肝损伤

今天讲一个病例，中年女性，年满四十，体型偏胖，体重指数28.2，彩超提示中度脂肪肝，肝功能异常，自身抗体阳性。这个年龄算得上是社会的中坚力量，同时也是上有老下有小、比较忙碌和辛苦的一个年龄，这时她的身体也出现了一些状况，虽然各项指标显示不算严重，但病情却有些复杂……一、“复杂”主要是指病因复杂患者有脂肪肝同时伴有高脂血症和自身免疫性肝炎，另外还有高血压，所以服药种类比较多，药量大。检测报告显示肝功能是不正常的，有肝损伤问题，这种情况下的肝损伤，究其原因就不太容易了，疾病和药物两种因素掺杂在一起时，到底是药物性肝损伤还是脂肪性肝病，临床上这种情况鉴别起来非常困难，最好的鉴别方法就是肝穿刺，也就是通过活检来进行确认，因为显微镜下这两种疾病的病理改变是不一样的，大部分可以通过活检一目了然的确认诊断，是目前来说最容易鉴别的一种方式了。穿刺技术而今是很成熟的，这种方法进行检测还是比较安全的，但是往往有患者对于一些侵入性的操作有抵触心理，这种心情我完全可以理解，所以遇到这类的患者，通常我们也可以先停止服用可疑药物，以观察指标变化来确认是否是药物性肝损伤，大部分的药物性肝损伤，只要停掉相关药物，转氨酶的指标是可以慢慢恢复正常的，但是停药后指标还是没有相应变化的话，那么基本可以断定不是药物性肝损伤。二、饥饿性减肥对于肝脏的影响不可忽略就诊时患者提出一个问题，她经常性的节食减肥，每次节食失败之后，检测都会显示脂肪肝的问题有所加重。这种不规律饮食、饥饿性减肥，我肯定是不提倡的。针对脂肪肝的问题，我们虽然需要想办法减脂减重，但不是盲目节食，患者提出了是否可以中药减肥？对于这个问题，我也给了她肯定的答复，在方子里配比了相应的中药。但是，这也只是辅助手段，减肥瘦身最终肯定还是要配合个人合理饮食的。三、肝病患者在生活饮食方面，我的一点建议1）上述患者其实在减脂方面进入了一个误区，就是不喜运动，纯靠饥饿减肥来降低体重，这个误区很多人都存在，尤其女性偏多。关于这一点提醒大家，不论是肝病患者还是健康人，在减肥方面还是应该通过合理饮食配合适当运动来达到效果，我认为没有什么其他捷径可走。2）该患者本身不爱吃肉，但主食摄入比例过高，主食主要为碳水化合物，是供给我们人体热量的最主要成分，过高的摄入主食导致多余的热量以脂肪的形式储存在机体内，其中肝脏是一个最容易积聚脂肪的器官。另外，主食进入胃肠道后比较容易被消化，人很快就会感到饥饿，会再次饮食以满足机体发出的饥饿信号，所以说这种饮食结构并不适合减脂。3）肉类方面我们虽然不建议过食油腻，但瘦肉还是应该有一定比例的摄入，一是为了给身体提供所需要的物质和能量，二是可以帮助你产生饱腹感。同时还应进食适量的新鲜蔬菜和水果，特别是粗纤维蔬菜可以帮助清理肠道垃圾，有利于减重，水果不可多吃，每天200克左右即可。鉴于患者的病情，我给出了区别于一般人的食物摄入比例。 正常体重者一般合理的摄入比例为：碳水60%左右肉类30%左右脂肪等10%左右该患者的摄入比例建议，肉类和碳水的摄入量恰好相反：肉类60%左右碳水30%左右脂肪等10%左右早餐：鸡蛋、牛奶等优质蛋白摄入为主，碳水方面可以少吃或者不吃，如果实在想吃建议吃麦片等粗粮；中午：要补充足够蛋白质，可以吃含脂肪少的牛肉、鸡鸭肉，特别是鱼肉为宜，主食可以适当摄入，以米饭等杂粮为主；晚餐：完全可以不吃主食。这种饮食结构不会影响患者的精神状态，完全可以保持体力，更好的配合一定量的运动，这对于她的身体来说才是最有益的。最后，治疗方面建议：不可太多的应用药物，如果应用保肝药，仅仅1-2种即可，也可中药治疗为主，原则上做到药物治疗和健康生活方式相结合。有肝胆胰相关问题的网友，可以留言或私信，门诊结束后我会抽时间进行回复。

原创： 缪晓辉论健 肝胆相照 11月18日 人体至少有两个宝贝，分别是心和肝，否则怎么会有“心肝宝贝”的说法呢？可惜，很多人根本不知道“把宝贝当宝贝”。 缪医生：“你要学会养肝呢！” 病友（两眼放光）：“好好好！听指教，听指教。” 缪医生：“很简单，一句话：‘不加害肝脏就是最好的养肝’。” 病友（略带失望的眼神没藏得住）:“哦！” 这是屡屡发生在缪医生诊室的真实场景。 肝病类型很多，主要的包括病毒性肝病、药物性肝损害、自身免疫性肝病、酒精性肝病和脂肪性肝病。这些肝病大多是慢性的，有些人可能已经有了严重的肝纤维化，甚至发展为肝硬化。毫无疑问，即使是严重肝病，针对病因的治疗也是首要的，保肝治疗和并发症治疗也要相应跟进。然而，在我看来，不进一步加害肝脏，其重要性绝对肯定一定不亚于病因治疗，而且是真正意义上的养肝。 知道哪些行为伤肝并尽最大可能避免之，你的宝贝肝，就增加了很大的安全系数。以下列出数项： 1. 逃离天敌——酒精。 我写关于慢乙肝预后的文章时，就提出过“1+1＞2”的说法，意思是：慢乙肝有可能发展为肝硬化和肝癌，酒精肝也可以走这条路，患乙肝（或丙肝或自身免疫性肝病），若还要喝酒，其结果就是合伙儿伤肝，破坏力倍儿加。所以，顾及宝贝儿的感受，别再泡酒（niu）了！ 2. 别乱吃药物。 生肝病的人，总有可能同时生其他的病，三宝四宝五宝都是身体的宝，也要照顾，但要记起已经不幸的二宝，得慎重用药，能不用的尽量不用，能少用的尽量少用，尽可能避免用伤肝的药物。自己要知道，还得让治病的医生知道。 3. 远离“垃圾”。 现在垃圾分类处理很严格，是进步和文明的体现。这里说的垃圾显然是指“垃圾饮食”，如何认定垃圾饮食？大家都懂，简单地说：含有各种添加剂的非天然食品呗。色素、香料、防腐剂，都是化学物质，都会伤肝！ 4. 慎重对待保健品。 保健品是什么？它们是怎么生产出来的？是否含有不知晓的有害成分？你我都很难知晓。患肝病的朋友，咱们还自保吧。 5. 不要熬夜。 午夜12点之前要呼噜起来！啥道理？生物钟听说过吗？生活在不同经纬度的人，其与地球、月亮和太阳之间长期形成的昼夜关系，使得人体的内环境或内分泌系统建立了规律性的活动和静息关系，经常打破这种规律性的关系，就会让“宝贝儿”半夜啼哭，加害也！ 6. 不要过劳，不要无度地锻炼。 过劳，加重肝脏的负担，无需多言。不少慢性肝病病人，试图通过锻炼来“提高免疫力”，以协助消灭病毒，加快肝脏康复，错！运动是需要的，健身是可以的，锻炼的不要。肝脏免疫是一个非常复杂的话题，不要把防感冒、防腹泻、防肺炎等增强整体免疫的思路，与增强肝脏免疫功能混为一谈。 7.不要或少烫发染发，不要立即入住新装修的房子，不要过度装潢新汽车。 这些“不”，都是同一个意思：就是避免接触或少接触化学物质。与药物和酒精相似，化学物质是加害肝脏的因素。 8. 动物的三个内脏不要吃，或尽可能少吃。 它们分别是：肝脏、肾脏和大肠，它们分别或都有——毒！ 9.不要抽烟！道理不解释了。 还可以写出第十、第十x，但是，你已经懂了，列出再多条目，也是相同的意义：都是加害宝贝肝的因素，避免之！ 本文转自“缪晓辉论健”，转载仅作观点分享

临床上经常会碰到肝功能异常的患者，经过检查后排除了甲肝，乙肝，丙肝，戊型肝炎等病毒感染等因素，也否认饮酒。那么还有哪些常见原因会导致肝损伤呢？ 一、抽血一到两周前得过急性病，如发热，胃肠炎，扁桃腺发炎，胆囊炎等，因炎症反应波及肝脏导致。 二、口服某些损害肝脏的药物，例如红霉素，环丙沙星，头孢类抗生素等，或者是口服抗结核的药物，还有某些降血脂的药物，如他汀类药物等，这类药物吃药时间长了是有可能导致肝损伤。另外，长期服用治疗皮肤病，关节痛的中成药，导致肝炎的机率也较高。还有的患者听从他人介绍服用一些偏方，或者中药含有黄药子，余甘子，雷公藤，也容易引起肝炎。 三、经常熬夜者肝功也不好。即使白天有补觉，但在晚上时肝脏仍在工作，长时间得不到休息，肝脏解毒代谢能力下降，也容易诱发肝炎。 四、剧烈的运动，比如较为剧烈的有氧运动，打球，跑步每天一小时以上，每周四到五次，容易使肝脏处于相对缺血缺氧状态，容易诱发肝脏炎症。所以特别提醒有乙肝携带患者不建议进行长跑或者是跑马拉松。 五，患有其他疾病。比如甲状腺功能亢进，伤寒，巨细胞病毒感染等。 因此平时不要随便乱吃药，更不要吃来历不明，成分不清的偏方。晚上按时休息，合理适当锻炼，及时治疗其他疾病，肝功能基本上就没啥问题了。

1.肝损伤 　　最常见的表现是腹痛，向右肩部放射，可伴有恶心、呕吐，大量出血时可导致休克。肝损伤继发感染可导致肝脓肿等。 　　2.肝感染性疾病 　　常见症状有黄疸、发热、上腹部绞痛，疼痛可放射至肩背部。阿米巴性肝脓肿患者可表现为腹泻和黏液血便、食欲缺乏、营养不良等。肝结核患者多有长期低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、肝区疼痛、肝功能异常等。 　　3.肝癌 　　肝癌早期表现多不明显，肿瘤较大或病程进展至中晚期时可出现上腹部不适、疼痛、发热、乏力、恶心、食欲缺乏、腹胀、黄疸、腹水等。 　　4.肝良性肿瘤 　　常见症状有腹痛、恶心、呕吐、上腹部不适等，没有特异性症状。

肝脏疾病严重危害人类健康,迄今尚无特效药物。保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用的药物。 1.保肝降酶药 联苯双酯：主要用于治疗病毒性肝炎。对急性肝炎和轻度慢性肝炎有效,对中度慢性肝炎和肝硬化患者疗效较差。可显著降低丙氨酸氨基转移酶水平，对天冬氨酸氨基转移酶的作用一般。 双环醇：与联苯双酯结构相似，适应症也相似。 2. 缓解胆汁淤积的药物 熊去氧胆酸：主要用于胆汁淤积性肝病和慢性肝病伴肝内胆汁淤积。 腺苷蛋氨酸：慢性肝病时，肝内腺苷蛋氨酸合成减少，外源性补充，可对肝损伤起到一定的保护作用,对胆汁淤积性肝病也具有一定疗效。 3. 保肝解毒药 还原型谷胱甘肽：其主要存在于细胞质中，在多种细胞生化功能中起作用，还可通过巯基与体内自由基结合，促进易代谢的低毒化合物形成，对部分外源性物质具有解毒作用。常用于各类肝脏疾病及解药物毒性。 硫普罗宁：硫普罗宁是一种含游离巯基的药物,可防止一些化学物品及药物造成的肝损伤，对慢性肝损伤的甘油三酯的蓄积有抑制作用。并通过保护肝线粒体结构，改善肝功能。通过与自由基结合，对部分外源性物质具有解毒作用。常用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。但本品不良反应较多。 4.修复肝细胞膜药物 多烯磷脂酰胆碱系大豆油中提取的一种磷脂酰胆碱,其中大部分为人体不能自身合成的必需磷脂1,2一二亚油酰磷脂酰胆碱。可以加速肝细胞膜的再生和稳定，抑制脂质过氧化，抑制胶原合成。用于辅助改善中毒性肝损伤（如药物、毒药、化学物质和酒精引起的肝损伤等）以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感。 5.抗炎药 甘草酸类制剂:该药具有肾上腺素皮质激素样作用，具有抗炎、减轻免疫病理反应的作用。还要药还具有保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。临床上常用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能。目前常用的有复方甘草酸苷胶囊，甘草酸二铵，异甘草酸镁。 6.其他 水飞蓟宾：其能够稳定肝细胞膜，保护肝细胞酶系统，清除肝细胞内活性自由基，从而提高肝脏的解毒能力。常用于急慢性肝炎、脂肪肝的肝功能异常的恢复。 常用还有维生素及其辅酶类，中药制剂有丹参、黄芪、苦参、茵陈等。

1、什么是药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)是指人体暴露于常规剂量或高剂量药物后，因药物本身或其代谢产物对肝脏的直接毒性，或人体对药物或其代谢产物产生过敏或代谢特异质反应，而导致的肝脏损伤，是肝生化异常的常见原因之一2、为什么用药不当对肝脏的伤害大，哪些药物最容易引起肝损伤？肝脏是机体的生化工厂，各种药物的代谢和排泄主要在肝脏完成，因此也首当其冲地成为药物损伤的靶器官。在国外，抗生素和解热镇痛药物（如扑热息痛）是引起肝损伤的主要药物；在国内，中草药和膳食补充剂引起的肝损伤越来越多，也受到更多的关注。3、 药物性肝损伤的诊断标准1）用药后5-90天内，或者停药后15天内2）肝功能异常：出现谷氨酰转肽酶（ALT）升高3倍或者碱性磷酸酶（AKP）升高2倍，或者胆红素（TBIL）升高2倍，伴有ALT或AKP升高，都要考虑药物引起肝损伤。 3） 除外其他引起肝功能异常的疾病4）有再次用药后肝损伤复发4、 如何确定某种药物与肝损伤的联系？1）时间关系：服药时间与肝功能损伤均有时间上的逻辑关系。大部分肝损伤发生在用药后5-90天内，或者停药后15天内，少量药品潜伏期可以少于5天。如果用药超过90-180天，没有出现肝损伤，则不考虑该药物引起的肝功能异常。2）大部分可以引起肝损伤的药物都已经登记在案，或者在药品说明书中关于“不良反应”部分中有相应的说明。3）停药后肝脏异常升高指标能够迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30 d内下降< 50 ；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降< 54）国际通用 RUCAM量表是一个评分表，可以协助判断药物与肝损伤之间的关系。5、 药物性肝损伤的一般治疗方法是什么？1）治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，且也应尽可能避免使用与致病药物在生化结构和(或)药物作用属于同一类的药物2）误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导泻、透析、利尿等措施，以促进其排泄和清除。3）应用特殊解毒药物治疗某些药物引起的肝损伤4）应用保护肝细胞的药物，并治疗并发症6、 为避免药物性肝损伤，病人用药时应注意什么？ 1）避免滥用药物，特别是来历不明的中药及保健品。 2）用药少而精，避免同时服用多种药物及保健品。 3）在医生的指导下服用药物并检测肝功能，早期发现肝损伤。

肥胖不仅影响美观，在1984年 即被列为是一种疾病。肥胖与糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝、动脉硬化、冠心病等有着不可分割的联系。目前肥胖已成为全球影响健康三大原因之一(.吸烟、肥胖、艾滋病)。成功地控制肥胖，不仅可以保持身心的全面健康，延长预期寿命，更可降低肥胖相关疾病的风险，节约大量的社会经济资源。 肥胖的病因复杂，治疗是一个非常棘手的问题。目前治疗肥胖的方法有饮食节制疗法、行为矫正、 体育锻炼、药物治疗和手术治疗。 前三种方法是肥胖症治疗中的基本措施。对大多数肥胖者来说，通过这些基本治疗措施，即可达到减肥目的。减肥药物在肥胖症的治疗中，实际上不占重要地位，因为迄今为止还未发现治疗肥胖的特效药物，并且不良反应较多。手术治疗仅用于经基本治疗无效，且有严重的肥胖担关并发症的重度肥胖者。 肥胖症治疗的目标是使体重减少到自己能接受和维特的最低程度，一般认为应减少体重的10%，这样就能大大降低因肥胖而引起的相关疾病。现有的一些治疗措施，要使大多数肥胖者达到理想体重或使体重减少20%--30%是不可能的。 减肥不宜过快，无论采用什么样的方法，都必须有耐心和毅力，经过一段时间和努力，才能达到理想的效果。如果一个月内体重下降超过5公斤，可引起肝脏损害，严重者甚至可诱发肝坏死。因为快速减肥大量脂肪分解，引起血内游离脂肪酸大量增加，增多的游离脂肪酸本身具有细胞毒性（脂毒性），可导致肝细胞变性、坏死和炎症细胞浸润。肝脏内增多的游离脂肪酸，可引起氧化应激，通过脂质过氧化反应损伤肝细胞。另外，胆结石、痛风等发病率也会增加。并且初期阶段减肥速度过快，体重反跳的概率越大，维持正常体重也越困难。 所以肥胖者减肥切勿操之过急，物极必反，欲速则不达，减肥速度以每月体重下降500克左右为宜，不超过1公斤。预防减肥后体重反跳是减肥治疗的又一目标，体重反跳常为人们忽视，其实体重反跳对于健康的影响并不亚于肥胖本身。 减肥治疗是一门科学，如果安排不当可带来严重的并发症，可使身体遭受永久性的损害，所以减肥治疗应在专业的医生指导下进行，如果在科学指导下，每日坚持运动，饮食控制良好、合理，体重仍继续增加，应该到医院检查一下，看看是否患有内分泌等其他疾病。总之，科学减肥，健康生活。