胆系疾病

 有的朋友查体时检查肝胆彩超，经常会有这样的结论“胆囊息肉样病变”，当看到这样的结果时，好多朋友就很紧张，不知道这到底是什么情况，那么今天我们就聊一聊这个“胆囊息肉样病变”。首先，胆囊息肉样病变在肝胆外科门诊那几乎是每天都有不少，因此它其实是一个常见的胆囊疾病，您不要过于担心。一、概念胆囊息肉样病变是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变，它是术前形态学和影像学诊断的概念。从病理学的角度主要包括胆囊息肉和胆囊腺瘤两种。前者也就是我们通畅所说的胆囊息肉，它是非肿瘤性息肉，包括如胆固醇性息肉、炎性息肉和胆囊腺肌增生症等，其中以胆固醇性息肉多见。胆固醇息肉是由于体内过多的胆固醇析出后沉积在胆囊黏膜上，向腔内形成的小隆起样病变，一般有蒂，基底较窄。而胆囊腺瘤则为肿瘤性息肉，可以恶变，被认为是癌前病变。因此胆囊息肉和胆囊息肉样病变不是一个概念，后者更为广泛。二、发病原因目前尚不清楚，一般认为该病的发生可能与慢性炎症、遗传因素、胆囊发育异常、胆囊功能异常及饮食方式等有关。三、临床表现大多数情况下本病不会引起明显的临床症状，多数患者都是在体检的时候检查肝胆彩超发现的，极少数病人可表现为右上腹部或上腹不适、恶心、呕吐、食欲减退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射等。四、诊断首选肝胆彩超，多数情况下超声表现为胆囊壁单发或多发等回声或高回声小结节，直径一般较小，常不超过10mm，其后无声影，不随体位改变而移动，并且超声可以初步评估病变的大小、有无蒂、基底情况以及血流信号等。对于病变较大，倾向于其恶变者，则需要强化CT或MRI来进一步评估。当然确切的诊断要依靠病理来鉴别。五、治疗原则1、对于没有症状，多发的息肉样病变并且直径小于1cm者，暂不需要手术，可继续观察，病变较小者，一般可6个月复查一次，对于已经达到8-9mm者，可考虑3个月复查一次。2、外科手术指征：①有症状者。由于胆囊息肉多无明显症状，对于有症状者需要先排除精神因素、胃肠道病变、胰腺等其它疾病。②病变直径大于1cm者，尤其是单发、蒂短、基底宽、有血流信号者。③胆囊颈部息肉，影响胆囊排空者。④合并胆囊结石者。⑤合并胆囊胆囊炎、胆囊壁明显增厚者。⑥随访观察过程中如果息肉在短时间内增长比较迅速，也建议积极手术治疗。目前标准的手术方式是腹腔镜胆囊切除术，具有创伤小，疼痛轻、疤痕小、恢复快等特点。切除的胆囊都应做病理检查。对于恶性者，要做淋巴结清扫和扩大切除。3、胆囊息肉样病变无有效药物治疗。六、预防虽然胆囊息肉样病变的病因并不清楚，但在我们生活中如果加以注意，可以一定程度上降低风险。 1、规律均衡饮食，避免不吃早餐，避免长期油腻饮食、高胆固醇饮食、饮酒等。2、适当运动。3、保持心情舒畅，避免长期情绪不佳。

胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成的病理性通道，是胆系疾病少见并发症之一，是胆道内瘘中最多见的一种，相关文献报道胆囊十二指肠内瘘占胆道内瘘70%-95%，可发生在胆囊管及胆囊颈部、体部、底部与十二指肠之间，主要发生在胆囊底部与十二指肠第一段之间。病因及发病机制 胆囊十二指肠瘘最常见病因为长期反复发作的结石性胆囊炎、胆管炎，研究表明，有90%的胆道内瘘来自于胆石症，且多发于慢性胆囊炎的病情进展中。另外十二指肠恶性肿瘤或溃疡亦可成为胆囊十二指肠瘘形成的因素。胆囊十二指肠瘘的形成机制为胆囊急慢性炎症发作时，反复的炎症导致胆囊与十二指肠紧密粘连，胆囊结石的存在会导致胆囊内胆汁排出受阻，从而导致胆囊充盈，胆囊壁淤血水肿，又由于胆囊内结石直接压迫摩擦胆囊壁，导致胆囊壁坏疽穿孔，胆囊急慢性炎症发作时，反复的炎症导致胆囊与十二指肠紧密粘连，穿孔可累及十二指肠壁，导致十二指肠穿孔，与胆囊穿孔之间形成通道，因炎症存在，两穿孔间通道纤维渗出缠绕通道，最终形成胆囊十二指肠内瘘形成。胆囊十二指肠瘘在临床上较少见，其为胆系疾病少见并发症之一，其发病率占胆系疾病的0.5%-1.9%，多见于老年女性，好发年龄为40-70岁。临床表现 胆囊十二指肠瘘临床表现复杂、多变，通常缺乏特殊性症状和体征，多为胆石症、胆囊炎等胆系疾病症状所覆盖，多有胆道疾病及十二指肠溃疡或胃溃疡类似的症状。多数患者常表现为夜间或进食油腻食物后出现右上腹部疼痛不适，伴恶心、呕吐或黄疸，亦有患者表现出腹痛、黄疸、发热三联症状。诊断胆囊十二指肠瘘患者既往病史可了解到该类患者通常具有一个共同特点即均有反复发作的急慢性胆囊炎或者胆道感染病史，病程较长。对于其诊断，临床上并无明确标准。当检查提示胆囊萎缩、胆囊积气甚至发现胆囊与十二指肠之间不清晰结构时，应考虑胆囊十二指肠瘘存在的可能。⑴腹部彩超：能发现胆囊不同程度萎缩，或提示胆囊、胆管积气。并且B超检查具有快速便捷、安全无创、费用较低等优点，可作为首选。 ⑵腹部CT：①清晰地显示胆囊阳性结石、胆囊壁增厚、胆囊壁与十二指肠分辨不清；②可发现胆囊和（或）胆管内积气；③可清晰显示肠道内高密度结石影；④高分辨率扫描有可能直接显示其瘘口的存在。CT为诊断胆囊十二指肠瘘较可靠的方法，常可作为术前评估。⑶口服胃肠道造影剂超声造影：口服胃肠道造影剂后动态观察，可见患者十二指肠内造影剂经瘘口进入胆囊。其检测可观察到动态变化，敏感性较高。 ⑷ERCP或胃镜检查：内镜下可观察到十二指肠壁上非十二指肠乳头处另有开口。只是该两种检查不能显示胆囊周围结构，操作较复杂且为有创检查，可作为辅助方法。 ⑸经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：若患者原有疾病需行经皮肝穿刺胆管以引流胆汁或胆囊减压，可行经穿刺管造影检查，提示胆囊与十二指肠间显影通道。因PTC为有创操作，且并发症较多，不宜为了行造影检查而专门去做经皮肝穿刺。治疗 胆囊十二指肠瘘为胆系疾病较严重并发症，很少有自愈情况，并且时间拖延越长，后期并发症就会越多，胆道感染甚至癌变可能性增高，故术前确诊胆囊十二指肠瘘存在时，不管是否有明显临床表现，条件允许情况下均应以手术治疗作为首选。不同患者，其内瘘发生的位置及瘘周围情况不同，则具体手术方式的选择也会不同，因此对于胆囊十二指肠瘘患者的手术方式的选择应遵循个体化原则，以降低术后胆漏、肠漏等并发症的发病率。本文选自：胡绍霖等，胆囊十二指肠瘘临床诊治分析。原文链接地址；胆囊十二指肠瘘临床诊治分析(wanfangdata.com.cn).