妇科肿瘤

宫颈癌患者确定了放疗指证后，首先需要到机房进行固定体位的CT扫描，扫描时注意排空大便，一定程度膀胱充盈，接下来医生会根据病情需要制定个体化的放疗计划。TOMO图像引导的放疗方式可能疗效更优，副作用更小点。正式放疗后每天放疗约8-10分钟，每周周一至周五放疗5次，大部分病人需要进行术后5周的25次放疗，即可完成术后辅助放疗阶段。部分有高危因素或者多个中危因素的患者需要同步化疗。同步放化疗期间注意复查血常规，肝肾功能，尿常规。妇科肿瘤放疗期间注意每天阴道冲洗（洁尔阴、妇炎洁等带阴道冲洗器的），防止阴道及尿路感染，防止黏连和狭窄。放疗2周后可能会出现乏力，3周后可能会出现腹泻，肛门痛，请告知医生，可以用点药减轻副反应副反应大约在放疗结束后1个月慢慢消失，极少部分可能发生慢性放射性膀胱炎或者直肠炎（1年甚至更长时间）。请咨询主诊医生。放疗是一个剂量累积效应治疗过程，不适反应可能会加重。放疗期间注意加强营养。放疗过程类似干花制作过程，是通过一次次的放射线让肿瘤慢慢缩小的，一定要配合医生，完成全疗程的治疗，才能达到好的效果。㊗️您早日康复。

苏州地区第一家，苏大附一院，引进了第一台达芬奇手术机器人。也就是简单说，操作手臂，是机器手，连接电脑。我在一个操作台操作，可以不用洗手上台，甚至我可以中间喝咖啡，上厕所，很随意。还有一个助手，在台上，洗手穿衣，帮我在台上做些牵引，吸引血水动作。在患者，腹腔内，切割，缝合，都是机器杆，电剪刀，超声刀等。这个设备，在我们妇科肿瘤手术，有何优势我以前不理解。等我做了几个后，发现还是很对患者友好的。第一个，穿刺孔比较小，患者疼痛感比常规的手术要小的。第二，机器手臂，活动，有一定范围和限制，这个就比常规的，要好很多，疼痛也小很多。第三，由于机器手臂，和放大镜下观察，使我们操作，更加精细，直接效果就是出血明显减少了。那么患者术后恢复出院就快很多！另外，对医生的信心，也是很重要的最重要一个因素哈。医生的鼓励，对患者信心建立太重要了。大家说呢

妇科肿瘤与结直肠肿瘤的治疗还是有很大区别的。比如减瘤手术在结直肠癌中几乎很少采用，而妇科肿瘤的效果却特别好。前段时间有个8年前治疗过的腹腔广泛转移的妇科肿瘤患者，与我联系表示感谢，让我对妇科晚期肿瘤的治疗坚定了积极的态度。昨日手术了一个已行两次手术的妇科肿瘤患者，历时7小时，切除了十几个病灶，得益于对膜解剖十余年的研究，对输尿管隧道进行了仔细解剖分离，完整切除阴道残端的病灶。第三次手术和两次热灌注后还能做到精细解剖，这要归功于我们团队膜解剖研究的成果。

接诊病人过程中，不论是病房、门诊还是网络咨询，经常被问到这个问题：我要不要做基因检测？通过这篇简短的小文章，想简单回答您。基因检测主要目的有两大块：1）预后指标：同一个肿瘤，不同的患者，治疗效果会截然不同，有的效果好，有的效果差，其中肿瘤本身的特点（生物学行为，基因改变）占了很重要的因素，这就是预后指标。有些肿瘤，比如卵巢癌，BRCA基因突变，往往预后（生存结果）更好；比如子宫内膜癌，根据基因检测可分为4型（分子分型），这4型患者预后完全不同。2）预测指标：指的是某种基因突变，会指向较好的靶向治疗效果。比如，卵巢癌，BRCA突变者，用PARP抑制剂（奥拉帕利，尼拉帕利等）效果更好；比如，子宫内膜癌，MSI-H（微卫星不稳定）者，免疫治疗效果好；比如，宫颈癌，PD-L1阳性者，免疫治疗效果更好。当然，基因检测还比较贵，需要结合患者个体情况。

1.哪些症状提示妇科恶性肿瘤？提醒您该看医生了？2.妇科检查是什么？检查什么？3.宫颈癌怎么筛查？4.妇科肿瘤，做什么检查？CT和MRI有什么区别？5.宫颈癌怎么诊断？6.子宫内膜怎么诊断？7.卵巢癌怎么治疗？通过一个病例分享，让我为您一一道来，相信您一定会有收货。谢谢！

亲爱的病友和家属，感谢您阅读我的科普。化疗，贯穿在妇科恶性肿瘤的治疗中，包括卵巢癌、宫颈癌、内膜癌等。即将化疗之际，您是否感到紧张，焦虑，迷茫？我整理和汇总了化疗方面被问到最频繁的几个问题，和您分享。如您有任何感兴趣的问题，也可随时留言。谢谢！ 病友：化疗做几次？叶医生：根据不同的肿瘤类型（卵巢癌、宫颈癌、内膜癌），不同的病情（初始治疗，复发治疗），化疗疗程数是不一样的。在开始第一次化疗前，我会在门诊跟您初步沟通，后续的治疗方案。 病友：化疗一般几天用药？多少天用一次？叶医生：不同的化疗方案，用药天数和周期也是不同的。妇科恶性肿瘤中，最常见的方案，紫杉醇+卡铂，最常用的是三周疗（每三周用一次药，用药一天），也有周疗（每周用一次药）。有些方案是四周疗（比如脂质体阿霉素+卡铂）。有些药，用药需要好几天，比如卵巢生殖细胞肿瘤常用的BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）。在开始第一次化疗前，我会在门诊跟您详细的宣教，告知您该方案用药的频率和时间。 病友：掉头发么？恶心呕吐么？叶医生：大多数化疗药物，确实是要掉头发的，但等化疗结束，还会重新长出来，有些患者原先是直发，化疗后长出来可爱的小卷发。恶心呕吐，是绝大多数患者对化疗的固有印象，但现在止吐药非常多，恶心呕吐并没有那么可怕。您可以每次化疗期间，记录下来自己最明显的反应，跟我沟通，我们看看在下次化疗时，能否用辅助药物改善反应。 病友：化疗期间，有忌口么？叶医生：这是很多患者都关心的问题。首先，西医不讲究忌口。我们建议营养均衡，多摄入蛋白饮食，比如鱼、虾、蛋等，增加营养，体质也会增强。另外，化疗期间，因为止吐药的关系，有些患者会便秘，那么可以建议多吃水果、蔬菜。总而言之，并不忌口，营养均衡。 病友：有什么特别要注意的么？叶医生：化疗前有几个问题，特别要宣教。1）安装PICC或PORT。化疗药物对外周血管有影响，因此，我们在化疗前，建议安装PICC（病友俗称‘埋管子’），或者PORT（输液港）。两者有何区别？前者较为便宜，但使用时间较短，且每周维护一次；后者较贵，使用时间长（最长可5年），每月维护一次。2）化疗期间，一定要定期查血（血常规：每周2次；肝肾功能：每周1次）。这个非常用药，详见我的其他科普。3）有些化疗药，在用药前，需服用小药片，比如紫杉醇和多西他赛，为了防止过敏，需要口服地塞米松。有些化疗药，比如顺铂，有肾脏毒性，所以化疗期间，需要多喝水。有些化疗药，比如奥沙利铂，化疗期间，禁忌触摸冷的物品和金属，所以建议戴手套。铂类药物，随着使用的次数增加，会增加过敏的风险，过敏反应可轻可重，如化疗期间有任何不舒服，及时告诉医生。上述特殊问题，在您开始第一次化疗前，我都会给您详细的宣教和科普。

亲爱的病友和家属，感谢您阅读我的科普。我整理和汇总了关于“随访检查”被问到最频繁的几个问题，和您分享。如您有任何感兴趣的问题，也可随时留言。谢谢！病友：叶医生，我在随访中，要做什么检查？叶医生：对于妇科恶性肿瘤患者，定期复查的检查可大致分为三大块：1）妇科查体，体格检查非常重要（详见我的科普文章）；2）抽血，包括血常规、肝肾功能，和相关的肿瘤标志物；3）影像学检查，包括B超，胸腹盆CT、MRI等检查。病友：叶医生，每次来检查，需要空腹么？叶医生：一般不用。血常规、肝肾功能和肿瘤标志物，和空腹与否关系并不大。那么B超检查如果要看胆囊，需要空腹。其他CT/MRI可看具体检查单，一般也不需要空腹。病友：叶医生，CT/MRI必须要增强么？每次打针挺疼的。叶医生：非常好的问题！腹部CT和盆腔MRI必须增强。增强，意思是静脉打入造影剂，血管、淋巴结、肿瘤等会“强化”，能让我更容易看到病灶。如果是平扫，一团东西挤在一起，分不清是肿瘤还是肠管。所以，肿瘤的影像学检查，必须要增强。如果看胸部CT，只是为了看肺实质有无转移，那么平扫足够；但如果为了看纵隔（胸腔）淋巴结，那么也需要增强。

1、化疗过程及化疗后1-2周可能会出现恶心，呕吐，便秘，腹泻，肌肉及骨骼疼痛，为正常现象，若程度严重，需要就近就医。2、化疗药物可能出现过敏反应，若化疗过程中出现胸闷，气紧，浑身瘙痒等不适，立刻关闭化疗药物，并呼叫护士。3、化疗期间每日饮水量：2000-3000ml，以保护肾功能，加强营养饮食。4、每3-5天查一次血常规（可以就住宿附近社区医院查），注意观察白细胞和血小板的情况，如果白细胞低于3.0，血小板低于75，需要找医生对症治疗。5、一般打化疗疗程为21天一疗程，周疗方案是每周化疗一次，下次化疗，需提前1-3天左右，在血常规正常情况下可以抽化疗前常规检查（血常规+生化常规+肿瘤指标+心电图）。6、为节省您的时间，化疗前1周可在“中肿掌上就医”APP挂涂画医生的云诊室号，我可帮您提前开好化疗前的检查单，您可自行预约检查时间，最好约到复诊当天的早上，这样可以先做完检查之后来找我看结果并开化疗单，省去一次来回医院的时间，也让我能够更及时的了解您的检查情况。7、每次化疗前最好做个表，记录化疗每次化疗用药，肿瘤指标变化情况，自己上次化疗后白细胞，血小板，血色素最低值，下次就诊时告知医生。

本文对妇科肿瘤的潜力靶点和靶向药物进行了全面梳理，这里面包括了近两年全球范围内首次进入临床试验的“Firstinclass”靶点，和近两年中国开始追逐海外脚步展开临床探索的“Fastfollow”靶点。并结合最新临床试验进展进行梳理。01，PARP靶点机制聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP），定位在细胞核内，是负责修复DNA断裂单链、保持染色体完整的关键酶。同时，PARP是胱天蛋白酶3（caspase3）的主要剪切底物，在细胞凋亡中也发挥重要作用。PARP有18种亚型，不同亚型间具有高度的同源性，结构相似，且能对包括组蛋白、RNA聚合酶、DNA聚合酶、DNA连接酶等多种核蛋白进行聚腺苷二磷酸核糖基（PAR）修饰。PRAP的酶活性对细胞稳定和存活至关重要，PARP失活会导致DNA断裂增多，加速细胞不稳定。因此，PARP抑制剂通过抑制肿瘤细胞DNA损伤修复，使DNA复制停滞，促进肿瘤细胞凋亡。PARP抑制剂多与细胞杀伤性疗法（如放疗、化疗）联合使用，通过削弱肿瘤细胞的DNA损伤修复能力以增强抗肿瘤作用。此外，PARP抑制剂还可单药用于携带BRCA突变的恶性肿瘤（如卵巢癌、乳腺癌）时，通过“协同致死”作用实现肿瘤杀伤。其协同致死的原理为：PARP蛋白通过与DNA损伤位点结合，募集DNA修复蛋白修复DNA损伤；PARP抑制剂可结合PARP催化位点，使PARP蛋白无法从DNA损伤位点脱落，导致DNA复制叉停滞，复制中断；此时，细胞会激活同源重组修复（HRR）以应对这一错误，但在携带BRCA基因突变的细胞中，HRR无法正常启动，从而导致DNA损伤扩大、细胞死亡。目前研究最广泛的是PARP1、PARP2、PARP3及其抑制剂。2014年，首个PARP抑制剂奥拉帕利获批用于治疗BRCA突变的卵巢癌患者，首次实现了BRCA和PARP这一对合成致死靶点的临床应用。除奥拉帕利（Olaparib）外，目前中国获批上市的PARP抑制剂还有3款，包括再鼎公司的尼拉帕利（Niraparib）、恒瑞公司的氟唑帕利（Fluzoparib）以及百济神州公司的帕米帕利（Pamiparib）。其中，尼拉帕利于2017年3月经过美国FDA批准上市，用于复发性上皮性卵巢、输卵管或原发性腹膜癌的成年患者的维持治疗，也是目前获批的首个无须BRCA突变或其他生物标志物检测即可在临床应用的PARP抑制剂，适用人群更为广泛。02 AKT靶点机制 AKT属于一类丝氨酸/苏氨酸激酶，又称蛋白激酶B（PKB），是经典信号通路PAM中的关键分子。PAM即磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）-AKT-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路，参与调控肿瘤细胞的增殖、分化和凋亡等过程，是抗肿瘤药物研发关注的重要信号通路之一。AKT位于PI3K-AKT-mTOR通路的核心位置，有3种亚型：AKT1、AKT2和AKT3，三者具有相似的结构，均由氨基末端的PH结构域、中部的激酶结构域（ATP结合域）和羧基末端的调节结构域组成。AKT可以通过磷酸化多种激酶和转录因子等调节细胞功能，如：①磷酸化TSC1/TSC2复合体后激活mTORC（mTOR复合体），可激活蛋白翻译，促进细胞生长；②AKT通过下游多种途径对靶蛋白进行磷酸化而参与抗凋亡；磷酸化BCL-2家族成员BAD，阻止其与BCL-XL结合而启动凋亡；③AKT磷酸化转录因子FOXO1，抑制其核转位而阻止其转录激活作用，AKT激活导致核因子κB（NF-κB）抑制剂降解，增加核转录因子NF-κB核转位，激活其靶基因，从而促进细胞迁移和侵袭等。关于AKT信号通路异常激活的机制，目前认为与PTEN突变或缺失、AKT1/AKT2/AKT3/PIK3CA突变或扩增等可能相关，AKT信号通路的失调在复发性卵巢癌、乳腺癌和前列腺癌等瘤种中更为普遍。03FGFR靶点机制肿瘤微环境重要的组成之一，即肿瘤相关成纤维细胞；其与正常纤维细胞相比，是体积较大的纺锤形间充质细胞；活性受肿瘤细胞分泌的生长因子调控；同时，其自身还可以分泌成纤维细胞生长因子（FGF）。FGF作为FGFR的配体家族，由22个功能不同的配体组成，其中18个配体通过4个高度保守的跨膜酪氨酸激酶受体FGFR1-4发挥作用，配体与受体结合可促进受体二聚化，激活下游信号传导通路，如PLC-γ/Ca2+、RAS/MAPK、FRS2/PI3K/AKT及PLC-γ/PKC等通路。这些信号传导途径在多种生理过程如细胞增殖、分化、迁移和凋亡中均起着至关重要的作用。FGFR在多种细胞类型上表达。当FGFR发生突变或过表达时，会引起FGFR信号通路过度激活，并进一步诱发正常细胞癌变。研究发现，多种肿瘤的发生中伴随着肿瘤组织的FGFR过表达和激活，它们可促进肿瘤血管形成和肿瘤细胞分裂增殖等。FGFR作为受体酪氨酸激酶（RTKs）超家族的一员，几乎在各种恶性肿瘤中均存在不同程度的异常，发生率较高的恶性肿瘤有尿路上皮癌、胆管癌、乳腺癌、子宫内膜癌和鳞状上皮癌等；同时，在肺癌、肝癌及乳腺癌等肿瘤中也发现了FGFR的异常激活。因此，FGFR已经成为全球制药公司开发新型抗肿瘤药物的重要靶标之一，引起各国药物学家广泛关注。 04，ROR1靶点机制Ⅰ型受体酪氨酸激酶样孤儿受体（ROR1）是ROR受体家族中的跨膜蛋白，参与细胞间信号交流、胞内信号转导等过程，调节细胞增殖、分化和转移。在胚胎发育时，它通过介导Wnt信号通路的信号传递，在多种生理过程中发挥重要作用，包括调节细胞分裂、增殖、迁移和细胞趋化性。ROR1在胚胎和婴儿发育阶段高度表达，在儿童和成人阶段显著下降，但在多种血液肿瘤和实体瘤中却显著提高。高度表达ROR1的血液肿瘤包括B细胞慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和髓系血液肿瘤。在实体瘤中，表达ROR1的癌症类型包括结肠癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等多种癌症。ROR1主要通过两种途径与肿瘤发生发展相关，促进肿瘤干细胞发育和上皮间充质转化（EMT）。肿瘤干细胞是肿瘤中更具有干细胞特征的癌细胞，它们通常对化疗药物具有更高的耐药性。而EMT过程让细胞的形态从上皮细胞的形态转化为间质细胞的形态，让它们更具侵袭性，促进癌症的转移。ROR1被认为是在血液肿瘤和实体瘤治疗领域非常有潜力的靶点，在胚胎发育过程中以高水平表达而在成人组织中被抑制，参与宫内发育过程中的分化、增殖、迁移和存活，在调节胚胎肌肉和骨骼发育中具有重要意义；在多种恶性肿瘤中过表达，它通过激活细胞存活信号通路，特别是Wnt信号通路，在肿瘤发生中发挥重要作用。 05 CD39靶点机制CD39是一种细胞膜蛋白，是由ENTPD1基因编码的一种胞外核苷酸水解酶，又称膜外三磷酸腺苷二磷酸水解酶-1，属于胞外核苷酸三磷酸盐二磷酸水解酶家族，具有ATP酶和二磷酸腺苷（ADP）酶活性，可将胞外ATP和ADP水解为单磷酸腺苷（AMP）。CD39其参与催化产生的细胞外腺苷（ADO）在肿瘤微环境中具有重要的免疫抑制作用。ATP-腺苷途径是TME中先天性和适应性免疫的关键调节剂。应激或死亡细胞释放的ATP可提供炎症信号，这对有效的先天和适应性免疫反应至关重要。相反，细胞外ATP（eATP）水解成胞外腺苷则限制了免疫反应。eATP水解18成胞外腺苷的过程主要通过CD39和CD73两种外切酶的级联反应发生，其中CD39是eATP水解中的关键限速酶。CD39可结合eATP并将其转化为细胞外腺苷，抑制免疫反应。研究表明，CD39在各种人类肿瘤中均呈现高表达现象，CD39主要表达于内皮细胞和免疫细胞，其在淋巴瘤、肉瘤、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等人类肿对肿瘤微环境（TME）起着至关重要的免疫调节作用。CD39靶向药在肿瘤治疗中扮演着重要的角色，其主要通过以下两方面达到抗肿瘤作用，一方面是阻断CD39ATP酶活性，可提高TME中有促炎和促细胞增殖作用的ATP水平，另一方面是抑制下游产物ADO的累积，进而降低调节性T细胞的免疫抑制功能并长期建立免疫抑制性。 06，EZH1靶点机制表观遗传学是生命科学研究中的新兴领域，其研究对象是除基因组本身序列发生变化之外、整个染色质所发生的可遗传特性的动态变化及其调控机制。近年来，对组蛋白的甲基化修饰是表观遗传学领域的热门研究方向现，组蛋白的甲基化在调节基因表达方面发挥着重要作用。组蛋白赖氨酸甲基转移酶1（EZH1，又称增强子zeste同源物1）、增强子zeste同源物2（又称组蛋白赖氨酸甲基转移酶2，EZH2）是表观遗传调控因子多梳蛋白抑制性复合体2（PRC2）的催化亚基，负责H3K27甲基化过程，造成相应基因的表达沉默。EZH2靶点是近年表观遗传抗肿瘤领域研究的热门靶点。多项研究表明，EZH2在一些实体瘤上均有表达异常。目前，全球范围内靶向PRC2复合体的小分子并不多，且大多数为EZH2选择性抑制剂，通常这些分子均具有药代动力学性质较差的特点。2020年1月，FDA批准了Epizyme公司研发的全球首个EZH2抑制剂Tazemetostat上市，适应证为不适用于手术切除的转移性或晚期的上皮样肉瘤（ES）。54多项研究证据表明，EZH1和EZH2在多种肿瘤中互相代偿，EZH1异常发生多见于肺腺癌、结肠腺癌、皮肤恶性黑色素瘤、子宫内膜样腺癌和常规多形性胶质母细胞瘤等。临床前研究表明，同时靶向EZH1/2具有治疗多种恶性肿瘤的潜能，有可能提高抗肿瘤的治疗效果。 07MUC16靶点机制黏蛋白（MUC）家族是一组高度糖基化的大分子，在哺乳动物上皮细胞中大量表达。黏蛋白有助于黏液屏障的形成，因此对感染具有保护作用。值得注意的是，一些MUC在癌细胞中异常表达，并参与肿瘤的发生和发展，包括细胞生长、增殖、凋亡抑制、化疗耐药、代谢重编程和免疫逃避。多项研究表明，鉴于其独特的生物学和结构特征，MUC被认为是某些癌症的重要生物标志物及非常具有前景的治疗靶点；同时，由于其在肿瘤信号转导途径中的作用，跨膜黏蛋白的信号通路可能在抗肿瘤治疗研究中具有特殊的潜力。MUC16（CA125）是最大的跨膜黏蛋白，在癌细胞中起抗凋亡的作用。由于已知MUC16在卵巢癌细胞表面过表达并分裂/脱落到血液中，因此它是卵巢癌一种公认的血清生物标志物。MUC16c端结构域的异位表达诱导卵巢癌细胞对顺铂产生耐药性，该作用是通过抑制p53介导的。此外，MUC16也是胰腺癌中EMT的介质，其敲除导致癌细胞在体外迁移减少，在体内转移减少，MUC16和FAK之间的相互作用被认为是胰腺癌转移的一种机制。 08RSPO靶点机制特异性顶部盘状底板反应蛋白（RSPO）是一组新型分泌型蛋白，该家族由4种典型的人类分泌型蛋白组成，参与激活体内外经典的Wnt-β-连锁蛋白（β-catenin）信号通路。Wnt信号通路是一种古老的、进化保守的通路和复杂的蛋白质作用网络，Wnt途径突变往往与人类胚胎发育、癌症及其他疾病有关。Wnt与细胞膜上Frizzled（FZD）受体结合后使下游基因开始转录，产物包括c-MYC、c-Jun、Fra-1、cycD、WISP1等，与细胞周期相关。多个环节可调节Wnt信号通路，如RSPO蛋白家族的成员通过稳定膜上FZD受体来增强细胞对Wnt配体的反应能力，这一机制依赖于富含亮氨酸、包含重复的G蛋白偶联受体，如脂蛋白受体相关蛋白（LRP）-5/6受体。RSPO基因融合或过表达可见于肺癌、结肠癌、头颈癌、卵巢癌和食管癌中。 09TNFR2靶点机制肿瘤坏死因子受体2（TNFR2）是一种Ⅱ型跨膜蛋白，为肿瘤坏死因子受体超家族（TNFR）的成员。TNFR是先天和适应性免疫细胞相互协调的关键，这些蛋白在免疫细胞生命周期中扮演着重要的角色，包括启动、抑制和凋亡等。TNFR2已成为肿瘤免疫逃逸、肿瘤生长及检查点阻断抵抗性的潜在诱因。TNFR2在多类肿瘤中选择性表达为表面癌基因，具有促进肿瘤细胞增殖的功能。TNFR2在肿瘤微环境中也会表达在抑制性免疫细胞中，包括Tregs和髓源抑制性细胞，是免疫逃逸、肿瘤生长及检查点阻断抵抗性的潜在驱动力。在急性髓细胞白血病、肺癌和卵巢癌等肿瘤中，异常升高的TNFR2+Treg亚群能够参与形成免疫抑制性的肿瘤微环境，削弱机体的抗肿瘤免疫反应，协助肿瘤的免疫逃逸，与不良预后有关。