儿童白血病

原文链接：专家在线丨李春富教授：儿童白血病不要谈“白”色变提到白血病（Leukemia），大家可能最大的印象是恶性病、难治。在俗语中，白血病更是被称为“血癌”。正常的血细胞有白细胞（包括淋巴细胞、粒细胞等）、红细胞和血小板，当这些细胞（最多见的是白细胞）出现过量的、异常的增殖分化，产生大量的没有功能的这些细胞，不仅不工作还到处浸润破坏；同时限制其他有功能的红细胞、血小板增殖；这样就会出现症状，产生的疾病就叫白血病。东莞台心医院、高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院李春富教授浅谈白血病的高危因素、常见症状与治疗方法。目前，儿童白血病的自然发病率大概在十万分之四左右，主要分为两个大类，分别是：急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病(AML)。在儿童白血病患者群体中，急淋患者约占75%，急髓约占5%-10%，还有儿童慢性粒细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病等等，相对占比较少。我们知道，儿童白血病群体中急淋患者比较多，而成人白血病群体中急髓患者比较多，两者刚好相反。这是因为我们出生后就要与各种各样的病毒感染、细菌感染作斗争，锤炼我们的免疫系统，淋巴细胞是免疫系统的主要成分。而人体免疫系统的发育完善是从儿童时期开始的，在这个时期淋巴细胞的增殖和发育非常活跃。如果本身存在一些基因方面的问题，那么在外界作用下容易发生变异。儿童白血病的发生与发展，实际上是内因与外因结合导致的。内因：主要是指遗传因素，如果某人本身携带了范可尼基因，在病毒感染或化学因素等外部环境的影响下，患白血病的几率相对会更高。外因：外因有很多因素，包括辐射因素、化学药品因素（长期药物、化学物质重度）、生物因素（病毒感染等）。近年来，家装污染，父母吸烟、饮酒，近年来对ALL的影响也越来越大。例如装修后的甲醛属于明确的致癌物质。白血病的三大常见症状：贫血、出血、反复感染。可能是以一种症状为主，也可能是两种或三种症状同时出现。当家长发现孩子出现这些症状，必须带孩子做血常规检查。无论是急淋还是急髓都存在一定比例的复发病例，目前最可靠、最有效治疗复发病例的方法就是造血干细胞移植。造血干细胞移植可以分为很多种：自体造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植分类：1 ►根据白细胞抗原（HLA抗原）相合与否，可以分为全相合移植、半相合移植。2 ►根据供者与患者的血缘关系，可以分为：亲缘供者造血干细胞移植、非亲缘供者造血干细胞移植。3 ►根据干细胞的来源，可以分为：外周血干细胞移植、骨髓干细胞移植、脐带血移植。这些都属于造血干细胞移植。那么造血干细胞移植，特别是异基因造血干细胞移植的主要原理就是：供者细胞进入患者体内重建免疫和造血功能，并且由于异基因会导致一定的免疫排异反应，这些轻微的终生的免疫排异反应压制肿瘤细胞的复发而达到治愈的目的。注意：异基因造血干细胞移植治疗白血病，我们希望有一定的轻微排异反应。如果完全没有排异反应，复发率可能较高；如果出现重度排异反应，可能会引起严重的并发症（GVHD）。所以有时候我们选择供者，并不一定选择完全相合的供者，而是会根据患者与供者的身体状况、供者的NK细胞情况，选择合适的供者。总的来说，大家不用害怕，确诊白血病，只要诊断明确、分类细致，特别是做基因检查筛选出明确高危的基因，积极治疗。普通化疗已经达到急淋80%-90%的治愈率，急髓约60%的治愈率，其余的、复发的患者我们可以采用免疫治疗、细胞治疗、造血干细胞移植治疗。李春富东莞台心医院高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院院长曾任南方医科大学南方医院儿科主任、教授、硕士和博士导师美国血液病协会 会员中华造血干细胞移植学组 委员中国国家儿童医学中心血液/肿瘤专科联盟委员广东省地中海贫血防治协会创立者、名誉会长 2017年宋庆龄儿科医学奖获得者 主要从事血液病诊治，擅长儿童血液疾病包括地中海贫血(地贫）、各类白血病、淋巴瘤和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多等。发表论文于Blood、BloodAdvance和BrJHaemato等。近3年来5次在国际顶级血液病大会(ASH/EHA)发表口头报告。

白血病是儿童最常见的癌症，占所有儿童癌症的近三分之一，这是一种起源于骨髓并影响血细胞的癌症。尽管在治疗方面取得了重大进展，但对研究人员来说，了解儿童白血病的原因以及预防仍然是一项具有挑战性的任务。以下是目前为止我们所知道的关于其原因、风险因素以及是否有可能预防的信息。什么是白血病？白血病起始于造血的骨髓，在一个健康的身体里，骨髓产生红细胞（携带氧气）、白细胞（抵抗感染）和血小板（帮助止血）。患白血病时骨髓产生异常的白细胞，排挤健康细胞，导致疲劳、频繁感染、容易瘀伤或出血等症状。儿童白血病主要有两种类型：1急性淋巴细胞白血病（ALL）最常见的类型，起源于未成熟的淋巴样细胞。2急性髓系白血病（AML）不多见，由形成红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞的髓系细胞引起。儿童白血病的诱因是什么？成人癌症通常与吸烟或饮食等生活方式有关，而儿童病因通常不是很明确，它可能是由遗传和环境因素共同引起的，也常常受偶然因素的影响。1.遗传因素遗传风险：有些孩子患有先天遗传病，这增加了他们患白血病的风险。例如:唐氏综合症使患白血病的风险增加10-20倍。Li-Fraumeni综合征由TP53基因突变引起，使个体易患多种癌症，包括白血病。有些家族携带与血细胞发育相关的基因突变或先天免疫缺陷基因，也增加了患白血病风险，如Fanconi贫血、SDS、RUNX1基因突变、GATA2、SAMD9/9L突变等。自发突变：很多病例与早期发育期间的随机基因突变有关，包括出生前在宫内的突变。2.环境因素辐射暴露：高剂量电离辐射（例如来自核事故或癌症放疗）是一种已知的风险，尽管这种暴露很少见。化学物质：长期接触某些化学物质，如苯（用于工业产品）与白血病有关。感染：一些研究认为对常见感染的异常免疫反应可能会引发遗传易感儿童的白血病。这个被称为“延迟感染假说”的观点表明，早期缺乏免疫训练可能会使免疫系统在以后的生活中变得脆弱。也就是在婴幼儿早期没有接触过常见感染的儿童，后期就可能会对感染产生异常的免疫反应，从而可能引发白血病。所以婴幼儿时期生活在一个过度洁净的环境中不一定对身体有利。3.早期发育因素一些证据表明白血病可以从子宫开始，胎儿发育期间的DNA突变可能会启动这一过程，但还需要出生后的其他因素参与才能导致疾病的发展。4. 随机的遭遇有时白血病的发展没有任何明确的原因，细胞分裂过程中的随机错误可能导致引发白血病的基因变化，所以有人说白血病的发生就像“轮盘赌”，先天异常加后天的遭遇才能致病。儿童白血病可以预防吗？目前还没有确定能预防儿童白血病的方法，大多数病例是由父母无法控制的因素引起的，比如随机突变或不可避免的暴露。然而，有些方法可能会稍微降低风险或提高早期发现：1.避免已知风险尽量减少接触辐射：在怀孕和幼儿时期尽量减少不必要的医学成像，如x光或CT扫描。避免吸烟：避免让孩子接触二手烟，二手烟中含有苯等化学物质。2.加强免疫系统发育鼓励孩子与其他人互动，探索他们的环境，因为这可能有助于他们的免疫系统正常发育。虽然与白血病的联系尚未得到证实，但发达的免疫系统对整体健康至关重要。3.提倡健康的生活方式虽然生活方式因素与成人癌症的关系更大，但一般的健康习惯可以保护儿童的健康，提供富含水果、蔬菜和全谷物的营养饮食；确保足够的身体活动。4.了解家族史如果你的家族有癌症病史、与白血病相关的遗传疾病或免疫性疾病的病史，应考虑进行遗传方面咨询，早期筛查可能有助于在症状出现之前发现潜在的问题。预防方面研究科学家们正在探索降低白血病风险或预防其发病的方法，重点研究领域包括：基因研究：识别与白血病相关的特定基因突变，以了解其发展过程。环境影响：研究化学物质、辐射和感染如何与遗传倾向相互作用。感染研究：调查早期接触轻度感染是否有助于“训练”免疫系统并降低白血病风险。总之，儿童白血病是一种受遗传、环境和偶然性影响的复杂疾病。这通常是无法预防的，父母不应该因为孩子的诊断而责怪自己。然而，正在进行的研究为揭示其原因提供了希望，并有可能在未来找到降低其风险的方法。与此同时，早期诊断和先进的治疗大大提高了白血病儿童的存活率，为面临这一艰难旅程的家庭提供了更光明的前景。如果你担心你的孩子有白血病的风险或症状，请及时咨询儿科医生或专家。

孩子确诊了白血病，家长可能最关心的是我们孩子是什么类型？好治不好治？是不是需要移植？在这里我们先介绍儿童最常见的白血病类型—急性淋巴细胞白血病（ALL），简称急淋。骨髓是生产血细胞的最主要场所，造血干细胞就是生产血细胞的种子，造血干细胞首先会生产出淋巴系祖细胞和髓系祖细胞，淋巴系祖细胞可以继续分化成T细胞和B细胞；由于各种原因导致淋系祖细胞在分化各个阶段恶性增生或分化阻滞（不能分化成具有正常功能的成熟细胞）就引起急性淋巴细胞白血病。急淋的有效治疗和预后判断依赖于对急淋进行精确的分型，由于科技不断进展，白血病的分型也在不断补充完善，所以在初治做骨髓检查时尽量能长期保存骨髓标本以便未来能进一步完善和补充分型，寻求新的免疫靶向治疗方法。ALL的分型方法主要有MICM分型（M形态学分型、I免疫分型、C细胞遗传学分型或染色体分型、M分子生物学分型）和临床危险度分型。形态学分型  根据淋巴细胞大小和模样可以分为L1、L2、L3型，L1型和L2型预后好坏没有明显差别，L3型等同于成熟B细胞淋巴瘤，治疗方案需要用成熟B淋巴瘤方案治疗。免疫分型急淋可以分为B细胞型、T细胞型。B细胞型占急淋的85%左右，B细胞又可分为早前B细胞、普通B细胞、前B细胞、成熟B细胞，除成熟B细胞外其它B细胞治疗和预后没有差异，成熟B细胞按照成熟B细胞淋巴瘤方案治疗。T细胞型发病时通常有高白细胞、纵膈肿大及肝脾淋巴结肿大等高度侵袭性特征，T细胞型主要是识别早前T细胞型（ETP），ETP常伴有髓系白血病标记，发病时白细胞往往不高，对维奈克拉及去甲基化治疗敏感。以往认为ETP预后差，目前通过联合、分层治疗，总体预后与其它T细胞没有差别。T细胞型白血病细胞增殖快、容易有脑白和睾白，所以最好密集持续化疗，不要间歇太长，另外注意鞘注及使用渗透髓外的药物防止脑白和睾白。染色体分型染色体异常主要分染色体数目异常和结构异常，正常人有46条染色体（23对），B细胞型根据染色体数目分为：超二倍体（染色体数目多了，51-67条），超二倍体占儿童急淋的四分之一，通常预后较好，尤其是+4、+10、+17三体核型。亚二倍体指染色体数目<44条染色体，亚二倍体预后会差一些，尤其是近单倍体（24~30条染色体）和低亚二倍体（31~39条）预后差，低亚二倍体很容易合并TP53异常，其中有一半为胚系异常。iAMP21(21号染色体内部扩增)以往按标危治疗预后差，加强化疗强度可改善预后。染色体结构异常可有染色体易位、缺失、倒位等（详细见分子生物学分型）分子生物学分型（基因分型）B急淋常见基因分型预后良好基因：t(12;21)(p13;q22):ETV6::RUNX1、DUX4r(r代表基因重排)、NUTM1r预后中等基因：t(1;19)(q23;p13):TCF3::PBX1(容易脑白及其它髓外复发，强化疗和渗透髓外的药物化疗预后好)、ZNF384r(易早期残留阳性，但总的生存率还比较高)、t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH、ETV6-RUNX1样的、PAX5P80R、PAX5alt、MEF2Dr预后不良基因：KMT2Ar（MLL重排）、t(9;22)(q34;q11.2):BCR::ABL1（俗称“费阳”，TKI联合化疗后预后明显提高）、Ph样(BCR::ABL1样)，有JAK-STAT通路异常(CRLF2r,EPORr,JAK1/2/3r,TYK2r, SH2B3,IL7R,JAK1/2/3突变)，ABL类异常(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR1重排)和(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTK2Br)、t(17;19):TCF3::HLF(预后极差，维奈克拉或免疫靶向治疗可改善预后)、t(17;18):TCF4::HLF、IKZF1缺失和IKZF1plusT急淋常见基因分型基因异常对T-ALL的预后影响意义不是很明确，T急淋预后主要看治疗反应。通常认为NOTCH1和FBXW7突变预后好，而PTEN和PHF6预后不良。SIL：：TAL1T急淋患儿常表现为高白细胞、极易出现中枢神经系统浸润，一定要及时治疗。比较有意思的是MLL重排一直是预后差的标记，而据文献报道T急淋合并MLL：：ENL异常的治愈率可达到90%以上。临床危险度分型  根据患者上述分型及临床特征如：发病年龄（1到10岁之间预后好）、发病时白细胞数（B急淋<50x109/L、T急淋<100x109/L预后好）以及治疗反应（如：诱导缓解治疗结束未缓解预后差）等将急淋分为低、中、高危型，不同的危险度治疗强度不同。需要注意的是：1，不同的协作组可能危险度标准会有差别；2，上述各种预后不良因素基本是根据化疗时代的数据确定的，在目前免疫靶向治疗时代会有很大改变，期待越来越多以往预后不佳的类型能被治愈。  儿童急淋的分型和预后评估是个综合性的过程，需要综合多方面的临床和实验室数据。未来的研究应继续寻找更多的预后标记物，并优化现有的治疗方案，以便为患有不同类型急淋的儿童提供个性化的、最有效的治疗策略。

白血病俗称“血癌”，在得知孩子患上白血病的消息时，许多家庭可能会感到非常恐慌和无助。然而，随着现代医学的进步，儿童白血病已经成为一个可以治愈的疾病，急性淋巴细胞白血病的治愈率已经达到90%以上，急性髓系白血病治愈率也已经达到80%左右。得了白血病应该怎么办？了解白血病的类型、治疗方法以及如何妥善护理可以帮助家长们在这一艰难时刻中尽快寻求诊治，并积极参与孩子的治疗过程，为孩子能顺利治愈提供重要基础。1.如何寻求医生的诊断和治疗当家长怀疑孩子可能患有白血病时，首要任务是尽快让孩子接受专业的医疗评估。初步的检测通常包括全血细胞计数及血涂片，通过这些检查可能会观察到白细胞的异常增多或减少、血红蛋白和血小板降低，血涂片可能会见到幼稚细胞。如果这些检验结果异常，医生通常会推荐进行骨髓检查，以确认白血病的类型。确诊后，根据白血病的具体类型（如急性淋巴细胞白血病或急性髓系白血病）、年龄和危险度等，医生会制定个体化的治疗方案。如果条件允许，可以寻求第二意见以确认治疗方案是否合理。在这里特别需要注意的是在没有骨髓检查确诊之前千万不要用激素！（因为激素可以引起淋巴细胞崩解影响诊断），另外儿童白血病类型和成人差别很大，治疗方案和预后也有很大差异，所以一定要在儿科血液门诊或病房诊治。2.常见的儿童白血病类型儿童急性白血病主要分为两大类：急性淋巴细胞性白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的类型，占儿童急性白血病的75%-80%左右，急性髓系白血病占20%左右。急性淋巴细胞白血病又根据免疫分型分为B细胞型和T细胞型。（详细分型见后续内容） 3.急性白血病的治疗方法急性白血病治疗方法主要包括化疗、靶向治疗、免疫治疗和造血干细胞移植。化疗是治愈儿童急性白血病的最主要手段，80-90%的急性淋巴细胞白血病可以通过化疗完全治愈，尤其是目前免疫靶向治疗时代，一般不推荐在CR1（第一次骨髓缓解后）阶段造血干细胞移植。化疗通常分为诱导缓解、巩固强化治疗和维持治疗几个阶段，目的是消灭癌细胞防止复发、争取长期无复发生存。靶向治疗和免疫治疗是根据特定的分子或遗传标记来制定的，能够更精准更彻底地杀伤癌细胞，减少对正常细胞的影响。对于一些高危难治或残留持续高水平阳性或复发性白血病病人，可考虑造血干细胞骨髓移植。5.白血病治疗过程中的并发症的预防和护理在白血病治疗期间，预防和管理可能出现的并发症是至关重要的。感染是治疗期间最常见的并发症，因为化疗期间患者的免疫功能通常会受到抑制，良好的个人卫生、整洁通风的环境和粒缺期间尽量无菌饮食都是十分重要的。另外保持良好的营养状态和保持适度身体活动都是关键。心理支持同样重要，家长需要处理自己的情绪，以便更好地支持孩子，尽量保持积极和乐观的态度，这对孩子的情绪和恢复非常重要。6.其他 白血病治疗可能会引起经济压力，提前规划财务和寻求可能的资助是必要的。规划治疗期间可能需要的居住和交通安排，确保治疗的顺利进行综上所述，尽管儿童白血病的诊断可能令人担忧和不安，但有理由保持乐观。通过积极的治疗和全面的护理，我们有望为患病的孩子提供康复的可能性和更高的生活质量。

经常有家长带着孩子来我门诊面诊，询问耳朵附近、或者腮腺区域长包，要不要处理？答案是：要处理的！家长们因为太担心手术风险，以及留下疤痕，希望通过保守治疗，比如药物，或者观察。但往往延误病情，造成孩子更大的伤害。这些包块有可能是先天性的，比如鳃裂瘘、多形性腺瘤、脉管畸形、各种全身疾病（淋巴瘤、木村病、I型神经纤维瘤，等）首发在腮腺的表现；也有可能是后天性的，比如腮腺炎、淋巴结炎、甚至是结核以及少见菌群的感染。这些包块，有些没有任何症状，有些会破溃，有些会伴有疼痛，严重的还有面瘫表现（眼睛闭不合、口角歪斜、喝水漏水等）。儿童不是“小大人”，其肿瘤特征并非成人的简单缩小版儿童恶性肿瘤中头颈部占比却高达12%，其恶性程度较高，治疗效果相对较差，严重威胁儿童的生活质量以及生命健康。儿童病例的治疗较成人更加棘手。有不少全身性疾病最早以头颈部肿物的形式表现，早诊断早治疗就尤为重要，不应因为担心疤痕或者全麻风险而忌医，耽误了治疗时机。早发现、早诊断、早处理，才是上策！当然也不用过于担心，口腔外科医生的缝合技术是不赖的哦！【常见型】腮腺炎/腮腺肿大，请关注：儿童腮腺炎/腮腺肿大之【常见型】

慢性髓细胞白血病(chronicemyelogenousleukemia,CML)是一种起源于造血干细胞的恶性增殖性疾病。病变细胞以携带Ph染色体为特点，在DNA水平表现为9号染色体上ABLI基因与22号染色体上BCR基因断裂重排形成BCR-ABLI融合基因。此融合基因所表达的异常升高的ABLI酪氨酸激酶(tyrosinekinase,TK)活性是致细胞恶变的原因。患者主要表现为髓系细胞过度增殖。自然病程分为慢性期(chronicphase，CP)、加速期(acceleratephase,AP)和急变期(blasticcris,BC)。不经治疗，患者终将发生急变而死亡。但自酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的出现，CML的预后得到了根本的转变。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9388784654一、流行病学和历史回顾CML是骨髓增殖性疾病(myeloproliferativedisease，MPD)中最常见的类型。儿童MPD中，也以CML与幼年型粒单核细胞白血病(juvenilemy-elomonocyticleukemia,JMML)最为多见。CML多发生在成年人，仅不到10%的患者为儿童;成人CML发病中位年龄是67岁,在所有白血病中约占15%~20%;在儿童中,CML发病率也随年龄增长而升高，1-14岁年发病率百万分之0.7,14岁以上青少年百万分之1.2，发病中位年龄是11岁,在所有儿童白血病约占2%~3%左右。儿童CML在肿瘤细胞形态学遗传学和临床表现方面与成人无明显差别。CML症状早在18世纪中期被描述和记载。1960年,PeterNowell和DavidHungerford从CML患者骨髓细胞制备的中期核中发现了Ph染色体，开启了现代对CML的研究认识和治疗历史。Ph染色体是人们有史以来认识的第一个与癌症有关的遗传学异常。显带技术发明后,Ph染色体被确定是一条截短的9号染色体，,1973年明确是由t(9:22)(q34;q11)易位所形成。20世纪70~80年代，对反转录病毒的研究使人们对肿瘤发生机制的认识深人到分子水平，认识到肿瘤发生与正常细胞基因突变有关。期间很多致癌和抑癌基因被发现,其中AbelsonMurineLeukemia反转录病毒中的致癌基因ⅴ-ABL被发现后不久，人类细胞中的同源基因c-ABL也被克隆和被定位于9号染色体。因被发现易位到22号染色体上一段长度5.3kb很小区域,这段区域因断裂点集中被命名为beakpointclusterregio(BCR)。用ABL探针在CML患者细胞中进行Northern杂交可以发现一条较正常c-ABLmRNA明显加长的条带，该条带后来确定为融合基因BCR-ABL的转录产物:同时，比正常ABL蛋白分子量大的具有酪氨酸酶活性且含ABL序列的蛋白分子也在CML患者中被测到,并被证实是BCR-ABLmRNA的表达产物。据此，BCR-ABL被确定为CML的分子遗传学特征,其产物可能是CML患者细胞转化的原因。1990年,Baltimore等在Science上发表实验结果,将携BCR-ABL表达序列的病毒转染小鼠骨髓细胞，再将被转细胞植人同基因小鼠体内，在受体小鼠中发生了数种造血系统肿瘤，其中多数为CML样的骨髓增生异常的表现。由此证明BCR-ABL确实是导致CML发生的直接原因和分子基础。此后便开始寻找能够抑制BCR-ABL的药物以期治疗CML。通过大量筛选，酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)之-的STI571(imatinib,伊马替尼)由于其在体外对CML细胞的特异抑制活性和适合制药的化学特性被选为临床试验的药物。I期临床开始于1998年6月,伊马替尼安全、使用方便,在干扰素治疗失败患者中显示卓越的疗效。2001年，根据随后的II期临床研究结果，美国FDA破例快速批准伊马替尼进入临床，作为CML二线治疗。2000年6月起始的III期临床研究(InternationalRandomizedStudyofInterferonandSTI571,IRIS)共招募1106例新诊断的CML-CP患者，对干扰素和伊马替尼在CML-CP中的疗效进行随机对照研究。在第18个月随访资料中，伊马替尼显示其快速强有力地诱导CML-CP的遗传学缓解(伊马替尼组553例患者的主要遗传学缓解率(majorcytogeneticremission,MCyR)和完全遗传学缓解率(completecytogeneticremission,CCyR)分别达到87%和76%,而干扰素组的这两项分别是35%和15%;而在药物不良反应方面,伊马替尼组仅3%无法耐受而中断治疗，干扰素组有30%患者不能耐受。此项结果又使美国FDA在2002年底批准伊马替尼作为CML-CP的一线治疗。因此CML的治疗常被分为2000年的TKI前时代和2000年后的TKI时代。二、病因和发病机制与急性白血病的异质性(heterogeneity)不同，CML的类型和发病机制单一。BCR-ABL主要表达2种长度的蛋白产物:P210BCR-ABL和P190BCR-ABL，前者主要表达于CML,后者多见于Ph阳性的急淋。正常ABL基因编码一种非受体酪氨酸激酶，该激酶在细胞内广泛分布,参与执行多种细胞功能，包括细胞周期调控、基因损伤应激、整合素家族的信号转导等，生理情况下，ABL激酶的活性发挥受到严格调控。ABL分子结构中的酪氨酸激酶城(kinasedomain，TD)上游包括2个Src同源城(SH2和SH3)，其5’NH端被十四烷酰修饰。这三个结构(SH2、SH3、十四烷酰基修饰)为ABL激酶处于非活性状态所必需，与BCR重组后5’端结构丢失导致ABL组成性的激活，细胞增殖相关的信号通话呈不依赖性生长因子的持续激活，如图1所示。虽然TKIs在CML治疗中的效果，无可争辩地支持BCR-ABL所表达的异常酪氨酸激酶活性是CML发生和进展的根本原因，但是导致BCR-ABL重排的因素和ABL酪氨酸激酶活性升高以致细胞转化的具体机制和途径并未完全被阐明。迄今为止，只有电离辐射是被明确的致CML因素，因为在二战原子弹爆炸后幸存者中CML和其他恶性肿瘤发生大幅增加，体外用高剂量辐射在造血细胞株中可以诱导BCR-ABL重排的发生。BCR-ABL所编织的细胞内信号网络非常复杂，虽经长期大量研究但仍未能彻底理清。BCR-ABL众多的底物在三条细胞增殖通路(RAS-MAPK、PI3K-AKTJAK2STAT5)均有涉及,这些通路活性增高又能引起Bcl-2上调;另外，在细胞分裂S期和G2/M期，BCR-ABL通过诱导ROS产生引起DNA损伤和断裂,同时又抑制细胞周期监测点相关蛋白功能。因此，在CP期，细胞特性的改变包括增殖过度凋亡能力下降、黏附性下降和整个基因组的不稳定,但细胞的分化途径尚不受影响。黏附性下降使得细胞逃避免疫监视，基因组不稳定导致新的突变不断累积，其中有些引起细胞逐渐丧失分化能力(如粒细胞分化相关的转录因子CEBPα和淋巴系分化调控因子IKZFI在BC期细胞中表达被抑制)，有些导致细胞自我更新能力增加(如β-catenin通路活性升高),最终引起疾病向类似急性白血病方向进展。三、临床表现和诊断标准CML的自然病程经历三个阶段:90%~95%的初诊患者为慢性期(CP)。如果不治疗，一般经过3-5年时间，患者疾病会发生进展，通过加速期(AP)进展至急变期(BC)。CML-CP主要表现是骨髓内造血细胞的过度分裂增殖，但细胞基本分化正常,并且子代细胞被提前释放至外周血。患儿通常是因各种原因就诊时发现外周血白细胞计数明显增高，体检肝脾特别是脾脏大幅增加，体外用高剂量辐射在造血细胞株中可以的肿大。部分病人同时或单独表现血小板增高。骨髓形态学特点是骨髓内有核细胞增生极度活跃,但各阶段的细胞比例无明显改变。染色体核型分析证实有Ph染色体或BCR-ABL融合基因的存在。BC相当于疾病终末期，患者存活时间以周计算。临床表现与初发的急性白血病相似,70%左右急变呈急性髓系白血病表型(MyBC),20%~30%为急性淋巴细胞白血病表型(LyBC)，还有极少数呈双表型;如果患者初诊时已处急变期，免疫表型呈急淋样，则无法与Ph阳性的初发急淋鉴别。由于儿童CML在肿瘤生物学特性和临床表现上与成人基本一致,而儿童本身的发病数低，因此多参考成人的标准和指南。CML临床分期诊断标准主要有WHO标准(2008)、欧洲白血病网ELN(2006)Sokal等(1988)国际骨髓移植登记IBMTR(1997)、MDAnderson癌症中心(1993)等。IBFM研究组CML.委员会制定的《18岁以下儿童青少年CML诊治推荐》(2014)中推荐采用ELN(2006)标准。表6-1根据对上述标准进行总和后列出。这些标准中主要的差异在于WHO标准(2008)，根据其在急性白血病中的标准，将CML急变的幼稚细胞比例定为≥20%.其他的标准在ELN标准和MDACC定义幼稚细胞比例≥30%:另外，WHO标准还增加了白细胞计数和脾脏增大作为AP标准之一;增加骨髓活检原始细胞集聚作为BC标准之一。以上各种分期标准，对CML-BC定义都基本一致。CML-BC的标志是:①骨髓细胞中幼稚比例达到急性白血病标准;②髓外浸润的表现。而作为BC前过渡的AP,出现于约2/3的发生进展的患者。AP标准作为可能发生急变的警示表现，一般是通过对进展至BC患者的资料进行多因素统计分析得出，因此对CML-AP的界定标准在各个治疗中心有着很大差异。在比较CML-AP预后的报道时,需要注意其所采用的AP定义标准。四、治疗TKIs前时代对CML的治疗主要包括化疗(白消安、羟基脲等)、ɑ-干扰素和异体造血干细胞移植(allo-SCT)。化疗药物能使患者达到血液学缓解,即外周血白细胞数和患者的症状体征得到控制，骨髓幼稚细胞比例小于5%，但是不能清除Ph的克隆，以致患者最终仍然进展而死亡。所以，改变CML预后的关键在于使Ph‘克隆转阴，也就是遗传学的缓解。ɑ干扰素是第一一个达此目标的非移植治疗手段。但是患者对干扰素的耐受性太差。自TKIs出现后,因TIKs在清除Ph克隆和药物不良反应/耐受性方面明显超出ɑ--干扰素，使得ɑ--干扰素在CML治疗中的位置基本被TKIs完全取代。明确结可以中断TKIs使用而持续保持遗传学缓解，Allo-SCT则仍是唯一治愈CML的手段。并且一代TKI治疗的患者约有1/3发生治疗失败(包括原发性耐药、继发耐药、药物不耐受),二代TKIs也有一定比例的治疗失败。而在CML-BC期患者中,TKIs只能维持短暂血液学和(或)遗传学缓解。因此，allo-SCT在CML治疗中的位置仍无法取代。在儿童患者，由于脏器功能完整和相对移植并发症轻，allo-SCT在儿童的适用性更大。(一)酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）第一代TKIs以甲磺酸伊马替尼为代表。伊马替尼是ATP类似物，通过与ATP竞争结合ABL酪氨酸激酶中的ATP结合位点，抑制后者对底物的磷酸化。除对BCR-ABL抑制外,伊马替尼还低水平抑制其他TK活性，如c-ABL、PDGFR、c-Kit的TK活性。伊马替尼与BCR-ABL的结合具有构象依赖性，即它只和处于非活化构象的TK结合。第二代TKIs被目前批准用于临床的包括达沙替尼(dasatinib)和尼洛替尼(nilotinb)。二代TKIs的研发是为了克服肿瘤对一代TKIs的耐药。尼洛替尼是伊马替尼的甲基哌嗪基(methylpiperazinyl)经过修饰以增加其与TK的结合,对TK的抑制活性是伊马替尼的10-30倍,它对TK的抑制谱与伊马替尼一致，但对BCR-ABL的特异性更高。此外，尼洛替尼与伊马替尼一样与TK结合时有构象依赖性。达沙替尼的化学结构与伊马替尼和尼洛替尼不同，它与活化和非活化状态的BCR-ABL都能结合，因此达沙替尼能够抑制ABL和SRC两种激酶。体外达沙替尼对BCR-ABL的抑制活性是伊马替尼的300多倍。1.一代TKIs在成人和儿童CML中疗效始于2000年的IRIS研究，提供了最大病例数的关于伊马替尼在CML-CP患者中的疗效报道和长期随访资料。该研究共有553例使用伊马替尼治疗的新诊断的CML-CP成人患者。在随访18个月时，伊马替尼在对患者血液学、遗传学缓解率以及耐受性上显示突出优越性，与对照组(干扰素联合阿糖胞苷)比较,两组病人在主要遗传学缓解(MCgR)、完全遗传学缓解(CCgR)、无进展率(FFP)分别为87%Vs.35%、76%vs.15%、97%Vs.92%。随访5年时，伊马替尼组患者382/553(69%)仍维持原治疗，而对照组仅16/553(3%)维持原治疗。由于对照组病例基本流失，接下来的统计只能限于伊马替尼组。但与历史上含干扰素的治疗(CCyR率20%~30%，5年以上OS最高50%~60%)比较，伊马替尼一线治疗的5年中，最好的MCyR和CCyR率分别达到89%和82%,FFP达到93%，EFS达83%(events定义为:任何原因的死亡疾病进展和丧失已有治疗反应),0S为89%(除去无关死亡病例的OS为95%)。中位随访8年时，304/553例(55%)维持伊马替尼治疗。伊马替尼为一线治疗组的553例患者中,CCyR率为83%，FFP率为92%EFS为81%;8年0S为85%(排除无关死亡,8年OS为93%)。研究发现已达到CCgR者，如果最初3年疾病无进展，或无明显不良反应，则以后的事件发生几率很低,对伊马替尼的治疗反应在第四年达到平台期，第1~8年间，进展发生率分别为1.5%、2.8%、1.6%、0.9%、0.5%.0%.0%和0.4%。由于IRIS报道中EFS和OS来自意向性治疗分析结果，而近1/2患者改变了原来的治疗，因此未能得知伊马替尼全程单药治疗结果。Vigano报道的一组102例CML-CP患者对伊马替尼的治疗结果则明晰地反映了全部病例的最终情况。该报道中位6年随访中，停止伊马替尼者为19.6%(20/102),其中8例不耐受,8例为原发或继发耐药,4例因为获得深度分子学缓解而参加停止伊马替尼的临床试验;不耐受和出现耐药的16例转用2代TKIs。这样中位6年随访后,100%病例无进展,0S为95.1%(病例死亡均与CML原发病和治疗无关)。面deLavallade等报道一组204例CML-CP患者对伊马替尼的治疗反应不及Vigano的报道的疗效，该组患者5年总体OS和无进展生存(PFS)分别是83.2%和827%，其中54例(26%)中断治疗,中断原因不耐受(n=7)继发耐药(n=29），原发耐药(n=18)。这些停伊马替尼者中,18例接受allo-SCT,其余36例接受羟基脲、干扰索和2代TKIs等治疗。跟Vigano比较，deLavallade组病人预后明显低，疾病进展率高，可能与两组病人在停用伊马替尼后所采用的二线治疗不同有关。但总体而言，伊马替尼在CML-CP患者的一线治疗中，能快速而高效地获得遗传学缓解(Vigano组病例中60%在3个月内达CCyR,86%在治疗1年达到CCyR;在Lavalladle组中77%病例在中位7个月内达到了CCyR),最佳的长期的生存达到95%。伊马替尼在儿童CML治疗中的报道例数非常有限(表2)，且多为包括移植在内的综合报道。但是儿童患者很少有与疾病进展和(或)治疗无关的死亡，因此可以相对完整地看到伊马替尼的治疗结果。总体来说，伊马替尼所诱导的遗传学缓解速度和比例接近成人,PFS和OS接近100%。在法国IV期临床中的44例患儿中仅1例在治疗11个月失去血液学反应后进展为ALL死亡，其余均存活，但其中13例(30%)停止了伊马替尼治疗，除2例是根据医师决定接受allo-SCT(已经处于CCyR)，其余11例中,6例原发耐药,3例继发耐药,2例无法耐受治疗。由此可见，儿童在伊马替尼疗效、耐药和药物不耐受方面的情况也与成人大致相仿。2.二、三代TKIs达沙替尼和尼洛替尼均被获准作为一线治疗用于新诊断CML-CP惠者，和作为二线治疗用伊马替尼治疗失败的各期CML患者和Ph’的急琳(尼洛替尼尚未获准在CML-BC患者中使用)。三代TKIs包括bosutinib和ponatinib这两种药仅限于对其他TKIs治疗失败的二线治疗，ponatinib主要被推荐用于伴有TRDT315I突变的患者。与一代比较,二代TKIs能更快地诱导更深度的遗传学缓解。然而,作为一线治疗，达沙替尼和尼洛替尼对新诊断的CML-CP患者的长期生存较伊马替尼并无有明显优势。在比较达沙替尼和伊马替尼作为一线治疗的III期临床(DASSION)中，达沙替尼组(259例)和伊马替尼组(260例)患者分别有77%和66%在治疗12个月时获得CCyR,两组的MMR分别是46%和28%。但在随访4年时两组PFS均为90%,0S分别是93%(达沙替尼)和92%(伊马替尼)。比较尼洛替尼和伊马替尼一线治疗的III期临床ENESTnd中，也见到类似情况，即尼洛夫替尼在诱导CCyR和MMR上优于伊马替尼，但两组5年OS没有明显差别。在二线治疗中，二代TKIs则取得了令人鼓舞的结果。在观察达沙替尼二线疗效的II期临床START-C研究中,387例伊马替尼治疗失败的CML-CP患者给予达沙替尼70mgBid,随访15个月这些患者中获得91%CHR、59%MCyR、49%CCyR。在一项IlI期临床研究(CA180-034)中,670例伊马替尼治疗失败CML-CP患者接受不同剂量达沙替尼治疗，患者中3/4为伊马替尼耐药患者，各剂量组预后无统计学差异，总体的估计6年PFS达到78%。达沙替尼在伊马替尼治疗失败的CML-AP患者中获得39%的MCyR和32%CCyR，患者1年的PFS为66%。然而，在CML-BC期患者的二线治疗中，虽然1/3-1/2的患者获得遗传学缓解，但是为时不长，患者中位PFS仅3~6个月。尼洛替尼在各期伊马替尼治疗失败患者中的二线治疗情况与达沙替尼相似。上述现象说明，对于低风险的CP患者，一代TKIs足够应付，因此在新诊断CML-CP患者,首选仍可为伊马替尼。3.关于TKIs耐药前面伊马替尼的报道中可见，不管在成人还是儿童,约20%-40%患者因各种原因停用伊马替尼。停药原因中与药物有关者包括:①药物副作用;②达不到预期治疗反应(参考表3和表4的治疗反应定义和定期评价);③丧失已达到的治疗反应。这3项原因即为多数CML治疗推荐或指南中对TKI治疗失败的定义。其中②和③属于耐药范畴。②即原发TKIs耐药,③为继发耐药。NCCN指南对伊马替尼原发耐药定义为:3~6个月未能达CHR;12个月未能达MCyR;18个月未能达CCyR。在伊马替尼治疗中，极少有血液学不缓解的患者，而遗传学无反应者约有15%~25%，继发耐药约7%~15%。IRIS研究的8年随访资料中,37%的患者发生伊马替尼治疗失败，其中17%始终未达到CCyR,15%达到CCyR后又丧失这一治疗反应，其余5%对伊马替尼不能耐受。进展期患者耐药明显高于CP,每年伊马替尼耐药在CML-CP中发生率为4%，而在CML-AP达40%，在BC为90%，这主要与ABL激酶域的单个氨基突变(kinasedomainmutation,KDmutation)在进展期患者中的发生率明显增高有关。ABL激酶本身通过与ATP结合,将ATP中的PO,基团转移给底物的酪氨酸残基来使底物磷酸化，从而发挥信号调控作用。伊马替尼通过与ATP竞争结合ABL激酶中的ATP结合位点,阻止ATP与ABL激酶的结合,从而消除ABL的TK活性。伊马替尼耐药的发生机制常由于BCR-ABL激酶活性不被抑制或者重新升高。在原发耐药者中，如多药耐药基因(MDRI)的过度表达使得细胞内伊马替尼的浓度降低;伊马替尼与血浆蛋白AGP(a-I-Glycoprolein)结合以致减少伊马替尼进人细胞;hOCT-1(humanorganiccationtrans-porter-1)是主要负责转运伊马替尼进人细胞的膜转运蛋白，患者治疗前的hOCT-1活性高低与伊马替尼耐药有关。White等报道对56例患者测定其治疗前hOCT-I活性，随访5年时高hOCT-1活性和低hOCT-1的患者主要分子遗传学缓解率(MMR)分别是89%和55%(P=0.007)，两组患者oS分别是96%和87%(P=0.028)，EFS为74%和48%(P=0.03)。加大伊马替尼剂量可以克服低活性患者的耐药。此外,二代TKIs的跨膜转运不需要hOCT-1，因此低hOCT-1活性患者可使用二代TKIs。伊马替尼继发耐药多由于被抑制的ABL激酶重新激活,其中患者ABL-KD突变是最常见的耐药机制,ABL-KD突变发生在50%~80%的伊马替尼耐药患者中，而在AP/BC患者中,治疗前就有高比例的检出，导致AP/BC患者中出现大量原发耐药者。此外，BCR-ABL基因启动子区表观遗传改变导致ABL高表达:还有，其他TK信号通路的代偿激活(SRC家族的SFK活性增高)也可能引起耐药。在TKIS研发过程中曾使用两种酪氨酸激酶——ABL激酶和SRC激酶——来检验TKI的抑制活性。ABL和SRC的蛋白序列高度同源，但伊马替尼只能抑制ABL,不能抑制SRC。后来发现是由于两种TK的空间构象在非活性状态时存在差异。而伊马替尼只能与非活化状态TK结合。晶体构象分析明确了伊马替尼与ABL结合的空间构象和两者接触的关键部位，只有ABL非活化时的空间构象允许伊马替尼进人ABL的ATP结合位点。突变该部位中的单个氨酸(如315位苏氨酸被替换为异亮氨酸影响ABL与伊马替尼之间氢键形成)导致伊马替尼无法与ABL激酶结合。临床上在很多复发患者中也检出T315I突变。目前已经发现90多处ABL-KD突变，但与耐药有关的仅为分布于P环(phosphatebindingloop)、ATP结合位、C区(catalyticdomain)和A环(activationloop)四个位置中的20处突变。(图6-2)。突变引起的耐药机制主要有两种:一是如T315I和F359V等位于药物与ABL空间结合的关键结构处，直接阻止药物与ABL激酶结合:另一种是如P环内突变,导致BCR-ABL激酶空间构象发生改变,使ABL激酶始终处于活性状态而无法与伊马替尼结合。这些突交除T315I以外，大部分可以通过使用二代TKIs来克服(图2中IC50低的TKIs),比如达沙替尼与ABL激酶的结合不需要依赖空间构象，因此对P环突变患者的耐药有效。4.危险度评估和治疗反应评价CML预后评估包括:①治疗自疗前的危险度评分系统;②治疗后的定期随访中的治疗反应评价。此外，还包括:③患者TKD突变情况:4.诊断时出现除Ph染色体以外的其他核型系乱（additionalcytogeneticaberrations,ACAs）常见的ACAS:有第二条Ph染色体,+8、+19、17q等臂染色体。危险度评估:CML进展可能性和治疗反应的预测系统主要有Sokal评分(1984年)、Hasford(1998年)以及2011年EUTOS(European‘TreamentandOutcomeStudy)评分。前2项在干扰素和化疗时代提出，第3项提出于TKIs时代。但Sokal评分在伊马替尼的多项临床实验中显示仍具预后预测价值,故在TKIs时代广泛采用。EUTOS评分很简单，但有人报道指其预后判断不如前2个评分系统。Sokal积分=exp{0.0116[年龄(岁)-43.4]1+0.0345[脾脏(肋下cm)-7.51]+0.188x[(血小板计数(x109/L)除于700)2-0.563]+0.0887x(原始细胞比例-2.1)结果判读:＜0.8低危,0.8~1.2中危,＞1.2高危。EUTOS积分=(7x嗜碱细胞%)+[4x脾脏大小(肋下em)]结果判读:＞87代表高危，≤8为低危。治疗反应评价:TKIs治疗使得大部分患者避免了疾病进展和allo-CT,但是在伊马替尼中有相当比例的原发和继发耐药患者，早期遗传学复发如给予及时干预避免进展到血液学复发，可以避免疾病发生进展。为此在TKI治疗时必须对患者进行遗传学水平跟踪，及时发现复发或耐药，对控制患者预后至为重要。为此ELN-006最早推出CML患者伊马替尼的治疗反应评判标准，此标准于2009年更新以期CML-CP达到100%治愈。CML的疗效评价包括血液学缓解(hematologicremission,HR)、细胞遗传学缓解(eytogeneticremission,CyR)和分子学缓解(molecularremission,MR)三个层面。相应的定义或标准见表3。血液学反应(hemalologicresponse,HR):TKI时代的治疗几乎全部CML-CP患者都能在治疗1-3个月达到血液学缓解，血液学反应标准主要是AP/BC患者的评价标准。细胞遗传学反应(eylogeneticresponse,CyR):是目前最普遍采用的CML治疗反应和预后判断标准。完全细胞遗传学反应(CCgR,Ph0%)和主要细胞遗传学反应(MCyR:majorCyR.Ph＜35%，包括CCgR和PCgR的这两部分病人)是有关TKIs疗效报道中最常采用的评价指标。CyR通过骨髓细胞的染色体核型分析判断结果，至少需要计数20个骨髓细胞分裂象。如果无法得到骨髓细胞，可以用原位荧光东交(FISH)检测外周血有核细胞中的BCR-ABL重排细胞数来诊断CML和定量CyR比值。但结果可能与核型分析不一致,因为FISH计数包括了非分裂象的细胞，除非用秋水仙素处理骨髓细胞后仅计数分裂象细胞核其结果可能与核型分析相当。应尽量获得染色体核型结果，因为除了确定Ph染色体存在，还用于追踪探测克隆演变。分子遗传学反应(molecularresponse,MR):当患者达到CCyR后，应该用定量聚合酶链反应(QRT-PCR)来测定标本中BCR-ABLmRNA(灵敏度1/100000个细胞)来进一步评估患者遗传学的深度缓解。有少部分CML患者，染色体分析Ph阴性，而BCR-ABLI为阳性。目前常用主要分子学反应(ma-jormolcularresponse，MMR)作为分子遗传学反应的评价终点。另外，在后期随访中，不少研究报道发现骨髓和外周血两种标本的BCR-ABL的mRNA水平具有良好相关性，以致于患者可无需骨穿而用外周血BCR-ABL的mRNA水平来监测患者耐药。但是QRT-PCR结果有赖于实验室操作和技术的可靠性，而在不同实验室之间由于采用不同PCR体系而使各实验室治疗的结果缺乏可比性。为此NIH提出一项用以使各实验室的分子学监测结果达到统一的国际标准(internationalscale,IS),在此IS中，以30例患者治疗前BCR-ABLmRNA数据的平均值作为基础值(100%IS)，MMIR定义为患者治疗后BCR-ABLmRNA较基础值降低3次方0.1%IS,降低2次方为1%1S，降低1次方为1%IS，BCR-ABL水平测不到或低于4.5次方定义为完全分子遗传学反应(completemolecularrespesponse,CMR)。因此这里治疗后指数的下降不是每位病人自己治疗前后的对比，而是与统一的标准基础值比较。治疗期间的定期治疗反应评价:遗传学缓解对CML预后具有重要意义，但比之更重要的是达到相应遗传学反应的速度，早期达到特定CyR或者BCR-ABL下降斜率越陡，患者预后越好。为此2006年ELN推出定期治疗反应评价为参考，将患者根据定期随访时所大到的治疗反应分为良好、次佳和治疗失败三种。治疗反应良好表示原治疗无需调整,失败表示治疗需改变，次佳反应需要观察，定期再评价。我国以此为基础制定了成人的疗效标准。IBFM研究组关于18岁以下儿童青少年CML推荐中采用了修订的ELN标准用来评价跟踪伊马替尼治疗的儿童(表5)然而，由于分子遗传学反应的检测标准化未能在所有治疗机构实现，不少地方尚无法评价分子学反应，或者未能获得可信的分子学反应结果。因此本文参照有关标准制定适合国内儿童CML的暂用疗效标准(见表4)。本标准对判断治疗失败的范围放宽更倾向于allo-SCT干预。与iBFM标准(表5)相比,表：4除了较少使用分子遗传学结果外,第12个月要求达到CCyR,否则就考虑改变治疗;第18个月时，是否达到MMR仅作为警示，因为在已达到CCyR者，MMR与否和丧失MMR对预后的差异并不明显。治疗反应与预后的关系:早期达CCgR是预后良好的金标准已经没有争议。80%患者在1年内达到CCyR。IRIS研究5年随访中，12个月内达到CCgR者、PCgR者和未达CCyR者的5年FFP分别为97%、93%和81%(P＜0.001)。而MMR对患者预后影响有限,其中18个月达到MMR的患者显示100%的5年PFS。然而，在已达到CCyR者,18个月未获MMR者的5年PFS也达到98%，两组比较无差异(P=0.11)。同一报道中，Sokal评分低、中、高危患者达CCyR分别89%、82%和69%(P＜0.001)，与之相应的3组5年进展率分别是3%、8%和17%;然而在已达CCyR的患者中Sokal评分则没有预后意义,低、中、高危3组的5年FFP分别是99%、95%和95%(P=0.2)。deLavallade等报道也支持早期CCyR对预后的影响，该组患者1年达到CCyR者与未达CCyR者比较,5年0S分别是98%和74.1%(P=0.03),5年PFS分别为96%和74%(P=0.007),但是在CCyR者中是否MMR则没有预后上的区别。MMR与患者持续CCyR的时间有关。IRIS研究7年随访中,治疗18个月内达和未达MMR的患者失去CCyR的几率分别是3%和26%(P＜0.001)。在Cortes等报道中，早期达CMRMMR和未达MMR者，失去CCyR的几率分别是4%、5%和37%(P＜0.001)。Palandri报道的患者中，MMR稳定、MMR不稳定和从未达到MMR三种患者丧失CCyR的几率为4%、21%33%(P0.0001)。然而MMR与预后的关系则在各家的研究结果并不统。前面IRIS研究5年和Lavallade、Marin等报道显示在达到CCyR的患者，MMR与否对预后没有指示作用。但另一些报道认为达MMR及BCR-ABL在治疗后下降的水平与是否发生进展具有相关性。最近在德国CML研究组根据患者治疗12个月时BCR-ABL转录水平对患者预后分组后发现，达到MMR(BCR-ABL≤0.1%IS)的患者与BCR-ABL＞1%IS的患者预后存在差异，然而与BCR-ABL0.1%~1%IS的患者预后并无差异。而目前的研究同意BCR-ABL1%IS和10%IS分别与CCyR和MCyR相当，因此，仍说明在达CCyR者,MMR与否没有预后意义。但是最近发现,TKIs治疗早期快速的BCR-ABL下降，即治疗3个月时BCR-ABL较治疗前下降1-Log(3个月时达10%IS),6个月下降2-Log(6个月达1%IS)与患者预后相关。据此,iBFM治疗反应标准(表6-5)中将BCR-ABL的下降水平列人3个月时随访的评价内容中。5.TKIs的不良反应在所有CML治疗中，TKIs在患者中耐受性是最好的。多数不良反应及其发生率在儿童与成人相仿。但是，由于TKIs对儿童患者来说，意味着超长时间的用药，药物的远期副作用仍有待确定，对于一些在生长发育阶段呈现特殊功能的器官组织，比如骨骼、下丘脑-垂体性腺轴等组织器官在TKIs长期作用下是否受影响，在儿童应该给子进一-步的调查和关注。TKIs最常见的不良反应为骨髓抑制，在Millot等报道的儿童病例中,88%发生粒缺，其中3~4度粒缺发生率为22%,32%发生血小板降低,3~4度者占5%，贫血发生在23%,3~4度者2.5%。绝大多数血液学副作用发生在治疗早期，可能是由于疾病初期患者正常造血干细胞贮备不够所致，随着疾病缓解正常造血可重新补充，因此通过停药可以恢复，重新开始用药后通常不再发生。在AP/BC患者血象抑制更多见且严重，暂停药物也较难恢复，因此在这些患者中，遗传学缓解率可能高于血液学缓解率。非血液学不良反应最多见消化道反应，如恶心、呕吐腹泻等。其他不良反应还有肝酶升高、发疹、肌痉挛、骨痛、头痛、浆膜腔积液等。伊马替尼会引起胃肠道激惹，在治疗初期部分患儿出现呕吐不适，可建议其在进餐时服用，每片药片至少以50ml送服，小年龄儿童可将药物溶于苹果汁中服用。以上其他非血液不良反应均可暂停药物或对症治疗解决。关于TKIs是否有心脏毒性，Kerkela报道在成人伊马替尼治疗过程出现充血性心衰患者,在小鼠实验中药物通过抑制ABL1激酶损害心肌细胞。但其他I期临床和儿童中未见类似报道。但QT延长是TKIs中比较严重的不良反应，尤其在使用尼洛替尼的患者中需要监测QTc间期，对有心脏疾病者应尽量避免使用尼洛替尼,有电解质异常(低钾、低钙、低镁)治疗前应予纠正。TKIs对骨骼代谢和纵轴生长的影响正在引起越来越多的关注。伊马替尼对其他TK的抑制，比如抑制破骨细胞上的巨噬细胞集落刺激因子受体(c-Fms/CSF-1R)和c-Kit,成骨细胞上的血小板衍化生长因子受体(PDCF-R)和c-ABLI.可能导致它对骨代谢环境的稳定产生影响。伊马替尼在成人报道中会引起低钙和低磷血症.而测定成人患者髂骨活检标本中的骨小梁体积(tabeularbonevolume,TBV)发现使用伊马替尼的患者TBV较正常增加2倍以上，因此认为在成人中伊马替尼通过抑制骨质吸收，将钙磷扣留在骨骼里，并促进骨质形成增加。然而，在儿童，特别是青春发有前期的儿童，伊马替尼对于生长中的骨骼所产生的最终结果则是骨质吸收大于骨质形成，研究发现服用伊马替尼患儿与骨质吸收相关的标志(C-terminaltelopeptidesoftypeIcollagen,CTX)检测值高于正常对照，骨矿物质密度(bonemineraldensity，BMD)较正常降低。还有报道提示伊马替尼影响生长激素/胰岛素样生长因子轴影响患儿的生长发育相对于数量有限的关于儿童伊马替尼使用报道，已经有不少报道显示伊马替尼的使用在青春前期的儿童中确实引起了身高发育的落后。因此，在青春期以前的儿童中使用伊马替尼应该监测身高的生长和骨骼发育情况。第三代TKIs-bosutinib相较伊马替尼，对c-Kit和PDGFR的抑制很小，将来对于这群生长发育明显受影响的患儿或可能用bosutinib代替以减少骨骼发育的不良反应。TKIs有潜在的致畸性，因此女性患者服用TKIs时须避免怀孕，或者在已获MMR患者在孕期暂停TKIs。iBFM研究组推荐18岁以下CML推荐方案中建议如果可能对月经初潮后的女孩和相应发育阶段的男孩在开始治疗前冻存生殖细胞。(二)异基因造血干细胞移植(allo-SCT)alloHSCT是唯一治愈CML的手段。CML曾经在所有移植病例中占据首位.但是随着TKIs的出现CML的移植例数明显下降。在成人allo-SCT的应用仅限于TKIS治疗失败的CML-CP患者和进展期患者。在儿童，不同国家和地区就是否移植存在不同选择，发达国家多基本上与成人CML处理相同。儿童移植的并发症和耐受性好于成人,TKIs出现以前，只要有合适供体，所有儿童CML均接受SCT。表6列出3项移植例数超过百例的报道。根据这些报道，患儿移植后长期生存率约在60%~80%。同胞HLA相合(MSD)移植预后OS为75%~85%，好于无关供体或HLA不合的亲缘供体移植(OS为50%~70%)。供体类型(同胞还是无关供体)和移植时疾病分期是两大主要预后影响因素。其次有包括HLA匹配度和GvHD预防措施、自诊断到移植的时间、移植前是否达到MCyR、供受体CMV血清学类型(供CMV抗体阴性/受体CMV抗体阳性组合的，预后明显差于其他组合类型)、移植前IFN的使用等(在Cwynarski报道病例中IFN使用增加死亡相关，而Suttorp等在患儿移植前3个月停止IFN,因此对预后无影响)。CML移植失败率约为30%~40%。其中治疗相关死亡(20%~30%)要高于复发死亡(10%~20%)。进展期的移植、去T淋巴移植(TCD)和未获遗传学缓解的移植，移植后复发几率增高。在治疗相关死亡中，GvHD发生是首要的原因，因此，供受体HLA匹配程度和GVHD预防手段是主要的影响因素。另外,在未使用TKIs的患儿，诊断到移植的时间越长也引起移植相关死亡数的增加。MSD和MUD比较，虽然前者的复发风险稍高，但总生存率好于后者。同样，在无关供体移植中采用TCD虽在多因素分析中显示增加复发几率，但对总体长期生存并无影响。说明复发在CML移植中对患儿的长期生存相对影响小于治疗并发症，这部分可能由于CML移植后复发有多种挽救措施使得患儿仍获得长期的生存。因此，在CML移植前的各项考虑中，对并发症的避免应该高于对复发的考虑。CML的移植后复发和移植相关死亡均可能在移植后相当长的时间发生，患儿生存曲线看不到平台。在Muramatsu等前一则报道16例接受移植的患儿中,共有5例死亡.其中2例复发和1例cGvHD分别在移植后10-12年间死亡。CMIL移植中，M-V度的急性GvHD发生率高达28%-49%，可能与CML的预处理清髓强度大，组织损伤严重和炎症反应增高，导致T淋巴细胞活化阈值降低而患儿自身造血和免疫功能相对完整有关。然而，在CML移植中，供体淋巴细胞对受体组织的异体反应(alloreactivity)所产生的移植物抗白血病效应(GVL)也是所有白血病移植中最明确和显著的。首例(1990年)供体淋巴输注治疗移植后复发是在CML患者中由Kolb等人报道。在单纯遗传学复发的患者，供体淋巴输注能获得90%~100%缓解率,在血液学复发但仍处于CP的患者达到近75%的缓解,在AP/BC获得36%反应，并且所获缓解是长期的，首例DLI患者缓解时间已经超过20年。另外，值得注意的是上述报道中的大部分移植进行于1990~2000年左右，这段时间控制GVHD的药物有限，供体HLA配型多用血清学方法，推测相关的移植并发症可能高于现在。另外，早期移植后随访缺乏对BCR-ABLI分子水平的监测手段，以至于无法在分子水平复发时给予DLI等干预。再有，根据Muramatsu报道中移植前获MCyR的患儿5年OS和EFS达到91%和81%,未获MCyR的患儿5年OS和EFS则仅为53%和51%。而在TKIs治疗的－条件下，大部分的患者能够在短时间内达到CCyR。因此，目前在高分辨HLA配型、GvHD干预手段明显增多、分子水平的残留病灶监测手段，绝大多数患儿在移植前获得CCyR甚至MMR的多种条件改善下，我们有理由期待TKIs时代的CML移植的预后应该较以往进一步提高。(二)allo-SCT和TKIs在CP中的比较有关allo-SCT和TKIs在CML患儿中的同期对照报道很少。allo-SCT的治疗相关死亡在客观上是无法避免的，即使在MSD移植中。而TKIs的治疗在儿童中，到目前为止的报道中，治疗相关的死亡基本为零。至于两者对疾病进展率的影响，伊马普尼在成人中5年以上的无进展率在90%以上，在儿童中畅国等报道的5年PFS为82%.而另些随访3-4年的PFS均在98%-100%。相对应allo-SCT后复发率则果积达到10%-20%。因此，总体生存率来说TKIs在儿童中是高于allo-SCT。EI-AIY等报道了其在2003-2006年诊治的30例CP-CML患儿，其中18例有MSD者接受allo-SCT.30例无MSD者接受伊马替尼340mg/(m2.d),同步随访这些儿童中位6年后，在伊马替尼组OS和EFS分别是87%和66%而接受allo-SCT组患儿两者分别为61%和50%，两组P值均＜0.01。在日本Muramatsu等报道中,12例在2001~2007年间诊断的患儿接受伊马替尼，16例(其中10例为CP)在1984-2000年间诊断后进行allo-SCT。伊马替尼组中位随访51个月,除一例诊断4个月后接受allo-SCT,所有患儿均存活。在allo-SCT组中，全部患儿观察时间都在10年以上,5例发生aGvHD,1例IIIaGvHD,3例发生广泛性cGvHD,最后2例GvHD死亡,3例复发死亡。在韩国的报道中，提供了4组不同治疗方式的预后数据:①Hu、VP-I6±IFN等无移植和无伊马替尼治疗的儿(n=12,OS为17%);②移植但未用伊马替尼的患儿(n=15,OS为79%);③伊马替尼后接受移植的患儿(n=10.OS为86%);④单独伊马替尼治疗患儿(n=12,OS为92%)。但此项报道的病例数有限，并且随访时间长度从①到④依次缩短的，因此各组之间可比性存有缺陷。虽然目前为止,TKIs的治疗耐受性和总体预后好于allo-SCT。但有几点需要引起关注的:①TKIs中有10%~20%的继发耐药，其中由ABL1TKD突变T315I引起者，对多数TKIs无效;②儿童TKIs的远期副作用、更远期预后目前仍不明确。而随着前面所述多项与移植相关的技术和条件的改善，移植患儿的长期预后可能不断接近TKIs治疗患儿。因此,对于CP儿童究竟是否应该allo-SCT，争议仍在持续.新的TKIs不断出现也不断地改变和影响着对CML，患者治疗的决策。现阶段多数同意应该根据疾病本身的危险度、移植的风险高低、患者家庭状况治疗者对不同治疗方式的熟悉掌握程度来加以取舍是否移植。另一方面，TKIs由于在儿童的副作用和需要长期服用，目前也引起医师和患儿家属对长期治疗后期情况不确定性和花费上的顾虑。有关停药的临床正在CMR达2年以上的成人患者中进行，初步观察显示60%的患者(多在停药6个月内)复发。TKIs是否能在这些患者中达到治愈?或者能否间歇和如何间歇服药何种患者可以中断或间断服药，有关的研究结果或可使儿童惠儿避免长期连续服用TKIs(三)进展期的治疗TKIs的使用使绝大多数CML-CP患者避免了疾病的进展,成人统计资料显示每一年的进展发生率由TKIs前时代的20%降至TKIs时代的1%一1.5%。然而有5%患者初诊即为AP/BC,并且儿童中初诊AP/BC比例还略高于成人，极少数患者在TKIs治疗中仍发生进展。总体而言，CML-BC患者对各种治疗反应都很差,患者中位生存时间在TKIs前时代约为3~4个月和TKIs治疗的7~12个月。allo-SCT在BC患者是唯一可能获得长期生存的治疗，但前提是移植前患者恢复CP状态。TKIs在BC患者只是作为一种窗口治疗，是为allo-SCT创造条件，使患者或回到CP,或达到HR,甚至是CyR。伊马替尼(600mgQd)使50%~70%的BC患者达HR,12%~17%达到CyR,1年OS为22%~36%。二代TKIs尼洛替尼(400mgbid)和达沙替尼(140mgQd)则在30%~80%的患者中获得HR,35%~60%的患者达MCyR,1年OS达到40%~50%。但是所有获得的治疗反应的维持时间均很短，患者中位生存在一代TKIs为6~10个月，二代TKIs为8~10个月。在Suttorp等报道的儿童移植病例中，移植时为BC的患儿移植后5年的生存率为23%，明显低于AP移植的48%和CP移植的70%。因此，治疗关键乃是防止进展的发生。在初诊即为CML-BC的患儿，或确实发生了进展的患儿，需要直接用二代以上的TKIs[根据TKD突变检测结果(图6-2)选择合适的二代TKIs],并联合相应白血病免疫表型的化疗方案，使患儿尽快回到CP,并在诊断后2~3个月内获得最高的治疗反应条件下尽早进行allo-SCT。对于CML-AP患儿的治疗目前没有统--的标准。对于有合适供体者，可在TKIs治疗达到最佳治疗反应后进行移植。没有合适供体的患儿，可采用二代TKIs，并密切随访。能获得良好治疗反应的患儿，可以继续TKIs。对于非良好治疗反应者,仍应予移植。五、CML患儿处理流程(一)初诊病人检查登记内容1.病史体征。2.血常规、白细胞分类。3.骨髓形态学检查根据幼稚细胞比例判断疾病分期。4.Ph和BCR-AbI的遗传学检查通过染色体核型分析和(或)荧光原位杂交(FISH)检查Ph染色体和其他异常核型，QRT-PCR检查BCR-AbImRNA。5.白血病免疫表型形态学提示BC时须作。6.骨髓活检怀疑有疾病进展时排除骨髓纤维化。7.生化检查电解质、肝肾功能。8.HLA配型。9.心电图、心脏彩超。诊断:典型的临床表现，加上Ph阳性或BCR-ABLI阳性，即可诊断。(二)初始治疗1.高WBC者在遗传学结果得到前，羟基脲25~50mg/(kg.d);如WBC大于2万，别嘌呤醇10mg/(kg.d)(最大300mg/d);必要时适当水化碱化。2.有白细胞瘀滞的急诊表现如肺浸润、视神经乳头水肿等时可考虑进行白细胞除滤。得到Ph阳性和(或)BCR-ABL1阳性结果后，即开始伊马替尼300mg/m2(260~340mg/m2)。3.骨髓形态学或外周血提示为AP/BC,须:①TKD突变检测;②免疫分型;③选择合适的二代TKIs;④根据免疫表型联合相应的急性白血病化疗。(三)确诊后治疗1.CML-CP患儿治疗由于对伊马替尼的治疗经验较其他TKIs更充分，且在初诊CML-CP患者中一代TKIs和二代TKIs远期预后并无差异,因此初诊CML-CP患儿当首选伊马替尼300mg/m2Qd(260~340mg/m2),也可用达沙替尼(60~80mg/m2Qd)、尼洛替尼(170~230mg/m2Bid)。并定期评价治疗反应(见表6-4)。如果定期随访结果始终为治疗反应良好，则维持TKIs治疗。如果是次佳或治疗失败，需要先进行服药依从性评估并排除，而后调整治疗，选择二代TKIs或者移植。治疗反应良好者如果综合考虑仍选择移植，可在达到CCyR后进行。2.AP/BC患儿治疗明确AP/BC后需要排查ABLITKD突变，可根据检测的结果选择合适的二代TKIs,达沙替尼(60~80mg/m2Qd)、尼洛替尼(170~230mg/m2Bid),如果无条件用二代TKls.在CML-AP患儿伊马替尼剂量为400mg/m2Qd.BC患儿用500mg/m2Qd.除非突变类型适合用尼洛替尼(见图6-2)，通常情况下尽量首选达沙替尼，因为达沙替尼作用机制与伊马替尼和尼洛替尼不同，相应的临床试验资料较尼洛替尼完善，在中枢浸润的患者中报道达沙替尼可以透过血-脑屏障。开始TKIs同时根据白血病免疫分型结果采用相应化疗诱导。在BC患儿回到CP.或者在2-3个月内达到最好的治疗反应后尽快移植。CML-AP患儿有合适供体，应在回到CP后移植。无合适供体，可密切随访，如果能定期获得良好治疗可以继续随访和维持TKIs治疗，否则应在达最佳治疗后接受移植。(四)随访监测1.血常规获得CHR前或治疗开始3个月内，每周一次。获CHR或治疗3个月以后，可以每月一次。2.骨髓穿刺检查骨髓形态学、染色体核型分析、FISH(BCR-ABLI)、QRT-PCR(BCR-ABL)每3个月一次，直到获得CCyR。以后可以每3-6个月以外周血检测QRT-PCR(BCR-ABL)。当血常规或外周血QRT-PCR(BCR-ABL)有波动时，可间隔1-2个月复查，确有上升超过1-Log时应复查骨穿。3.ABL1TKD突变分析AP/BP患儿;定期随访中,评价治疗反应为次佳和失败时应予该项检查。4.其他监测项目生化检查、心脏超声、心电图(应在TKI开始前和治疗后1~2周后各检查1次,排除药物引起的QT延长)、身高体重、骨密度等。

    急性白血病是14岁以下儿童中最多见的恶性肿瘤，我国每年约有1万5千例的儿童被确诊为白血病，其中70%为急性淋巴细胞白血病（ALL），其次为急性非淋巴细胞白血病。以前，很多人都认为白血病是“绝症”，甚至认为得了这个病就无法治疗而放弃医治。实际上，白血病是治疗效果最好的儿童恶性肿瘤，经过近年的努力，我国儿童白血病特别是急性淋巴细胞白血病的治愈率已达85%，也就是说，绝大多数的儿童白血病都是可以治愈的。儿童白血病的首选治疗方法是化疗，目前，儿童白血病的化疗方案已经非常成熟，并且通过调整剂量及给药方式，已大大降低了化疗毒副反应。近年来，随着对白血病发病机制的深入了解，越来越多的治疗方式应用于临床，每年也都有新的药品被用于儿童白血病的治疗。    近年用于白血病治疗新药及新的治疗方式主要分为几大类：化疗药物、靶向药物、免疫治疗。化疗药物通过直接杀灭白血病细胞或者阻碍白血病细胞的生长来发挥作用的。传统的化疗药，对人体正常组织会造成很大的毒性。科学家们发现，把化疗药放进一种叫“脂质体”的药物载体中，相当于把化疗药与正常人体组织隔离开了，这样化疗药被直接运送到白血病细胞内，这样不仅避免了药物对正常组织的损害，还延长了药物的作用时间，既增强了疗效，又减少了副作用。近年来，已经有越来越多的“脂质体化疗药”被应用于白血病的临床治疗。靶向药，顾名思义就是药物被赋予了靶向的能力。有的靶向药是通过瞄准白血病细胞上的“靶子”（即特定抗原）进行精准打击，这类药物包括CD20、CD33、CD38等各种单克隆抗体。有的靶向药是通过抑制能诱发白血病的特定基因活性，就像按下了“停止键”，导致白血病细胞凋亡，比如达沙替尼、芦可替尼等。还有的靶向药是通过抑制信号转导通路，导致白血病细胞接收不到“增殖信息”，就停止了自身增殖并且逐渐凋亡，比如曲美替尼、西罗莫司、依维莫司等。当然，靶向药的价格也是十分昂贵的，一般从几千元至数万元。靶向药多数都是配合化疗使用的，有些是必须使用的，有些是在化疗效果不好时才考虑使用的。近年来研究最为热门，也是取得的最大进展的新型治疗是白血病免疫治疗。2012年，美国6岁的小姑娘Emily两次白血病复发、生命垂危，在无法进行化疗和骨髓移植的情况下，通过CD19CAR-T细胞治疗，她的白血病终于得到了缓解，存活至今。CAR-T细胞治疗是ChimericAntigenReceptorT-CellTherapy（嵌合抗原受体T细胞疗法）的简称，是把病人自身的T淋巴细胞提取出来，经过体外培养和基因工程技术改造，给这些T细胞装备上特殊分子，使它们能识别特定的白血病细胞，再把这些细胞回输到体内。这些细胞仿佛带着GPS导航，在体内可以迅速识别并杀灭白血病细胞。最新的CAR-T治疗技术，为70-80%的难治性儿童白血病的患儿争取到了治愈的机会。在国内，已有数个医疗中心开展儿童CAR-T的治疗，治疗技术在世界上处于领先地位。另外，CAR-T治疗费用并不十分昂贵，一次数万元的治疗费用也是多数家庭可以接受的。   儿童白血病是可以治愈的恶性肿瘤。未来，随着对于儿童白血病发病机制及分子生物学特性的深入研究，将会有越来越多的更新的药物和治疗被应用于临床，儿童白血病的治愈率也必会稳步提升。

儿童白血病的血常规中白细胞计数的范围很广，从0.110^9/L到150010^9/L不等，也就是说白血病的白细胞既可能升高也可能降低，还可以在正常范围。白细胞的降低大多是感染引发的暂时性降低，随着感染清除，白细胞会逐渐恢复正常。白血病的典型症状是皮肤黏膜苍白、瘀点瘀斑、发热，还会被发现有肝、脾、淋巴结的肿大等等。如果孩子没有这些表现，白细胞降低不会首先考虑是白血病，白血病对于儿童来说也不是一个常见病、多发病。