静脉疾病

常见静脉疾病诊治规范（2022年版）/2022年07卷01期/中国医师协会血管外科医师分会静脉学组通信作者：吴丹明教授引用本文中国医师协会血管外科医师分会静脉学组.常见静脉疾病诊治规范（2022年版）[J].中华血管外科杂志,2022,7(1):12-29.DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.【摘要】本文是中国医师协会血管外科专业委员会静脉学组就临床常见的静脉疾病包括单纯下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢静脉血栓形成以及深静脉血栓形成后综合征的诊断方法、诊断依据、各种手术方法的指征、术前准备、手术操作、术后处理以及并发症的处理等一系列规范进行阐述，用来指导临床实践。【关键词】下肢静脉曲张，单纯性；髂静脉压迫综合征，非血栓性；下肢深静脉血栓形成，急性；深静脉血栓形成后综合征静脉疾病是血管外科最常见的疾病，主要包括单纯性下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）以及深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）等。这些疾病会导致下肢静脉高压，进而产生下肢沉重、水肿、皮肤营养改变乃至静脉溃疡。调查显示中国下肢静脉疾病的患病率为8.9%，其中静脉性溃疡占1.5%，严重危害人群健康［1-2］。为此，中国医师协会血管外科医师分会静脉学组组织撰写了常见静脉疾病诊治规范，包括诊断方法、诊断依据、各种手术方法的指征、术前准备、手术操作、术后处理以及并发症的处理，用来指导临床实践。希望通过本诊治规范提高常见静脉疾病的诊治疗效，减少并发症来提升我国静脉疾病整体的诊治水平。第一章单纯性下肢静脉曲张一、疾病概述单纯性下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。多与静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及遗传因素有关。长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘、慢性咳嗽等因素导致下肢静脉压增高，管腔扩张，形成相对性瓣膜关闭不全，部分患者可出现小腿部色素沉着、湿疹、溃疡和浅静脉血栓形成。二、临床表现（一）症状单纯性下肢静脉曲张以大小隐静脉曲张为主要表现，双侧下肢均可发病，左下肢多见，和长期站立、肥胖及妊娠等相关。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲、下肢沉重和乏力感，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡，部分患者可发生浅静脉血栓形成。（二）临床分级美国静脉学会制订的CEAP分级对静脉曲张的临床表现（clinical,C）、病因（etiology,E）、解剖（anatomy,A）和病理生理（pathophysiology,P）进行了较为全面的分级，其中临床表现分级见表1［2］。三、诊断（一）临床表现下肢静脉曲张团块、肢体肿胀、色素沉着、瘀积性皮炎和溃疡。（二）体格检查患者站立位，完全暴露患肢，检查患者的静脉曲张情况。可行以下检查辅助诊断：（1）诊断大隐静脉瓣膜功能的Trendelenburg试验；（2）用于协助诊断深静脉是否通畅的Perthes试验。（三）影像学检查1.下肢静脉多普勒超声：对于诊断下肢静脉曲张和判断反流部位非常重要。该方法无创、经济，但需要认真全面检查下肢静脉，判断造成反流的主要静脉、反流程度及静脉走向。加压超声通过静脉是否可完全压迫用于诊断静脉内有无血栓。下肢静脉多普勒检查应该包括双侧髂静脉检查以排除髂静脉受压综合征。2.CT静脉成像（CTvenogram，CTV）/磁共振静脉成像（magneticresonancevenogram，MRV）：多用于诊断髂腔静脉病变，相比多普勒技术，CTV对下肢静脉解剖、交通静脉位置，尤其是解剖变异等更有价值。直接法CTV的诊断阳性率优于间接法。3.下肢静脉造影：对于前述有明显症状却无法找到病因的病例，可以考虑行下肢静脉造影进一步诊断。四、鉴别诊断排除其他导致类似症状的原因，如淋巴水肿、肿瘤压迫、先天性解剖异常及Klipple-trenaunay综合征。五、治疗（一）物理治疗物理治疗的原理是降低下肢远端由于静脉反流造成的静脉高压，主要指加压治疗。包括梯度压力医用弹力袜、弹力绑带及可调节的压力泵装置。医用弹力袜压力一般选用20~30mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（二）药物治疗常用的静脉活性药物包括：1.七叶皂苷类：代表药物为马栗种子提取物，具有降低毛细血管渗透性，减少渗出，减轻水肿；增加静脉张力，活化静脉瓣膜，促进静脉血液回流；清除自由基等作用。2.黄酮类：微粒化纯化黄酮类的小肠吸收率是非微粒化黄酮类的2倍，具有静脉抗炎作用，可抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用。非微粒化黄酮类对缓解慢性静脉疾病症状也有较好疗效。3.香豆素类：可降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。静脉活性药物共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。可与硬化剂治疗、手术和（或）压力治疗联合使用，至少使用3~6个月。（三）大小隐静脉高位结扎剥脱术1.手术指征：（1）适应证：C2级以上的单纯性大/小隐静脉曲张；有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现；排除手术禁忌证。（2）禁忌证：合并下肢DVT；高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。2.术前准备：患者术前6h禁饮食，腹股沟及下肢手术区域备皮。静脉曲张器械包及静脉剥脱器。3.手术操作：可在全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞及神经阻滞等麻醉下进行。大隐静脉高位结扎剥脱术：于腹股沟韧带下方3~4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的切口，找到大隐静脉及其属支，结扎并切断其属支，距隐股交界0.5cm以远处切断大隐静脉主干，近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器并送至膝关节内侧大隐静脉处，于该处作一小切口，游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端结扎固定于剥脱器上，从下到上抽除大隐静脉。小隐静脉高位结扎剥脱术：术前超声定位小隐静脉汇入腘静脉部位并标记，标记处沿腘窝区域皮纹的方向作一长约2cm切口，仔细操作找到小隐静脉及其属支，结扎并切断属支后，切断小隐静脉主干，近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器，由近向远推送静脉剥脱器，剥除腓肠肌上段小隐静脉主干。为避免腓肠神经损伤，在明确有必要的情况下，才将小隐静脉从腘区到外踝范围加以抽除。4.术后处理：手术结束后，弹力绑带加压包扎，鼓励早期离床活动。术后48h更换弹力绑带，术后10~14d拆线，拆线后穿医用弹力袜7d以上。给予地奥司明、马栗种子提取物、香豆素类等静脉活性药物，静脉血栓高危患者可预防性应用低分子肝素或利伐沙班，术后疼痛明显者可酌情使用镇痛药物。5.术中要点：熟悉解剖、精细操作。隐静脉主干抽剥后马上予加压，以减少出血。切口注意止血，减少术后伤口感染。6.并发症的处理：（1）下肢DVT：术后鼓励患者尽早活动；高危患者可用低分子肝素或利伐沙班进行预防性抗凝。（2）皮下淤血与血肿：局部皮下淤血及少量血肿可观察吸收，较大血肿可局部切开皮肤清除血肿。（3）切口感染：注意手术操作手法，术中注意无菌操作，术后换药。（4）隐神经或腓肠神经损伤：如非必要，应避免抽除大隐静脉主干膝下段及小隐静脉主干腓肠肌下段［3］。7.随访：术后10~14d拆线，推荐术后1、3及6个月门诊复查。（四）浅静脉腔内闭合术浅静脉腔内闭合术主要包括射频腔内消融闭合术（radiofrequencyablation，RFA）、激光腔内消融闭合术（endovenouslaserablation，EVLA）及微波静脉腔内消融闭合术（endovenousmicrowaveablation，EMA）［4-5］。1.手术指征：（1）适应证：大/小隐静脉主干治疗，有症状的曲张静脉，伴有中重度下肢静脉功能不全的临床表现；下肢浅静脉系统穿通支处理。（2）绝对禁忌证：合并下肢DVT；大隐静脉主干内急性血栓形成；高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。（3）相对禁忌证：静脉直径<2mm或>15mm；有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分梗阻；严重的大隐静脉扭曲；皮下脂肪组织少，大隐静脉位于皮下；隐股瓣膜交界处瘤样扩张。2.术前准备：全面的下肢深浅静脉超声检查，在超声监测下标记大隐静脉主干、小腿部的曲张静脉和穿通支。物品准备：超声仪器；消毒手术器械包；局麻针、血管鞘、尖刀片；弹力绑带；加压蠕动泵、输液器；腔内热消融设备主机［Medtronic®ClosureFast（美国Medtronic公司）、Eufoton®1470nm环激光（意大利优福通公司）、ECO®亿高微波治疗仪（中国亿高医疗公司）］和一次性导管；肿胀麻醉液。肿胀麻醉液配置见表2。3.手术操作：患者采取头高脚低位，通过超声定位，选择静脉主干相对平直、分支比较少的区域进行穿刺；穿刺点应用1％利多卡因局部麻醉；大隐静脉的穿刺点通常在膝关节内侧；小隐静脉的穿刺点通常在2条小隐静脉属支汇合处的上方（俯卧位）。RFA手术操作方法：B超引导下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，导入射频导管，超声确认进入大隐静脉主干。射频导管到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。启动射频能量发生器，分段闭合大隐静脉。在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，射频治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。小隐静脉处理参考大隐静脉。穿通支静脉射频闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将RFS探针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，使温度降至25℃左右，从4个方向行能量治疗，建议治疗时间为4min，温度为85℃［6］。EVLA手术操作方法：B超引导下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，导入环激光光纤，超声确认进入大隐静脉主干。环激光光纤到位后，换头底脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。设置环激光功率（power，P）及线性能量密度（linearenergydensity，LEED），通常设置功率为6~8W，LEED为40~50j/cm，光纤后撤速度v=P/LEED（cm/s），设置好参数后踩脚踏启动环激光能量发生器，根据光纤套管外带的尺寸标记控制回退速度，逐步后撤环激光光纤。治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。闭合小隐静脉时选用400μm环激光光纤，穿刺时采用18G套管针，功率为4~5W，LEED为35~40j/cm，操作方法同大隐静脉。EMA手术操作方法：B超引导下穿刺。穿刺成功置入血管鞘后，导入微波电极，超声确认进入大隐静脉主干。微波电极到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。启动微波治疗仪，设置功率参数，超声引导下开启微波消融，参数设置及后撤速度参照表3。在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，微波消融治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。小隐静脉处理参考大隐静脉，分支静脉微波消融参数见表3。穿通支静脉微波闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将微波电极针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，开启微波治疗仪，参数见表4。4.术后处理：在局部麻醉下行手术治疗的患者，术后即可下床活动。在静脉麻醉和硬膜外麻醉下行手术治疗的患者，依据麻醉恢复情况，鼓励尽早离床活动。手术结束后，建议患者持续应用弹力袜或弹力绑带48h（包括活动及休息时间）。常规穿医用弹力袜。5.术中要点：（1）穿刺点的选择：尽量避开隐神经与隐静脉交汇区域。导管头端应置于隐股交汇点以远2cm处。（2）导管周围注射足量肿胀液：在B超引导和观察下，在导管周围注射足量肿胀液，以达到祛血、止痛和防止烧伤等目的。6.并发症处理：（1）下肢DVT：术中准确定位，确认导管末端与隐股交界以远2cm处；术后鼓励患者尽早活动，；高危患者可以采用低分子肝素或利伐沙班预防性抗凝。若术后发生下肢DVT，在抗凝治疗的基础上，根据患者实际病情可选择机械性血栓清除的方式处理。（2）皮肤灼伤：按皮肤烫伤处理。（3）导管穿破静脉壁：术中动作轻柔，若在操作过程中遇到较大阻力，不可盲目进导管，需要变换角度和方向；若有突破感，表明血管壁已被刺破，应退出导管，进行压迫。（4）静脉炎：腔内治疗前应尽可能利用肿胀液驱除大隐静脉内的血液，在治疗结束后及时压迫。7.随访：术后7d，复查超声，建议随访时间为术后第1、3及6个月。（五）硬化剂治疗［7］1.手术指征：（1）适应证：下肢静脉曲张（管径≤8mm）；分支静脉曲张；穿通支静脉功能不全；网状静脉曲张；毛细血管扩张（蜘蛛状静脉曲张）；静脉曲张治疗后残留或复发；腿部溃疡周围静脉曲张；静脉畸形（低流量）。（2）绝对禁忌证：已知对硬化剂过敏；急性DVT和/或肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）；硬化治疗区域局部感染或重度全身感染；长期制动和限制卧床；已知的右向左分流的先天性心血管发育畸形（如症状性卵圆孔未闭）。（3）相对禁忌证：妊娠；哺乳（中断哺乳2~3d）；严重外周动脉闭塞性疾病；全身情况较差；严重过敏体质；血栓栓塞风险较高（如血栓栓塞病史、有严重血栓形成倾向、高凝状态和恶性肿瘤）；急性浅表静脉血栓；既往硬化疗法后神经系统疾病，包括偏头痛。2.术前准备：（1）检查准备和患者准备：病史采集、临床检查、影像学检查等，个体化制定治疗方案，对怀疑有卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流的患者，应行心脏超声检查。（2）器械准备：5ml、10ml注射器；小口径的套管针或输液针（注射泡沫硬化剂推荐18~25G；注射蜘蛛样扩张静脉曲张推荐27~33G）；三通阀；弹力袜或三层弹力绑带；硬化剂；治疗床，超声检查设备；急救药物和设备以备可能发生的严重过敏反应。3.手术操作：（1）泡沫硬化剂制备方法：Tessari法，也称涡流技术。用5ml注射器抽取1ml硬化剂，另一5ml注射器内抽4ml空气，比例为1∶4，两个注射器的端口与三通阀连接呈90°角，快速来回推送两个注射器的内容物20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。（2）泡沫硬化剂制备原则：一般采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，也可使用二氧化碳和氧气的混合物；制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1∶4（1份液体加4份气体）；网状形和蜘蛛形静脉曲张建议使用液体硬化剂。（3）泡沫硬化剂的剂量及注射方法：常规情况下，每条下肢每次注射的最大泡沫用量为10ml，如果曲张静脉团块较多，需要较大量泡沫硬化剂，需根据个人的风险效益进行评估，但不能超过20ml。注射方法：原则为从近端向远端，从直径较大的静脉（如隐静脉）开始，再到直径较小的静脉（如蜘蛛网状静脉）；大腿段的大隐静脉，使用1%~3%聚多卡醇泡沫硬化剂，分2~3个部位注射，需在超声监控下行注射治疗，若观察到泡沫外渗需停止注射；处理浅表曲张静脉时，以超声探头或手按摩的方式，使泡沫硬化剂向附近的曲张静脉分散；每次注射之后，患者需行背屈跖屈运动来清除达到深静脉的泡沫。通过超声探头间歇压迫静脉并抬高肢体可引起充满泡沫的血管出现收缩和痉挛，使得血管内的血容量减少到最低限度。4.术后处理：硬化治疗后予以治疗静脉及注射部位的偏心性压迫，局部压迫5min，再用弹力绑带自远端向近端包扎下肢。弹力绑带包扎1~3d后，改为白天穿戴医用弹力袜7d以上。5.并发症的预防与处理：（1）常见并发症：毛细血管扩张、色素沉着、注射部位疼痛、血栓性静脉炎、刺痒、咳嗽。局部色素沉着、少量血栓性静脉炎等可予物理治疗和外用药膏等治疗；血栓性静脉炎也可用尖刀片挑开挤除局部血栓。（2）罕见的严重并发症：过敏性休克、DVT、PE、动脉栓塞等。6.随访：术后2周第一次随访，建议术后3、6及12个月随访，以后每年至少随访1次。（六）浅表曲张静脉团处理1.浅静脉点式剥脱术：术前在皮肤上标记出曲张静脉的走行，术中在标记部位用尖刀片长约2~3mm微小切口，静脉钩经切口钩取位于切口下面的静脉，将其拉出至合适长度后在两把小血管钳之间切断并结扎或予以抽除。2.曲张静脉微创刨吸术（transilluminated poweredphlebectomy，TriVex）：对中重度的下肢静脉曲张团块治疗效果和点式剥脱效果相当［8］。手术指征：（1）适应证：TriVex旋切术适合大多数下肢静脉曲张患者，包括下肢浅静脉曲张、下肢浅静脉曲张伴下肢皮肤色素沉着合并慢性溃疡、下肢浅静脉曲张伴血栓性静脉炎、下肢静脉曲张伴皮下脂质硬化及纤维板等。（2）禁忌证：年老体弱、孕妇或有严重内科疾病，不能耐受手术；手术区域有急性炎症，如丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎、急性血栓性浅静脉炎等；继发于下肢PTS的下肢静脉曲张；继发于布加综合征的下肢静脉曲张；妊娠期的下肢静脉曲张；盆腔肿瘤压迫引起的下肢静脉曲张；下腔静脉病变或受压引起的下肢静脉曲张；先天性下肢动静脉畸形继发的下肢静脉曲张。患者准备：TriVex术前，患者需站立位使静脉曲张扩大到最大程度，使用标记笔准确地绘出曲张静脉的轮廓和范围。手术操作：患者采用仰卧头低脚高位，关闭无影灯。（1）刨刀和肿胀麻醉液入路：在曲张静脉的近端和远端各做一个切口，分别插入刨吸刀和冷光源，冷光源可以灌注肿胀麻醉液，切口可交替使用。将冷光源连接预先加压的肿胀液，液体由头端注入以显现曲张静脉的范围和轮廓，同时将静脉与周围组织分离。（2）TriVex旋切刀旋切：将刀头插入静脉周围的皮下组织内，沿着曲张静脉的侧方和下方摆动刀头，去除曲张静脉团。（3）肿胀液冲洗：通过带冷光源的灌注棒注入肿胀液冲洗淤血，并检查是否有曲张静脉残留，将术后瘀斑及皮下血肿减轻到最低程度。术后处理：术后尽量把注入的肿胀液通过切口挤出创面，加压包扎，松紧度适宜。鼓励患者早期下床活动。术后48h拆除弹力绑带，更换敷料。并发症处理：（1）皮肤瘀斑和皮下血肿、皮肤局部麻木：减少旋切范围；皮肤瘀斑和轻度的皮下血肿可自行吸收，血肿较大需穿刺或做小切口将皮下血肿挤出，并配合加压包扎。（2）伤口感染：对于合并有感染性静脉性溃疡患者，术前可予广谱抗生素，待局部炎症控制后再行手术；如合并溃疡，术中要对溃疡创面进行彻底清创。第二章非血栓性髂静脉压迫综合征一、疾病概述非血栓性髂静脉压迫主要是由于解剖上腰骶椎前方髂动脉对于髂静脉的压迫，导致静脉管腔被压扁，或者管壁出现隔膜或嵴状结构，引起下肢静脉和盆腔静脉回流障碍的临床症候群，也被称为May-Thurner综合征或Cockett综合征。最常见的是右侧髂总动脉对于左侧髂总静脉的压迫，也有少见的动脉瘤、肿瘤压迫引起髂静脉压迫的报道。非血栓性髂静脉压迫是导致下肢慢性静脉功能不全的原因之一，有时也会引起下肢髂股静脉血栓形成。二、临床表现（一）症状早期缺乏典型的临床表现，长期压迫可出现下肢酸胀沉重，久站或午后感觉加重，继而会出现小腿或者踝部水肿，在平卧或肢体抬高后明显减轻；病程较长者，在小腿尤其是踝部可出现浅静脉逐渐曲张和皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和难愈性溃疡，甚至有耻骨上或臀部后的静脉曲张或精索静脉曲张。由于女性腰骶生理的前凸较男性更加明显，因此在青年女性中有一定发生率，表现为左下肢逐渐出现水肿，或者月经期延长和月经量增多，以及月经期因盆腔脏器充血，髂静脉及侧支静脉内压升高使下肢肿胀症状加重。（二）临床分级主要是美国静脉学会的下肢静脉功能不全CEAP分级。其中临床症状分级见表1。三、诊断（一）诊断依据主要依据上述下肢慢性静脉功能不全的临床表现结合影像学检查（CTV、MRV或者下肢静脉造影）［9］。（二）体格检查主要有深静脉通畅试验（Perthes试验）和浅静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），随着各项影像学检查的开展，目前临床使用较少。（三）影像学检查1.静脉多普勒超声检查：由于髂静脉段较深，加上肠道积气和肥胖等因素，常影响超声检查，所以对于髂静脉压迫而言，多普勒超声主要观察流入道股腘段静脉通畅程度、瓣膜关闭情况及有无血液反流。于近心端挤压或作Valsalva动作可提高诊断准确性，操作简便、直观、无创，目前在临床应用广泛。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增强CT扫描静脉相的基础上进行三维重建，可以较清晰地显示下肢深浅静脉以及穿通静脉的通畅情况。如果主干静静有堵塞，甚至可以显示侧支循环情况。MRV是在下肢MRI扫描静脉相的基础上进行三维重建，同样可以显示下肢深浅静脉的通畅情况，清晰度不如CTV，适用于肾功能不全的患者。同时CTV和MRV有助于明确髂静脉压迫的病因诊断。3.下肢静脉造影：下肢深静脉造影虽然是一种有创检查，但却是最可靠的诊断手段。术前检查主要是采用顺行造影，踝部缚止血带，经足背浅静脉注入造影剂，观察深静脉全程尤其是髂静脉的受压、通畅情况，有无明显侧支形成。造影剂可以手推，也可以用高压注射器，如果造影显示不清，可以序贯性挤压小腿和大腿肌肉促进静脉回流来增加清晰度。4.腔内超声（intravascularultrasound，IVUS）：主要用于髂静脉压迫的腔内治疗中，可显示髂静脉受压处血管壁、血管腔内的细微解剖结构，精确地测量管腔直径，准确判断髂静脉狭窄程度（是明确髂静脉受压程度的黄金标准），并测量髂静脉狭窄段病变长度［10］。但是受腔内超声仪引进和费用的限制，目前国内开展不多。四、治疗（一）物理治疗避免长时间站立或活动；有条件休息时抬高患肢；长时间站立或活动时穿医用弹力袜或者弹力绑带（睡觉时脱下）。建议Ⅰ~Ⅱ级的压力梯度的医用弹力袜。主要用于缓解早期症状或作为手术的辅助手段。（二）药物治疗1.静脉活性药物：如马栗种子提取物、地奥司明或者香豆素类药物等，用于减轻静脉功能不全的症状。2.抗栓药物：包括抗凝药物和抗血小板药物，主要用于髂静脉腔内治疗后防止血栓形成，具体见本章“术后处理”。（三）髂静脉扩张、支架植入术［9］1.手术指征：（1）适应证：明显下肢慢性静脉功能不全，症状分级为C3及以上（单纯静脉曲张合并髂静脉压迫不建议积极处理）；术前影像学检查提示存在较明显的髂静脉受压，术中造影证实髂静脉受压程度50%以上（测量计算方法见本章“手术操作”）伴侧支建立；术前影像学检查提示下肢静脉（主要股腘段）血流通畅［11］。（2）禁忌证：造影剂过敏或者严重肾功能不全；高龄、严重的全身合并症，预期寿命≤1年；合并凝血功能障碍、颅内出血史、未控制的消化道溃疡或者高血压等其他增加出血风险的情况；严重心、肺、肝、脑等重要脏器功能障碍。2.术前准备：（1）患者准备：术前4h禁饮食，腹股沟区备皮，建立有效的静脉通道。（2）药物准备：局部麻醉药物、肝素、镇静或者镇痛药物。3.器械准备：穿刺针、导鞘、普通泥鳅导丝、猪尾导管、单弯导管、硬导丝、0.035英寸（1英寸=0.0254m）的球囊、静脉裸支架（直径12~18mm）。4.手术操作：首先顺行穿刺患肢股总静脉，置鞘。导入普通泥鳅导丝、猪尾导管在患侧髂外静脉造影，如果前后位无法明确观察髂静脉受压情况，可以左前或者右前投射角度造影找到最明显的髂静脉压迫部位。标记髂静脉压迫的区域，测量远心端相对正常的髂总或髂外静脉的直径，也可以测定狭窄两端压力差。明确髂静脉压迫程度是否达到干预的指征，即在压迫最明显的投射角度上髂静脉受压程度（髂静脉受压程度=1-受压最严重部位的直径/远心端相对正常的髂总或者髂外静脉的直径）50%以上伴侧支形成。有条件最好用IVUS来测量髂静脉的受压程度并定位髂静脉压迫的区域，IVUS提示下髂静脉压迫的干预指征是面积狭窄率≥50%。静脉用肝素（一般剂量是0.5~0.7mg/kg体重），交换硬导丝，注意交换导丝时不可误入肾静脉，按照远端相对正常的髂总或者髂外静脉的直径选择相近直径的球囊进行预扩张，如果受压非常严重，也可以先用直径小2~4mm的球囊扩张，然后递增到直径相近的球囊。预扩后导入相同直径的静脉裸支架，要求完全覆盖病变，尤其支架覆盖病变近心端0.5~1.0cm，在此前提下支架近心端能不接触到下腔静脉对侧壁更好，为了尽量减少支架近心端接触到下腔静脉对侧壁，可以经对侧股静脉行下腔静脉造影，标记下腔静脉对侧壁。如果是双侧髂总静脉受压，建议用对吻支架。最后用和支架同样直径的球囊进行后扩。导入猪尾导管在支架远端髂外静脉造影明确腔内治疗效果，有明显残余狭窄（≥30%）时再次后扩，同时也应注意血流速度和侧支消失情况，避免遗漏其他病变，必要时可以再次测定支架两端压力差，如果支架没有完全覆盖病变则再补支架。最后拔鞘，压迫穿刺点。注意点：（1）部分患者受压部位存在隔膜，要尽量让硬导丝从较大的隔膜腔通过后再进行球囊扩张和支架植入；（2）部分患者受压严重，预扩时疼痛明显，可以适当给予镇静或者镇痛药物；（3）有个别患者术前CTV或者MRV发现远端髂外静脉甚至股总静脉有可疑受压，需要穿刺膝上P1段腘静脉进行造影，如果明确远端髂外静脉甚至股总静脉受压，需要一并处理，如果有必要跨关节在股总静脉植入支架，首选编织型支架；（4）髂静脉压迫常规不用覆膜支架，只有在操作中静脉穿孔破裂时作为补救性使用。5.术后处理：严密观察生命体征和病情变化。患肢制动，穿刺点至少压迫12h。之后站立或活动时可以穿医用弹力袜。目前对于髂静脉压迫支架植入术后的抗凝抗栓策略没有共识。一般建议术后可以应用以下两种抗栓方案：（1）阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）口服；（2）利伐沙班（20mg/d）口服，疗程最好1年。如果患者诉支架植入后局部腰骶部疼痛不适，可以用一些非甾体类消炎镇痛药物。6.并发症的预防与处理：（1）穿刺点出血、血肿：术后患肢制动，穿刺点至少压迫12h，如果出现穿刺点出血、血肿，可以加压包扎延长压迫时间到24h。如果穿刺点皮缘出血，可以局部缝合。（2）髂静脉支架内血栓形成：为了避免髂静脉支架植入后血栓形成，首先术中要确保流入道股腘静脉以及髂外静脉通畅，同时静脉支架充分覆盖病变；其次术后的抗血栓药物最好使用1年。如果出现手术肢体的明显肿胀复发或加重，需要及时复查彩超、CTV甚至静脉造影来明确诊断，一旦有髂静脉支架的急性血栓建议行导管接触性溶栓或者机械性血栓清除（具体见“急性下肢DVT”一章）。血栓清除后发现如果属于支架没有完全覆盖病变，则进一步植入静脉支架覆盖病变；如果确定是静脉支架再狭窄，可以考虑使用药涂球囊。术后需要常规抗凝治疗。7.随访：建议于术后3、6和12个月定期门诊复查，行髂静脉CTV检查。当怀疑髂静脉支架内血栓形成或者再狭窄时，可以进行下肢静脉造影检查。1年后建议每年复查1次。第三章急性下肢深静脉血栓形成（DVT）一、疾病概述血液在静脉系统内由液态转变为固态，阻塞血液回流并引起静脉壁炎性改变称为静脉血栓形成，在欧美是一种很常见的疾病，发病率约为1/1000。急性DVT好发于下肢，如血栓发生脱落，随着血液回流至右心房、右心室，最终到达肺动脉引起PE，1h内死亡率达4%，1个月内的死亡率达6%~10%。后期血栓部分吸收机化，导致静脉功能不全和慢性静脉高压，严重影响生活质量。因此，早期诊断与治疗可以有效缓解患者症状，预防和降低PE与PTS的发生。二、临床表现（一）症状1.患肢肿胀：是急性下肢DVT最常见的症状。典型病例表现为突发性单侧肢体肿胀，以左下肢多见，呈非凹陷性水肿，合并皮色泛红，皮温较对侧升高，肿胀严重时皮肤可出现水疱。2.疼痛和压痛：血栓阻塞静脉，使下肢静脉回流受阻引起患肢胀痛，直立时疼痛加重；血栓在静脉内引起炎症反应，也可以使患肢局部产生持续性疼痛，足背屈时小腿腓肠肌可有明显疼痛，称为Homans征阳性。3.发热：局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。4.股青肿：是下肢DVT中最严重的情况。当血栓广泛累及肌肉内静脉丛到髂股静脉，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体出现缺血甚至坏死征象，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色发绀，称为股青肿，严重者甚至伴有高热、神经萎靡，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。（二）临床分型1.周围型：腘静脉-小腿深静脉血栓形成，部分蔓延至股浅静脉，临床表现一般不明显，或仅有小腿轻度肿胀、疼痛和压痛，也可出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿深压痛，Homans征阳性。2.中央型：髂-股静脉血栓形成，起病往往急聚，下肢肿胀明显，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。3.混合型：髂静脉、股静脉、腘静脉和小腿深静脉全下肢DVT，血栓范围最广，症状常较为严重，患肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，可伴有体温升高和脉率加速，最严重者可发生股青肿。三、诊断（一）诊断依据主要依据临床症状、体征，结合实验室检查（主要是D-二聚体）和影像学检查（包括超声、CTV、MRV和静脉造影）。（二）体格检查阳性的体格检查有患侧下肢肿胀，皮肤潮红、张力增高、肢体压痛（多位于小腿腓肠肌、大腿及腹股沟区）以及Homans征阳性。（三）实验室检查监测血浆D-二聚体。D-二聚体是继发性纤溶的特有代谢产物，可以评估急性下肢DVT患者纤维蛋白形成或降解情况。D-二聚体<500μg/L可以排除急性DVT。D-二聚体阳性的特异性不高，当患者存在手术、创伤、大出血、广泛挫伤、缺血性心脏病、脑血管意外、传染病、恶性肿瘤、外周动脉疾病或动脉瘤、妊娠、高龄、大面积烧伤时，都可能升高。因此D-二聚体阴性结果有助于排除DVT。D-二聚体水平与血栓大小和活动性相关，动态监测有助于了解抗凝的疗效。（四）影像学检查1.多普勒超声检查：可以准确地显示静脉的结构、血栓的部位及形态、静脉管腔阻塞的程度、血管周围的组织等，还可以提供血流动力学信息，是急性下肢DVT首选的诊断方法。对近端股、腘静脉急性下肢DVT敏感度可达96.5%，而对于非闭塞性或者孤立的小腿DVT敏感性较低。2.CTV：是急性下肢DVT的诊断方法之一。主要征象包括患肢肿胀，血管腔内充盈缺损，重建图像管腔狭窄、变细或中断。CTV可以显示下肢静脉病变部位和范围，还可以检查腹部、盆腔，了解髂静脉或者下腔静脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂，有辐射和伪影以及费用较高等。3.MRI、MRV：MRV可以无造影剂使用相位对比、时间飞跃技术诊断DVT。MRV对于近心端大血管如腔静脉、股静脉，敏感性和特异性均高，远心端小血管作用有限。4.静脉造影：可以清楚显示病变部位、范围及形态，血栓再通及侧支循环情况。急性DVT征象主要表现为深静脉不显影或造影剂受阻，管腔内充盈缺损、双轨征。静脉造影是诊断急性下肢DVT的“金标准，”但是属于有创性检查，存在必须使用造影剂，需要静脉通路和放射暴露的风险。主要有局部造影和全段造影方法。四、治疗（一）物理治疗1.间歇气压治疗（循环驱动治疗）：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗，促进静脉回流，减轻淤血和水肿。2.弹力袜治疗：弹力袜治疗在预防PTS发生和静脉血栓复发方面的作用有待进一步验证。使用时建议选用Ⅱ级压力。（二）抗凝治疗［12-13］1.普通肝素：起始剂量为80~100U/kg，静脉注射，之后以10~20U/kg·h静脉泵入，以后每4~6h根据活化部分凝血活酶时间再做调整，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。需注意：普通肝素使用过程中会发生肝素诱导的血小板减少（heparininducedthrombocytopenia，HIT），常于应用肝素5d后出现，应在使用后的第3~10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降>30%~50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至（8~10）×109/L，应高度怀疑HIT，立即停用普通肝素，严重者可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白注射液1~1.5mg可中和1mg肝素。2.低分子肝素：其出血不良反应较少，临床按体重给药，每次100U/kg，1次/12h，皮下注射。需注意低分子肝素主要经肾脏代谢，肾功能不全者慎用。3.华法林：为维生素K拮抗剂，是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始应与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5~6.0mg/d，3d后开始测定INR，根据INR值调整华法林用量，当INR稳定在2~3之间并持续24h后停用低分子肝素，继续华法林治疗。使用过程中要定期检测INR，并视其变化随时调整华法林用量。需注意孕妇禁用华法林，但哺乳期妇女可以使用。华法林使用期间一旦出现严重出血，应立即停用华法林，缓慢静脉注射维生素K1（10mg），必要时输注凝血因子，随时监测INR。4.新型口服抗凝药：优点为不需要常规监测抗凝强度。除非特殊情况（肾功能不全、高龄、低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量。口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。不受食物影响。目前国内临床上应用较多的直接口服抗凝药主要有利伐沙班、达比加群。（1）利伐沙班：为Xa因子抑制剂，推荐用法为15mg，2次/d，服用21d；之后维持剂量为20mg，1次/d。（2）达比加群：为直接凝血酶抑制剂，推荐用法为150mg，2次/d。各类抗凝药物的选择、抗凝时限以及抗凝治疗的禁忌证见本章后附录。（三）其他药物治疗1.静脉活性药物：主要包括黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类等。具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用。2.类肝素抗栓药物：舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。（四）接触性导管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）［14］1.手术指征：适用于症状持续时间小于14d；全身状况良好，预期寿命大于1年，且没有溶栓禁忌证的中央型或混合型DVT患者。2.术前准备：术前应仔细询问近段时间手术创伤史，完善颅脑CT、凝血功能、血小板等检查以排除溶栓禁忌证。详细记录术前双侧肢体（膝上和膝下）周径，评估双侧肢体组织张力，监测D-二聚体。可通过肢体周径、组织张力、D-二聚体的变化来评估溶栓效果。应视情况在行CDT前考虑行下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter，IVCF）置入术，预防PE的发生，如髂股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓。3.手术操作：CDT通常可分为顺行入路、逆行入路。顺行入路：（1）经患侧腘静脉或小隐静脉入路：在超声引导下、造影下进行腘静脉或小隐静脉穿刺留置鞘管。该入路主要适用于血栓累及髂股静脉的患者，但患者留置鞘管时需俯卧位，若患者难以配合则难以插管成功。由于经大隐静脉入路远期通畅率低，不推荐选用。（2）经患侧小腿静脉入路：经小腿可考虑胫前静脉或胫后静脉。胫前静脉既可穿刺也可切开，胫后静脉通常需切开暴露静脉。术前需在超声下定位静脉位置并于体表标记。常规消毒铺巾后，可在局部麻醉下按超声定位处切开暴露静脉后留置鞘管。该入路适用于混合型患者，且不需变换体位，可用于变换体位困难的患者。逆行入路：（1）经健侧股静脉入路：经健侧股静脉穿刺翻山至患侧，有一定操作难度，该入路易损伤静脉瓣及静脉瓣膜，主要适用于髂静脉血栓形成患者，一般仅在顺行入路无法实施时才考虑此方案。（2）经颈内静脉入路：经颈内静脉穿刺置管，因其须经过右心房及滤器，增加手术风险，故较少使用。现以经腘静脉穿刺入路为例，简要说明操作步骤。患者取俯卧位，手术区常规消毒铺巾后用2%利多卡因皮下局部麻醉，超声引导下用穿刺针进入患侧腘静脉，拔出针筒，经穿刺针送入导丝，当导丝进入腘静脉内后，拔出穿刺针后送入鞘管，超声监测证实鞘管位于腘静脉，静脉完全闭塞时回抽可无回血。患者恢复仰卧位，再次常规消毒铺巾，连接鞘管及高压注射器，进行首次造影评估。经鞘管送入泥鳅导丝及单弯导管，送入导丝导管时应经过腘-髂-下腔静脉，应注意避免进入分支，术中造影明确血栓形成节段。退出泥鳅导丝送入交换导丝，交换导丝顺利进入下腔静脉后退出单弯导管。选取合适长度的接触性溶栓导管，经交换导丝将溶栓导管嵌入血栓中，退出交换导丝，置入接触性溶栓导管内芯，妥善固定导管与内芯。放置溶栓导管时应注意尾端标记点不能露出体外，否则将引起溶栓导管漏液。术毕，妥善固定接触性溶栓导管，以便给药。4.溶栓药物使用：（1）尿激酶：是目前最常用的溶栓药物，具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。尿激酶的溶栓剂量无统一标准，一般首次剂量4000U/kg，30min内静脉注射，继以60万~120万U/d，维持72~96h，必要时延长至5~7d。CDT时尿激酶的给药方法为先快速给予首剂，然后每日的剂量可使用快速泵入和持续泵入2种。快速泵入是每天的尿激酶总量，分2~4次快速泵入（1h内）；持续泵入是每天的尿激酶总量持续24h匀速泵入。两种给药方式，目前未见明显差异。（2）重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）：具有溶栓快、效率高、无抗原性、消耗血液中凝血因子少及引起出血可能性少等优点。rt-PA的半衰期仅4~6min，对身体凝血功能和各组分的系统性作用比较小，因而出血不良反应少，但长时间使用会增加脑出血概率。rt-PA最适宜的给药速率、时间和剂量，目前尚无确切结论。5.术后处理：（1）监测凝血功能：血浆纤维蛋白原含量，低于1.5g/L时应减少药物剂量；低于1.0g/L时，停止溶栓治疗。血小板计数低于80×109/L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50×109/L时，应立即停止溶栓及抗凝。（2）监测D-二聚体：D-二聚体能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效；若D-二聚体持续升高可认为溶栓有效，若D-二聚体值由治疗过程中的高值降低并逐渐趋于正常或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停用溶栓药物，避免因无效溶栓而增加出血风险。（3）监测肢体周径及组织张力：若患肢周径减小及患肢组织张力下降可认为溶栓有效，下肢静脉回流情况得到改善。（4）术后长期抗凝治疗：对于不伴有肿瘤的下肢DVT使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班）或维生素K拮抗剂（如华法林），其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或复发的患者抗凝3个月后建议延长抗凝治疗。对于伴有肿瘤的下肢DVT患者，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。其中维生素K拮抗剂在整个治疗过程中需定期监测INR，使其维持在2~3。（5）物理治疗：术后患者应在休息时适当垫高患肢，促进下肢静脉回流。长期给患肢行间歇性气压治疗和穿医用弹力袜可改善症状。6.并发症的预防与处理：（1）出血：在溶栓过程中，要密切观察患者皮下、黏膜及内脏出血征象。皮下瘀斑、牙龈出血较为常见，偶有咯血和呕血。当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐时应考虑颅内出血可能，必须立即停止使用所有抗凝及溶栓药物，推荐急诊查颅脑CT及凝血功能以明确诊断，并请相关科室协助诊治。（2）急性PE：CDT治疗时发生急性PE的主要原因是在溶栓治疗中，大块血栓溶解后形成多块小血栓或漂浮血栓脱落，术前可考虑置入IVCF预防下肢血栓块脱落上行，溶栓治疗中抗凝治疗也应同时进行。目前认为CDT溶栓所致急性PE多可无症状，极少发生致死性急性PE，若患者无症状可不做特殊治疗，若患者出现血流动力学改变的症状时应及时请相关科室协助诊疗，必要时转入ICU治疗。（3）血管破裂：腔内操作时导管导丝均有可能造成血管壁的损伤，尤其是通过重度狭窄静脉时，可导致血管破裂。手术操作中若发生患者剧烈疼痛，造影可见造影剂逸出组织间隙，应考虑血管破裂出血可能。若术中通过狭窄段困难时不应蛮力探寻，可更换头端柔软的超滑导丝尝试通过。若发生血管破裂，可视情况使用球囊压迫，必要时植入覆膜支架。7.随访：要求术后1、3、6及12个月时门诊复诊。6和12个月时造影或彩超复查，以后每年复诊1次。由于IVCF长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高位的DVT复发，术前置入临时IVCF的应视情况及时取出。如发现DVT复发，应及时处理。（五）经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）［14-15］1.手术指征：（1）适应证：急性期髂股性或全肢性DVT；亚急性期髂股性或全肢性DVT；重症DVT。（2）禁忌证：合并瘤栓的DVT患者；有明确严重出血风险及无法接受抗凝治疗的患者；预期寿命小于1年者；无法耐受手术者；严重肾功能不全者。2.术前准备：（1）术前检查：血常规、凝血功能测定和肝肾功能，必要时需检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。下肢静脉超声检查评估下肢静脉血栓情况，尤其评估下腔静脉有无漂浮血栓，条件允许可以腘静脉预置深静脉导管。必要时可行肺动脉CT成像，了解肺动脉情况。（2）术前药物准备：常规抗凝药物使用，准备普通肝素12500U，尿激酶20万~25万U术中使用。3.器械准备：经大腔导管抽吸需准备10F短鞘、10F导管；AngioJet血栓清除系统；IVCF。4.手术操作：（1）患者体位：仰卧位或俯卧位。考虑患者耐受程度，常规推荐仰卧位。（2）穿刺部位：血栓清除入路选择同侧腘静脉或胫前静脉入路、对侧股静脉入路和颈内静脉入路。常规推荐同侧腘静脉或胫前静脉入路，可以选用术前腘静脉预置管或术中经足背静脉造影路图引导胫前静脉或腘静脉穿刺。（3）IVCF置入：不常规推荐置入IVCF，但若考虑吸栓血栓脱落风险较大、血栓累及下腔静脉、髂静脉漂浮血栓、心肺功能不良以及术前已经发生PE的患者，可以置入IVCF。置入滤器类型推荐临时或可回收滤器。（4）建立导丝系统：静脉肝素化及常规造影后，以导管导丝配合通过血栓，导丝进入下腔静脉后，交换硬导丝引导后续操作。（5）若采用大腔导管抽栓，应更换10F鞘，采用10F大腔导管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸，术中注意失血量。（6）若应用AngioJet血栓清除系统进行血栓清除，可首先喷洒溶栓药物，常规推荐尿激酶20万~25万U，置于50~100ml生理盐水中。如果采用rt-PA，推荐剂量为10~20mg，配于50~100ml生理盐水中使用，喷洒后等待20~30min。血栓抽吸尽量为顺血流方向，导管行进速度为1~2mm/s。全血栓病变抽吸时间小于480s，有血流病变抽吸时间小于240s。（7）关于残留血栓，反复抽吸仍有残留，考虑为亚急性血栓可能，若血栓位于股浅静脉，可以术后置管CDT，若血栓位于髂静脉或股总静脉，且造影显示残留血栓明显影响血流速度，建议支架植入。（8）关于静脉狭窄处理，血栓清除后若造影发现髂静脉狭窄超过50%，建议髂静脉球囊扩张和支架植入。一般选择12~14mm编织型静脉支架或激光蚀刻支架。支架植入建议全程覆盖病变，注意腹股沟韧带下方的狭窄处理，腹股沟韧带下方建议植入编织型静脉支架。5.术后处理：（1）术后常规抗凝治疗，若有残留血栓，可保留鞘管给予溶栓治疗，尿激酶泵入60万~80万U/d，维持1~2d。若置入溶栓导管溶栓，需注意非侧孔部位导管诱发血栓形成可能。（2）每日监测血常规、凝血功能和D-二聚体等指标，观察血栓溶解情况及出血风险。（3）建议患者术后主动活动下肢，做“踏板”运动，增加下肢静脉血流速度。6.并发症的预防与处理：（1）肾功能障碍：术前关注肾功能贮备状况，若肾功能异常，造影剂和破碎红细胞可能加重肾功能损害，诱发急性肾功能衰竭，建议避免行AngioJet血栓抽吸。（2）髂静脉及下腔静脉破裂：PMT最严重的出血并发症为髂静脉和下腔静脉破裂出血，可见于严重的髂静脉闭塞病变。导丝通过髂静脉狭窄处注意动作轻柔，防止导丝穿破血管或进入侧枝。导管于狭窄附近造影可以更清楚显示狭窄部位情况。球囊扩张可采用不同直径球囊次第扩张，结合即时造影，一旦发现造影剂外渗，少量外渗可予与观察，术后尽量不进行溶栓治疗。如严重出血予球囊压迫止血、覆膜支架植入或手术止血。（3）血红蛋白尿：AngioJet血栓抽吸术后常见一过性血红蛋白尿，可以通过减少抽吸时间、围手术期水化和碱化尿液等方式处理。（4）术中迷走反射：在AngioJet导管抽吸髂静脉段时，少数患者可以出现疼痛不适甚至心率一过性变化，多见于年轻女性。可能与抽吸对血管壁的神经末梢刺激有关。建议抽吸过程中同时密切观察患者心率变化，若心率出现变化，建议暂停抽吸，待心率恢复正常后再进行抽吸。（5）术中PE：在血栓抽吸过程中可能有微小血栓块脱落，但不会导致致死性PE，高危患者建议置入滤器保护。如果术中出现呼吸困难，可行肺动脉造影，必要时可行肺动脉血栓局部注入尿激酶10万~20万U溶栓。7.随访：术后抗凝方案同常规下肢DVT抗凝方案（见本章“抗凝治疗”），建议术后1、3、6和12个月随访查看静脉或支架通畅情况。（六）IVCF置入术1.手术指征：（1）适应证：确诊静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）抗凝禁忌证、抗凝失败、不适合进行有效抗凝者；血栓栓子反复脱落导致广泛PE发生或髂股静脉漂浮血栓；下腔或髂股肢体静脉血栓拟行机械性消栓、导管溶栓或取栓手术；明确诊断VTE拟行骨科、脊柱、妇、产科、烧伤等一系列外科手术患者；VTE肿瘤患者，已发生或具有发生PE高风险者。对于可能发生VTE的高危患者，如严重闭合性颅脑损伤、脊髓损伤截瘫、多发性长骨或骨盆骨折、长期制动，具有发生DVT的高风险病理性肥胖与不能活动者、行减肥手术者、ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓症等，预防性IVCF置入应视病情而定。（2）肾上IVCF置入指征：肾下腔静脉内血栓形成、妊娠妇女需要置入滤器，腔静脉内血栓形成超出原来已置入滤器近端，生殖静脉内血栓形成，肾下双下腔静脉或血管畸形，肾下腔静脉外源性受压，肾下腔静脉狭窄，患者下腹部及盆腔存在多个肿瘤病灶或外科手术可能游离肾下腔静脉。（3）禁忌证：腔静脉极度狭窄、扩张或解剖异常无滤器置入位置；腔静脉内充满血栓；腔静脉慢性闭塞；外周静脉穿刺或滤器输入腔静脉通路不良；无法纠正的严重凝血异常、菌血症或未经治疗的严重感染；对X射线有禁忌或对比剂过敏的患者，有条件可在彩超引导下置入。2.术前准备：一般外科常规术前准备；凝血时间、凝血酶原时间、D-二聚体定量测定或血栓分子标志物等与术后抗凝治疗的监测对照；超声检查了解股静脉或颈内静脉、锁骨下静脉穿刺入路情况；测量双下肢不同平面的周径（常以骨性标志如髌骨上下缘及内踝上缘10~15cm），以观察治疗效果；了解有无对比剂或放射线过敏的病史。3.器械准备：目前国内上市滤器都有完整的套装，滤器置入前除一般性静脉造影器材无需另外准备特殊介入器材。目前市场常用的有（详细情况仔细阅读产品说明书）：（1）永久滤器：VenaTechTMLP滤器（德国贝朗公司），TrapEase滤器（美国Cordis公司）。（2）临时滤器：TempofilterⅡ（德国贝朗公司），置入期最长12周。（3）可回收滤器：OptEase（美国Cordis公司），回收时间窗12d，可适当延长至21d；Aegisy（中国先健公司），回收时间窗14d，可适当延长至21d；lllicium（中国威高公司），回收时间窗14d，可适当延长至21d；GuntherTulip（美国Cook公司），回收时间窗14d；Celect（美国Cook公司），无回收时间窗限制；Option（中国美创公司），回收时间窗90d；Denali（美国BD公司），无回收时间窗限制。（4）可转换滤器：Convertible（德国贝朗公司）。4.手术操作：IVCF常见的置入通路为双侧股静脉及右颈内静脉，特殊情况下可通过锁骨下静脉或左颈内静脉置入，首选X线指示下进行手术操作，必要时可在彩超引导下进行。Seldinger技术选择入路静脉经皮穿刺，行输入通路及下腔静脉造影，详细了解通路静脉、腔静脉情况（如有无畸形及血栓），并测量腔静脉直径及双侧肾静脉开口位置，根据腔静脉的形态、走行及双髂静脉的汇合部情况初步判断滤器的置入空间及位置。腔静脉直径<18mm或>35mm时禁忌置入滤器，再次评估患者一般情况并给予全身肝素化（抗凝禁忌除外）。按照每款滤器提供的操作步骤进行滤器置入，滤器释放前最好再次造影定位评估。然后行下腔静脉造影，确认滤器张开形态及置入位置是否正确。对于滤器的位置、形态不满意者，按置入滤器的特点进行适当调整。操作结束后认真处理静脉穿刺点，确定无活动性出血及动静脉瘘后加压包扎。术后留取一张普通X线腹部平片，便于滤器置入期随访对照。5.术后处理及随访管理：IVCF置入术相对微创，滤器的设计基本成熟，置入后对人体的影响较小，研究表明可回收滤器转化为永久滤器远期并发症可能更为突出，所以滤器置入后应加强监控管理，尽可能在回收时间窗内安全回收。穿刺点加压包扎6h以上，24h后观察伤口有无出血及动静脉瘘情况发生。在患者有条件抗凝治疗后第一时间启动有效抗凝治疗，并进行有价值抗凝效果监测。条件允许情况下，尽早并最大程度处理原发血栓，给滤器回收争取时间。IVCF置入后两周内进行腹平片检查滤器位置、形态变化。术后1、3、6及12个月进行相应的下腔静脉CTV和超声检查，一年以后检查次数可递减。可回收滤器置入后，下腔静脉CTV和超声复查应根据滤器的类型和预期回收时间等因素安排，但不可以忽视检查。一旦条件成熟尽快安排滤器回收，不必等待最大回收时间窗。6.并发症的预防与处理：（1）穿刺通路并发症：包括穿刺部位的血肿、出血、动静脉瘘、感染、通路血栓形成等，尤其是动静脉瘘应及时修补。（2）滤器置入部位疼痛：由于各种滤器的设计及固定方式的不同偶有术后腰部胀痛，个别患者有放射性疼痛，多数患者在数小时后会耐受而逐渐减轻，如持续不缓解甚至出现心率加快需行急诊腹部CT，检查置入部有无腹膜后血肿出现，偶有滤器支脚刺破下腔静脉急性出血，必要时早期行滤器回收可止血，切忌贸然开腹止血。（3）滤器移位：滤器移位至右心可引起心律失常，主要是于由下腔静脉直径过大，对滤器选择不恰当所致。熟悉各种滤器的性能及适用下腔静脉的最大直径，有助于减少滤器移位。当滤器严重移位时，可采用介入或外科手术方法取出滤器。（4）滤器断裂：不常见，主要是与IVCF组成成分和制作工艺相关，断裂的滤器片段可漂浮于下腔静脉内，也可脱落至心脏或肺脏内，大多数滤器片段相对固定，不会引起严重并发症，无需特殊处理，可在规范抗凝的情况下定期随访，一旦发生严重并发症，需急诊手术治疗部分的滤器片段可通过腔内介入手段取出，滤器断裂片段的取出成功与否与断裂片段所在的位置相关。（5）慢性下腔静脉穿孔：是指IVCF的锚定支脚或支撑杆突出下腔静脉常发生于伞形滤器，极少发生慢性出血，评估滤器支脚有可能穿透腹主动脉、肠壁时，须行尽快行滤器回收，必要时外科手术治疗。（6）下腔静脉阻塞：当滤器内拦截血栓或滤器内血栓形成时，可造成急慢性下腔静脉阻塞，进而导致患肢DVT复发或/和对侧下肢DVT，临床表现为患肢肿胀突然加重或/和对侧肢体肿胀，或者发生不明原因腹痛不适，滤器造成的静脉血栓形成是下腔静脉血栓形成的最常见病因之一。可采用导管溶栓、导管吸栓及机械性药物血栓清除等方法清除血栓后回收滤器。如滤器内血栓较多或血栓已蔓延至滤器上方，需在可回收滤器的保护下进行以上操作，当滤器内血栓已机化，导致滤器内严重狭窄或闭塞时，可按下腔静脉阻塞综合征处理。（7）滤器倾斜：当滤器长径与下腔静脉纵轴之间的夹角大于15°即可被认定为滤器倾斜，常发生于伞形滤器，主要是由于滤器设计缺陷及释放操作不当造成的。滤器早期拦截血栓后血流冲击亦可导致滤器倾斜，如随访中发现滤器倾斜建议及早行下腔静脉造影，明确血栓并尽早处理。IVCF倾斜易导致下腔静脉穿孔及血栓拦截率降低等并发症。（8）发生PE：滤器植入后发生症状性PE主要是由于抗凝不足引起滤器顶部的血栓脱落所致。另外，滤器倾斜引起的滤器拦截效果下降也是滤器置入后发生PE的一个重要原因。少见的情况是下腔静脉变异，滤器置入位置不佳所致。发生PE后在有效抗凝的情况下寻找可能的病因，必要时在适当部位置入第二枚滤器。（9）其他：大量置入滤器必然会产生各种各样的并发症，临床随访监控是减少或早期发现并发症的最有效手段。在血栓清除或血栓可控后，早期回收可大幅度减少IVCF并发症。（七）IVCF回收术［16-17］1.手术指征：通过临床各种检查与评估，DVT消失或血栓已机化脱落风险较小，D-二聚体值正常或持续下降；患者由于获得持续适当的治疗或预防，或临床情况改变而使有临床意义PE的风险降到可接受程度；预计患者不会因基本治疗中断、临床治疗改变或临床情况变化而恢复PE高风险状态；患者年轻或预期寿命足够长，可以从滤器的回收中获益；经过各种检查与评估，滤器可以被安全地回收或转换；患者或监护人同意对滤器进行回收或转换；准备回收滤器位于相应回收时间窗内；可回收滤器由于移位或失去结构完整性而成为严重疾病的来源，或不能再为预防PE发生提供保护。2.术前准备：一般外科常规术前准备，完成回收指征评估；彩超或CT评估滤器位置、形态以及有无血栓阻塞，判断回收钩状态；评估回收静脉通路；需和患者充分沟通可回收滤器如因各种原因不能回收，改为永久置入。3.器械准备：贝朗TempofilterⅡ为真正意义的临时滤器，必须回收，无需准备回收器材。其他各款滤器都有配套的回收装置，多以鹅颈抓捕器为主，考虑到有时因滤器回收钩各种原因的抓捕困难，有时可备好血管抓捕钳。4.手术操作：因为各种滤器的设计特点，滤器回收方法各不相同，梭形滤器应自股静脉穿刺回收，而锥形滤器多以右侧颈静脉入路回收。强调仔细阅读不同产品的说明书，了解滤器的特点。（1）建议股静脉穿刺造影进一步明确滤器的状态能否满足回收条件，即便是需要从颈静脉入路回收的锥形滤器也建议首先股静脉造影，一则便于处理滤器内血栓，二则同期不能回收可保持颈静脉的完整性。（2）按照不同滤器的回收操作规范抓捕回收钩回收，注意推送回收鞘减少大力度牵拉滤器，避免滤器支脚对下腔静脉的损伤。（3）滤器回收后即行下腔静脉造影了解有无下腔静脉狭窄、闭塞、出血或内膜片漂浮。（4）仔细检查回收的滤器是否结构完整，废弃器材是否有体内残留。5.术后处理：穿刺点确定无活动性出血后加压包扎6h以上；密切关注患者呼吸状况并即刻开始规范抗凝。6.并发症的预防与处理：（1）滤器内或远端充满血栓：即便术前做了有效评估，术中造影难免会发现滤器内或远端充满血栓，如造影判断血栓量不足直径1.0cm可直接回收；血栓量大可进行CDT或PMT措施进行血栓清除后回收；血栓不能马上清除可二期回收；如滤器因时间窗问题必须回收，可于滤器上方置入第二枚滤器后回收。（2）滤器回收后原位残留血栓或内膜片漂浮：建议回收后在有效抗凝基础上患者卧床48h后造影复查，必要时腔静脉支架压迫。（3）因操作不当滤器回收后腔静脉出血：少量出血，造影观察后腹膜完整，造影剂未弥散至腹腔可密切观察，大球囊封堵无益。若发现造影剂弥散至腹腔，大球囊封堵下开腹止血。（4）回收钩血栓包埋抓捕困难：可采用活检钳辅助抓捕或导丝圈套技术辅助。（5）锥形滤器支脚内皮化包裹严重回收困难：可考虑球囊分离技术。（6）尽管临床上有多种非常规回收技术可大幅度提高滤器回收率，但仍建议尽可能在时间窗允许下常规回收，避免过分强调滤器回收导致其他意外发生。（7）预判滤器可能因倾斜、贴壁、粘连等多种原因会造成周边脏器损伤而腔内回收不成功，可考虑开腹或腹腔镜辅助回收。7.随访：IVCF回收后需要抗凝多久目前尚无明确证据。参考指南对于VTE抗凝疗程的建议，滤器回收后最少应该抗凝3个月。建议在有效抗凝3个月后D-二聚体值正常情况下，行CT或DSA了解下腔静脉情况，如下腔静脉无明显狭窄或残留血栓，基础VTE控制满意的条件下，可考虑停止抗凝治疗。（八）股静脉切开取栓术（急诊手术）1.手术指征：严重下肢DVT，有导致肢体缺血坏死可能者；而当地没有技术或设备行PMT时，可采取股静脉切开取栓。2.术前准备：（1）完善血常规、凝血功能测定和肝肾功能等常规术前检查。必要时需检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。完善下肢静脉超声检查，评估下肢静脉血栓情况，尤其评估下腔静脉有无漂浮血栓。必要时可行肺动脉CT，了解肺动脉情况。（2）备各型Forgarty导管。（3）术前常规抗凝治疗。（4）腹股沟区皮肤准备。3.手术操作：（1）IVCT置入：不常规推荐置入滤器，但若考虑取栓脱落风险较大、血栓累及下腔静脉、髂静脉漂浮血栓、心肺功能不良，以及术前已经发生PE的患者，可以置入滤器。置入滤器类型推荐临时或可回收滤器。（2）显露股总静脉：病变侧腹股沟切开皮肤皮下，显露股总静脉。（3）建立导丝系统：静脉肝素化后，常规造影后，以导管导丝配合通过血栓，导丝进入下腔静脉后，交换三超导丝引导后续操作。球囊充分扩张髂静脉狭窄部位。（4）Fogarty导管取栓：切开股总静脉，近心端置入Fogarty导管，避免Fogarty导管进入滤器以上，以免球囊回撤导致滤器移位。Fogarty导管球囊扩张时，导管通过髂静脉狭窄时需动作轻柔，以免撕裂髂静脉。远心端置入Fogarty导管取栓，建议先C2导管导丝配合引导导丝通过静脉瓣膜，注意保护静脉瓣膜功能。远心端也可以用弹力绑带缠绕的方法把血栓挤压出来。4.术后处理：术后常规抗凝治疗，建议患者术后主动活动下肢，做“踏板”运动，增加下肢静脉血流速度。5.并发症的预防与处理：（1）髂静脉及下腔静脉破裂：为最严重的并发症，可见于严重的髂静脉闭塞病变。球囊通过髂静脉狭窄处撕裂静脉，建议在透视下回撤球囊导管，结合即时造影，观察是否造影剂外渗，少量外渗可予与观察；如严重出血予球囊压迫止血、覆膜支架植入或手术止血。（2）手术切口出血：为常见并发症，建议术中仔细缝合血管，彻底止血，术后常规抗凝，多不会导致严重出血，建议不行溶栓治疗，以免引起伤口出血。常规安置切口引流管，引流伤口渗血。6.随访：术后抗凝方案同常规下肢静脉血栓抗凝方案，建议术后1、3、6和12个月随访静脉或支架通畅情况。附1：各种抗凝药物的使用选择［12-13］1.非肿瘤VTE患者：建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。2.合并肿瘤的VTE患者：（1）非消化系统肿瘤患者：可使用直接口服抗凝药物治疗；（2）消化系统肿瘤患者：建议首选低分子肝素抗凝治疗，其次也可以使用维生素K拮抗剂。3.肾功能不全患者：建议首选普通肝素抗凝治疗；轻中度肾功能不全者可使用利伐沙班抗凝治疗或者低分子肝素减量使用4.肝功能不全患者：轻度肝损害患者无需调整剂量。抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药过程中出现肝酶异常者要及时监测并给予保肝治疗，直至恢复正常。如果转氨酶持续升高至正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。5.血小板减少的血栓患者：血小板计数≤50×109/Ｌ的患者不推荐使用抗凝药物；血小板计数为50×109~100×109/Ｌ需谨慎使用。6.孕产妇的抗凝治疗：（1）妊娠期妇女：推荐使用低分子肝素来治疗和预防VTE。产前24h停用低分子肝素，产后可恢复之前的抗凝方案。（2）哺乳期妇女：建议使用低分子肝素或者华法林抗凝治疗。附2：抗凝药物的应用时限根据静脉血栓发生的原因、部位及有无肿瘤等情况，血栓的长期抗凝时间不同，目前国内外尚无统一的规范。1.有明显诱因的VTE患者：（1）非肿瘤患者：继发于手术或一过性非手术因素所引起的VTE患者，推荐抗凝治疗3个月。（2）肿瘤患者：抗凝3个月后建议延长抗凝治疗；伴随活动性肿瘤患者建议长期抗凝。（3）具有血栓形成的原发性危险因素的患者：如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变等，首次发生VTE的患者，建议长期抗凝治疗。2.无明显诱因的VTE患者：对于无明显诱因的VTE患者，推荐抗凝治疗至少3个月。3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。无诱因的血栓患者，伴有低或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月。3.复发的VTE患者：如伴有低中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险／收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。附3：抗凝治疗的禁忌证潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证：（1）严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系统或其他部位等）；（2）3个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；（3）严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；（4）10d以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；（5）3个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；3个月以内发生颅内创伤性疾病；（6）10d以内心肺复苏病史；（7）10d以内重大非血管手术或创伤病史；（8）未获得良好控制的高血压患者，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg；（9）颅内肿瘤，近期眼外科手术病史。第四章深静脉血栓形成后综合征（PTS）一、疾病概述PTS是DVT后最常见的慢性并发症，是继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全，一般在急性DVT6个月后出现，50%的急性DVT患者2年内可发展为PTS，5%~10%的患者可发展为严重的PTS，髂股静脉血栓患者或全肢静脉血栓患者发生率更高。主要源于大量血栓残留造成静脉瓣膜破坏、静脉反流、静脉高压，长期持续的静脉高压和慢性炎症反应，最终导致PTS的发生。二、临床表现（一）症状一般发生于急性下肢DVT6个月后，其临床表现多样。大多数患者出现轻至中度的PTS，常见症状包括患肢酸胀、沉重、水肿、痉挛、皮肤瘙痒、足靴区皮肤色素沉着、静脉扩张（包括毛细血管扩张、网状静脉扩张、环状静脉扩张、静脉曲张）、湿疹等。上述症状可单独或联合出现，可呈间歇性或持续性，通常在站立或长时间行走后加重，休息或抬高患肢则有所减轻。5％~10％的患者会出现严重的PTS，表现为剧烈疼痛、顽固性水肿和慢性静脉溃疡。此外，还可出现白色萎缩症、皮肤脂肪硬化症的表现。（二）临床分级主要是美国静脉学会的下肢静脉功能不全CEAP分级。其中临床症状分级见表1。三、诊断（一）诊断依据PTS的主要诊断依据是急性DVT6个月后，依据上述下肢慢性静脉功能不全的临床表现结合影像学检查（CTV、MRV、IVUS或者下肢静脉造影）。常用于协助诊断和评估PTS的临床量表和调查评分表有Villalta评分（表5）、Ginsberg评分、静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）和Widmer评分等。其中Villalta评分标准最广泛用于PTS的临床诊断、病情严重程度的评估、评价与治疗［18］。（二）影像学检查1.多普勒超声检查：可观察深静脉通畅程度、瓣膜关闭情况及有无血液反流。优势在于经济、非侵入性及可重复操作。目前在临床应用最为广泛，但对于髂静脉段敏感性和特异性相对较低。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增强CT扫描静脉相的基础上进行三维重建，可以较清晰地显示下肢深浅静脉以及穿通静脉的通畅情况，如果主干静脉有堵塞，甚至可以显示侧支循环情况。MRV是在下肢MRI扫描静脉相的基础上进行三维重建，同样可以显示下肢深浅静脉的通畅情况，清晰度不如CTV，适用于肾功能不全的患者。两者均可评估可能导致静脉血流受阻的外在压迫或周边肿块等病变。3.下肢静脉造影：是一种最可靠的诊断手段。可检查深静脉全程尤其是髂股静脉慢性闭塞的程度和范围以及侧支形成情况。4.IVUS：能显示静脉腔内和管壁的解剖细节，确定髂股静脉闭塞的范围。但更主要的是用于髂静脉压迫的腔内治疗中，是明确髂静脉受压程度的黄金标准，但目前国内开展不多。四、治疗（一）物理治疗1.体位治疗：避免长时间站立，静卧时抬高肢体有利于静脉回流，大部分轻症患者通过体位治疗可以取得一定疗效。2.运动治疗：下肢肌肉泵的运动有利于静脉血液回流，有计划的行走锻炼可以有助于缓解症状，配合弹力袜的使用可以取得较好的治疗效果。3.压力治疗：压力治疗可以有效改善腿部疼痛、沉重感，减轻水肿，促进溃疡愈合，防止溃疡复发。可以选用弹力袜、弹力绑带、间歇充气压力泵、Unna糊靴或者腿部矫形器。首选弹力袜，更加舒适，轻症患者可以选择20~30mmHg压力，重症患者建议选择30~40mmHg压力。但是对于合并充血性心力衰竭或合并严重下肢动脉闭塞的患者，慎重选择压力治疗。（二）药物治疗1.抗栓药物：包括抗凝药物和抗血小板药物，对于反复发生静脉血栓的PTS患者需要长期抗凝治疗，可以预防症状的加重。此外，抗栓药物主要用于髂股静脉支架后防止血栓形成，具体见本章“术后处理”。2.利尿剂：对于静脉血栓后遗症本身治疗效果较小，但对于合并充血性心力衰竭的患者可以选择使用利尿剂，但长期使用可能会导致一些并发症。3.静脉活性药物：如马栗种子提取物、草木犀流浸液片或者地奥司明等，用于减轻静脉功能不全的症状。4.其他药物：如纤维蛋白溶解剂、己酮可可碱、阿司匹林、前列腺素E1，均对溃疡的愈合有一定辅助作用。（三）创面局部处理对于局部溃疡患者不推荐使用抗生素，水凝胶伤口辅料可以保持伤口的湿性愈合，促进局部肉芽上皮化。对于大面积的溃疡使用皮肤替代产品和表皮移植可以促进溃疡的愈合。（四）髂股静脉支架成形术［19］1.手术指征：（1）适应证：下肢DVT病史至少6个月；髂静脉和/或股总静脉存在狭窄闭塞而流入道静脉（股静脉和/或股深静脉、腘静脉）血流通畅；同时合并中重度慢性静脉功能不全症状（CEAP症状分级≥3级或Villalta评分≥10分）。（2）禁忌证：造影剂过敏；高龄，预期寿命≤1年，全身情况差无法耐受介入治疗；凝血功能障碍，颅脑等重要脏器出血史，未控制的消化道溃疡或恶性高血压等其他显著增加出血风险的情况；心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍；抗凝治疗依从性差。2.术前准备：（1）检查准备：常规介入术前生化检查，如血常规、出凝血指标、肝肾功能等；影像学检查，如静脉造影、超声、CTV或MRV等。（2）患者准备：术前6h禁饮食，穿刺点区域备皮，建立有效的静脉通道。（3）药物准备：局部麻醉药物、肝素、镇静或镇痛药物，造影剂过敏和迷走反射等意外情况必需的抢救药物。3.器械准备：穿刺针、导鞘（6~10F）、导丝（0.035英寸泥鳅导丝、硬导丝，0.018英寸导丝等）、导管（猪尾导管、单弯导管、支持导管等）、球囊（直径6~14mm）及支架（直径12~16mm）等。4.手术操作：（1）穿刺入路：依据超声、路径或解剖定位穿刺。由于PTS往往累及股总静脉甚至股浅静脉，首选腘静脉入路，可以选择俯卧位或仰卧位。当明确病变仅累及髂静脉时，也可选择患侧股（股总、股浅或股深静脉）静脉穿刺入路。当上述入路穿刺或通过病变失败时可尝试健侧股总静脉或颈静脉穿刺入路。（2）通过病变：选择0.035英寸或0.018英寸系统导丝、导管通过病变。首选硬泥鳅导丝配合单弯导管或者支撑导管，当病变严重通过困难时，可选用CTO导丝、长鞘支撑、小直径球囊预扩（务必先确认导丝行走在静脉真腔内）或逆向联合入路（颈静脉或健侧股总静脉）等方法来提高病变开通率。（3）球囊扩张：选择6~14mm直径的球囊对股和（或）髂静脉做充分扩张，建议以非顺应性高压球囊为首选，由于PTS往往病变闭塞严重建议采用直径从小到大的递增性球囊扩张法，可以从6mm或者8mm球囊开始逐步增加到12~14mm球囊。（4）支架植入：PTS球囊扩张后弹性回缩明显必须植入支架。建议选择12~16mm直径支架全程覆盖股和（或）髂静脉病变段。支架近心端要求超过病变0.5~1.0cm，在此前提下支架尽量不完全遮盖对侧髂总静脉开口，为了尽量减少支架近心端接触到下腔静脉对侧壁，可以经对侧股静脉行下腔静脉造影，标记下腔静脉对侧壁。建议近心端选择强支撑力支架。支架远心端不遮盖股深静脉开口，以保证良好的流入道血流，跨腹股沟建议选择编织型支架。支架植入后常规行1∶1球囊后扩张。植入多枚支架时支架一般重叠2~3cm，但是植入编织型支架时重叠区可以适当加长［20］。（5）成功标准：静脉血流通畅，血管残余狭窄<30%，静脉侧支消失。5.术后处理：（1）严密观察生命体征和穿刺点情况。（2）穿刺点加压包扎6~12h后活动时穿医用弹力袜。（3）抗血栓药物：目前对于PTS支架术后的抗凝抗血小板治疗方案缺乏高级别临床证据。一般建议术后抗凝（口服华法林，调整INR至2~3；或口服利伐沙班，20mg/d）联合抗血小板治疗（口服阿司匹林，100mg/d或氯吡格雷，75mg/d）6~12个月，之后抗血小板治疗终身。有高凝倾向者终生抗凝治疗。（4）如支架植入后患者腰骶部疼痛不适，可酌情使用非甾体类消炎镇痛药物改善症状。6.并发症的预防与处理：（1）静脉穿孔或破裂：静脉破裂罕见，但主干或分支静脉穿孔较为多见。多为导丝导管强行突破前行引起。一旦发生，回撤导丝导管，无需特殊处理。需要强调的是，在未确认走行至真腔之前切勿行球囊扩张。如果出现球囊扩张或者支架植入后静脉破裂，可以考虑植入补救性覆膜支架。（2）穿刺点出血、血肿：如果出现穿刺点出血、血肿，建议加压包扎，延长压迫时间，监测出凝血指标。如果穿刺点皮缘出血，可予局部缝合。穿刺置管误损伤周围动脉往往出血较为严重，保守治疗无效时尽早手术切开探查。（3）支架内血栓形成：早期支架内血栓形成往往与支架未充分覆盖病变，流入道血流不充足或围术期抗凝不充分有关。一旦发现建议尽早介入去除新鲜血栓，纠正引起血栓的危险因素，支架没有充分覆盖病变者补充植入支架，一定要确定PTS引起的异常侧支全部消失。（4）疼痛：表现为球囊扩张和/或支架植入后腰背部或下腹部疼痛，往往与病变完全闭塞或髂静脉严重受压有关。一般2~4周逐渐改善，严重者建议酌情使用镇痛类药物。7.随访：建议患者术后1、3、6和12个月定期随访复查，之后每年复查1次。建议行CTV或彩超检查评估支架通畅情况。当怀疑支架内血栓形成或再狭窄时，可行下肢静脉造影进一步明确和二次干预。撰写组成员（按姓氏拼音排序）：陈泉（甘肃省人民医院），管圣（新疆维吾尔自治区人民医院），郭思恩（广西医科大学第一附属医院），黄梅（天津医院），黄文（重庆医科大学附属第一医院），黄晓钟（上海交通大学医学院附属仁济医院），蒋劲松（浙江省人民医院），林少芒（广州医科大学附属第二医院），刘冰（哈尔滨医科大学附属第一医院），刘池拽（广东省中山市人民医院），刘建龙（北京积水潭医院），梅菲（湖北省宜昌市中心人民医院），史振宇（复旦大学附属中山医院）孙晓磊（西南医科大学附属医院），吴丹明（辽宁省人民医院），王劲松（广东省人民医院），闫波（银川市第一人民医院），杨涛（山西白求恩医院），叶炜（北京协和医院），殷敏毅（上海交通大学医学院附属第九人民医院），曾国军（四川大学华西医院），张磊（河北医科大学第一医院），种振岳（山东省立医院）执笔人：史振宇（复旦大学附属中山医院）