感染

1孕妇感染多无症状2主要通过产道感染胎儿，引起新生儿眼炎和肺炎。3常用的实验室诊断方法有衣原体培养+抗原检测。4治疗首选阿奇霉素，对可能感染的新生儿也应及时治疗。5传播途径：成人主要经性接触传播；孕妇感染后可发生宫内感染，通过产道感染或出生后感染新生儿，其中经产道感染是主要的传播途径。

感染科是一个“从头管到脚”的专科。各器官、各系统的疾病，只要可能涉及感染，都可以来我们感染科咨询。比如肺部感染，皮肤软组织感染，尿路感染，腹腔感染，女性盆腔感染，中枢神经系统感染，骨关节感染，感染性心内膜炎，植入物感染（主动脉支架感染，起搏器相关感染，各种假体植入后的感染等）。。。除去这些明确的感染性疾病以外，还有很多“不知是什么病”、“不知去什么科看”的疑难杂症，也欢迎来我们感染科咨询，比如发热待查（最高体温超过38℃，时间持续超过3周，找不到发热病因）。这些疑难杂症，可能经过一系列的检查，最终诊断并不是感染性疾病，但在当今医疗极其细分的环境下，绝大多数科室都已经细分到专科和亚专科，甚至某一类病种，专注于一个小的赛道，这种猛一看“四不像”的“怪病”、“难题”，往往无处可去，这时就体现感染科的价值了。正因为感染科医生“从头管到脚”，往往具备“全科”的视野，见多识广，诊断思路也会比较广阔，适合收治这一类疑难病例。这也是我们科的优势所在。不少来我们科就诊的病人，已经辗转过三四个城市，五六家医院了，做过的检查好几沓，摞起来比实用内科学还要厚。这类病例，难度高，病人和医生都很苦恼。需要更细致和全面的排查。这就需要到线下就诊了，下一篇我给大家讲讲复旦大学附属中山医院感染科的就诊小攻略。

在谈论细菌和感染时，我们经常听到诸如金黄色葡萄球菌或大肠杆菌这样的名字。然而，还有一种名为诺卡菌（Nocardia）的细菌，虽然它可能不像其他一些细菌那样广为人知，但它在中国的感染情况和耐药性问题不容忽视。诺卡菌是一种广泛存在于自然环境中的细菌，包括土壤和水中。它可以通过呼吸道、皮肤损伤或直接接触进入人体，导致一种名为诺卡菌病（nocardiosis）的感染。这种感染在中国的部分地区逐渐受到关注，特别是在免疫抑制或老年人群中。诺卡菌病的症状多样，从轻微的皮肤感染到严重的肺部感染甚至全身性扩散都有可能。在一些情况下，这种感染可能难以诊断，因为它的症状与其他类型的感染相似，而且需要特殊的实验室测试来确认。幸运的是，大多数诺卡菌株对某些抗生素仍然敏感，这为治疗提供了可能。根据最近的一项研究，所有诺卡菌株对利奈唑胺、阿米卡星和复方新诺明表现出良好的敏感性。然而，对于其他抗生素，如某些β-内酰胺类和氟喹诺酮类，诺卡菌的耐药性差异很大。在中国，对于诺卡菌感染的治疗通常首选复方新诺明，因为它是治疗诺卡菌病的主要药物。然而，由于耐药性的存在，有时可能需要考虑其他抗生素，如利奈唑胺和阿米卡星。这些药物在治疗中显示出良好的效果，尤其是在涉及免疫受损或老年患者时。值得注意的是，由于诺卡菌的耐药性问题，治疗可能需要根据实验室的药物敏感性测试结果来定制。这意味着在开始治疗之前，医生可能会要求进行额外的测试来确定最有效的抗生素。此外，由于诺卡菌感染可能难以诊断和治疗，预防措施也非常重要。这包括在户外工作或活动时采取适当的防护措施，避免直接接触可能被细菌污染的土壤和水源。总之，诺卡菌在中国的感染情况和治疗选择是一个复杂的问题，需要医生、患者和公共卫生专家的共同努力。通过了解这种细菌的特性和治疗选项，我们可以更好地应对诺卡菌感染，保护我们的健康。如果您有任何健康问题或疑虑，请及时咨询专业医疗人员。

近期各种流行病肆虐，其中总是夹杂着一个似乎陌生又熟悉的病毒“腺病毒”。很多家长对腺病毒并不是很了解，只是断断续续总是听闻它的“传说”，表示“怪吓人的”......恐惧来源于未知，这期就跟大家浅浅聊一下

头孢菌素属于β-内酰胺类抗生素，通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而阻止细胞壁的合成，为繁殖期杀菌剂，是典型的时间依赖性抗菌药物。头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，在临床中广泛用于预防和治疗细菌感染。不同头孢菌素的抗菌谱不同：抗G+菌活性：第一代＞第二代＞第四代＞第三代。抗G-菌活性：第四代＞第三代＞第二代＞第一代。根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性及肾毒性的不同，目前头孢菌素可分为五代。口服头孢类抗生素的临床应用口服头孢类抗生素体内分布较广，可用于呼吸道感染，尿路感染，皮肤及软组织感染、骨关节感染等。第一代和第二代口服头孢菌素，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。第三代口服头孢菌素，主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗后的序贯。头孢类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，抗菌作用主要取决于抗菌药物与细菌的接触时间密切相关。一日2次=每12小时一次，一日3次=每8小时一次，一日4次=每6小时一次，须等间隔服用。空腹服：指餐前1小时或餐后2小时服用。餐后服：指餐后30分钟内服用。颗粒剂、干混悬剂：只能用温水（＜40℃）冲服。服药注意事项1.有其他β-内酰胺类抗菌药物（如青霉素类）过敏史患者应明确指证谨慎使用。2.中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。注意监测肾功能。3.部分头孢菌素（包括头孢孟多、头孢替坦、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢美唑、头孢米诺、头孢拉宗、拉氧头孢等）会减少维生素K的合成，可能导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍，从而出现凝血功能异常。4.警惕双硫仑样反应：服用头孢菌素类期间避免使用含有乙醇的药物、食物及外用乙醇。5.警惕头孢菌素脑病。大量使用头孢菌素后出现神经精神症状，如精神错乱、语言障碍、肌阵挛、痫性发作等症状。

呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征(一)非结核分枝杆菌的分类NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacteriumabscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacteriumchelonae）也较常见。2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacteriumrenopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。1.肺病  尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。2.播散性NTM疾病常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎)常见于儿童,主要病原体是MAC和瘰疬分枝杆菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮肤及软组织感染通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacteriummarinum)、溃疡分枝杆菌、RGM和包括MAC在内的其他NTM菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对NTM感染所致疾病的治疗非常重要。二、非结核分枝杆菌感染的危险因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。(二)药物因素1.使用免疫抑制剂。2.使用吸入性糖皮质激素。3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。4.使用化学治疗药物。5.使用质子泵抑制剂。（三）环境因素土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括：①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。④致密实变。⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。五、非结核分枝杆菌肺病的诊断(一)临床表现患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞;②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。(二)病原学检测1.病原学诊断依据具有以下结果之一:①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种;②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次;③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性;④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。2.病原学检测方法患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。六、非结核分枝杆菌肺病的治疗(一)治疗原则由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。（二）治疗方法1．对于偶然分枝杆菌感染患者必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。手术切除有时能治愈局限性肺病，但应由具有NTM感染疾病治疗经验的医师决定手术适应证。值得注意的是，脓肿分枝杆菌感染的胸外科手术治疗存在出现严重并发症的风险，故只能在相关经验丰富的医疗中心进行。NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。

诺如病毒进入感染高发期，尚无特效药！一、什么是诺如病毒？诺如病毒是一种传染性很强的病原体，主要通过粪口途径传播，主要通过污染的食物、水等传播。二、诺如病毒胃肠炎有哪些主要症状？诺如病毒感染潜伏期大概为48小时左右。常见症状主要为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻，部分患者有头痛、畏寒和肌肉酸痛等。儿童以呕吐为主，粪便为稀水便或水样便。三、诺如病毒胃肠炎如何治疗？诺如病毒胃肠炎属于自限性疾病，目前尚无有效的抗病毒药物。治疗主要是补充足够的水分，防止出现脱水的症状，可以通过服用蒙脱石散治疗腹泻，若有发烧的情况，需及时进行退热处理。在日常的生活中需要注意，饮食以清淡为宜，不可以吃辛辣刺激性食物，要多摄入有营养、容易被消化的食物。四、个人和家庭如何预防诺如病毒感染？（一）饭前、便后前要勤洗手，至少用肥皂和流动水至少洗20秒。（二）注意饮食饮水卫生。（三）保持室内温度适宜，定期开窗通风。（四）保持规律作息、合理膳食、适量运动等健康生活方式，增强身体对病毒的抵抗能力。提示：本内容仅作参考，不能代替面诊（文中所提及药品，必须在专业医生的指导下使用），如有不适请尽快线下就医。

鲍曼不动杆菌作为条件致病菌，可以引起医院内爆发流行，易对多种抗菌药耐药，有学者将其称为革兰阴性的“MRSA”。治疗鲍曼不动杆菌（AB）应综合考虑病原菌的敏感性、感染严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。一、治疗原则主要治疗原则包括：①初始经验治疗应结合本地区和本医院的流行病学资料，尽早开始抗菌药物治疗，根据药敏试验结果选用敏感的抗菌药物；②联合用药，特别是对于广泛耐药性（XDR）或泛耐药（PDR）细菌感染常需联合用药；③通常需较大剂量；④疗程常较长，一般需14d；⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据药代动力学（PK/PD）理论制定合适的给药方案；⑥可考虑局部抗菌药物吸入治疗；⑦肝/肾功能异常者和老年人应用抗菌药物的剂量应根据血清CRE清除率及肝功能作适当调整；⑧混合感染比例高，常须结合临床覆盖其他感染菌；⑨支持治疗和良好的护理。二、常用药物介绍1.碳青霉烯类药物虽然近年很多研究报道鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的敏感性在不断的下降，多重耐药或泛耐药菌株也在日益增多，但是不同区域存在显著的差异。有些地区鲍曼不动杆菌仍然对碳青霉烯类药物保持着较高的抗菌活性，可根据地区耐药情况，选择单用该药物治疗。有时该类药物对鲍曼不动杆菌的体外敏感与体内抗菌活性不完全一致，故对于体外药敏实验提示耐药的菌株，在无其他备选药物时，仍然可考虑试用碳青霉烯类药物联合应用其他相对敏感的抗菌药物治疗。亚胺培南和美罗培南的剂量：通常为1.0g，1次/8h或1次/6h，静脉滴注。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株［最小抑菌浓度（MIC）为4~16mg/L）］，通过增加给药次数、加大给药剂量以及延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间（如每次延长至2~3h），可使血药浓度高于MIC的时间延长，对部分感染病例有效。2.舒巴坦制剂包含舒巴坦的复合制剂属于半合成的β-内酰胺酶抑制剂，可以通过结合不动杆菌中的青霉素结合蛋白PBP-2直接发挥杀菌活性，同时它还可以抑制多种β-内酰胺酶。已有研究表明，在鲍曼不动杆菌感染的治疗中舒巴坦制剂可作为推荐药物使用。对于感染严重的患者，可结合药敏试验结果联合米诺环素、阿米卡星等药物治疗。另外碳青霉烯类药物与该类药物有协同的抗菌活性，联合应用对部分多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB）或泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)菌株治疗有效。《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂与以下1种或2种抗生素联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素和碳青霉烯类抗生素等。国外氨苄西林/舒巴坦应用较多，而国内主要应用头孢哌酮/舒巴坦制剂。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，该剂量对于敏感菌或许能起到较好疗效；但对MDR菌株此剂量偏小。对MDR-AB、XDR-AB和PDR-AB感染国外推荐舒巴坦剂量可增至6~8g/d，分3~4次给药。肾功能减退者须调整剂量。3.多黏菌素类药物多黏菌素类药物是一种属于肽类的抗菌药物，分为A、B、C、D、E5种，以B和E应用于临床，其主要作用于细菌细胞膜，是慢效杀菌剂，因其不良反应多，如肾毒性及神经毒性较常见，有药物剂量依赖性，用后易产生耐药，在临床上已很少应用。但近年国外研究发现多黏菌素B和多黏菌素E对于治疗MDR-Ab有一定的疗效，又重新应用于临床PDR-Ab的治疗，并可能成为治疗MDR-Ab感染的“最后一道防线”。国际上推荐的多粘菌素E的静脉给药剂量为2.5~5.0mg/(kg·d)［31250~62500IU/(kg·d)］，分2~4次静脉滴注。合并肾功能不全者应根据肾功能水平调整剂量后使用：①行血液透析治疗者建议于透析后给药，2~3mg/kg；②行腹膜透析治疗者建议于腹膜透析期间给药，2mg/(kg·d)。吸入治疗可作为静脉治疗的补充。辅助雾化吸入多粘菌素E能否提高患者存活率在各研究中存在分歧，但可能提高患者的临床治愈率，减少机械通气时间。4.四环素类药物在耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗中，四环素类药物不仅可以针对鲍曼不动杆菌产OXA-23型碳青霉烯酶，还可以通过提高药物的通透性，从而在治疗MDR-Ab中取得一定的疗效。临床上对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物主要有多西环素和米诺环素，其中米诺环素在组织中的浓度高，对于临床治疗鲍曼不动杆菌所引起的中枢神经系统感染或肺部感染可能有很大价值。体外培养显示四环素类抗菌药物敏感性较高。美国食品药品监督管理局批准米诺环素针剂用于敏感AB感染的治疗，给药方案为100mg，1次/12h，静脉滴注。若无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg，1次/12h）治疗HAP。5.甘氨环素类药物替加环素属于甘氨酰四环素类抗菌药物，通过与细菌的核糖体结合，一最终达到阻断蛋白质合成而发挥抗菌活性，而其核糖体的亲和力是其他四环素类的5倍，因而对耐碳青霉烯类药物的MDR-Ab有较好的敏感性，有望成为治疗耐药鲍曼不动杆菌的主要药物。常用给药方案为首剂100mg，之后50mg/次，1次/12h，静脉滴注。我国共识推荐针对XDR-Ab或PDR-Ab感染，可使用替加环素联合以下1种使用：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗生素。6.氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物是一种半合成的卡那霉素衍生物，可对多种致病菌具有较好抗菌活性。此类药物在治疗鲍曼不动杆菌上最大的优点是对非发酵革兰阴性杆菌所产生的一些氨基糖苷类灭活酶比较稳定；同时联合β-内酰胺类药物治疗可以获得协同作用，故可联用这两类药物治疗敏感鲍曼不动杆菌感染，或在无更好方案时对耐药鲍曼不动杆菌感染进行试疗。需注意此类药物不宜单独使用，在使用该药物期间随访肾功及监测听力情况，在治疗鲍曼不动杆菌感染的此类药物中阿米卡星较为常用。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星15~20mg/(kg·d)；国内常用0.6g，1次/d，静脉滴注，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d。用药期间应监测肾功能和尿常规，有条件的最好监测血药浓度。三、联合用药根据目前研究进展，耐碳青霉烯类药物的鲍曼不动杆菌一般同时会对多种药物(如氨基糖苷类、氟喹诺酮类)耐药，对于这类MDR-Ab或PDR-Ab临床上可用药物有限，需要联合2～3种药物治疗。虽然报道多黏菌素与舒巴坦制剂、米诺环素、亚胺培南、头孢他啶在体外试验中有显著的协同作用，尚缺乏大样本的临床试验依据。对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌可选包含舒巴坦制剂、多黏菌素类联合替加环素、米诺环素、氨基糖苷类药物治疗，联合治疗中，舒巴坦制剂的抗菌活性较高。