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朱巍主治医师 上海市肺科医院 影像科 说说肺内淋巴结，肺类淋巴结其实蛮典型的，肺类淋巴结一般主要出现在哪里呢？主要出现在这个斜列胸膜，或者是胸膜下靠近胸膜的位置，那么啊，以及这个夜间胸膜，夜间胸膜包括水平裂，斜裂这些位置，那么通常典型的是呈这个三角形，这种三角三角形的，或者是梭形的，然后呢，通常它会有一个引流的小静脉。 然后呢会诶随访一直都不会变化，那肺内淋巴结呢，它其实是正常的组织。 所以它不是结节，它只是表现上看上去像是一个实性结节，那实际上它是淋巴节，既然是淋巴结，那说明没有问题，那它肯定以后可能会变大一点也没有关系，但是它淋巴结有时候你通过刺激炎症刺激它可以变大，那不代表变大是不好的，所以。 淋巴结就是通过影像上来去区分的，所以肺典型的肺内淋巴结就像我刚刚说的，长在胸膜下斜裂旁。 然后呢，典型的呈这个梭形，有时候能看到小的引流静脉。2023年08月27日
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李明副主任医师 上海市第十人民医院 呼吸内科 这位朋友可能是。 问的是肺结节在心脏旁，大血管旁能做消融手术吗？ 这个要具体问题具体分析。 呃，心脏旁，大血管旁，我们做了。 呃，也不少了，现在。 现在数数下来，大概有20几例了。 消融呢，尤其是冷冻消融。目前我们做下来是。 做肯定都能做。 但是从我们的角度来讲。 啊，不是单纯为了做一个手术而做，而是在保证安全的情况下。 怎么样能达到根治，这个是我们努力的方向，所以很多时候呢。 我们会术前的评估。 怎么样一个手术的方案能够达到根治啊？ 做肯定都能做啊这个。 我送你一个资讯拳。 但是呢，还是要保证疗效。 啊，安全，在安全我们认为已经可以解决的前提下，还是尽量要保证疗效。 这个要具体问题具体分析啊。 好的。问题已经。 都。2023年08月13日39
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2023年07月30日22
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梁明强副主任医师 福建医科大学附属协和医院 胸外科 业界时有传言，磨玻璃结节不会变化！其实这个观点是错误的！下面，我以这个经典的实例告诉大家。一位75岁老者，2015年发现了右上肺磨玻璃结节5mm，当时不以为然，任凭其发展。（图一，图二）时光荏苒，该磨玻璃结节蓄势而长！8年后的2023年，他已是83岁高龄长者，身体依旧健硕！右上肺磨玻璃结节也长成18mm，直径长了3.6倍，体积长了46.6倍。（图三，图四）家属经过一番思量后，放弃射频消融，坚持选择微创手术。综合患者的病情、影像特征、治疗指南，我们给他设计了右上肺S2段精准切除手术（图五）。手术标本及术中冰冻病理证实为微浸润性腺癌（图六，图七）。2023年07月08日362
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谢志强副主任医师 银川市第一人民医院 肿瘤外科 问题这位虚迷朋友的问题呢？是主任好，右肺下叶磨玻璃引是什么原因？磨玻璃结节和磨玻璃引有什么区别？ 啊，这个问题问的比较好啊，这个右肺下叶就是这个肺的毛果岭啊，我们最常见的还是炎症啊，我们最常见的还是炎症，嗯，跟那个我们的肺炎呐啊，肺感染啊的这些情况有关系，其次的话，还有一些外伤的啊，外伤也会引起来的啊，再一次的话，还有的话相特殊这个感染，比如说结核啊，比如结核我们的常见的啊，再一个的话，有一些的话，肺结节病的可能也会出现膜玻璃影啊，膜玻璃结节和膜玻璃影的话，呃，区别的只是在影像学上的它的呃。 这个实性成分多和少的问题，如果是实性成分略多，我们可能偏向结节，如果实性呃成分少，我们就可能说称之为毛玻璃啊，嗯，好，谢谢主任的回复啊，那么可以看一下接下来这位居民朋友的问题，这位居民朋友的问题呢，是主任。2023年07月06日42
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郑于臻副主任医师 中山六院 胸外科 先给大家说声抱歉，最近帖子的更新有些慢。这是因为，排队入院的患者越来越多，科室手术的压力越来越大了。每每看到那些饿了一天却最终没等上手术的患者，心里总是特别惭愧，没办法，只能暂时搁置公众号的更新，把全部精力都投入到临床工作中。希望大家能够理解。今天我想跟大家聊一个耳熟能详的问题：混杂了实性成分的肺部磨玻璃结节，怎么随访才安全？什么是混杂磨玻璃结节如上所述，就是我们常见的早期肺癌的典型表现。其中，左边是纯磨玻璃结节，右边是纯实性结节，而中间是混杂磨玻璃结节。所谓混杂磨玻璃，就是在磨玻璃的成分中，混杂有一部分的实性成分。之所以专门挑这个群体讲随访，是因为这个群体的预后特殊性。一方面，磨玻璃肺结节的总体生物学行为比较惰性，具备随访的可能。另一方面，中间混杂的那部分实性成分，很有可能就是侵袭成分（乳头、腺泡、微乳头、实体），因此具备浸润风险。所以，这个群体在随访过程中往往会遇见很多问题。随访吧，害怕进展，手术吧，又担心开早了。那么，怎样制定安全的随访策略呢？病例分享这是我最近在网上接诊的一个病友，现年60岁。患者从2018年就发现了肺部的磨玻璃结节，未予以处理，而是采用定期随访的策略。有些早年的片子，因为年代久远没找到电子版资料，所以最早的片子是2020年。让我们看看这个患者的随访资料：No.1-2020.9.24如上图所见，这是一个位于左上肺的混杂磨玻璃结节，最大径7.7mm左右。仔细观察，结节有血管穿行（黑色箭头）和空泡表现（绿色箭头）。No.2-2021.9.22可以看到，一年之后复查，这个结节已经增大到8.5mm，而此时的实性成分尚未明显增加，更多的是一种磨玻璃范围增大的情况。仔细观察，结节的血管穿行（黑色箭头）和空泡表现（绿色箭头）跟之前相比，并没有明显的变化。No.3-2022.9.18可以看到，再1年之后复查，这个结节再次增大，已经达到了接近9.7mm的水平。仔细观察，结节的血管穿行（黑色箭头）依然存在，而原有的空泡区域此时已经看的不太清楚，似乎正在逐渐消退（绿色箭头）。No.4-2023.5.25这是最新的片子，也就是最近一次的复查结果，可以看到，这个结节再次增大，最大已经达到10.1mm。仔细观察，结节的血管穿行（黑色箭头）依然存在，原有的空泡区域基本消失，而周围的实性成分比例增加，病灶整体密度在增加。患者之所以发起问诊，主要想求证一下结节的性质以及所需要的最佳治疗手段。还有就是，能否继续随访下去？问题分析其实，当时看到这个患者的资料，面对她的疑惑，我大脑中首先打出的是这么三个问题。第一、是不是癌？第二、有没有浸润？第三、具体到什么程度？先说第一个问题，这个结节持续4年不断增大，毫无疑问，是癌。第二个问题，这个结节在最新的影像资料上，最大径达到10mm，包括实性成分的增加以及CT值的测量也均提示病灶合并浸润成分，而且可能还不少，因此基本考虑浸润性腺癌。<肺部磨玻璃结节到底有没有侵袭性，秘密就藏在CT上的两组数据中>第三个问题，这个结节目前到了什么阶段了，生长亚型分布具体到了什么程度。面对这个问题，我非常熟练的打开我们团队开发的那个软件，就是肺结节倍增时间计算器。感兴趣的朋友，可以关注郑正有词话肺癌公众号，在公众号后台输入“倍增时间”就可以获得相关工具介绍。<摸骨算命肺结节|有这个技术，我们不用开刀就可以知道它是不是癌>为了更好地了解整个过程结节的生长速度乃至性质的变化，我将结节的倍增时间分为4个不同的阶段进行测算：结果显示，成长期1的倍增时间为899天、成长期2的倍增时间为649天、成长期3的倍增时间为561天。而总体的成长周期中，结节的倍增时间为698天。对应最早我给大家总结的那个生长速度表，我们就可以很好地理解混杂磨玻璃肺癌的发展变化：在成长期1阶段，结节的倍增时间为900天级别，基本考虑贴壁为主型肺腺癌；到了成长期2，病灶的倍增时间达到了649天，基本达到贴壁为主的边缘状态，可见此时病灶的侵袭成分在不断增加，因此带来了结节侵袭性的不断增强；到了成长期3，病灶的倍增时间突破了600天，进一步缩小到了561天，基本达到腺泡/乳头为主型肺腺癌的阶段，但仍处于一种相对边缘的状态。基于以上数据，我们可以大致判断出，在阶段1的肺结节，应该是一个高分化的肺腺癌，而到了阶段2乃至阶段3的肺腺癌，应该是一个贴壁成分不断被蚕食而乳头/腺泡成分不断增加的阶段，直至2023.5，应该是一个高-中分化阶段交界的边缘状态。这样的状态，就应该毫不犹豫地去开刀了。背后的逻辑是，绝大多数的高分化腺癌都可以治愈，而一旦突破这个界值到中分化，治愈率就开始下降了。<浸润性腺癌只要有了这两个特征，5年生存率就能接近100%！>所以，为了治愈，别再犹豫，请尽快开刀。所以，当患者再咨询我，能否再宽限三个月半年等天气凉一些再做时，我拒绝了。因为有的病能拖，有的病却不能拖。最后，回到那个问题，如何安全地随访混杂实性磨玻璃结节。1.看影像：最好是持续稳定，就算有进展也应该是磨玻璃成分增多，而不伴随实性成分的增加。因为单独的磨玻璃成分增加不会显著降低远期疗效，而实性成分增多却存在此风险。2.看生长速度：当病灶在随访过程中，表现出加快的生长速度，就意味着病灶的侵袭性在增加，也就是侵袭成分在增多，此时就要引起我们警惕了。而当计算出的倍增时间在不断下降的过程中，出现突破700的安全节点时，就意味着这个病灶可能突破高分化边界，向中分化迈进了，此时就应该尽快结束随访，及早手术了。可能有人会问，郑医生，你不是说600是边界，这样看生长速度只要高于600就没事呀？为什么一定要强调700呢？我的朋友，一方面数据可能有偏移，600只是个模糊的边界，在具体患者中，它可能是550，可能是640，甚至也可能是700。既然随访是溜车，手术是刹车，那么安全随访的边界，一定是溜车离安全线还有一段距离但是眼见快要突破的时刻。看见斑马线，提前减速，及早刹车。想安全驾驶，就必须遵守交通规则2023年07月04日398
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2023年07月02日71
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2023年07月02日16
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 在肺部结节的诊治过程中，如果结节较小，特别是在＜1cm时，良恶性的判断就相对困难。如果结节以纯磨玻璃（pGGN）状态持续存在，则恶性可能性较大（惰性），但多数是可以随访观察。但如果结节为实性或混合性时，良恶性质的判断更是困难。常常出现误诊或漏诊，其中鉴别诊断不容忽视的病变之一就是肺内淋巴结（IPLN）。近年来由于薄层CT的普及，肺部结节越来越多被发现，包括以肺部结节为表现的肺内淋巴结也越来越多被发现，给临床医生术前的诊断和决策造成了一定困扰。一些我们认为是恶性的结节，切除后病理却是肺内淋巴结。不同于肺门淋巴结和纵隔淋巴结，肺内淋巴结（IPLN）是指发生在第4级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结，其发生率为1.5%～7.0%。一般来说，人的支气管(第1级)至肺泡大致有24级分支，支气管（第1级）分为叶支气管（第2级），再分为段支气管（第3~4级），逐渐往下为：小支气管（第5~10级）、细支气管（第11~13级）、终末细支气管（第14~16级）、呼吸细支气管（第17~19级）、肺泡管（第20~22级）、肺泡囊（第23级）最终到肺泡（第24级）。肺内淋巴结最早在1964年，Trapnell在进行淋巴管造影过程中发现并报道。正常情况下，肺内淋巴结在CT影像上是不显示的，但是在某次感染后出现肺内淋巴结肿大；感染吸收后，肿大的淋巴结未缩小而在影像上表现为肺部结节。中、老年男性、长期吸烟者、长期吸入粉尘的职业人员多见。形成原因肺内淋巴结，目前认为是后天形成的。由于吸烟或吸入性粉尘颗粒等被肺内巨噬细胞吞噬分解，因粉尘等刺激在肺间质内局部形成炎症和免疫反应，从而形成肺内淋巴结。随着炎症的持续性刺激，淋巴结周围血管增生，淋巴滤泡反应性增生，导致淋巴结不断增大。若再次受到抗原刺激，在肺内淋巴结周边产生炎性反应时，则出现肺内淋巴结伴周围炎症的特殊状态，影像上表现为混合性磨玻璃结节。部分学者认为，肺内受细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等病原体感染时也可形成肺内淋巴结。有些报道肺内淋巴结可并发肺大泡、肺气肿或特发性肺纤维化（IPF），并认为IPF或肺气肿可导致淋巴管阻塞，进而促使淋巴细胞和巨噬细胞聚集在肺外围实质内，进而形成肺内淋巴结。病理特征肺内淋巴结大体呈暗褐或灰黑色，大部分质韧偏硬；显微镜下均可见不同程度炭末（或粉尘）沉着。有研究发现，儿童的肺内淋巴结呈灰红色，质地偏软，尘细胞少，而成人者多呈黑色、质硬，尘细胞密集、均见炭末沉着，此外还包括炎症细胞浸润、玻璃样变性、纤维化等。年龄越大，淋巴结内炭末沉着越多、质地越硬、色泽越黑。总之，炭末（或粉尘）沉着为病理诊断肺内淋巴结的特征性改变。影像表现1.常见于胸膜或叶间胸膜下10mm以内，也有报道距离小于20mm以内；或者表现为与胸膜或叶间胸膜相贴的结节（称为叶间淋巴结）。绝大多数位于双肺下叶胸膜下，可能是由于肺下叶近胸膜处的淋巴网络丰富有关。其次可见于右肺中叶，上叶比较少见。2.直径≤10mm，以5~6mm多见。单发多见，2个次之，3个或以上少见。3.典型的特征形状为三角形，也可以为梭形、圆形或椭圆形，不规则多角形少见，边界清楚。4.多为质地均匀实性结节，极少钙化。5.多不伴有肺门、纵隔淋巴结肿大。6.诊断的关键，可见1条或多条线状影与肺静脉或胸膜相连，与毛刺征有所不同，其远近端粗细均匀，胸膜侧无凹陷或局部增厚等改变。病理证实为增厚的小叶间隔，内含增粗的淋巴管，有部分肺内淋巴结与周围肺静脉相邻。此征象有时可在轴位或MPR冠矢状位重建图上看到，是诊断肺内淋巴结最具有价值的影像特征。6.动态随访，结节一般无明显变化，个别在复查时可有增大。鉴别有困难肺内淋巴结需要与小肺癌、肺转移瘤进行鉴别。肺内淋巴结除细线状影外，边缘清晰无分叶，无毛刺，没有磨玻璃晕，少张力等是与肺癌鉴别的关键。对怀疑肺内淋巴结的病例，必须行薄层CT扫描，推荐至少1.5mm及以下。正常5mm层厚的CT图像上，肺内淋巴结可由于部分容积效应表现为磨玻璃密度结节，而且对线状影及病变形状的显示也欠清晰。如果行CT增强检查，部分肺内淋巴结有强化，强化程度在36~85HU之间（平均约66.6HU），其CT值范围与肺恶性结节的强化程度（约20~108HU）有所重叠，故与肺恶性结节的鉴别诊断有一定困难。当然如果有很典型的三角形的特征影像，有经验的影像科医生也会出肺内淋巴结的报告。临床处理对于独立的肺内淋巴结，临床处理主要以CT检查随访为主。典型的影像容易诊断，但如果不典型，或是多个结节，认定为肺内淋巴结就有困难。就算你觉得这个结节好像是肺内淋巴结，你也不敢轻易下这个结论。需要采用多平面重建技术（MPR）重建图像，横断面、矢状面及冠状面多方位的全面分析，观察形状、位置、寻找那几条特征的线状影。如果肺内淋巴结伴周围炎症，影像上表现为混合磨玻璃结节，很难与肺微浸润性腺癌鉴别。除非这个小肺癌结节有典型的分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等恶性表现的征象，但＜1cm的小结节的恶性影像特征绝大多数不典型，有时通过PET-CT也很难确诊（若＜8mm）。如果无法通过肺穿刺活检明确的话，最终需要进行胸腔镜切除病理活检证实。如果出现在原发性肺癌或其他恶性肿瘤的患者中，其周围的小结节的鉴别诊断十分重要，肺内淋巴结容易被误认为单独的肿瘤或转移灶。这个时候处理起来就比较棘手，直接影响到后面的治疗。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/NhiDN3EycoWnlvW5_iT-Tg2023年06月29日223
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胥丰恺主治医师 上海中山医院 胸外科 从每一次手术的顺利完成，到患者康复痊愈，需要外科医生的医术与管理，也离不开患者的理解与配合，下面我们整理了五项围手术期注意事项，期望通过医患共同努力，帮助患者获得最佳康复。1、术后切口疼痛：属于正常现象，常规给予镇痛泵与静脉镇痛药物，通常患者可耐受，如无法忍受，请及时口服止痛药物，不必过分担心；2、主动咳嗽：手术当天卧床休息，第二天开始主动咳嗽，每间隔1-2小时持续咳嗽1分钟，(咳时疼痛会稍加重，请坚持）。睡着时不用特地唤醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主动咳嗽；全肺切除术后患者要求绝对卧床4-5天，无需过多主动咳嗽，定期咳痰即可；（主动咳嗽的益处：A、促进排痰；B、促进肺扩张，利于创面愈合；C、促进胸水排出）3、下床活动：第二天开始可以下床，适当走动，循序渐进，不建议走过多太疲劳，活动量以不喘、不累为前提；4、卧床体位：根据患者的病灶位置与切除方式，术者采用不同的操作孔数量，如为三孔术后的患者，建议转向非手术侧以侧卧，避免压迫手术侧背部切口；5、围手术期饮食：建议高蛋白饮食，除常规饮食外，适当补充白煮蛋的蛋白，牛肉，鱼肉，虾，豆制品等。以上是这次为大家分享的内容，今后我们还会不断发布医学专业科普内容，包括：食管疾病围手术期（住院期间）注意事项，术后复查方案制定，肿瘤复发后的诊疗建议，肺结节就医与随访攻略，免疫治疗不良反应的识别与处理等等，希望给读者带来帮助。2023年06月27日237
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