阻生齿

拔牙术是颌面外科的基本手艺之一，是牙槽外科医生的看家本领。技术和设备的日新月异使得局麻下一次性解决双侧上下颌阻生牙成为常态。高速涡轮机彻底淘汰了传统的榔头敲凿式暴力拔牙，超声骨刀则将微创化发挥到淋漓尽致，不用担心病理骨折和牙齿移位，更将神经血管的损伤概率大大降低。各种原来高难度拔除的接近神经管和上颌窦的均可以通过多分牙、少去骨、微翻瓣轻松搞定。

近几十年来，人类的饮食结构越来越精细，粗糙食物几乎找不到了。我们吃饭不再需要特别强的咬合力量。因此，年轻一代的颌骨发育越来越小。同时，牙齿的数量和体积还是和以前一样。这就造成了牙齿不齐越来越多，智齿阻生也越来越多。高难度的智齿也随之增多。 之前我们讨论过，智齿埋伏特别深的时候，它的牙根和控制下唇感觉的神经就会贴的特别近。这种时候拔智齿，有一定的概率损伤神经，导致半边下嘴唇感觉异常。虽然找专业的口腔颌面外科医生操作，出现神经损伤的几率不高，但是，不会有任何医生能确保一定不会出现类似风险。 除了冒险拔牙，还可以考虑牙冠截除术。这种方法仅仅拔除智齿的牙冠部分，可以解决智齿发炎的问题，也能完全避免损伤神经的风险。问题是未来可能出现牙根排出，需要再次手术。另外，现在能够做这种手术的医生不多。 除了这两个方法，其实还有第三种更为理想的治疗方式，既能完全拔除智齿，也完全不会有损伤神经的可能性。只可惜，多数人了解到这个方法的时候，已经错过了理想的时间。这就是预防性拔牙。 预防性拔牙，指的是在智齿完全发育之前，选择合适的时机将其拔除的治疗方式。 这是因为人类发育的过程中，神经是在胚胎时期就长好的，而智齿是在青春期前后才开始发育。智齿在向外生长过程中，牙冠如果碰到阻力，无法长出，牙根就会向深部生长，最终形成牙根贴近或者绕过神经的结果。 所以，如果在智齿牙根还没有完全发育之前拔掉，就可以完整拔除智齿，同时避免拔牙损伤神经的风险。 这种治疗理念最早源自英国。一些研究医疗经济学的专家发现，国家为了解决人群中智齿带来的各类问题付出了大量资金，假如能够在智齿发生问题之前，安排医生给所有人拔除智齿，整体医疗支出会节约很多。在大量统计数据和医疗保险政策的支持下，预防性拔牙逐渐成为公众愿意接受的治疗手段。 预防性拔牙的推荐时间是16到18岁左右，选择寒暑假等能够休息的时候进行。英国的河面外科教材上推荐在日间手术室一次性全麻下拔除所有智齿，不需要住院过夜。年轻人恢复时间短，基本上休息一天就可以恢复正常。这种时候智齿看似埋伏，其实位置不深，术后恢复很快，出现肿痛和感染的几率也非常低。、 临床上看，现在有很多家长因为受过智齿之苦，会主动带孩子来提前拔掉智齿。我们在评估手术难度和时间的基础上，开展了很多局麻或镇静下一次性拔牙的治疗，也有左右两边分两次拔除的情况。就现有结果看，只要家长过去因为智齿吃过亏，或者曾经拔智齿特别痛苦，对这种治疗方式的满意度都非常高。 估计能看到这里的大多数人已经错过理想时间了。就人类进化速度而言，近几十年来，智齿问题不可能突然消失。建议各位可以给下一代考虑预防性拔牙，一劳永逸的解决智齿困扰。

智齿紧贴神经非常常见，拔除这种智齿，存在低概率损伤下牙槽神经的风险。即使非常有经验的医生来处理，也无法保证完全不会引起神经损伤。​如果遇到这种超级无敌变态的情况，下牙槽神经从智齿内部穿过了，无论怎么小心，神经也无法保存下来。除了冒风险拔牙以外，还有什么其他方法呢？大多数医生并不愿意冒风险拔除这种智齿，所以相关的研究非常多。我们来了解两种成熟可行的方法。（一）正畸牵引后拔除如果智齿离神经远一些，再拔牙就绝对不会损伤神经。移动牙齿最好用的方法就是正畸技术，所以，就有医生尝试通过正畸牵引，将紧贴神经的智齿拉出来，移动到合适的位置再拔掉。​正畸牵引是一项非常理想的方法，牵引效果稳定，二期拔牙也相对简单。该方法的缺点1.参照国内的收费标准，正畸费用很高，拔牙费用相对较低。2.正畸牵引的需要一定的时间，最短也要三个月。3.有些智齿没有牵引路径，无法实现正畸移位。（二）牙冠切除术牙冠切除术是治疗紧贴神经的阻生智齿最成熟的方法。1984年，J.Ecuyer和J.Debien提出可以手术截除智齿牙冠，保留紧邻神经的牙根部分，以避免拔牙损伤下牙槽神经。之后，很多医生针对这种技术做了大量研究。2012年，美国口腔颌面外科协会（AAOMS）将其列为处理下颌第三磨牙症状的标准方法之一，尤其适合于邻近神经的智齿。这是我最推荐治疗方法。了解牙冠切除术，要先从智齿的危害说起。1,智齿冠周炎智齿牙冠和牙龈之间有难以清理的食物残渣，滋生细菌会引起感染。2,智齿或者邻牙的龋齿、或牙周病​智齿牙冠周围不易清洁，经常引起智齿或相邻牙的龋齿和牙周骨吸收。3，邻牙牙根吸收​智齿牙冠挤压相邻牙齿牙根，可以导致邻牙牙根吸收。4，牙源性囊肿或肿瘤完全骨埋伏智齿的牙冠周围有未退化的牙囊，牙囊可发生退行性变而形成含牙囊肿，也可以发展成牙源性肿瘤，罕见情况下可发生恶变。综上所述，智齿引起的各类问题，全是牙冠部分引起的。通常只有智齿的牙根部分会邻近下牙槽神经。只需要切除足够的牙冠，就可以解决掉智齿引发各类问题的风险。保留部分牙根并不会存在任何影响。手术需要在无菌条件下完成，局部创口污染会导致感染失败。医生用专用工具精准截除智齿的牙冠部分，同时要避免深部牙根受力后移位。和直接拔牙相比，牙冠切除术的难度更大，手术时间也要略长。手术后，剩余牙根上方会正常成骨，将牙根封闭于下颌骨内。统计表明，5年后随访，仅仅有6%的牙根会出现向外的位置漂移，如果牙根漂移到牙龈下方，远离神经，再拔除也非常安全。牙冠切除术后一年，牙根上方形成了正常的骨组织，保留牙根没有任何不舒服的感受。​这是一例常见的水平阻生智齿，牙冠切除后3年，牙根周围完全包绕新生骨，牙根位置稳定。如果智齿紧贴神经，除了冒风险拔除以外，还可以选择这两种方法。前者效果稳定，费用略高，时间长，需要找到高水平的正畸医生来配合。后者只需一次手术，适合于智齿牙根周围没有炎症的状况，既能解决智齿带来的种种问题，又可以有效避免神经损伤。

在临床上，经常会遇到患者来拔智齿，大多数是因为发炎，局部肿痛，或者龋坏，导致神经疼前来就诊。那么很多人就会问，为了后期避免智齿疼，提前拔去是不是更好。其实，对于智齿大家可能有一定的误解，智齿，又称第三磨牙，随着我们人类的进化，颌骨发育的没有之前那么宽了，而牙齿的数目并没有跟上进化的节奏，依然长3颗磨牙的时候，有些智齿就有些长不出来了，长歪了，或者埋在颌骨里面了，就会导致一些炎症反应，这时候就需要拔掉智齿，也可以提前拍片评估智齿的位置方向，根据具体情况来决定是否需要提前拔除智齿。在临床上，我们也经常看到很多人的智齿长的位置很正，上下有咬合，就不需要拔除，而是当正常的牙齿使用。所以，要不要拔智齿，并不是一定的，具体情况具体分析。

最近有很多人会问我说，自己好像长智齿了，问我多大年纪过来拔才合适呢？首先，智齿是指人类口腔内牙槽骨上最里面的第三颗磨牙，从中间的第一个牙往里数到第八颗牙齿就是智齿，当然也不排除还有第九颗第十颗的罕见病例，我们也统称为智齿。由于智齿萌出时间很晚，一般在16～25岁间萌出，以往的人都认为这个年纪的人长大成人了，开始显现其个人的聪明才智，因此这个时候萌出的牙齿被俗称为“智齿”。口腔界医生统一认为，智齿是人类进化的残余产物，类似于尾椎骨（丢失的尾巴的残余）。关于一个人到底会长几个智齿，个体有很大差异，通常情况下一般是上下左右对称的长4颗智齿，有的少于4颗甚至没有，极少数人会多于4颗。萌出的年龄差异也很大，有的人20岁之前萌出，有人40、50岁才长或者终生不长，这都是正常现象。但是自己肉眼看不到并不代表自己没有长，很有可能是完全埋伏的智齿，这种需要去口腔科行曲面断层片检查才知道。完全埋伏阻生智齿，肉眼无法观察到我们在吃饭时很少能够用到智齿，由于智齿位置特殊，形态各异，往往对我们的咀嚼起不到有利的作用，我们平时所用的牙刷很难有足够的活动空间来完成清洁。时间久了，智齿周围堆积的食物残渣，往往会引起口腔炎症，如智齿冠周炎等。而一旦智齿发生冠周炎，往往炎症会导致智齿周围盲袋的形成，即使这次冠周炎症通过口服抗生素得到了缓解，下次仍有极大的感染几率。由于我们日常生活中，智齿在我们吃东西行使咀嚼时基本没什么用处，又有发炎疼痛的风险，所以口腔医生们建议大部分人直接拔除智齿，避免由智齿引发的口腔疾病。那么有人就会问了，多大年纪去拔智齿最合适呢?口腔医学界专家们认为，16～30岁是拔智齿的最佳年龄。对大部分人来说，在30岁前拔智齿比较合适的，40岁后再拔创伤会增大，这个年纪身体会合并有其他并发症，拔智齿的风险也会相对增高。而且我发现很多人都是智齿疼的时候才想着过来拔，不疼的时候又不想拔了，最后越拖越久，我遇到的最大年纪的有位86岁老人来拔智齿，往往又因身体状况不允许而不能拔，还有就是有想要怀孕生小孩的女性朋友，备孕前一定要先拔出智齿，不然等到孕期，由于体内激素水平变化，极易引起智齿发炎，这个时候又没办法拔牙，用药也要十分小心，这时就会引发很严重的后果了。有的智齿已经把旁边的牙齿顶坏掉，到时不得不连同旁边那颗牙一起拔掉，那时就亏大了。口腔医师们建议年满16～18岁的年轻人尽量去做个牙齿检查，一旦发现智齿发育不良，应尽早拔除！青少年时期，智齿根部还没有形成，选择这个时候拔智齿，手术创伤小、术后恢复快，拔完一了百了，妈妈再也不用担心我智齿发炎痛了！

什么是智齿？智齿是指人类口腔内牙槽骨上最里面的第三颗磨牙，从正中的门牙往里数刚好是第八颗牙齿。由于它萌出时间很晚，一般在16～25岁间萌出，此时人的生理、心理发育都接近成熟，有“智慧到来”的象征，因此被俗称为“智齿”。智齿萌出数目因人而异，少数人不长智齿（全口牙数为28颗），4颗智齿如果全部长出（全口牙数为32颗），极少数人会多于4颗。萌出的年龄差异也很大，有的人20岁之前萌出，有人40、50岁才长或者终生不长，都是正常现象。那么智齿必须要拔掉吗？并不是所有的智齿都必须被拔掉。是否拔掉需要根据智齿所处位置以及是否影响到正常生活进行综合考虑：如果智齿所处的位置比较正确，并且没有影响到正常的生活，能够正常发芽，同时与对面的智齿，建立了正常的咬合关系，不会造成任何其他伤害，这个智齿是功能性的，一般是不需要必须拔掉的，不必存在太大的心理压力。如果智齿所处的位置比较突出，并且影响到正常的生活，比如智齿的复发性冠周炎或者智齿及其邻牙的龋齿，不利于正常的工作或学习，一般是可以拔掉的。所以并不是所有的智齿都必须被祛除。如果不影响正常生活。就不必拔出来。如果对生活造成影响，应该及时清除。另外在正畸治疗期间，智齿经常需要被祛除。因为智齿发育晚，智齿树冠大，长起来容易有疼痛感。因此，智齿必被祛除。在拔牙前，需要选择正规医院进行治疗。避免医生操作不当，损伤到周围的神经或组织，不利于身体的恢复，必要时可以照医嘱使用阿莫西林、甲硝唑等抗生素药物进行治疗，能够起到一定的消炎作用。拔出智齿后也应该注意饮食，多吃新鲜的水果和蔬菜，远离辛辣的食物和海鲜产品。

一例因"前门牙有缝，牙齿不齐"要求矫正的患儿，通过门诊及ct发现其上切牙错位埋伏阻生，牙齿呈外冠向上，牙根向下的反向生长，故无法正常萌出，影响美观和咬合。采用门诊微创手术结合传统矫正方式将埋伏牙牵引排齐，保留了牙齿并保证了美观。