静脉疾病

下腔静脉综合征是下腔静脉阻塞或受压导致的症状体征。其病生理类似上腔静脉综合征，静脉回流入右心房受阻。下腔静脉综合征的症状和体征是静脉回心血量减少和血液在下腔静脉贮存所致，表现为低血压、心动过速、下肢水肿、肝酶升高、低氧血症、意识状态改变，甚至死亡。下腔静脉综合征较上腔静脉综合征少见。病因病因取决于血流受阻位置。下腔静脉综合征的发病机制可分为两类：腔静脉阻塞和被邻近结构压迫。下腔静脉阻塞最常见的原因是血栓事件（先天性或获得性）。先天性血栓形成常无症状，原因是有效侧支循环的建立。获得性血栓形成可能是血管受外压，或者血管壁发生病理变化。下腔静脉的血栓形成可以是深静脉血栓延伸而来。其他增加阻塞风险的情况有恶性肿瘤、妊娠、感染、肥胖或其他静脉疾病。毗邻下腔静脉器官的恶性肿瘤，诸如肾细胞癌、胃腺癌、胰腺癌、原发性或转移性肝脏恶性肿瘤，可以压迫下腔静脉，导致静脉回心受阻，从而出现静脉贮存和心脏前负荷降低。肿瘤压迫导致血栓有时可以同时导致上腔静脉综合征和下腔静脉综合征。妊娠时，增大的子宫可以压迫下腔静脉。肥胖也可能是下腔静脉综合征的病因之一。一项研究显示BMI大于30kg/平方米，胸腹腔静脉压力阶差增加，与下腔静脉综合征患者的症状体征相关。下腔静脉综合征还可以是先天畸形所致，如May-Thurner综合征或Budd-Chiari综合征。May-Thurner综合征是髂腔区域血管解剖变异导致血流受阻。Budd-Chiari综合征可分为原发性和继发性。原发性指血栓形成或静脉炎等静脉疾病为主导致肝静脉阻塞。继发性指恶性肿瘤等病变外部压迫肝静脉。下腔静脉综合征还可以是医源性的，如安置下腔静脉滤器或静脉导管促进血栓形成。另外，实体器官移植或手术（如肝叶切除）也可以增加血栓形成风险。文献报道提示胆石症和后腹膜出血可导致下腔静脉阻塞或受压。细菌感染导致邻近下腔静脉流出道的肝静脉血栓性静脉炎可导致下腔静脉综合征。儿科患者隧道式中心静脉高营养导管长期使用可导致下腔静脉综合征。病生理血液经上腔静脉和下腔静脉回流入心脏。下腔静脉梗阻或受压，静脉回心血量减少，导致血流动力学失衡。静脉回流减少通过多种途径影响血流动力学。静脉回流减少，血压氧合减少，导致低氧血症和继发性心动过速。除此之外，静脉回流减少导致心脏前负荷降低，导致心排血量减少，心脏通过增加心率代偿以维持终末器官灌注。下腔静脉血栓形成的原因是压迫或梗阻导致静脉瘀滞。静脉瘀滞是血栓形成的Virchow三要素之一（另外二项是高凝状态和内皮损伤）。下腔静脉综合征静脉回流减少类似于低血容量性休克，导致心动过速、多汗、低血压、活动后气短、头晕和肢体冷。下腔静脉淤血导致苍白、腹水、下肢水肿和低氧血症。下腔静脉综合征还可以导致恶心、头痛、乏力和疲劳等全身症状。严重的病例血流减少导致意识状态改变，甚至死亡。病史和查体下腔静脉综合征不是疾病诊断，而是多种病因导致的一种结果。其临床表现取决于患者的合并症和基础病。准确的诊断基于详细的病史采集和体格检查。症状符合下腔静脉综合征的病生理。询问疲劳、头晕、体重降低、腹痛、盗汗、纳差、心悸、多汗、活动后气短等症状很重要。病史采集还包括既往史，包括腹部手术史、器官移植史、下肢肿痛史、凝血病史和家族史、DVT史以及职业和生活习惯。细致的体格检查有助于准确诊断。生命体征可发现低血压、心动过速以及可能的呼吸加快伴低氧血症。贫血体征（结膜苍白）可能是恶性肿瘤的较早期征象，以及其他恶性肿瘤全身症状可能导向下腔静脉综合征的诊断。下腔静脉综合征没有特异性诊断检查，下肢水肿、DVT和肺栓塞体征、下肢湿冷、神经系统检查异常、肝大和腹胀等发现提示静脉回流减少，然后终末器官灌注受损。评估血流动力学不稳定的患者首选超声。这是检查下腔静脉梗阻的快速、准确且无创的手段。但是肥胖可以干扰其应用。食管胃十二指肠镜可用于排查食管、胃、十二指肠病变（特别是肿瘤）压迫下腔静脉。腹盆腔CT是其次的无创检查手段。对于血流动力学稳定的患者，对比剂静脉造影是评估血栓梗阻的标准诊断手段。它是侵入性检查，但是它对于检查下腔静脉梗阻和压迫最准确。MR无创但昂贵，对于血流动力学稳定的患者也可以替代CT来评估下腔静脉梗阻。对于低血压患者应紧急查找病因以防并发症。治疗下腔静脉综合征的治疗尚无明确指南。治疗取决于病因以及患者的临床状况，权衡利弊并根据所在中心治疗方法的可及性决定。如果病因是血栓性，即刻的治疗着重于预防血栓延展，预防肺栓塞，以及处理疼痛、水肿和低血压。可通过药物或外科处理。药物治疗为抗凝，应用LMWH、磺达肝癸钠或直接凝血酶抑制剂。这些药物减少血栓的形成和延展，但不能消除血栓。血管内操作可以应用溶栓药物溶解血凝块。包括导管下溶栓，脉冲喷洒药物-机械溶栓，然后血管成型并植入或不植入支架。这些操作需要再症状出现后14天之内进行以尽量减少并发症，降低死亡率。外科手段，如取栓、血管搭桥、重建/置换和结扎，由于创伤大仅作为最后的手段。如果不适合安置支架，有时安置下腔静脉滤器尅减轻症状。近来，下腔静脉滤器的使用增加（特别是晚期癌症患者），目的是预防肺栓塞，但是没有明确证据可以提高生存率。通常是在全身化疗时临时应用下腔静脉滤器。如果病因是非血栓性，如恶性肿瘤，这种情况治疗主要针对造成压迫的基础病因。包括手术，化疗，放疗，或联合治疗。外科切除可以解除压迫。然而，对于不稳定的患者切除是不可能的，这时应予以姑息治疗。另一个方案是安置血管内支架或外科血管搭桥，从而增加下腔静脉的通畅性以缓解症状。通常是从上腔静脉经右心房至下腔静脉内植入金属支架打通静脉。恶性肿瘤患者植入支架的指征：症状严重；放疗、化疗后症状不改善；化疗和放疗禁忌。恶性下腔静脉综合征植入支架的文献很少。多数应用Wallstent和Cianturco-Z-Stent。轻度压迫，如妊娠，可以用手法让子宫远离下腔静脉。鉴别诊断下腔静脉综合征的特征是心动过速，低血压，呼吸加快，低氧血症和气短。鉴别诊断很广：慢性静脉功能不全；休克；下腔静脉压迫；恶性肿瘤；深静脉血栓；髂腔综合征；主腔综合征。预后预后取决于患者的基础疾病，包括患者的血流动力学状态，压迫或静脉阻塞的严重程度，恶性肿瘤的分期，以及先前的合并症。总体而言，下腔静脉血栓形成的患者预后与DVT栓塞风险相关。如果下腔静脉完全闭塞，肺栓塞的风险不大。如果不完全闭塞，可能发生肺栓塞。并发症下腔静脉综合征的并发症取决于患者的基础合并症和危险因素：肺栓塞；深静脉血栓形成；慢性急卖功能不全；血栓后综合征，静脉溃疡，静脉坏疽；血流动力学不稳定导致心脏骤停和死亡。提升医疗团队下腔静脉综合征常被漏诊，造成患者预后差。相对来说，医务人员对上腔静脉综合征认知较好，因为它有特异表现：右上肢肿胀伴皮肤颜色改变以及右心回心血量减少征象。而下腔静脉综合征导致双下肢肿胀，常被误诊为充血性心力衰竭加重、肾病综合征、淋巴管炎或静脉曲张。下腔静脉综合征常伴有血流动力学不稳定的症状，类似循环休克、心源性休克、肺栓塞、急性心力衰竭、急性肺水肿等。临床医务人员应该提高对该综合征的认知。参考文献：Inferiorvenacavasyndrome.StatPearlsLastupdate:May20,2023Inferiorvenacava-syndrome.Vasa2021;50:250-264.扩展阅读：上腔静脉综合征

治疗前女性。34岁，自幼发现左侧膝关节附近有血管样隆起。随身体生长而增长。近期疼痛。动脉造影排除AVM。CT及DSA显示左侧大腿及膝关节小腿外侧广泛静脉畸形治疗中超声引导瘤腔硬化治疗联合引导冷循环微波刀消融治疗治疗后治疗后2天超声显示瘤体静脉腔大部分闭合，外观基本平整，稍压疼。

有的病人说我特别容易在黄梅季节发这个疾病，实际上我们认为是跟湿是有关的，在饮食当中我们可以吃一些化湿的一些食材，像这个季节，冬瓜汤、赤小豆就是赤豆，然后吃一些利湿的丝瓜。如果说长期慢性的患者，因为反复的有溃疡，可能有一些体虚或者有一些贫血，我们建议吃一些花生衣，就是花生外面那一层红红的衣，然后吃一些猪肝粥，这一类都是可以的。如果说年纪大的病人，本来饮食很差，蛋白也低，那么他的伤口也不会好，就会从那个伤口上不断的渗水，这个时候我们要吃一些补充蛋白的一些食物。比如说像这个海参、泥鳅，这一些都是补充这个人体的蛋白的。

治疗下肢溃疡，在九院常用的中药是长皮膏，红药膏是长皮1号、黑药膏是长皮2号，是九院的特色药。（1）红药膏（长皮1号）：有生皮的作用，一般在下肢溃疡收口期，或者渗出液很多，我们希望伤口干一些的时候会用。（2）黑药膏（长皮2号）：有一些祛腐的成分，主要作用是祛腐、生肌的作用，将坏死的部分烂掉，长出新的肉。（3）金黄膏：一种土黄色的药膏，有清热、消肿、止痛的作用，静脉曲张伤口在刚发的时候，表现出来的是静脉炎，虽然没有溃疡，但是小腿很痛、很肿、很红，也可以使用这种药膏。下肢溃疡的治疗，在九院长皮膏科会配合西医敷料使用：（1）银离子的敷料：炎症性的伤口会使用，这是羧甲基的银，质地比较柔软，可以吸收伤口的渗液，比如下肢溃疡渗液多的话，我们就会用银离子的敷料加上长皮膏，既可以抗菌，收干伤口，又可以长皮。（2）泡沫敷料：下肢溃疡中也可以使用，作用是吸收伤口的渗液，配合绷带的疗法，可以使凹陷型的小腿伤口，尽量快速的变平，但是也有一些禁忌的，并不是随便情况都可以使用的，一般是伤口感染较轻，没有明显红肿、热痛、异味了，具体怎么用需要听从医生的医嘱使用，才能达到效果。（3）硅酮黏胶敷料：有淡色素的作用，适用于下肢溃疡、外伤的年轻人，好了之后，年轻人对疤痕有要求的，觉得腿有深色不好看，溃疡留下凸起性的疤，不好看，这类敷料对疤痕有效果。经常有患者来医院，希望医生开头孢、消炎药，觉得吃了药就好了，甚至很多病人喜欢吊水，觉得吊了水就好了，其实不是的，在炎症的早期，如果有静脉炎，下肢有明显的红肿、热痛，流火之类的症状（丹毒/淋巴管炎），如果有这种情况，可以吊水，口服头孢、左氧之类的消炎药，但是对于慢性伤口来说，长期服用消炎药，对你的身体只有损伤，没有任何帮助，它的细菌通过口服达到局部耐药菌的效果，其实是不现实的，我们宁可用一些外用的抗菌药物（比如：银离子之类的敷料作用到局部伤口上），吃抗生素只适合于急性静脉炎的情况。平时到我们中医外科看下肢溃疡，我们会根据患者的实际情况，去望、闻、问、切，开一些汤药，有些病人是下肢血流不通，开活血化瘀的中药，有些病人是湿热下注、脚肿、痒，开一些湿热下注、化湿的中药，有些病人是年纪大的、体虚、血液无力回流，开一些补虚、补气的药物，根据实际情况吃一段中药调理一下，有些病人要上班，没办法吃中药或已经再吃其他内科疾病的中药，不适合吃外科中药的，可以吃临床常用的脉血康、脉络疏通、脉管复康、致康胶囊这一类的中成药，也可以吃一些西药：迈之灵、消脱止，通过外用+口服+自身注意+弹力袜/弹力绷带，伤口才会尽快好转。

1、用药、换药、口服药都是医生根据患者情况制定治疗方案；2、病人自身能做的就是遵医嘱，双方一起配合。中医：会使用缠缚疗法；西医：用静脉曲张袜或静脉曲张绷带的捆缚疗法（我的科普号里有一篇介绍绷带的使用方法《单卷弹力绷带绑法》）。九院门诊上有常用的国产绷带，特点是价格便宜、透气性不错，但是使用1-2次就要丢弃，不然会造成压力不均，局部松紧不一致，反而会引起问题，进口和国产绷带，在门诊上都可以开，按照医生要求绑，门诊医生会教患者怎么绑，或者看我在好大夫平台的线上视频，一定要正确绑才能起到效果。独居老人或者看不懂怎么绑的、不方便来医院的，可以买弹力袜穿，医药商店或网上是有卖的，比较专业点的商家，会让你提供小腿的尺寸，根据个人需要去购买不同的大、中、小号，有压力级的分级，一般我们用2级的，我们一般建议买露脚趾的静脉袜；不知道怎么选择、怎么穿的患者，可以来门诊看一下，医生会根据患者情况选择、指导怎么穿、怎么绑绷带，减轻静脉压力是治疗下肢静脉曲张的先决条件，遵从医嘱，多卧床休息，使用静脉袜或静脉绷带。我们知道下肢溃疡是静脉回流出现的问题，医生就会建议病人回家卧床休息几天，所谓的卧床休息，有些病人要求比较低，比如患者躺在躺椅上，那就要看脚是不是搁到了医生要求的高度，能不能帮你回流血液，有些病人虽然说是不动的，但是腿只是搁起来一点点，没有帮助血液回流，或者有些病人坐着不动，这样更不好，医生的要求是：最好是躺在床上，能躺着就不站着。我给自己患者的要求比较高，请你除了吃饭、上厕所，其他时间都躺在床上，配合度高的病人就好的快，配合度低的就好得慢一些，所以遵从医嘱尤为重要。

下肢溃疡（下肢静脉性溃疡），俗称老烂腿，介绍发病原因之前，我们先了解一下人体的动脉和静脉：动脉是给全身输送氧气的，静脉是回流的作用，就相当于水泵，把脏水泵回去。如果静脉瓣膜出现问题了，你携带氧气的血下来了，经过末梢循环，要把脏的废物带回去的时候就会出现问题，导致我们大量的淤血停留在下肢，都是含氧量很低的血液，造成了局部的下肢循环变差，新鲜血液供给困难，下肢就会出现肿胀，局部颜色黑、痒，病人会去挠，此时很容易挠破，形成伤口。经常有病人说，我只不过挠了一下，很小的一个点，等到一两个星期到我这里看的时候，已经像铜钱一样的大小了，如果不好好控制、不听医生的，就会像手掌一样大了。

治疗静脉畸形的主要方法是血管内硬化治疗，这是多年发展后的共识。当然，还有其他的非手术和手术方法，可根据畸形的范围、界限、部位单独或联合使用。非手术治疗包括血管内硬化治疗、激光治疗、铜针留置术、电化学及患肢压迫治疗等。 一、血管内硬化治疗目前国际主流的治疗方法为血管内硬化治疗（Intravascularsclerotherapy），即通过无水乙醇、博来霉素（平阳霉素）、泡沫硬化剂（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸钠）或鱼肝油酸钠等硬化剂破坏血管内皮细胞，造成病灶血管的纤维化闭塞和体积的萎缩，实现外观和功能的康复，复发概率较小。但是，广泛而弥散的病灶需多次治疗，而且效果相对较差。 二、手术治疗手术治疗仅在必要的情况下才使用，静脉畸形病灶内有丰富的腔窦及周围血管，除了部分界限较清楚的局限性异常扩张病灶外，绝大多数是弥漫且与正常组织界限不清的病灶，难以手术切除，并对局部组织的功能和形态影响较大，创伤大、出血控制难、复发快、功能和外观影响大。因此，手术不是静脉畸形的首选治疗方法。 手术治疗适应症：弥散型的静脉畸形对硬化治疗反应差，需要手术修复达到外观改善；对血管内治疗后残留病灶的外观改善、功能重建；合并骨骼畸形的患者可以通过截骨和轮廓整形获得良好的美容效果；对于疑难静脉畸形病例，如涉及眼眶内、颅内外沟通或肢体骨骼畸形的VM，手术也可能是很重要的配合手段之一，成为静脉畸形多学科、序列化、美容性治疗计划的一部分。 三、激光治疗皮肤或黏膜的浅表静脉畸形可采用激光治疗，激光治疗体表静脉畸形的理论基础是选择性光热作用，激光光能被还原型血红蛋白选择性吸收，引起血管腔内血栓形成、血管壁损伤、血管闭合。，其主要不良反应为色沉、水泡和组织坏死。 四、口服药物治疗西罗莫司是一种免疫抑制剂，对少数静脉畸形有效，可以使之部分萎缩，或改善持镇疼痛等症状。只作为最后的办法，用于体积巨大、功能影响严重，其他方法均不可行的少数病例。因不良反应可能较为明显，药物价格较贵，应充分评估，慎重选择。