感染

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宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，目前认为人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要病因，预防和治疗HPV感染是预防宫颈癌发生的重要手段。在我国HPV感染的平均发病率为13.4/10万，约有1%将会发展为宫颈癌。目前虽然已经有多款HPV疫苗上市，但相关研究显示仅有28.85%对HPV存在认知，仅约半数受访者（51.22%）愿意接种HPV疫苗［1-2］。因此，我国的HPV防治工作仍然任重而道远。《黄帝内经》中说：“正气存内，邪不可干。”中医学认为HPV感染与正气亏虚有关，目前中医中药治疗HPV感染已取得一定进展。通过调节机体免疫力，充分发挥中医药的特色和优势，为HPV的防治工作提供了新的思路。一、中医对宫颈HPV感染的认识中医学并没有人乳头瘤病毒感染的病名，现代大多数医家根据发病部位和临床表现将其归类到“带下病”“阴痒”“阴疮”等疾病的范畴中，因临床上以带下异常改变为主，故多以“带下病”来探讨。1、古籍记载《万氏妇人科》中说：“白带者，时常流出清冷黏稠，此下元虚损证也。”《妇人秘传》中说：“七情过极，肝气横逆，木强土弱，脾失健运，因而带下绵绵，色黄或赤。”《灵枢·五磨津液别篇》中说：“阴阳不和，则使液溢附下流于阴，髓液皆减而下。”《女科撮要》中说：“或因六淫七情，或因醉饱房劳，或因膏粱浓味，或服燥剂所致，脾胃亏损，阳气下陷；或湿痰下注，蕴积而成，故言带也。”2、病因病机《素问》中说：“任脉为病,女子带下瘕聚。”带下属“津液”，肾气充盛、任脉通调时现于阴道，具有周期性和节律性；带下为病时，其色、质、味皆可有异常变化。如《脉经》中说：“问曰：五崩何等类？师曰：白崩者形如涕，赤崩者形如绛津，黄崩者形如烂瓜，青崩者形如蓝色，黑崩者形如衃血也。”（1）肝、脾、肾三脏失调中医认为带下病与肝、脾、肾功能失调有关。脾为后天之本，气血生化之源。若饮食劳倦，损伤脾胃；或情志不遂，肝郁脾虚；或肾阳不足，脾阳失约，均可致脾虚不运，水湿停聚，湿浊内生，湿浊流于下焦，任带二脉失司，发为带下。肝主疏泄，条畅一身气机。若情志不遂，肝气不舒；或脾虚不运，肝木乘土，致气机不畅，疏泄失常，湿热之邪顺经而下，任带二脉受累，遂成带下。《景岳全书》中说：“盖白带出于胞中，精之余也。”肾主藏精，与带下形成密切相关。若先天不足，肾精亏虚；或寒邪外袭，肾阳受损；或房劳不节，阴阳亏耗，均可伤及任带二脉，以致带下为病。肝脾肾三脏联系密切，若一脏受损，可连及他脏。故带下病为三脏共同作用的结果。（2）湿热毒邪侵袭《傅青主女科》中说：“夫带下俱是湿证。”湿为阴邪，性好趋下，易袭阴位。因脾虚不运，湿浊内生；或冒雨涉水，久居寒湿之地，均可使湿邪居于下焦。湿郁日久生热，湿热互结，伤及任带，以致带下。湿热还可蕴生毒邪，袭扰任带，湿、热、毒邪瘀结，以致带下难愈。二、中医治疗有研究表明，患者年龄越大，HPV感染的几率就越大，这可能与人体免疫力随着年龄的增加长而下降有关，可见治疗HPV感染要从提高人体自身免疫力出发。[3]此理论与中国古代“治未病”的思想不谋而合。1、治疗原则“正气存内，邪不可干。”中医治疗的原则是扶正祛邪。扶正即针对肝、脾、肾三个脏器，通过疏肝理气、健脾祛湿、益肾填精等方法，恢复脏腑功能，使气机与水液代谢恢复正常。祛邪即清除湿热毒邪，通过清热、祛湿、解毒等方法，消除下焦病邪，使得异常带下消失。2、中药内服中药汤剂是最传统也是应用最广的中医治法，在HPV感染的中医治疗中有着不可替代的作用。（1）肝针对HPV感染患者的肝脏调理主要是疏肝理气，常用的方剂有四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等。此外还有会用到滋肝阴、养肝血、清肝热的治法，常用方剂有一贯煎、四物汤、龙胆泻肝汤等。①四逆散四逆散有透邪解郁，疏肝理脾的功效，主治阳郁厥逆证与肝脾气郁证。外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，阳气内郁，不能达于四末。湿热外邪侵袭可郁滞气机，情志抑郁也可致气机不畅。枳实与柴胡配伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；使以甘草，调和诸药，益脾和中。四逆散是疏肝理气的基础方，取其调和肝脾的作用，搭配清热祛湿解毒的中药或方剂，是治疗HPV感染的基础治法之一。②逍遥散逍遥散有疏肝解郁，养血健脾的功效，主治肝郁血虚脾弱证。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利。逍遥散中当归、芍药与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，体用并调，肝脾同治。逍遥散是疏肝健脾的常用方，有补有疏，以补为主，与四逆散相比，更适合血虚脾弱的患者。③柴胡疏肝散柴胡疏肝散有疏肝理气，活血止痛的功效，主治肝气郁滞证。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利。柴胡疏肝散以柴胡为君，疏肝解郁，配合疏肝理气行滞的香附、陈皮、枳壳，活血行气的川芎，养血柔肝、缓急止痛的芍药、甘草等，疏肝之中兼以养肝，理气之中兼以调血和胃。柴胡疏肝散脱胎于四逆散，专以疏肝为目的，以疏为主，以和为辅，是疏肝的正法。在HPV感染的治疗当中，适合肝气郁滞较重，脾胃功能较好的患者。④一贯煎一贯煎有滋阴疏肝的功效，主治肝肾阴虚，肝气郁滞证。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝体失养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃。一贯煎中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝；北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木；佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性。使肝体得养，肝气得舒。一贯煎补肝与疏肝相结合，以补为主，既无滋腻碍胃遏滞气机之虞，也无伤及阴血之弊，是治疗阴虚肝郁，肝胃不和的常用方。⑤四物汤四物汤有补血活血的功效，主治营血虚滞证。肝主藏血，肝肾同源，肾精不足，导致精不化血，从而导致肝血不足；脾肾亏虚，生化乏源从而导致气血亏虚；或慢性病耗伤肝血，或失血过多，或生血不足等均可导致肝血虚。血虚则血行不畅，是故四物汤以方中当归补血养肝，熟地黄滋阴补血，白芍药养血柔肝，川芎活血行气。四物相配，补中有通，滋而不腻，温而不燥，阴阳调和，使营血恢复。四物汤是养血活血的基础方，被誉为“妇科第一方”，宫颈HPV长期感染患者收疾病的影响常会耗伤营血，可用四物汤补之。⑥龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤有清泻肝胆实火和清利肝经湿热的功效，主治肝胆实火上炎证以及肝经湿热下注证。肝经绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶。肝胆实火上炎，上扰头面；肝经湿热下注，袭扰任带。龙胆泻肝汤中以龙胆草清利肝胆实火，而又能清利肝经湿热；加黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子等燥湿清热，渗湿泄热；又加当归、生地养血滋阴，邪去而不伤阴血；柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；甘草调和诸药。其泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪不伤正，泻火不伤胃。龙胆泻肝汤攻补兼施，以攻为主，药多苦寒，适合湿热下注型的HPV感染患者。（2）脾针对HPV感染患者的脾脏调理主要是健脾祛湿，常用的方剂有四君子汤、参苓白术散、二陈汤、补中益气汤等。①四君子汤四君子汤有益气健脾的功效，主治脾胃气虚证。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，受纳与健运乏力，湿浊内生，气血生化不足。四君子汤中以人参为君，甘温益气，健脾养胃；以白术为臣，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以茯苓，健脾渗湿；使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。四君子汤是益气健脾的代表方剂，温而不燥，补而不峻，可以以此为基础，与清热解毒，化痰祛湿要配合治疗宫颈HPV感染。②参苓白术散参苓白术散有益气健脾，渗湿止泻的功效，主治脾虚湿盛证。脾虚不运，饮食不化，湿浊内阻，气机不畅，气血生化不足，肢体肌肤失于濡养。参苓白术散采用健脾渗湿之法，以人参、白术、茯苓为君，益气健脾渗，配伍山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁为助力，并加砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺利气载药上行，甘草健脾和中，调和诸药。补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去。参苓白术散以四君子汤为基础，不仅有益气健脾之功，兼有渗湿行气以及保肺之效，适合脾胃虚弱，痰湿较重的HPV患者。③二陈汤二陈汤有燥湿化痰，理气和中的功效，主治湿痰证。带下病皆有湿邪，湿邪多由内生，由脾失健运，水湿运化不利，停聚而成湿邪，而湿聚则可成痰，郁积难解。二陈汤中以半夏、橘红相配，既燥湿化痰，又理气行滞，兼和胃降逆，使气顺则痰消；配茯苓、生姜、乌梅、甘草共奏燥湿化痰，理气和中之功。二陈汤散收相合，标本兼顾，燥湿理气祛已生之痰，健脾渗湿杜生痰之源，是HPV感染患者消除痰湿的常用方。④补中益气汤补中益气汤有补中益气，升阳举陷的功效，主治脾虚气陷证以及气虚发热证。脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，纳运乏力，则清阳不升，中气下陷，清阳陷于下焦，郁遏不达则发热。补中益气汤中黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术，补气健脾为臣药。当归养血和营，陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气；炙甘草调和诸药。补中益气汤是补中益气的常用方，其中的黄芪、升麻、柴胡为补气升阳的基本结构，用于气虚诸证。（3）肾针对HPV感染患者的肾脏调理主要是益肾填精，常用的方剂有六味地黄丸、五子衍宗丸、左归丸、右归丸等。①六味地黄丸六味地黄丸有滋阴补肾的功效，主治肾阴亏损证。肾阴对人体各脏腑组织器官起着滋养、濡润的作用，故又称“元阴”、“真阴”。肾阴充足，各脏腑组织得到濡养，功能活动正常。若素体禀赋不足，或久病伤肾，或房事过度，或热病伤阴，或过服温燥劫阴之品，则会损伤肾阴致肾阴不足，使滋养、润濡功能减弱，形成肾阴亏损证。六味地黄丸中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓；山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精，三药相合，滋养肝脾肾，称为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，三药相配，为“三泻”。六味合用，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。六味地黄丸由金匮肾气丸化裁而来，为滋补肾阴之祖方，有酸苦甘辛咸淡六味。女子以阴为本，常有阴不足的表现，六味地黄丸是滋阴的常用方，在女性疾病的治疗中应用广泛。②五子衍宗丸五子衍宗丸有补肾益精的功效，主治肾虚精亏证。肾所藏之精，是机体生命活动之本，肾精亏虚多数是由于老年体衰，肾的精气亏损，或先天禀赋不足，或因久病耗损、失养所致。五子衍宗丸中枸杞子、菟丝子补肾精，壮阳道，助精神；覆盆子养真阴，固精关，起阳痿；五味子补肾水，益肺气，止遗泄；车前子利小便。诸药相配，共奏补肾益精之功。五子衍宗丸是补肾精的常用方，补中寓泻，补而不腻。HPV长期感染，任带受损，易耗伤阴精，可与五子衍宗丸补之。③左归丸左归丸有壮水之主，培左肾之元阴的功效，主治真阴肾水不足证。肾中之真阴可滋养营卫，以肾中精气为物质基础，与肾阳相互为用，共为人体生命活动之本。肾阴充足，则全身之阴皆充盈；肾阴衰，则全身之阴皆衰；肾阴亡，则全身之阴皆亡，人的生命亦停止。人或久病，或房劳，或热伤真阴，或禀赋不足，使真阴肾水不足，不能滋养营卫，甚则精髓内亏，津液枯涸。左归丸中重用熟地黄滋肾益精，枸杞子补肾益精；并以鹿龟二胶峻补精髓，一阴一阳为“阳中求阴”之意；菟丝子性平补肾，山茱萸养肝滋肾、涩精敛汗，山药补脾益阴、滋肾固精，牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨、活血，既补肾又兼补肝脾。共收滋肾填阴，育阴潜阳之效。左归丸去六味之三补，更加龟鹿二胶，纯用滋补，补阴为主，补阳为运，滋阴补肾，益精填髓之力效强而捷，适合津液枯涸，真阴大亏的患者。④右归丸右归丸有温补肾阳，填精止遗的功效，主治肾阳不足，命门火衰证。肾阳为人体阳气的根本，对人体各脏腑组织的功能起推动、温煦作用。肾阳不足多因素体阳虚，久病不愈，或年老体弱，下元亏损所致。右归丸中以附子、肉桂、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓。臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药滋阴益肾，养肝补脾。佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温补肾阳，填精止遗之功。右归丸系从《金匮要略》肾气丸加减衍化而来，去六味之“三泻”，合以当归、菟丝子、枸杞子以补益精血，乃纯补无泻之剂。（4）湿热毒在带下病中，湿邪是非常重要的病理因素，同时也是HPV感染的重要病理因素，除了健脾祛湿以除痰湿根源之外，还需要用到清理下焦湿邪的治法，如利湿法、化湿法等，常和清热解毒法同用，常用的方剂有完带汤、止带方、五味消毒饮等。①完带汤完带汤有补脾疏肝，化湿止带的功效，主治脾虚肝郁，湿浊带下证。脾失健运，水湿内停，清气不升；脾虚肝郁，湿浊下注，则带脉不固致带下。完带汤中重用白术、山药为君，意在补脾祛湿，使脾气健运，湿浊得消；山药固肾止带；人参补中益气；苍术燥湿运脾；白芍柔肝理脾，使肝木条达而脾土自强；车前子利湿清热，令湿浊从小便分利；陈皮理气燥湿，既可使补药补而不滞，又可行气以化湿；柴胡、芥穗之辛散，得白术则升发脾胃清阳，配白芍则疏肝解郁；甘草调药和中。诸药相配，使脾气健旺，肝气条达，清阳得升，湿浊得化，则带下自止。完带汤寓补于散，寄消于升，培土抑木，肝脾同治，是治疗白带的常用方，适用于宫颈HPV感染见湿浊白带者。②止带方止带方有清热利湿止带的功效，主治湿热带下证。脾虚湿盛，郁久化热，或情志不畅，肝郁化火，肝热脾湿，湿热互结，湿热蕴积于下，损伤任带，约固无力，而成带下病。止带方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿；茵陈、黄柏、栀子清热泻火解毒；赤芍、丹皮凉血化瘀，合牛膝活血，并能引药下行，直达病所以除下焦湿热。止带方是湿热带下的主要方剂，适用于HPV感染带下色黄者。③五味消毒饮五味消毒饮有清热解毒，消散疔疮的功效，主治湿毒蕴结证。经期产后，胞脉空虚，忽视卫生，或房室不禁，或手术损伤，以致感染湿毒，湿毒内侵，损伤任带二脉，秽浊下流，故成带下。五味消毒方中金银花、野菊花，清热解毒散结，金银花入肺胃，可解中上焦之热毒，野菊花入肝经，专清肝胆之火，二药相配，善清气分热结；蒲公英、紫花地丁均具清热解毒之功，为痈疮疔毒之要药；蒲公英兼能利水通淋，泻下焦之湿热，与紫花地丁相配，善清血分之热结；紫背天葵能入三焦，善除三焦之火。全方共奏清热解毒除湿之功。五味消毒饮气血同清，三焦同治，兼能开三焦热结，利湿消肿，适用于带下色黄绿如脓，或赤白相兼，甚或五色杂下，状如米泔，秽臭难闻者。3、中药外用外用中药可直接作用于患处，其方式有栓剂、洗剂、熏剂等，以栓剂和洗剂最为常用，主要采用清热解毒，利湿化瘀等治法，配合中药内服可达到更好的效果，常用的药物如鱼腥草、苦参、蛇床子、鸦胆子以及成药保妇康栓、复方莪术油栓等。徐如意[4]用鱼腥草研磨成粉联合中药汤剂治疗宫颈HPV感染合并宫颈糜烂有较好的疗效。有学者[5]用复方莪术油栓治疗宫颈炎合并高危HPV感染患者69例，结果观察组HPV转阴率明显高于对照组。赵健等[6]发现保妇康栓可能通过抑制HPV16E6、E7基因表达，从而达到治疗HPV感染，抑制肿瘤目的。【参考文献】[1]StolerMH,BakerE,BoyleS,etal.ApproachestotriageoptimizationinHPVprimaryscreening:Extendedgenotypingandp16/Ki‐67dual‐stainedcytology—RetrospectiveinsightsfromATHENA[J].InternationalJournalofCancer,2020,146(9).[2] HeJ,HeL.KnowledgeofHPVandacceptabilityofHPVvaccineamongwomeninwesternChina:across-sectionalsurvey[J].BMCWomen'sHealth,2018,18(1):130.[3] 黄麦华,王中东,宗玉龙,等.5528例妇科患者高危型人乳头瘤病毒感染的基因分型,数量及年龄分布情况[J].中国妇幼保健,2020,35(13):3.[4]徐如意,李丹,李力.鱼腥草联合中药汤剂治疗宫颈上皮内瘤变,HPV感染并宫颈炎的临床观察[J].甘肃中医,2010,23(6):3.[5]HuS,ZhaoF,MaJ,etal.[Aprospectivestudyontheprognosisofbiopsy-confirmedcervicalintraepithelialneoplasiagrade1andtherelationshipwithhigh-riskhumanpapillomavirus].[J].ZhonghuayufangyixuezazhiChinesejournalofpreventivemedicine,2014,48(48):361-365.[6]赵健,廖秦平,谢红,等.保妇康栓治疗人乳头瘤病毒感染的临床观察[J].实用妇产科杂志,2015,31(1):45-48.