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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 原发不明的转移性癌（CUP）是一类异质性临床综合征，以转移性癌为首发表现或被临床首先发现，经过一系列检查而原发灶尚不明确的恶性肿瘤。CUP占所有恶性肿瘤的3%-5%，其中，原发不明的颈部转移性癌（MCCUP）占所有头颈部恶性肿瘤的3%-9%。近年来，随着影像学诊断技术和免疫组织化学等分子生物学技术的进步，对于此类疾病的诊断水平逐渐提高，同时也为治疗带来了新的机遇和挑战。本文通过分析现有数据资料，阐述MCCUP的诊断与治疗进展。01流行病学MCCUP的发病率目前未有明确的数据。根据丹麦一项20年的回顾性数据分析，其发病率稳定在0.34/10万人。而同一时期，丹麦的头颈部肿瘤发病率从每年700例增加到每年1 000例。所以MCCUP相对于头颈部肿瘤总数的比例在20年中从2.5%降至1.7%，这可能与诊断水平的提高相关。其5年生存率为36%。根据病理学类型的不同，MCCUP可分为转移性鳞癌、转移性腺癌、未分化癌和其他病理学类型。其中，头颈部原发不明的颈部转移性鳞癌（SCCUP）最为常见，占53%-77%，且预后相对较好。近期的研究发现，SCCUP的增加可能与人类乳头状瘤病毒（HPV）感染人数增多有关，其发病率的增长速度与口腔癌类似。02临床表现患者最常见的主诉为单侧无痛性肿块，在短时间内（数月）逐渐增大；抗生素治疗无明显效果，或者肿块在稍缩小后又再次增大。有研究报道，近40%的患者就诊时为Ⅱ区淋巴结肿大，其次为Ⅲ区淋巴结肿大。单发的锁骨上淋巴结肿大需要排除肺及胃肠道恶性肿瘤。有10%-15%的患者可能会同时出现双侧淋巴结转移，这类患者需要首先怀疑淋巴瘤及鼻咽癌。03诊断近年来，MCCUP诊断技术飞速发展。近期的研究表明，大部分MCCUP最后被证实原发灶位于口咽部，特别是舌根和扁桃体。赫尔辛基一项研究回顾性分析了1995—2011年的133例MCCUP患者，发现69%的患者原发灶在口咽部，这与HPV感染增加有关。因此完善HPV检查可给临床医师重要的参考。而EBV-IgA阳性者需要排除鼻咽癌的可能。3.1 影像学诊断PET/CT在探寻原发肿瘤病灶方面有较高的诊断价值。在PET/CT应用之前，MCCUP占头颈部肿瘤的3%～9%，但近年来其比例逐渐下降，而且PET/CT显像能同时发现是否有其他部位转移及范围，对患者的肿瘤再分期及治疗有重要影响。Zhu等在2013发表了关于PET/CT发现MCCUP原发灶效率的Meta分析。研究指出PET/CT的灵敏度与特异度分别为97%和68%（灵敏度为35%-100%，特异度为0-86%）。PET/CT检查在探寻MCCUP患者远处转移灶方面也具有独特优势。Elboga等在其研究中指出，PET/CT能在28.5%的患者中发现存在的新发转移灶，并改变了29.4%的患者的治疗方案。总体而言，PET/CT用于探寻MCCUP原发灶时灵敏度较高，但特异度一般。既往文献报道PET/CT寻找原发灶的假阳性率为16%-39%，其中扁桃体和舌根的假阳性率最高。由于PET/CT费用较高，并且存在一定的假阳性率，其在找寻原发灶方面的价值还存在争议。3.2 内镜诊断Cerezo等推荐对于常规及影像学检查未能发现原发灶的患者行内窥镜检查，在内镜检查中对可疑病灶进行活检，可发现40%的原发灶。当内镜检查未见可疑病灶时，有学者建议可行多点随机活检。随机活检是指在检查过程中对鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等常见可疑部位进行多点检查。然而对于随机活检，需要谨慎对待。亚洲部分地区鼻咽癌高发，鼻咽癌患者容易发生颈部淋巴结转移。中国部分学者推荐，如果高度怀疑鼻咽癌，如双颈或咽后淋巴结转移、鼻咽黏膜粗糙、血清IgA/VCA和（或）IgA/EA滴度明显升高时，应行鼻咽部多点随机活检，以期得到病理学证实。有的学者主张在随机活检仍为阴性的情况下行同侧扁桃体切除活检。其原因有以下几点：①扁桃体由丰富的淋巴组织构成，根据肿瘤转移的机制，扁桃体如有恶变可最早发生淋巴结转移；②原发灶可能在多种免疫活性细胞介导的免疫作用下处于相对静止或缓慢生长状态，而转移灶却在适宜的内环境中克隆而生长迅速；③扁桃体含有很多的皱褶、隐窝而使病灶不易被发现。2000年一项美国的研究对于829例头颈部癌患者进行研究，无法鉴定来源的34例中，6例通过扁桃体切除确诊。有研究报道，扁桃体切除术可发现10%的体检和原发灶阴性的患者的原发肿瘤位置。因此，排除其余原发灶后，若考虑扁桃体原发肿瘤的可能性大，可行单侧或者双侧扁桃体摘除术。普通内镜检查难以分辨黏膜的细微变化，激光介导的荧光内镜利用氦-镉谐振激光检测黏膜，将捕获的信息进行数字化处理，可提前发现癌前病变。在头颈部，其灵敏度和特异度分别为92.9%和78.6%，明显高于一般内镜。Kulapaditharom等运用该技术对13例MCCUP患者进行分析，检出5例鳞癌，4例非典型增生；而普通内镜仅检出2例鳞癌。但是临床目前对此技术的应用较少。3.3 分子病理学在头颈部肿瘤中，EB病毒基因组只存在于鼻咽癌中。因此，若能在转移病灶中测得EB病毒基因组，则提示鼻咽存在隐匿原发灶的可能。可以将细针穿刺获得的组织用原位杂交技术检测EB病毒编码的RNA或用多聚酶链式反应技术检测EB病毒基因组的DNA。鼻咽癌患者血浆或者血清EB病毒DNA的检测为诊断提供了另一种新方法。Lin等通过比较来自血浆和原发灶中的基因组，发现了配对样本在基因型上有一致性，从而表明循环细胞中的EB病毒DNA可能源于鼻咽的原发灶。鉴于中国鼻咽癌高发，以上分子检测技术为我们找到原发为鼻咽的MCCUP提供了更多的方法。高危型HPV和口咽癌的发病密切相关。对转移性颈部淋巴结组织进行HPV的DNA或者RNA检测可能是发现原发灶位于口咽部的一种检查方法。一项研究通过应用原位杂交技术对77例可疑MCCUP患者的颈部淋巴结穿刺标本进行检测，其中在原发口咽患者的颈部转移灶中，53%检测到HPV16，而非口咽癌患者未检出HPV16。其他的分子生物学检测技术如miRNA分子表达谱分析、微卫星分析，将在MCCUP的诊断方面有一定的应用前景。2019年，《临床肿瘤学杂志》发表了一项基于芯片结果决定诊疗方案的单中心、前瞻性、Ⅱ期临床试验结果。研究者将经过基因检测的130例患者随机分为两组：一组是通过基因判断CUP的原发灶位置，并根据可疑原发灶进行个体化治疗；另外一组患者进行经验型化疗。结果发现，接受基因导向个体化治疗和经验性治疗的患者中位生存期分别为16.7和10.6个月，无病生存期为5.5和3.9个月。相比经验性治疗，基因导向的特异性治疗虽然有改善生存的趋势，但两者之间差异无统计学意义。04治疗原则MCCUP由于其发病率相对较低而缺少前瞻性临床试验数据，因此在治疗方面存在着较大的争议，不同中心治疗方案各不相同。目前的主要治疗手段包括手术、放疗和化疗。4.1 外科治疗颈部淋巴结清扫术是外科的首选治疗方法。根据淋巴结的分期、位置、是否外侵等决定颈清扫的范围。2015年的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南强调了手术对于MCCUP治疗的重要性，特别是对于小于N期的患者。单纯的手术治疗是否有效，目前没有太多的数据来支持。目前单纯手术最大病例数的报道来自Jesse等的报道。该研究以104例在1948—1968年单纯进行手术治疗的患者为对象，同时有52例患者首选放疗，而28例患者手术后再行放疗。总体而言，单纯手术治疗的患者，其肿瘤负荷往往较轻。几乎所有的患者都需要全麻行颈部淋巴结清扫术。在单独手术治疗的患者中，黏膜进展率为18%，N 1期患者同侧颈部复发率为13%，N 2-3期患者复发率为32%。来自其他研究的数据证实，即使没有放射治疗，对于选择性的单纯手术治疗组的患者，其黏膜进展和对侧颈部复发也并不常见。复旦大学附属肿瘤医院报道的单纯颈淋巴结清扫组，3年颈部控制率为65.8%。进一步的分析结果表明，对于N1期无包膜外侵的患者，手术治疗的最终颈部控制率可高于90.0%，因此对于此类患者，单纯手术是首选治疗方法。然而在临床实践中，没有包膜外侵的N1期MCCUP较少。鉴于无吸烟史的HPV相关N疾病的预后较好，单纯手术也可能适用于选择性的N2a期的MCCUP患者，具有良好预后的肿瘤治疗将成为未来探究的焦点。4.2 放疗传统上，MCCUP的放疗包括全黏膜和双侧颈部引流区。既往采用三野照射技术，其中喉部以挡铅阻挡，这种治疗模式下喉和下咽的复发率并未增高。目前，保护腮腺的逆向调强放射治疗技术（IMRT）已经成为MCCUP放疗的主流技术，唾液腺的保护更好。4.2.1 放疗和手术大部分MCCUP患者都会接受放射治疗，同时也会接受颈部淋巴结清扫手术。既往的文献很少研究手术和放疗的时序：是先接受放疗后手术，还是先手术后补充放疗。手术的时机是否会影响无病生存率，目前没有确切的数据。4.2.2 单侧还是双侧颈部放疗在既往探讨MCCUP放疗的研究中，很少有患者接受单侧颈部引流区放疗，主要是由于病变局限在一侧颈部的病例数较少。对于接受双侧颈部引流区照射的患者，其黏膜复发不足10%，颈部控制率也比较满意，但这些患者可发生远处转移。欧洲癌症治疗与研究组织（EORTC）曾于2002年发起一项Ⅲ期临床试验（EORTC 22205）对比单侧颈部淋巴结引流区（Ⅰ-Ⅴ区）放疗与全黏膜腔（喉、下咽、口咽、鼻咽）+双侧颈部淋巴结引流区（Ⅰ-Ⅴ区）放疗的效果与毒性，但因入组困难而中止。所以，现有的治疗方案的证据皆来自单中心、回顾性研究。近期的研究结果显示，扩大野照射较单侧颈部照射未见明显优势；接受单侧颈部放疗的患者，黏膜/对侧颈部复发还是比较少见的。所以越来越多的研究倾向于缩小照射范围，以降低不必要的毒性反应和远期后遗症。4.2.3 黏膜控制和剂量欧美国家中，口咽癌占头颈部鳞癌的比率较高，在MCCUP中，80%的原发灶在口咽部被检出，尤其是扁桃体和舌根。MCCUP治疗后口咽仍为主要的原发部位，所以针对口咽的预防性照射对此类患者具有一定的价值。近期Mourad等报道了其诊疗中心针对口咽、咽后淋巴结及双侧颈部照射的结果，经过中位3.5年的随访，56例患者中仅1例出现原发灶，2例出现颈部复发。他们认为在亚洲患者中，避免鼻咽、喉部和下咽的照射是合理的选择，靶区的缩小并未增加靶区外的肿瘤复发。然而，亚洲为鼻咽癌高发区域，以颈部淋巴结肿大就诊的很大一部分原发灶位于鼻咽。特别是局限性的Ⅱ区淋巴结肿大。如何将可能系鼻咽癌的患者首先从MCCUP中区分出来，是诊断与治疗的重点，对于靶区的设计也至关重要。MCCUP的放射剂量参照已知原发灶的疾病，对可见病灶剂量为66-70 Gy，对高危区域的辅助放疗剂量为60-66 Gy，对低危区域剂量为45-54 Gy。黏膜区的放疗剂量更为个体化。大部分放疗科医师会参照EORTC 22205临床试验设定的剂量，50 Gy/25次或者54 Gy/30次，因为这些区域没有临床可见病灶，对于亚临床的病灶，无需太高的剂量。也有诊疗中心建议同侧口咽部剂量增加至60-64 Gy，因为同侧口咽部是最常见的原发灶部位。介于这两者之间的剂量也有报道。4.3 化疗大部分N2期及以上的MCCUP患者会被推荐全身化疗。对于不伴有远处转移的MCCUP患者，化疗的作用目前并不明确。有研究者认为，参考其他头颈部鳞癌的患者，化疗并不减少远处转移，其主要作用为局部控制。这类患者选择同步放化疗主要是避免手术造成重要器官的功能损伤，然后MCCUP的患者手术局限于颈部，很少造成器官损伤，因此化疗的作用有限。复旦大学附属肿瘤医院的研究也得到相似的结论。目前常用药物包括铂类药物和氟尿嘧啶等。4.4 多学科治疗MCCUP是一系列复杂的、异质性的疾病。不同地区疾病谱的分布不同，治疗决策和方案也各不相同。2018年美国头颈协会基于美国的治疗现状发布过多学科诊疗步骤。复旦大学附属肿瘤医院基于多学科治疗团队的诊疗模式，提出了MCCUP两步决策指导下的多学科治疗：首先，是否存在鼻咽原发可能，决定选择是以放疗为主的非手术治疗还是以颈清扫为主的手术治疗；其次，术后是否行辅助放/化疗，放疗范围是否包括可疑的原发灶。根据两步法诊疗模式，研究者分析了2007年1月—2013年12月在复旦大学附属肿瘤医院收治的MCCUP患者77例。分别分成4组：A组（24例）为按照鼻咽癌放化疗组；B组（7例）为颈清扫+术后放化疗组，放疗包括假定非鼻咽原发灶和颈部引流区；C组（30例）为单纯颈清扫组；D组（161例）为颈清扫+颈部放（化）疗组。放疗技术全部采用IMRT，颈清扫包括根治性清扫和改良/区域性清扫。化疗方案为基于铂类药物的化疗组合。经过中位34个月的随访，患者的3年总生存率为84.5%，黏膜控制率、颈部控制率、无远处转移生存率、无病生存率分别为80.9%、76.2%、92.0%和59.4%。有14例患者发现原发灶，发现原发灶的患者均未接受假定部位的照射（C组和D组）。接受颈部放疗的患者（A+B+D组），相对于未接受颈部照射的C组患者，具有较高的颈部控制率（87.5%vs 62.2%）。单因素分析显示，N2b及以上淋巴结分期与较差的颈部控制相关，淋巴结包膜外侵和年龄（大于57岁）是影响患者生存的独立预后因素。MCCUP是一类异质性的临床综合征，目前对于其治疗模式存在争议。然而对于MCCUP首先应明确诊断，因为MCCUP的诊断本身即是排除性诊断。分子生物学技术如miRNA分子表达谱分析、微卫星分析，将在MCCUP的诊断方面有一定的应用前景。头颈部转移癌经过仔细全面的检查未发现原发灶而诊断为MCCUP，可参考复旦大学附属肿瘤医院两步治疗决策指导下的多学科治疗模式对MCCUP进行诊疗。个体化的治疗目的是为了更好地平衡治疗效果和患者的生活质量。作者：陈嘉莹 王卓颖单位：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系2019年09月16日
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杨辉俊主任医师 北京大学深圳医院 口腔科 颈部包块主要指脖子上的淋巴结的异常肿大，或颈部出现的异常包块。很多患者朋友颈脖子上长包块不知道看什么科。门诊上经常看到颈部长了包块的患者，看我门诊的之前，已经来过几次医院，都看了好几个科，最后才约到我口腔颌面外科门诊，最终帮助患者解决问题。一般情况，患者脖子上长个包块，很多朋友首先看肿瘤科（或者不专业的导诊也以为看肿瘤科），肿瘤科医师看完后，不少医生建议看甲状腺科医生（懂得口腔颌面外科诊疗范围的肿瘤科医生直接叫患者约我们口腔颌面外科门诊，我们医院肿瘤科的几个医生还是挺给力的），甲状腺外科医生发现不是甲状腺疾病，又建议患者看口腔颌面外科医生或者头颈外科医生，患者往往折腾好几天，转了几个科才最终在口腔颌面外科或者头颈外科才能解决，这样既浪费了患者的就诊时间和就诊次数，有的还会耽误病情。下面科普一下颈部包块是哪一些常见病及就医指导。颈部包块除了颈脖子中间、喉结下方，看甲状腺科外，其他的应该首选看口腔颌面外科或者头颈外科。发现颈部肿块应该如何做？发现颈部肿块后，不论是否伴有其他症状均应及时就医进行诊断，以免延误病情。许多患者在发现颈部肿块后，如伴有疼痛、红肿、瘙痒，溃烂等症状时，会主动就医；而如果肿块不痛不痒，又没有其他不适时，往往不予重视。临床上颈部的无痛性肿块往往提示恶性肿瘤的可能，因此，只要发现颈部异常肿块均应咨询相关科室医生，如口腔颌面外科、头颈外科。口腔颌面外科其实是口腔医学的一门分支学科，主要是研究口腔器官(包括牙齿、嘴唇、舌头、腭、咽等)、面部皮肤及软组织、颌面诸骨(上颌骨、下颌骨、颧骨等)、颞下颌关节、涎腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。口腔颌面外科所涉及的治疗范围很广，和眼科、耳鼻喉科、脑外科以及普外科有非常密切的联系。简单地说，头颈部除了眼、耳、鼻、喉、颅脑和甲状腺疾病以外，其他部位的疾病(如面部的肿瘤、损伤、感染、先后天畸形等)口腔颌面外科都可能涉及。比如:有的人面部、颈部或是口腔里长了包块，有的人因为外伤出现了牙齿不能正常咬合、张不开嘴，颌面部骨折，有的人因为先天或后天的因素出现面部骨或软组织畸形等，这些情况都可以到口腔颌面外科就诊。除了上述的常见病、多发病之外，还有涎腺疾病，如腮腺肿瘤、颌下腺肿瘤、腮腺炎等;面部神经疾患，如三叉神经痛等;口腔颌面部炎症，如智齿引起的颌面部感染等，均属口腔颌面外科的治疗范围。口腔颌面外科手术涉及颈部肿块常见疾病：1、 颈侧区肿块鳃裂囊肿、颈动脉体瘤、神经鞘瘤、血管瘤及血管畸形 转移癌、淋巴瘤、淋巴结炎、淋巴管畸形、颈动脉瘤2、 颈正中区肿块甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘3、 颏下区肿块皮样囊肿、颏下淋巴结炎4、 颌下区肿块颌下淋巴结炎、颌下区囊肿、颌下区脉管瘤 颌下腺肿瘤、颌下腺炎、舌下腺囊肿口外型5、 颈部非特发性肿块淋巴结炎、结核性淋巴结炎、恶性淋巴瘤 颈部淋巴结转移癌2019年07月10日5222
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周启星主任医师 武汉儿童医院 整形颌面外科 门诊工作中，经常遇到家长发现孩子颈部出现包块来就诊的，有些是疾病，有些是正常的反应，归纳一下常见以下情况：颈部两侧或项部皮下结节：一般没有不时感，偶然发现，黄豆大小，可以推动，常有多个出现，这种多数为颈部浅表淋巴结，只要没有红肿和疼痛，没有明显增大，不需要检查和治疗，到青春期后会逐渐萎缩消退。颈部正中包块：一般是三种情况⑴甲状舌管囊肿：常出生不久出现，包块紧贴舌骨，缓慢增大，质地硬，大孩子疑似喉结，随吞咽活动，出现感染时会有红肿、疼痛，包块穿破可以见到粘液样液体流出，B超检查提示囊性包块，直径一般不超过3cm，如果检查确诊了，一般医生会建议手术切除，避免出现感染后增加治疗难度。⑵颈部皮样囊肿：也是一种先天性包块，质地软，囊性感，生长缓慢，不会感染，没有不适感，可以出现在舌骨的上下区域，有时与甲状舌管囊肿很难鉴别，只能在手术中发现不同点。⑶颈部正中淋巴结炎：颈部正中皮下包块，实性，常常出现红肿、疼痛，反复感染，超过3次以上也可以手术切除。旁正中包块:⑴如果是生后即有或不久出现，常考虑鳃裂囊肿，有瘘口则称为鳃裂瘘，包块一般大于3CM,圆形，张力高，有感染者可以出现红肿、疼痛，有瘘口者出现溢液，经久不愈，一般发现确定后，建议尽早手术切除。⑵如果是颈部较大的柔软包块，直径一般大于5cm,非常柔软，常常出现振水感，多考虑淋巴管瘤或称淋巴管畸形，是一种先天性淋巴管发育畸形，形成囊状扩张所致，可以手术，也可以注射硬化剂治疗。⑶实性硬包块：多考虑肿瘤出现，包块常常生长迅速，结节状，质地坚硬，不痛，需要尽快手术切除，病理检查明确诊断。以上这些是临床上最常见的包块情况，当然还有少量不常见疾病或罕见疾病，就需要医生更加细致的鉴别诊断。甲状舌管瘘甲状舌管囊肿鳃裂囊肿鳃裂瘘淋巴管畸形本文系周启星医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月21日6453
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李泽西主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 胸部及肿瘤外科 我们在开篇讲了一下对于疾病的一个初步判断，下面我继续讲讲关于我们脖子上的良性肿物（*仅针对儿童）。（一）淋巴结（良性）淋巴结---全身皮下的“小豆豆”，共800余枚，颈部约占300枚左右。我们家长第一次发现的时候总会说一句“脖子里会动的小硬疙瘩”，其实这个描述特别确切。如果你发现孩子脖子、耳前、耳后、枕后出现了这些小东西，不用特别害怕。淋巴结一般质地比较硬，活动良好，无明显压痛。这些都指向这是良性肿物的特征。它的出现就好像一个红绿灯一样，告诉了我们身体目前正在经历一些变化，需要我们引起注意。炎症------我们体内出现炎症变化的时候一般会伴有淋巴结的增大，颈部淋巴结增大最常见的原因就是头颈部的炎症反应。包括：上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、病毒性感冒、牙疼甚至过敏等等这一类炎症。我们发现体内淋巴结增大的时候，可以观察孩子的变化，如果直径小于2cm，无压痛、活动度好就可以先观察，不必急于就医，一般原发疾病好转后，淋巴结可自行消退。其次，如果淋巴结出现压痛、红肿甚至渐进性增大的情况，我们就需要及时就医。（二）颈部实体瘤这些实体瘤包括：淋巴管瘤、血管瘤、脂肪瘤、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、皮样囊肿等，这些都是儿童常见的实体肿瘤。当我们家长发现孩子脖子上面出现了一个肿物，逐渐增大不消退、摸起来硬硬的或者软软的，直径超过2cm以上，摸起来不会活动的。建议家长及时来医院就诊，因为这些疾病需要早期手术处理，处理不及时会给孩子和家长无尽的烦恼。还有一些特殊的情况，不具有普遍意义，故不一一列举，在大家就医时我会针对不同病情，为每一位患儿做出具体分析及治疗，谢谢大家。2018年09月12日6754
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2018年07月06日1937
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王必成主治医师 武汉协和医院 肿瘤中心 自安排至头颈肿瘤科后，身边的患者经常会问：我脖子上的淋巴结小了是好还是不好？我脖子上的淋巴结好像又长大了？小王医生，我可以热敷它吗？可以揉它吗？小王医生建议：1、肿瘤在经过放化疗后，在有效的情况下，颈部包块会逐步缩小；2、又好像长大了些怎么办？这里我们从两方面来考虑，一是在治疗后，肿瘤发生坏死水肿，出现的反应性增大，最后会变小的，二是肿瘤发生了进展。那这是该怎么判断呢？可以通过局部磁共振检查，对比治疗前的图像，我们便能判断肿瘤实际情况；3、大家在治疗期间，最直接也是最容易接触到的就是颈部的肿大淋巴结，每天都非常的关注，恨不得在1分钟内看着它消失，总是对它爱抚有佳，又是摸又是揉又是热敷，当然，也希望一刀把它切完了事，这里小王医生不建议大家这么做，不需要对颈部的包块给予那么多关注，尽量少的对其摸揉甚至热敷，主要是担心对肿瘤细胞的刺激，虽然没有明确的证据说明这些刺激一定会引起肿瘤细胞的扩散，但我们通常会这样解释和理解。小王医生请大家在治疗期间把更多的精力放在疾病的防治和恢复上，并向身边的朋友宣传良好的生活饮食习惯，带来更多的正能量。本文系王必成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月22日7145
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万良财主任医师 南方医科大学珠江医院 耳鼻咽喉科中心 临床上不少患者于洗脸照镜子时无意发现颈部包块，也有部分患者是被家人无意间发现脖子增大了。好端端的脖子上竟长了肿物，这是什么原因引起的呢？颈部肿物可分为炎性肿物和新生物肿物，炎性肿物可能为颈淋巴结炎，颈淋巴结结核。颈部新生肿物分为良性肿物及恶性肿物。良性肿物以甲状腺腺瘤、唾液腺多形性腺瘤最常见，其次为神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等。恶性肿物中以转移性恶性肿瘤占多数（约80%）。下面主要介绍与耳鼻咽喉头颈部最相关的几种常见的原发癌肿的转移包括：鼻咽癌、扁桃体恶性肿瘤、下咽癌、喉癌、甲状腺癌、鼻腔鼻窦恶性肿瘤。鼻咽癌：发生颈部淋巴结转移率最高（60~80%）。鼻咽癌患者早期可出现同侧颈部淋巴结转移，肿物单个或多个，质硬，活动差，无压痛，晚期可出现双侧颈部肿物。临床有不少鼻咽癌患者是以颈部肿物为首发症状而就诊。同时可伴有鼻塞，涕中带血，耳鸣、耳闷或头痛、面麻等症状。鼻咽癌是华南地区高发的头颈部肿瘤，以广东、福建、湖南、江西、广西等省份高发，40~50岁为高发年龄段。目前认为鼻咽癌发生与遗传、EB病毒感染及环境饮食因素有关。扁桃体恶性肿瘤：与鼻咽癌相似，常以颈部肿物为首发症状就诊，同时常伴有咽部不适、异物感，一侧咽痛，晚期可出现吞咽困难，讲话含糊不清。临床检查可见单侧扁桃体明显肿大，表面溃烂。有时一侧扁桃体肿大、充血，表面光滑者，易误诊为急性扁桃体炎，这种情况必要时要活检送病理才能确诊。下咽癌：近年来发病率呈上升趋势，早期症状为喉咽部异物感，吞咽梗阻感、吞咽疼痛，并出现同侧放射性耳痛、颈部包块，常伴有进行性吞咽困难，痰中带血，声嘶、呼吸困难。该病早期因症状不显著常易漏诊。本病预后通常较差。喉癌：多发于50~70岁男性，但近年来发性的患病率亦不断增加，大多数患者有长期的吸烟史和饮酒史，另有学者认为人乳头状瘤病毒（HPV）可能与喉癌的发病有一定的关系。喉癌的临床症状包括：声音嘶哑（尤其是声带癌的典型表现）、咽喉不适及异物感、咳嗽、血痰、进食呛咳、吞咽呼吸困难、颈部肿块。对于有长期烟酒史并出现声嘶、血痰，咽喉异物感及颈部肿物的患者应尽早行电子喉镜检查了解喉部情况。喉癌的5年生存率通常约为40~80%，与肿瘤的原发部位、分期、患者年龄及体质等有关。甲状腺癌：以女性居多，且发病率呈逐年上升趋势。以颈部肿物或甲状腺结节为主，通常是无意中或体检时发现。晚期可出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难，有部分患者还可出现耳、枕、肩等处疼痛。对甲状腺肿块质硬、固定，颈部淋巴结肿大，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。可予B超检查，核素扫描或细胞学检查及活检等手段进一步明确诊断。甲状腺癌（除未分化型外）手术完整切除肿瘤后辅予放射性核素、甲状腺激素及外照射等治疗，通常预后较好。鼻腔鼻窦恶性肿瘤：早期表现为单侧鼻塞、鼻出血等症状，以后随着肿瘤扩散可出现颈部包块，面颊部隆起，鼻、面部麻木感、胀满感，顽固性头痛，复视，反复少量鼻出血，嗅觉减退或丧失。早期诊断及治疗极为重要。对于40岁以上患者，近期出现单侧进行性鼻塞伴血性鼻涕者，或长期鼻窦炎，近期出现剧烈头痛和鼻出血者，或多次行鼻息肉切除手术及术后迅速复发者，或血性鼻涕、头痛、嗅觉障碍、突眼复视伴颈部肿物者，要排除鼻腔鼻窦恶性肿瘤可能。颈部肿物病因多样，如发现颈部出现肿物后应尽早去医院耳鼻咽喉科就诊，行鼻内窥镜或电子鼻咽喉镜检查、鼻咽鼻窦或颈部CT、磁共振检查、颈部超声检查以了解鼻咽喉的情况。一旦确诊为鼻咽喉或甲状腺恶性肿瘤转移来的，应采用包括手术、放疗或化疗等在内的多种手段综合治疗。本文系万良财医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月10日12445
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张小萌副主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 颈部肿块的分类和病因由于甲状腺肿块的特殊性，本文仅讨论除甲状腺以外的颈部肿块。颈部肿块临床常见，但包块本身仅仅是一个表现，包块的病因却很复杂，大致上可以简单分为两大类：良性包块和恶性包块。 颈部良性肿块颈部良性肿块，又有来自淋巴结和非淋巴结的区别。淋巴结良性肿块，最常见的是炎症，包括我们常说的淋巴结炎，以及淋巴结结核。除此以外，淋巴结反应性增生，结节病，Castleman病等，也都属于淋巴结的良性病变。 至于非淋巴结来源的良性肿块，包括的种类则更加繁杂，先天性的鳃裂囊肿和甲舌囊肿，甚至异位的甲状腺，血管瘤，淋巴管瘤，后天性的神经纤维瘤和神经鞘膜瘤，涎腺来源的多形性腺瘤，脂肪瘤，还有颈动脉体瘤，等等。 颈部恶性肿块颈部恶性肿块比较常见，同样分为淋巴结来源和非淋巴结来源。其中，淋巴结来源的恶性肿块又有两大类：淋巴结原发的恶性肿瘤，主要是淋巴瘤，以及淋巴结继发的恶性肿瘤，也就是头颈部等恶性肿瘤造成的颈部转移癌。 非淋巴结来源的颈部恶性肿瘤相对少一点，主要是恶性神经纤维瘤等。 头颈外科领域有个“四个80%”的法则，1)80%的非甲状腺颈部包块是肿瘤。2）这些颈部肿瘤中80%是恶性的。3）这些恶性的颈部肿瘤80%是转移癌。4）80%的转移癌来源于锁骨上，也就是耳鼻咽喉口腔等头颈部器官的原发病灶。 简易自我判断如果颈部发现了包块，可以从这么几点去自我判断，大致上了解一下什么可能性会大些，知道哪些情况要及早去医院看医生。 1,年龄和伴随症状。中老年，特别是男性朋友，颈部发现包块，同时还伴有声音嘶哑，鼻涕或者痰中带血丝，吞咽不适感等等症状，一定要警惕转移癌。而年轻人，如果颈部短时间内发现多发性的大淋巴结，则要警惕淋巴瘤的可能性。 2,时间。头颈外科领域里还有有个说法叫做“三个7”法则。意思是，发病7天的或许是炎症，发病7个月的可能是恶性肿瘤，发病7年的多半是良性肿瘤。 3,部位和大小质地活动度。如果是摸起来软软的像一包水，或者是活动度很好，良性包块的可能性很大，无需紧张。但如果颈部两侧沿着肌肉走行部位的包块，而且质地硬，推不动，淋巴结转移癌的可能性大增。 4,红肿和疼痛流脓。有些患者常说的一句话是，“我这个包不疼不痒，没事儿”。其实恰恰相反，红肿疼痛正是是炎症的表现，不疼反而要注意。需要注意的是，淋巴结结核虽然也是炎症甚至会流脓，却没有红肿疼痛。 颈部包块病因复杂，而且恶性肿瘤较多，各种类型肿块处理方法和原则也有很大不同。发现颈部包块，应及时医院就医，寻求专科的耳鼻咽喉头颈外科医师帮助。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月10日93724
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张小萌副主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 在颈部肿物的临床实践中，细胞学穿刺是常用的诊断方法，通过细针抽吸出细胞，在显微镜下观察判断病变类型。常有患者担心穿刺会引起肿瘤的扩散而心存疑虑。那么，穿刺究竟会不会引起肿瘤的扩散呢？ 首先我们来谈谈为什么要做穿刺。颈部肿物的类型非常复杂，比较常见的有淋巴结病变，以及先天性囊肿，血管淋巴管神经的肿瘤，等等。在淋巴结病变中，又有炎症、结核、结节病等良性病变，和一些恶性病变。恶性病变中，又有淋巴结原发的淋巴瘤和继发的淋巴结转移癌。 这些病变，后期的治疗方案是截然不同的，手术放疗化疗都有可能。即使手术，手术范围也是大不相同，有的可能只需切除几个完整的淋巴结即可，有些则要做大范围的清扫。这都是建立在术前诊断的基础上的，而细胞学穿刺可以提供一个方向。 理论上来说，穿刺引起针道扩散的可能性是存在的，但是在实践当中，国内外的一些大样本的研究却证明并未发现有肿瘤发生针道的转移和扩散。特别是，如果在穿刺之后几周内手术，肿瘤扩散的几率微乎其微。 然而有些患者会举出他身边的例子说，某某某做了穿刺以后肿瘤就转移了。这是真的吗？这很可能是一个误解，这种颈部肿物本身可能就是转移癌，也就是说，做或不做穿刺，转移都已经发生了，这个转移并不是穿刺引起的。 当然，穿刺本身也有局限性，主要体现在有一定的假阴性率，也就说，穿刺报告的是淋巴结反应性增生等良性病变，而事实上却是恶性病变。总体来说，对于需不需要做穿刺，穿刺结果如何判读，都依靠医生的经验进行取舍，做出综合判断。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月30日12951
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