患者预后良好，而长期预后尚不明确。