静脉疾病

常见静脉疾病诊治规范（2022年版）/2022年07卷01期/中国医师协会血管外科医师分会静脉学组通信作者：吴丹明教授引用本文中国医师协会血管外科医师分会静脉学组.常见静脉疾病诊治规范（2022年版）[J].中华血管外科杂志,2022,7(1):12-29.DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.【摘要】本文是中国医师协会血管外科专业委员会静脉学组就临床常见的静脉疾病包括单纯下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢静脉血栓形成以及深静脉血栓形成后综合征的诊断方法、诊断依据、各种手术方法的指征、术前准备、手术操作、术后处理以及并发症的处理等一系列规范进行阐述，用来指导临床实践。【关键词】下肢静脉曲张，单纯性；髂静脉压迫综合征，非血栓性；下肢深静脉血栓形成，急性；深静脉血栓形成后综合征静脉疾病是血管外科最常见的疾病，主要包括单纯性下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢深静脉血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）以及深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）等。这些疾病会导致下肢静脉高压，进而产生下肢沉重、水肿、皮肤营养改变乃至静脉溃疡。调查显示中国下肢静脉疾病的患病率为8.9%，其中静脉性溃疡占1.5%，严重危害人群健康［1-2］。为此，中国医师协会血管外科医师分会静脉学组组织撰写了常见静脉疾病诊治规范，包括诊断方法、诊断依据、各种手术方法的指征、术前准备、手术操作、术后处理以及并发症的处理，用来指导临床实践。希望通过本诊治规范提高常见静脉疾病的诊治疗效，减少并发症来提升我国静脉疾病整体的诊治水平。第一章单纯性下肢静脉曲张一、疾病概述单纯性下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。多与静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及遗传因素有关。长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘、慢性咳嗽等因素导致下肢静脉压增高，管腔扩张，形成相对性瓣膜关闭不全，部分患者可出现小腿部色素沉着、湿疹、溃疡和浅静脉血栓形成。二、临床表现（一）症状单纯性下肢静脉曲张以大小隐静脉曲张为主要表现，双侧下肢均可发病，左下肢多见，和长期站立、肥胖及妊娠等相关。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲、下肢沉重和乏力感，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡，部分患者可发生浅静脉血栓形成。（二）临床分级美国静脉学会制订的CEAP分级对静脉曲张的临床表现（clinical,C）、病因（etiology,E）、解剖（anatomy,A）和病理生理（pathophysiology,P）进行了较为全面的分级，其中临床表现分级见表1［2］。三、诊断（一）临床表现下肢静脉曲张团块、肢体肿胀、色素沉着、瘀积性皮炎和溃疡。（二）体格检查患者站立位，完全暴露患肢，检查患者的静脉曲张情况。可行以下检查辅助诊断：（1）诊断大隐静脉瓣膜功能的Trendelenburg试验；（2）用于协助诊断深静脉是否通畅的Perthes试验。（三）影像学检查1.下肢静脉多普勒超声：对于诊断下肢静脉曲张和判断反流部位非常重要。该方法无创、经济，但需要认真全面检查下肢静脉，判断造成反流的主要静脉、反流程度及静脉走向。加压超声通过静脉是否可完全压迫用于诊断静脉内有无血栓。下肢静脉多普勒检查应该包括双侧髂静脉检查以排除髂静脉受压综合征。2.CT静脉成像（CTvenogram，CTV）/磁共振静脉成像（magneticresonancevenogram，MRV）：多用于诊断髂腔静脉病变，相比多普勒技术，CTV对下肢静脉解剖、交通静脉位置，尤其是解剖变异等更有价值。直接法CTV的诊断阳性率优于间接法。3.下肢静脉造影：对于前述有明显症状却无法找到病因的病例，可以考虑行下肢静脉造影进一步诊断。四、鉴别诊断排除其他导致类似症状的原因，如淋巴水肿、肿瘤压迫、先天性解剖异常及Klipple-trenaunay综合征。五、治疗（一）物理治疗物理治疗的原理是降低下肢远端由于静脉反流造成的静脉高压，主要指加压治疗。包括梯度压力医用弹力袜、弹力绑带及可调节的压力泵装置。医用弹力袜压力一般选用20~30mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（二）药物治疗常用的静脉活性药物包括：1.七叶皂苷类：代表药物为马栗种子提取物，具有降低毛细血管渗透性，减少渗出，减轻水肿；增加静脉张力，活化静脉瓣膜，促进静脉血液回流；清除自由基等作用。2.黄酮类：微粒化纯化黄酮类的小肠吸收率是非微粒化黄酮类的2倍，具有静脉抗炎作用，可抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用。非微粒化黄酮类对缓解慢性静脉疾病症状也有较好疗效。3.香豆素类：可降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。静脉活性药物共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。可与硬化剂治疗、手术和（或）压力治疗联合使用，至少使用3~6个月。（三）大小隐静脉高位结扎剥脱术1.手术指征：（1）适应证：C2级以上的单纯性大/小隐静脉曲张；有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现；排除手术禁忌证。（2）禁忌证：合并下肢DVT；高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。2.术前准备：患者术前6h禁饮食，腹股沟及下肢手术区域备皮。静脉曲张器械包及静脉剥脱器。3.手术操作：可在全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞及神经阻滞等麻醉下进行。大隐静脉高位结扎剥脱术：于腹股沟韧带下方3~4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的切口，找到大隐静脉及其属支，结扎并切断其属支，距隐股交界0.5cm以远处切断大隐静脉主干，近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器并送至膝关节内侧大隐静脉处，于该处作一小切口，游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端结扎固定于剥脱器上，从下到上抽除大隐静脉。小隐静脉高位结扎剥脱术：术前超声定位小隐静脉汇入腘静脉部位并标记，标记处沿腘窝区域皮纹的方向作一长约2cm切口，仔细操作找到小隐静脉及其属支，结扎并切断属支后，切断小隐静脉主干，近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器，由近向远推送静脉剥脱器，剥除腓肠肌上段小隐静脉主干。为避免腓肠神经损伤，在明确有必要的情况下，才将小隐静脉从腘区到外踝范围加以抽除。4.术后处理：手术结束后，弹力绑带加压包扎，鼓励早期离床活动。术后48h更换弹力绑带，术后10~14d拆线，拆线后穿医用弹力袜7d以上。给予地奥司明、马栗种子提取物、香豆素类等静脉活性药物，静脉血栓高危患者可预防性应用低分子肝素或利伐沙班，术后疼痛明显者可酌情使用镇痛药物。5.术中要点：熟悉解剖、精细操作。隐静脉主干抽剥后马上予加压，以减少出血。切口注意止血，减少术后伤口感染。6.并发症的处理：（1）下肢DVT：术后鼓励患者尽早活动；高危患者可用低分子肝素或利伐沙班进行预防性抗凝。（2）皮下淤血与血肿：局部皮下淤血及少量血肿可观察吸收，较大血肿可局部切开皮肤清除血肿。（3）切口感染：注意手术操作手法，术中注意无菌操作，术后换药。（4）隐神经或腓肠神经损伤：如非必要，应避免抽除大隐静脉主干膝下段及小隐静脉主干腓肠肌下段［3］。7.随访：术后10~14d拆线，推荐术后1、3及6个月门诊复查。（四）浅静脉腔内闭合术浅静脉腔内闭合术主要包括射频腔内消融闭合术（radiofrequencyablation，RFA）、激光腔内消融闭合术（endovenouslaserablation，EVLA）及微波静脉腔内消融闭合术（endovenousmicrowaveablation，EMA）［4-5］。1.手术指征：（1）适应证：大/小隐静脉主干治疗，有症状的曲张静脉，伴有中重度下肢静脉功能不全的临床表现；下肢浅静脉系统穿通支处理。（2）绝对禁忌证：合并下肢DVT；大隐静脉主干内急性血栓形成；高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。（3）相对禁忌证：静脉直径<2mm或>15mm；有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分梗阻；严重的大隐静脉扭曲；皮下脂肪组织少，大隐静脉位于皮下；隐股瓣膜交界处瘤样扩张。2.术前准备：全面的下肢深浅静脉超声检查，在超声监测下标记大隐静脉主干、小腿部的曲张静脉和穿通支。物品准备：超声仪器；消毒手术器械包；局麻针、血管鞘、尖刀片；弹力绑带；加压蠕动泵、输液器；腔内热消融设备主机［Medtronic®ClosureFast（美国Medtronic公司）、Eufoton®1470nm环激光（意大利优福通公司）、ECO®亿高微波治疗仪（中国亿高医疗公司）］和一次性导管；肿胀麻醉液。肿胀麻醉液配置见表2。3.手术操作：患者采取头高脚低位，通过超声定位，选择静脉主干相对平直、分支比较少的区域进行穿刺；穿刺点应用1％利多卡因局部麻醉；大隐静脉的穿刺点通常在膝关节内侧；小隐静脉的穿刺点通常在2条小隐静脉属支汇合处的上方（俯卧位）。RFA手术操作方法：B超引导下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，导入射频导管，超声确认进入大隐静脉主干。射频导管到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。启动射频能量发生器，分段闭合大隐静脉。在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，射频治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。小隐静脉处理参考大隐静脉。穿通支静脉射频闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将RFS探针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，使温度降至25℃左右，从4个方向行能量治疗，建议治疗时间为4min，温度为85℃［6］。EVLA手术操作方法：B超引导下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，导入环激光光纤，超声确认进入大隐静脉主干。环激光光纤到位后，换头底脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。设置环激光功率（power，P）及线性能量密度（linearenergydensity，LEED），通常设置功率为6~8W，LEED为40~50j/cm，光纤后撤速度v=P/LEED（cm/s），设置好参数后踩脚踏启动环激光能量发生器，根据光纤套管外带的尺寸标记控制回退速度，逐步后撤环激光光纤。治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。闭合小隐静脉时选用400μm环激光光纤，穿刺时采用18G套管针，功率为4~5W，LEED为35~40j/cm，操作方法同大隐静脉。EMA手术操作方法：B超引导下穿刺。穿刺成功置入血管鞘后，导入微波电极，超声确认进入大隐静脉主干。微波电极到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1%利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。启动微波治疗仪，设置功率参数，超声引导下开启微波消融，参数设置及后撤速度参照表3。在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，微波消融治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。小隐静脉处理参考大隐静脉，分支静脉微波消融参数见表3。穿通支静脉微波闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将微波电极针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，开启微波治疗仪，参数见表4。4.术后处理：在局部麻醉下行手术治疗的患者，术后即可下床活动。在静脉麻醉和硬膜外麻醉下行手术治疗的患者，依据麻醉恢复情况，鼓励尽早离床活动。手术结束后，建议患者持续应用弹力袜或弹力绑带48h（包括活动及休息时间）。常规穿医用弹力袜。5.术中要点：（1）穿刺点的选择：尽量避开隐神经与隐静脉交汇区域。导管头端应置于隐股交汇点以远2cm处。（2）导管周围注射足量肿胀液：在B超引导和观察下，在导管周围注射足量肿胀液，以达到祛血、止痛和防止烧伤等目的。6.并发症处理：（1）下肢DVT：术中准确定位，确认导管末端与隐股交界以远2cm处；术后鼓励患者尽早活动，；高危患者可以采用低分子肝素或利伐沙班预防性抗凝。若术后发生下肢DVT，在抗凝治疗的基础上，根据患者实际病情可选择机械性血栓清除的方式处理。（2）皮肤灼伤：按皮肤烫伤处理。（3）导管穿破静脉壁：术中动作轻柔，若在操作过程中遇到较大阻力，不可盲目进导管，需要变换角度和方向；若有突破感，表明血管壁已被刺破，应退出导管，进行压迫。（4）静脉炎：腔内治疗前应尽可能利用肿胀液驱除大隐静脉内的血液，在治疗结束后及时压迫。7.随访：术后7d，复查超声，建议随访时间为术后第1、3及6个月。（五）硬化剂治疗［7］1.手术指征：（1）适应证：下肢静脉曲张（管径≤8mm）；分支静脉曲张；穿通支静脉功能不全；网状静脉曲张；毛细血管扩张（蜘蛛状静脉曲张）；静脉曲张治疗后残留或复发；腿部溃疡周围静脉曲张；静脉畸形（低流量）。（2）绝对禁忌证：已知对硬化剂过敏；急性DVT和/或肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）；硬化治疗区域局部感染或重度全身感染；长期制动和限制卧床；已知的右向左分流的先天性心血管发育畸形（如症状性卵圆孔未闭）。（3）相对禁忌证：妊娠；哺乳（中断哺乳2~3d）；严重外周动脉闭塞性疾病；全身情况较差；严重过敏体质；血栓栓塞风险较高（如血栓栓塞病史、有严重血栓形成倾向、高凝状态和恶性肿瘤）；急性浅表静脉血栓；既往硬化疗法后神经系统疾病，包括偏头痛。2.术前准备：（1）检查准备和患者准备：病史采集、临床检查、影像学检查等，个体化制定治疗方案，对怀疑有卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流的患者，应行心脏超声检查。（2）器械准备：5ml、10ml注射器；小口径的套管针或输液针（注射泡沫硬化剂推荐18~25G；注射蜘蛛样扩张静脉曲张推荐27~33G）；三通阀；弹力袜或三层弹力绑带；硬化剂；治疗床，超声检查设备；急救药物和设备以备可能发生的严重过敏反应。3.手术操作：（1）泡沫硬化剂制备方法：Tessari法，也称涡流技术。用5ml注射器抽取1ml硬化剂，另一5ml注射器内抽4ml空气，比例为1∶4，两个注射器的端口与三通阀连接呈90°角，快速来回推送两个注射器的内容物20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。（2）泡沫硬化剂制备原则：一般采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，也可使用二氧化碳和氧气的混合物；制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1∶4（1份液体加4份气体）；网状形和蜘蛛形静脉曲张建议使用液体硬化剂。（3）泡沫硬化剂的剂量及注射方法：常规情况下，每条下肢每次注射的最大泡沫用量为10ml，如果曲张静脉团块较多，需要较大量泡沫硬化剂，需根据个人的风险效益进行评估，但不能超过20ml。注射方法：原则为从近端向远端，从直径较大的静脉（如隐静脉）开始，再到直径较小的静脉（如蜘蛛网状静脉）；大腿段的大隐静脉，使用1%~3%聚多卡醇泡沫硬化剂，分2~3个部位注射，需在超声监控下行注射治疗，若观察到泡沫外渗需停止注射；处理浅表曲张静脉时，以超声探头或手按摩的方式，使泡沫硬化剂向附近的曲张静脉分散；每次注射之后，患者需行背屈跖屈运动来清除达到深静脉的泡沫。通过超声探头间歇压迫静脉并抬高肢体可引起充满泡沫的血管出现收缩和痉挛，使得血管内的血容量减少到最低限度。4.术后处理：硬化治疗后予以治疗静脉及注射部位的偏心性压迫，局部压迫5min，再用弹力绑带自远端向近端包扎下肢。弹力绑带包扎1~3d后，改为白天穿戴医用弹力袜7d以上。5.并发症的预防与处理：（1）常见并发症：毛细血管扩张、色素沉着、注射部位疼痛、血栓性静脉炎、刺痒、咳嗽。局部色素沉着、少量血栓性静脉炎等可予物理治疗和外用药膏等治疗；血栓性静脉炎也可用尖刀片挑开挤除局部血栓。（2）罕见的严重并发症：过敏性休克、DVT、PE、动脉栓塞等。6.随访：术后2周第一次随访，建议术后3、6及12个月随访，以后每年至少随访1次。（六）浅表曲张静脉团处理1.浅静脉点式剥脱术：术前在皮肤上标记出曲张静脉的走行，术中在标记部位用尖刀片长约2~3mm微小切口，静脉钩经切口钩取位于切口下面的静脉，将其拉出至合适长度后在两把小血管钳之间切断并结扎或予以抽除。2.曲张静脉微创刨吸术（transilluminated poweredphlebectomy，TriVex）：对中重度的下肢静脉曲张团块治疗效果和点式剥脱效果相当［8］。手术指征：（1）适应证：TriVex旋切术适合大多数下肢静脉曲张患者，包括下肢浅静脉曲张、下肢浅静脉曲张伴下肢皮肤色素沉着合并慢性溃疡、下肢浅静脉曲张伴血栓性静脉炎、下肢静脉曲张伴皮下脂质硬化及纤维板等。（2）禁忌证：年老体弱、孕妇或有严重内科疾病，不能耐受手术；手术区域有急性炎症，如丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎、急性血栓性浅静脉炎等；继发于下肢PTS的下肢静脉曲张；继发于布加综合征的下肢静脉曲张；妊娠期的下肢静脉曲张；盆腔肿瘤压迫引起的下肢静脉曲张；下腔静脉病变或受压引起的下肢静脉曲张；先天性下肢动静脉畸形继发的下肢静脉曲张。患者准备：TriVex术前，患者需站立位使静脉曲张扩大到最大程度，使用标记笔准确地绘出曲张静脉的轮廓和范围。手术操作：患者采用仰卧头低脚高位，关闭无影灯。（1）刨刀和肿胀麻醉液入路：在曲张静脉的近端和远端各做一个切口，分别插入刨吸刀和冷光源，冷光源可以灌注肿胀麻醉液，切口可交替使用。将冷光源连接预先加压的肿胀液，液体由头端注入以显现曲张静脉的范围和轮廓，同时将静脉与周围组织分离。（2）TriVex旋切刀旋切：将刀头插入静脉周围的皮下组织内，沿着曲张静脉的侧方和下方摆动刀头，去除曲张静脉团。（3）肿胀液冲洗：通过带冷光源的灌注棒注入肿胀液冲洗淤血，并检查是否有曲张静脉残留，将术后瘀斑及皮下血肿减轻到最低程度。术后处理：术后尽量把注入的肿胀液通过切口挤出创面，加压包扎，松紧度适宜。鼓励患者早期下床活动。术后48h拆除弹力绑带，更换敷料。并发症处理：（1）皮肤瘀斑和皮下血肿、皮肤局部麻木：减少旋切范围；皮肤瘀斑和轻度的皮下血肿可自行吸收，血肿较大需穿刺或做小切口将皮下血肿挤出，并配合加压包扎。（2）伤口感染：对于合并有感染性静脉性溃疡患者，术前可予广谱抗生素，待局部炎症控制后再行手术；如合并溃疡，术中要对溃疡创面进行彻底清创。第二章非血栓性髂静脉压迫综合征一、疾病概述非血栓性髂静脉压迫主要是由于解剖上腰骶椎前方髂动脉对于髂静脉的压迫，导致静脉管腔被压扁，或者管壁出现隔膜或嵴状结构，引起下肢静脉和盆腔静脉回流障碍的临床症候群，也被称为May-Thurner综合征或Cockett综合征。最常见的是右侧髂总动脉对于左侧髂总静脉的压迫，也有少见的动脉瘤、肿瘤压迫引起髂静脉压迫的报道。非血栓性髂静脉压迫是导致下肢慢性静脉功能不全的原因之一，有时也会引起下肢髂股静脉血栓形成。二、临床表现（一）症状早期缺乏典型的临床表现，长期压迫可出现下肢酸胀沉重，久站或午后感觉加重，继而会出现小腿或者踝部水肿，在平卧或肢体抬高后明显减轻；病程较长者，在小腿尤其是踝部可出现浅静脉逐渐曲张和皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和难愈性溃疡，甚至有耻骨上或臀部后的静脉曲张或精索静脉曲张。由于女性腰骶生理的前凸较男性更加明显，因此在青年女性中有一定发生率，表现为左下肢逐渐出现水肿，或者月经期延长和月经量增多，以及月经期因盆腔脏器充血，髂静脉及侧支静脉内压升高使下肢肿胀症状加重。（二）临床分级主要是美国静脉学会的下肢静脉功能不全CEAP分级。其中临床症状分级见表1。三、诊断（一）诊断依据主要依据上述下肢慢性静脉功能不全的临床表现结合影像学检查（CTV、MRV或者下肢静脉造影）［9］。（二）体格检查主要有深静脉通畅试验（Perthes试验）和浅静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），随着各项影像学检查的开展，目前临床使用较少。（三）影像学检查1.静脉多普勒超声检查：由于髂静脉段较深，加上肠道积气和肥胖等因素，常影响超声检查，所以对于髂静脉压迫而言，多普勒超声主要观察流入道股腘段静脉通畅程度、瓣膜关闭情况及有无血液反流。于近心端挤压或作Valsalva动作可提高诊断准确性，操作简便、直观、无创，目前在临床应用广泛。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增强CT扫描静脉相的基础上进行三维重建，可以较清晰地显示下肢深浅静脉以及穿通静脉的通畅情况。如果主干静静有堵塞，甚至可以显示侧支循环情况。MRV是在下肢MRI扫描静脉相的基础上进行三维重建，同样可以显示下肢深浅静脉的通畅情况，清晰度不如CTV，适用于肾功能不全的患者。同时CTV和MRV有助于明确髂静脉压迫的病因诊断。3.下肢静脉造影：下肢深静脉造影虽然是一种有创检查，但却是最可靠的诊断手段。术前检查主要是采用顺行造影，踝部缚止血带，经足背浅静脉注入造影剂，观察深静脉全程尤其是髂静脉的受压、通畅情况，有无明显侧支形成。造影剂可以手推，也可以用高压注射器，如果造影显示不清，可以序贯性挤压小腿和大腿肌肉促进静脉回流来增加清晰度。4.腔内超声（intravascularultrasound，IVUS）：主要用于髂静脉压迫的腔内治疗中，可显示髂静脉受压处血管壁、血管腔内的细微解剖结构，精确地测量管腔直径，准确判断髂静脉狭窄程度（是明确髂静脉受压程度的黄金标准），并测量髂静脉狭窄段病变长度［10］。但是受腔内超声仪引进和费用的限制，目前国内开展不多。四、治疗（一）物理治疗避免长时间站立或活动；有条件休息时抬高患肢；长时间站立或活动时穿医用弹力袜或者弹力绑带（睡觉时脱下）。建议Ⅰ~Ⅱ级的压力梯度的医用弹力袜。主要用于缓解早期症状或作为手术的辅助手段。（二）药物治疗1.静脉活性药物：如马栗种子提取物、地奥司明或者香豆素类药物等，用于减轻静脉功能不全的症状。2.抗栓药物：包括抗凝药物和抗血小板药物，主要用于髂静脉腔内治疗后防止血栓形成，具体见本章“术后处理”。（三）髂静脉扩张、支架植入术［9］1.手术指征：（1）适应证：明显下肢慢性静脉功能不全，症状分级为C3及以上（单纯静脉曲张合并髂静脉压迫不建议积极处理）；术前影像学检查提示存在较明显的髂静脉受压，术中造影证实髂静脉受压程度50%以上（测量计算方法见本章“手术操作”）伴侧支建立；术前影像学检查提示下肢静脉（主要股腘段）血流通畅［11］。（2）禁忌证：造影剂过敏或者严重肾功能不全；高龄、严重的全身合并症，预期寿命≤1年；合并凝血功能障碍、颅内出血史、未控制的消化道溃疡或者高血压等其他增加出血风险的情况；严重心、肺、肝、脑等重要脏器功能障碍。2.术前准备：（1）患者准备：术前4h禁饮食，腹股沟区备皮，建立有效的静脉通道。（2）药物准备：局部麻醉药物、肝素、镇静或者镇痛药物。3.器械准备：穿刺针、导鞘、普通泥鳅导丝、猪尾导管、单弯导管、硬导丝、0.035英寸（1英寸=0.0254m）的球囊、静脉裸支架（直径12~18mm）。4.手术操作：首先顺行穿刺患肢股总静脉，置鞘。导入普通泥鳅导丝、猪尾导管在患侧髂外静脉造影，如果前后位无法明确观察髂静脉受压情况，可以左前或者右前投射角度造影找到最明显的髂静脉压迫部位。标记髂静脉压迫的区域，测量远心端相对正常的髂总或髂外静脉的直径，也可以测定狭窄两端压力差。明确髂静脉压迫程度是否达到干预的指征，即在压迫最明显的投射角度上髂静脉受压程度（髂静脉受压程度=1-受压最严重部位的直径/远心端相对正常的髂总或者髂外静脉的直径）50%以上伴侧支形成。有条件最好用IVUS来测量髂静脉的受压程度并定位髂静脉压迫的区域，IVUS提示下髂静脉压迫的干预指征是面积狭窄率≥50%。静脉用肝素（一般剂量是0.5~0.7mg/kg体重），交换硬导丝，注意交换导丝时不可误入肾静脉，按照远端相对正常的髂总或者髂外静脉的直径选择相近直径的球囊进行预扩张，如果受压非常严重，也可以先用直径小2~4mm的球囊扩张，然后递增到直径相近的球囊。预扩后导入相同直径的静脉裸支架，要求完全覆盖病变，尤其支架覆盖病变近心端0.5~1.0cm，在此前提下支架近心端能不接触到下腔静脉对侧壁更好，为了尽量减少支架近心端接触到下腔静脉对侧壁，可以经对侧股静脉行下腔静脉造影，标记下腔静脉对侧壁。如果是双侧髂总静脉受压，建议用对吻支架。最后用和支架同样直径的球囊进行后扩。导入猪尾导管在支架远端髂外静脉造影明确腔内治疗效果，有明显残余狭窄（≥30%）时再次后扩，同时也应注意血流速度和侧支消失情况，避免遗漏其他病变，必要时可以再次测定支架两端压力差，如果支架没有完全覆盖病变则再补支架。最后拔鞘，压迫穿刺点。注意点：（1）部分患者受压部位存在隔膜，要尽量让硬导丝从较大的隔膜腔通过后再进行球囊扩张和支架植入；（2）部分患者受压严重，预扩时疼痛明显，可以适当给予镇静或者镇痛药物；（3）有个别患者术前CTV或者MRV发现远端髂外静脉甚至股总静脉有可疑受压，需要穿刺膝上P1段腘静脉进行造影，如果明确远端髂外静脉甚至股总静脉受压，需要一并处理，如果有必要跨关节在股总静脉植入支架，首选编织型支架；（4）髂静脉压迫常规不用覆膜支架，只有在操作中静脉穿孔破裂时作为补救性使用。5.术后处理：严密观察生命体征和病情变化。患肢制动，穿刺点至少压迫12h。之后站立或活动时可以穿医用弹力袜。目前对于髂静脉压迫支架植入术后的抗凝抗栓策略没有共识。一般建议术后可以应用以下两种抗栓方案：（1）阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）口服；（2）利伐沙班（20mg/d）口服，疗程最好1年。如果患者诉支架植入后局部腰骶部疼痛不适，可以用一些非甾体类消炎镇痛药物。6.并发症的预防与处理：（1）穿刺点出血、血肿：术后患肢制动，穿刺点至少压迫12h，如果出现穿刺点出血、血肿，可以加压包扎延长压迫时间到24h。如果穿刺点皮缘出血，可以局部缝合。（2）髂静脉支架内血栓形成：为了避免髂静脉支架植入后血栓形成，首先术中要确保流入道股腘静脉以及髂外静脉通畅，同时静脉支架充分覆盖病变；其次术后的抗血栓药物最好使用1年。如果出现手术肢体的明显肿胀复发或加重，需要及时复查彩超、CTV甚至静脉造影来明确诊断，一旦有髂静脉支架的急性血栓建议行导管接触性溶栓或者机械性血栓清除（具体见“急性下肢DVT”一章）。血栓清除后发现如果属于支架没有完全覆盖病变，则进一步植入静脉支架覆盖病变；如果确定是静脉支架再狭窄，可以考虑使用药涂球囊。术后需要常规抗凝治疗。7.随访：建议于术后3、6和12个月定期门诊复查，行髂静脉CTV检查。当怀疑髂静脉支架内血栓形成或者再狭窄时，可以进行下肢静脉造影检查。1年后建议每年复查1次。第三章急性下肢深静脉血栓形成（DVT）一、疾病概述血液在静脉系统内由液态转变为固态，阻塞血液回流并引起静脉壁炎性改变称为静脉血栓形成，在欧美是一种很常见的疾病，发病率约为1/1000。急性DVT好发于下肢，如血栓发生脱落，随着血液回流至右心房、右心室，最终到达肺动脉引起PE，1h内死亡率达4%，1个月内的死亡率达6%~10%。后期血栓部分吸收机化，导致静脉功能不全和慢性静脉高压，严重影响生活质量。因此，早期诊断与治疗可以有效缓解患者症状，预防和降低PE与PTS的发生。二、临床表现（一）症状1.患肢肿胀：是急性下肢DVT最常见的症状。典型病例表现为突发性单侧肢体肿胀，以左下肢多见，呈非凹陷性水肿，合并皮色泛红，皮温较对侧升高，肿胀严重时皮肤可出现水疱。2.疼痛和压痛：血栓阻塞静脉，使下肢静脉回流受阻引起患肢胀痛，直立时疼痛加重；血栓在静脉内引起炎症反应，也可以使患肢局部产生持续性疼痛，足背屈时小腿腓肠肌可有明显疼痛，称为Homans征阳性。3.发热：局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。4.股青肿：是下肢DVT中最严重的情况。当血栓广泛累及肌肉内静脉丛到髂股静脉，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体出现缺血甚至坏死征象，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色发绀，称为股青肿，严重者甚至伴有高热、神经萎靡，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。（二）临床分型1.周围型：腘静脉-小腿深静脉血栓形成，部分蔓延至股浅静脉，临床表现一般不明显，或仅有小腿轻度肿胀、疼痛和压痛，也可出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿深压痛，Homans征阳性。2.中央型：髂-股静脉血栓形成，起病往往急聚，下肢肿胀明显，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。3.混合型：髂静脉、股静脉、腘静脉和小腿深静脉全下肢DVT，血栓范围最广，症状常较为严重，患肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，可伴有体温升高和脉率加速，最严重者可发生股青肿。三、诊断（一）诊断依据主要依据临床症状、体征，结合实验室检查（主要是D-二聚体）和影像学检查（包括超声、CTV、MRV和静脉造影）。（二）体格检查阳性的体格检查有患侧下肢肿胀，皮肤潮红、张力增高、肢体压痛（多位于小腿腓肠肌、大腿及腹股沟区）以及Homans征阳性。（三）实验室检查监测血浆D-二聚体。D-二聚体是继发性纤溶的特有代谢产物，可以评估急性下肢DVT患者纤维蛋白形成或降解情况。D-二聚体<500μg/L可以排除急性DVT。D-二聚体阳性的特异性不高，当患者存在手术、创伤、大出血、广泛挫伤、缺血性心脏病、脑血管意外、传染病、恶性肿瘤、外周动脉疾病或动脉瘤、妊娠、高龄、大面积烧伤时，都可能升高。因此D-二聚体阴性结果有助于排除DVT。D-二聚体水平与血栓大小和活动性相关，动态监测有助于了解抗凝的疗效。（四）影像学检查1.多普勒超声检查：可以准确地显示静脉的结构、血栓的部位及形态、静脉管腔阻塞的程度、血管周围的组织等，还可以提供血流动力学信息，是急性下肢DVT首选的诊断方法。对近端股、腘静脉急性下肢DVT敏感度可达96.5%，而对于非闭塞性或者孤立的小腿DVT敏感性较低。2.CTV：是急性下肢DVT的诊断方法之一。主要征象包括患肢肿胀，血管腔内充盈缺损，重建图像管腔狭窄、变细或中断。CTV可以显示下肢静脉病变部位和范围，还可以检查腹部、盆腔，了解髂静脉或者下腔静脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂，有辐射和伪影以及费用较高等。3.MRI、MRV：MRV可以无造影剂使用相位对比、时间飞跃技术诊断DVT。MRV对于近心端大血管如腔静脉、股静脉，敏感性和特异性均高，远心端小血管作用有限。4.静脉造影：可以清楚显示病变部位、范围及形态，血栓再通及侧支循环情况。急性DVT征象主要表现为深静脉不显影或造影剂受阻，管腔内充盈缺损、双轨征。静脉造影是诊断急性下肢DVT的“金标准，”但是属于有创性检查，存在必须使用造影剂，需要静脉通路和放射暴露的风险。主要有局部造影和全段造影方法。四、治疗（一）物理治疗1.间歇气压治疗（循环驱动治疗）：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗，促进静脉回流，减轻淤血和水肿。2.弹力袜治疗：弹力袜治疗在预防PTS发生和静脉血栓复发方面的作用有待进一步验证。使用时建议选用Ⅱ级压力。（二）抗凝治疗［12-13］1.普通肝素：起始剂量为80~100U/kg，静脉注射，之后以10~20U/kg·h静脉泵入，以后每4~6h根据活化部分凝血活酶时间再做调整，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。需注意：普通肝素使用过程中会发生肝素诱导的血小板减少（heparininducedthrombocytopenia，HIT），常于应用肝素5d后出现，应在使用后的第3~10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降>30%~50%，或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至（8~10）×109/L，应高度怀疑HIT，立即停用普通肝素，严重者可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白注射液1~1.5mg可中和1mg肝素。2.低分子肝素：其出血不良反应较少，临床按体重给药，每次100U/kg，1次/12h，皮下注射。需注意低分子肝素主要经肾脏代谢，肾功能不全者慎用。3.华法林：为维生素K拮抗剂，是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始应与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5~6.0mg/d，3d后开始测定INR，根据INR值调整华法林用量，当INR稳定在2~3之间并持续24h后停用低分子肝素，继续华法林治疗。使用过程中要定期检测INR，并视其变化随时调整华法林用量。需注意孕妇禁用华法林，但哺乳期妇女可以使用。华法林使用期间一旦出现严重出血，应立即停用华法林，缓慢静脉注射维生素K1（10mg），必要时输注凝血因子，随时监测INR。4.新型口服抗凝药：优点为不需要常规监测抗凝强度。除非特殊情况（肾功能不全、高龄、低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量。口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。不受食物影响。目前国内临床上应用较多的直接口服抗凝药主要有利伐沙班、达比加群。（1）利伐沙班：为Xa因子抑制剂，推荐用法为15mg，2次/d，服用21d；之后维持剂量为20mg，1次/d。（2）达比加群：为直接凝血酶抑制剂，推荐用法为150mg，2次/d。各类抗凝药物的选择、抗凝时限以及抗凝治疗的禁忌证见本章后附录。（三）其他药物治疗1.静脉活性药物：主要包括黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类等。具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用。2.类肝素抗栓药物：舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。（四）接触性导管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）［14］1.手术指征：适用于症状持续时间小于14d；全身状况良好，预期寿命大于1年，且没有溶栓禁忌证的中央型或混合型DVT患者。2.术前准备：术前应仔细询问近段时间手术创伤史，完善颅脑CT、凝血功能、血小板等检查以排除溶栓禁忌证。详细记录术前双侧肢体（膝上和膝下）周径，评估双侧肢体组织张力，监测D-二聚体。可通过肢体周径、组织张力、D-二聚体的变化来评估溶栓效果。应视情况在行CDT前考虑行下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter，IVCF）置入术，预防PE的发生，如髂股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓。3.手术操作：CDT通常可分为顺行入路、逆行入路。顺行入路：（1）经患侧腘静脉或小隐静脉入路：在超声引导下、造影下进行腘静脉或小隐静脉穿刺留置鞘管。该入路主要适用于血栓累及髂股静脉的患者，但患者留置鞘管时需俯卧位，若患者难以配合则难以插管成功。由于经大隐静脉入路远期通畅率低，不推荐选用。（2）经患侧小腿静脉入路：经小腿可考虑胫前静脉或胫后静脉。胫前静脉既可穿刺也可切开，胫后静脉通常需切开暴露静脉。术前需在超声下定位静脉位置并于体表标记。常规消毒铺巾后，可在局部麻醉下按超声定位处切开暴露静脉后留置鞘管。该入路适用于混合型患者，且不需变换体位，可用于变换体位困难的患者。逆行入路：（1）经健侧股静脉入路：经健侧股静脉穿刺翻山至患侧，有一定操作难度，该入路易损伤静脉瓣及静脉瓣膜，主要适用于髂静脉血栓形成患者，一般仅在顺行入路无法实施时才考虑此方案。（2）经颈内静脉入路：经颈内静脉穿刺置管，因其须经过右心房及滤器，增加手术风险，故较少使用。现以经腘静脉穿刺入路为例，简要说明操作步骤。患者取俯卧位，手术区常规消毒铺巾后用2%利多卡因皮下局部麻醉，超声引导下用穿刺针进入患侧腘静脉，拔出针筒，经穿刺针送入导丝，当导丝进入腘静脉内后，拔出穿刺针后送入鞘管，超声监测证实鞘管位于腘静脉，静脉完全闭塞时回抽可无回血。患者恢复仰卧位，再次常规消毒铺巾，连接鞘管及高压注射器，进行首次造影评估。经鞘管送入泥鳅导丝及单弯导管，送入导丝导管时应经过腘-髂-下腔静脉，应注意避免进入分支，术中造影明确血栓形成节段。退出泥鳅导丝送入交换导丝，交换导丝顺利进入下腔静脉后退出单弯导管。选取合适长度的接触性溶栓导管，经交换导丝将溶栓导管嵌入血栓中，退出交换导丝，置入接触性溶栓导管内芯，妥善固定导管与内芯。放置溶栓导管时应注意尾端标记点不能露出体外，否则将引起溶栓导管漏液。术毕，妥善固定接触性溶栓导管，以便给药。4.溶栓药物使用：（1）尿激酶：是目前最常用的溶栓药物，具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。尿激酶的溶栓剂量无统一标准，一般首次剂量4000U/kg，30min内静脉注射，继以60万~120万U/d，维持72~96h，必要时延长至5~7d。CDT时尿激酶的给药方法为先快速给予首剂，然后每日的剂量可使用快速泵入和持续泵入2种。快速泵入是每天的尿激酶总量，分2~4次快速泵入（1h内）；持续泵入是每天的尿激酶总量持续24h匀速泵入。两种给药方式，目前未见明显差异。（2）重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）：具有溶栓快、效率高、无抗原性、消耗血液中凝血因子少及引起出血可能性少等优点。rt-PA的半衰期仅4~6min，对身体凝血功能和各组分的系统性作用比较小，因而出血不良反应少，但长时间使用会增加脑出血概率。rt-PA最适宜的给药速率、时间和剂量，目前尚无确切结论。5.术后处理：（1）监测凝血功能：血浆纤维蛋白原含量，低于1.5g/L时应减少药物剂量；低于1.0g/L时，停止溶栓治疗。血小板计数低于80×109/L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50×109/L时，应立即停止溶栓及抗凝。（2）监测D-二聚体：D-二聚体能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效；若D-二聚体持续升高可认为溶栓有效，若D-二聚体值由治疗过程中的高值降低并逐渐趋于正常或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，应考虑停用溶栓药物，避免因无效溶栓而增加出血风险。（3）监测肢体周径及组织张力：若患肢周径减小及患肢组织张力下降可认为溶栓有效，下肢静脉回流情况得到改善。（4）术后长期抗凝治疗：对于不伴有肿瘤的下肢DVT使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班）或维生素K拮抗剂（如华法林），其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或复发的患者抗凝3个月后建议延长抗凝治疗。对于伴有肿瘤的下肢DVT患者，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。其中维生素K拮抗剂在整个治疗过程中需定期监测INR，使其维持在2~3。（5）物理治疗：术后患者应在休息时适当垫高患肢，促进下肢静脉回流。长期给患肢行间歇性气压治疗和穿医用弹力袜可改善症状。6.并发症的预防与处理：（1）出血：在溶栓过程中，要密切观察患者皮下、黏膜及内脏出血征象。皮下瘀斑、牙龈出血较为常见，偶有咯血和呕血。当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐时应考虑颅内出血可能，必须立即停止使用所有抗凝及溶栓药物，推荐急诊查颅脑CT及凝血功能以明确诊断，并请相关科室协助诊治。（2）急性PE：CDT治疗时发生急性PE的主要原因是在溶栓治疗中，大块血栓溶解后形成多块小血栓或漂浮血栓脱落，术前可考虑置入IVCF预防下肢血栓块脱落上行，溶栓治疗中抗凝治疗也应同时进行。目前认为CDT溶栓所致急性PE多可无症状，极少发生致死性急性PE，若患者无症状可不做特殊治疗，若患者出现血流动力学改变的症状时应及时请相关科室协助诊疗，必要时转入ICU治疗。（3）血管破裂：腔内操作时导管导丝均有可能造成血管壁的损伤，尤其是通过重度狭窄静脉时，可导致血管破裂。手术操作中若发生患者剧烈疼痛，造影可见造影剂逸出组织间隙，应考虑血管破裂出血可能。若术中通过狭窄段困难时不应蛮力探寻，可更换头端柔软的超滑导丝尝试通过。若发生血管破裂，可视情况使用球囊压迫，必要时植入覆膜支架。7.随访：要求术后1、3、6及12个月时门诊复诊。6和12个月时造影或彩超复查，以后每年复诊1次。由于IVCF长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高位的DVT复发，术前置入临时IVCF的应视情况及时取出。如发现DVT复发，应及时处理。（五）经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）［14-15］1.手术指征：（1）适应证：急性期髂股性或全肢性DVT；亚急性期髂股性或全肢性DVT；重症DVT。（2）禁忌证：合并瘤栓的DVT患者；有明确严重出血风险及无法接受抗凝治疗的患者；预期寿命小于1年者；无法耐受手术者；严重肾功能不全者。2.术前准备：（1）术前检查：血常规、凝血功能测定和肝肾功能，必要时需检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。下肢静脉超声检查评估下肢静脉血栓情况，尤其评估下腔静脉有无漂浮血栓，条件允许可以腘静脉预置深静脉导管。必要时可行肺动脉CT成像，了解肺动脉情况。（2）术前药物准备：常规抗凝药物使用，准备普通肝素12500U，尿激酶20万~25万U术中使用。3.器械准备：经大腔导管抽吸需准备10F短鞘、10F导管；AngioJet血栓清除系统；IVCF。4.手术操作：（1）患者体位：仰卧位或俯卧位。考虑患者耐受程度，常规推荐仰卧位。（2）穿刺部位：血栓清除入路选择同侧腘静脉或胫前静脉入路、对侧股静脉入路和颈内静脉入路。常规推荐同侧腘静脉或胫前静脉入路，可以选用术前腘静脉预置管或术中经足背静脉造影路图引导胫前静脉或腘静脉穿刺。（3）IVCF置入：不常规推荐置入IVCF，但若考虑吸栓血栓脱落风险较大、血栓累及下腔静脉、髂静脉漂浮血栓、心肺功能不良以及术前已经发生PE的患者，可以置入IVCF。置入滤器类型推荐临时或可回收滤器。（4）建立导丝系统：静脉肝素化及常规造影后，以导管导丝配合通过血栓，导丝进入下腔静脉后，交换硬导丝引导后续操作。（5）若采用大腔导管抽栓，应更换10F鞘，采用10F大腔导管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸，术中注意失血量。（6）若应用AngioJet血栓清除系统进行血栓清除，可首先喷洒溶栓药物，常规推荐尿激酶20万~25万U，置于50~100ml生理盐水中。如果采用rt-PA，推荐剂量为10~20mg，配于50~100ml生理盐水中使用，喷洒后等待20~30min。血栓抽吸尽量为顺血流方向，导管行进速度为1~2mm/s。全血栓病变抽吸时间小于480s，有血流病变抽吸时间小于240s。（7）关于残留血栓，反复抽吸仍有残留，考虑为亚急性血栓可能，若血栓位于股浅静脉，可以术后置管CDT，若血栓位于髂静脉或股总静脉，且造影显示残留血栓明显影响血流速度，建议支架植入。（8）关于静脉狭窄处理，血栓清除后若造影发现髂静脉狭窄超过50%，建议髂静脉球囊扩张和支架植入。一般选择12~14mm编织型静脉支架或激光蚀刻支架。支架植入建议全程覆盖病变，注意腹股沟韧带下方的狭窄处理，腹股沟韧带下方建议植入编织型静脉支架。5.术后处理：（1）术后常规抗凝治疗，若有残留血栓，可保留鞘管给予溶栓治疗，尿激酶泵入60万~80万U/d，维持1~2d。若置入溶栓导管溶栓，需注意非侧孔部位导管诱发血栓形成可能。（2）每日监测血常规、凝血功能和D-二聚体等指标，观察血栓溶解情况及出血风险。（3）建议患者术后主动活动下肢，做“踏板”运动，增加下肢静脉血流速度。6.并发症的预防与处理：（1）肾功能障碍：术前关注肾功能贮备状况，若肾功能异常，造影剂和破碎红细胞可能加重肾功能损害，诱发急性肾功能衰竭，建议避免行AngioJet血栓抽吸。（2）髂静脉及下腔静脉破裂：PMT最严重的出血并发症为髂静脉和下腔静脉破裂出血，可见于严重的髂静脉闭塞病变。导丝通过髂静脉狭窄处注意动作轻柔，防止导丝穿破血管或进入侧枝。导管于狭窄附近造影可以更清楚显示狭窄部位情况。球囊扩张可采用不同直径球囊次第扩张，结合即时造影，一旦发现造影剂外渗，少量外渗可予与观察，术后尽量不进行溶栓治疗。如严重出血予球囊压迫止血、覆膜支架植入或手术止血。（3）血红蛋白尿：AngioJet血栓抽吸术后常见一过性血红蛋白尿，可以通过减少抽吸时间、围手术期水化和碱化尿液等方式处理。（4）术中迷走反射：在AngioJet导管抽吸髂静脉段时，少数患者可以出现疼痛不适甚至心率一过性变化，多见于年轻女性。可能与抽吸对血管壁的神经末梢刺激有关。建议抽吸过程中同时密切观察患者心率变化，若心率出现变化，建议暂停抽吸，待心率恢复正常后再进行抽吸。（5）术中PE：在血栓抽吸过程中可能有微小血栓块脱落，但不会导致致死性PE，高危患者建议置入滤器保护。如果术中出现呼吸困难，可行肺动脉造影，必要时可行肺动脉血栓局部注入尿激酶10万~20万U溶栓。7.随访：术后抗凝方案同常规下肢DVT抗凝方案（见本章“抗凝治疗”），建议术后1、3、6和12个月随访查看静脉或支架通畅情况。（六）IVCF置入术1.手术指征：（1）适应证：确诊静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）抗凝禁忌证、抗凝失败、不适合进行有效抗凝者；血栓栓子反复脱落导致广泛PE发生或髂股静脉漂浮血栓；下腔或髂股肢体静脉血栓拟行机械性消栓、导管溶栓或取栓手术；明确诊断VTE拟行骨科、脊柱、妇、产科、烧伤等一系列外科手术患者；VTE肿瘤患者，已发生或具有发生PE高风险者。对于可能发生VTE的高危患者，如严重闭合性颅脑损伤、脊髓损伤截瘫、多发性长骨或骨盆骨折、长期制动，具有发生DVT的高风险病理性肥胖与不能活动者、行减肥手术者、ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓症等，预防性IVCF置入应视病情而定。（2）肾上IVCF置入指征：肾下腔静脉内血栓形成、妊娠妇女需要置入滤器，腔静脉内血栓形成超出原来已置入滤器近端，生殖静脉内血栓形成，肾下双下腔静脉或血管畸形，肾下腔静脉外源性受压，肾下腔静脉狭窄，患者下腹部及盆腔存在多个肿瘤病灶或外科手术可能游离肾下腔静脉。（3）禁忌证：腔静脉极度狭窄、扩张或解剖异常无滤器置入位置；腔静脉内充满血栓；腔静脉慢性闭塞；外周静脉穿刺或滤器输入腔静脉通路不良；无法纠正的严重凝血异常、菌血症或未经治疗的严重感染；对X射线有禁忌或对比剂过敏的患者，有条件可在彩超引导下置入。2.术前准备：一般外科常规术前准备；凝血时间、凝血酶原时间、D-二聚体定量测定或血栓分子标志物等与术后抗凝治疗的监测对照；超声检查了解股静脉或颈内静脉、锁骨下静脉穿刺入路情况；测量双下肢不同平面的周径（常以骨性标志如髌骨上下缘及内踝上缘10~15cm），以观察治疗效果；了解有无对比剂或放射线过敏的病史。3.器械准备：目前国内上市滤器都有完整的套装，滤器置入前除一般性静脉造影器材无需另外准备特殊介入器材。目前市场常用的有（详细情况仔细阅读产品说明书）：（1）永久滤器：VenaTechTMLP滤器（德国贝朗公司），TrapEase滤器（美国Cordis公司）。（2）临时滤器：TempofilterⅡ（德国贝朗公司），置入期最长12周。（3）可回收滤器：OptEase（美国Cordis公司），回收时间窗12d，可适当延长至21d；Aegisy（中国先健公司），回收时间窗14d，可适当延长至21d；lllicium（中国威高公司），回收时间窗14d，可适当延长至21d；GuntherTulip（美国Cook公司），回收时间窗14d；Celect（美国Cook公司），无回收时间窗限制；Option（中国美创公司），回收时间窗90d；Denali（美国BD公司），无回收时间窗限制。（4）可转换滤器：Convertible（德国贝朗公司）。4.手术操作：IVCF常见的置入通路为双侧股静脉及右颈内静脉，特殊情况下可通过锁骨下静脉或左颈内静脉置入，首选X线指示下进行手术操作，必要时可在彩超引导下进行。Seldinger技术选择入路静脉经皮穿刺，行输入通路及下腔静脉造影，详细了解通路静脉、腔静脉情况（如有无畸形及血栓），并测量腔静脉直径及双侧肾静脉开口位置，根据腔静脉的形态、走行及双髂静脉的汇合部情况初步判断滤器的置入空间及位置。腔静脉直径<18mm或>35mm时禁忌置入滤器，再次评估患者一般情况并给予全身肝素化（抗凝禁忌除外）。按照每款滤器提供的操作步骤进行滤器置入，滤器释放前最好再次造影定位评估。然后行下腔静脉造影，确认滤器张开形态及置入位置是否正确。对于滤器的位置、形态不满意者，按置入滤器的特点进行适当调整。操作结束后认真处理静脉穿刺点，确定无活动性出血及动静脉瘘后加压包扎。术后留取一张普通X线腹部平片，便于滤器置入期随访对照。5.术后处理及随访管理：IVCF置入术相对微创，滤器的设计基本成熟，置入后对人体的影响较小，研究表明可回收滤器转化为永久滤器远期并发症可能更为突出，所以滤器置入后应加强监控管理，尽可能在回收时间窗内安全回收。穿刺点加压包扎6h以上，24h后观察伤口有无出血及动静脉瘘情况发生。在患者有条件抗凝治疗后第一时间启动有效抗凝治疗，并进行有价值抗凝效果监测。条件允许情况下，尽早并最大程度处理原发血栓，给滤器回收争取时间。IVCF置入后两周内进行腹平片检查滤器位置、形态变化。术后1、3、6及12个月进行相应的下腔静脉CTV和超声检查，一年以后检查次数可递减。可回收滤器置入后，下腔静脉CTV和超声复查应根据滤器的类型和预期回收时间等因素安排，但不可以忽视检查。一旦条件成熟尽快安排滤器回收，不必等待最大回收时间窗。6.并发症的预防与处理：（1）穿刺通路并发症：包括穿刺部位的血肿、出血、动静脉瘘、感染、通路血栓形成等，尤其是动静脉瘘应及时修补。（2）滤器置入部位疼痛：由于各种滤器的设计及固定方式的不同偶有术后腰部胀痛，个别患者有放射性疼痛，多数患者在数小时后会耐受而逐渐减轻，如持续不缓解甚至出现心率加快需行急诊腹部CT，检查置入部有无腹膜后血肿出现，偶有滤器支脚刺破下腔静脉急性出血，必要时早期行滤器回收可止血，切忌贸然开腹止血。（3）滤器移位：滤器移位至右心可引起心律失常，主要是于由下腔静脉直径过大，对滤器选择不恰当所致。熟悉各种滤器的性能及适用下腔静脉的最大直径，有助于减少滤器移位。当滤器严重移位时，可采用介入或外科手术方法取出滤器。（4）滤器断裂：不常见，主要是与IVCF组成成分和制作工艺相关，断裂的滤器片段可漂浮于下腔静脉内，也可脱落至心脏或肺脏内，大多数滤器片段相对固定，不会引起严重并发症，无需特殊处理，可在规范抗凝的情况下定期随访，一旦发生严重并发症，需急诊手术治疗部分的滤器片段可通过腔内介入手段取出，滤器断裂片段的取出成功与否与断裂片段所在的位置相关。（5）慢性下腔静脉穿孔：是指IVCF的锚定支脚或支撑杆突出下腔静脉常发生于伞形滤器，极少发生慢性出血，评估滤器支脚有可能穿透腹主动脉、肠壁时，须行尽快行滤器回收，必要时外科手术治疗。（6）下腔静脉阻塞：当滤器内拦截血栓或滤器内血栓形成时，可造成急慢性下腔静脉阻塞，进而导致患肢DVT复发或/和对侧下肢DVT，临床表现为患肢肿胀突然加重或/和对侧肢体肿胀，或者发生不明原因腹痛不适，滤器造成的静脉血栓形成是下腔静脉血栓形成的最常见病因之一。可采用导管溶栓、导管吸栓及机械性药物血栓清除等方法清除血栓后回收滤器。如滤器内血栓较多或血栓已蔓延至滤器上方，需在可回收滤器的保护下进行以上操作，当滤器内血栓已机化，导致滤器内严重狭窄或闭塞时，可按下腔静脉阻塞综合征处理。（7）滤器倾斜：当滤器长径与下腔静脉纵轴之间的夹角大于15°即可被认定为滤器倾斜，常发生于伞形滤器，主要是由于滤器设计缺陷及释放操作不当造成的。滤器早期拦截血栓后血流冲击亦可导致滤器倾斜，如随访中发现滤器倾斜建议及早行下腔静脉造影，明确血栓并尽早处理。IVCF倾斜易导致下腔静脉穿孔及血栓拦截率降低等并发症。（8）发生PE：滤器植入后发生症状性PE主要是由于抗凝不足引起滤器顶部的血栓脱落所致。另外，滤器倾斜引起的滤器拦截效果下降也是滤器置入后发生PE的一个重要原因。少见的情况是下腔静脉变异，滤器置入位置不佳所致。发生PE后在有效抗凝的情况下寻找可能的病因，必要时在适当部位置入第二枚滤器。（9）其他：大量置入滤器必然会产生各种各样的并发症，临床随访监控是减少或早期发现并发症的最有效手段。在血栓清除或血栓可控后，早期回收可大幅度减少IVCF并发症。（七）IVCF回收术［16-17］1.手术指征：通过临床各种检查与评估，DVT消失或血栓已机化脱落风险较小，D-二聚体值正常或持续下降；患者由于获得持续适当的治疗或预防，或临床情况改变而使有临床意义PE的风险降到可接受程度；预计患者不会因基本治疗中断、临床治疗改变或临床情况变化而恢复PE高风险状态；患者年轻或预期寿命足够长，可以从滤器的回收中获益；经过各种检查与评估，滤器可以被安全地回收或转换；患者或监护人同意对滤器进行回收或转换；准备回收滤器位于相应回收时间窗内；可回收滤器由于移位或失去结构完整性而成为严重疾病的来源，或不能再为预防PE发生提供保护。2.术前准备：一般外科常规术前准备，完成回收指征评估；彩超或CT评估滤器位置、形态以及有无血栓阻塞，判断回收钩状态；评估回收静脉通路；需和患者充分沟通可回收滤器如因各种原因不能回收，改为永久置入。3.器械准备：贝朗TempofilterⅡ为真正意义的临时滤器，必须回收，无需准备回收器材。其他各款滤器都有配套的回收装置，多以鹅颈抓捕器为主，考虑到有时因滤器回收钩各种原因的抓捕困难，有时可备好血管抓捕钳。4.手术操作：因为各种滤器的设计特点，滤器回收方法各不相同，梭形滤器应自股静脉穿刺回收，而锥形滤器多以右侧颈静脉入路回收。强调仔细阅读不同产品的说明书，了解滤器的特点。（1）建议股静脉穿刺造影进一步明确滤器的状态能否满足回收条件，即便是需要从颈静脉入路回收的锥形滤器也建议首先股静脉造影，一则便于处理滤器内血栓，二则同期不能回收可保持颈静脉的完整性。（2）按照不同滤器的回收操作规范抓捕回收钩回收，注意推送回收鞘减少大力度牵拉滤器，避免滤器支脚对下腔静脉的损伤。（3）滤器回收后即行下腔静脉造影了解有无下腔静脉狭窄、闭塞、出血或内膜片漂浮。（4）仔细检查回收的滤器是否结构完整，废弃器材是否有体内残留。5.术后处理：穿刺点确定无活动性出血后加压包扎6h以上；密切关注患者呼吸状况并即刻开始规范抗凝。6.并发症的预防与处理：（1）滤器内或远端充满血栓：即便术前做了有效评估，术中造影难免会发现滤器内或远端充满血栓，如造影判断血栓量不足直径1.0cm可直接回收；血栓量大可进行CDT或PMT措施进行血栓清除后回收；血栓不能马上清除可二期回收；如滤器因时间窗问题必须回收，可于滤器上方置入第二枚滤器后回收。（2）滤器回收后原位残留血栓或内膜片漂浮：建议回收后在有效抗凝基础上患者卧床48h后造影复查，必要时腔静脉支架压迫。（3）因操作不当滤器回收后腔静脉出血：少量出血，造影观察后腹膜完整，造影剂未弥散至腹腔可密切观察，大球囊封堵无益。若发现造影剂弥散至腹腔，大球囊封堵下开腹止血。（4）回收钩血栓包埋抓捕困难：可采用活检钳辅助抓捕或导丝圈套技术辅助。（5）锥形滤器支脚内皮化包裹严重回收困难：可考虑球囊分离技术。（6）尽管临床上有多种非常规回收技术可大幅度提高滤器回收率，但仍建议尽可能在时间窗允许下常规回收，避免过分强调滤器回收导致其他意外发生。（7）预判滤器可能因倾斜、贴壁、粘连等多种原因会造成周边脏器损伤而腔内回收不成功，可考虑开腹或腹腔镜辅助回收。7.随访：IVCF回收后需要抗凝多久目前尚无明确证据。参考指南对于VTE抗凝疗程的建议，滤器回收后最少应该抗凝3个月。建议在有效抗凝3个月后D-二聚体值正常情况下，行CT或DSA了解下腔静脉情况，如下腔静脉无明显狭窄或残留血栓，基础VTE控制满意的条件下，可考虑停止抗凝治疗。（八）股静脉切开取栓术（急诊手术）1.手术指征：严重下肢DVT，有导致肢体缺血坏死可能者；而当地没有技术或设备行PMT时，可采取股静脉切开取栓。2.术前准备：（1）完善血常规、凝血功能测定和肝肾功能等常规术前检查。必要时需检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。完善下肢静脉超声检查，评估下肢静脉血栓情况，尤其评估下腔静脉有无漂浮血栓。必要时可行肺动脉CT，了解肺动脉情况。（2）备各型Forgarty导管。（3）术前常规抗凝治疗。（4）腹股沟区皮肤准备。3.手术操作：（1）IVCT置入：不常规推荐置入滤器，但若考虑取栓脱落风险较大、血栓累及下腔静脉、髂静脉漂浮血栓、心肺功能不良，以及术前已经发生PE的患者，可以置入滤器。置入滤器类型推荐临时或可回收滤器。（2）显露股总静脉：病变侧腹股沟切开皮肤皮下，显露股总静脉。（3）建立导丝系统：静脉肝素化后，常规造影后，以导管导丝配合通过血栓，导丝进入下腔静脉后，交换三超导丝引导后续操作。球囊充分扩张髂静脉狭窄部位。（4）Fogarty导管取栓：切开股总静脉，近心端置入Fogarty导管，避免Fogarty导管进入滤器以上，以免球囊回撤导致滤器移位。Fogarty导管球囊扩张时，导管通过髂静脉狭窄时需动作轻柔，以免撕裂髂静脉。远心端置入Fogarty导管取栓，建议先C2导管导丝配合引导导丝通过静脉瓣膜，注意保护静脉瓣膜功能。远心端也可以用弹力绑带缠绕的方法把血栓挤压出来。4.术后处理：术后常规抗凝治疗，建议患者术后主动活动下肢，做“踏板”运动，增加下肢静脉血流速度。5.并发症的预防与处理：（1）髂静脉及下腔静脉破裂：为最严重的并发症，可见于严重的髂静脉闭塞病变。球囊通过髂静脉狭窄处撕裂静脉，建议在透视下回撤球囊导管，结合即时造影，观察是否造影剂外渗，少量外渗可予与观察；如严重出血予球囊压迫止血、覆膜支架植入或手术止血。（2）手术切口出血：为常见并发症，建议术中仔细缝合血管，彻底止血，术后常规抗凝，多不会导致严重出血，建议不行溶栓治疗，以免引起伤口出血。常规安置切口引流管，引流伤口渗血。6.随访：术后抗凝方案同常规下肢静脉血栓抗凝方案，建议术后1、3、6和12个月随访静脉或支架通畅情况。附1：各种抗凝药物的使用选择［12-13］1.非肿瘤VTE患者：建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。2.合并肿瘤的VTE患者：（1）非消化系统肿瘤患者：可使用直接口服抗凝药物治疗；（2）消化系统肿瘤患者：建议首选低分子肝素抗凝治疗，其次也可以使用维生素K拮抗剂。3.肾功能不全患者：建议首选普通肝素抗凝治疗；轻中度肾功能不全者可使用利伐沙班抗凝治疗或者低分子肝素减量使用4.肝功能不全患者：轻度肝损害患者无需调整剂量。抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药过程中出现肝酶异常者要及时监测并给予保肝治疗，直至恢复正常。如果转氨酶持续升高至正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。5.血小板减少的血栓患者：血小板计数≤50×109/Ｌ的患者不推荐使用抗凝药物；血小板计数为50×109~100×109/Ｌ需谨慎使用。6.孕产妇的抗凝治疗：（1）妊娠期妇女：推荐使用低分子肝素来治疗和预防VTE。产前24h停用低分子肝素，产后可恢复之前的抗凝方案。（2）哺乳期妇女：建议使用低分子肝素或者华法林抗凝治疗。附2：抗凝药物的应用时限根据静脉血栓发生的原因、部位及有无肿瘤等情况，血栓的长期抗凝时间不同，目前国内外尚无统一的规范。1.有明显诱因的VTE患者：（1）非肿瘤患者：继发于手术或一过性非手术因素所引起的VTE患者，推荐抗凝治疗3个月。（2）肿瘤患者：抗凝3个月后建议延长抗凝治疗；伴随活动性肿瘤患者建议长期抗凝。（3）具有血栓形成的原发性危险因素的患者：如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变等，首次发生VTE的患者，建议长期抗凝治疗。2.无明显诱因的VTE患者：对于无明显诱因的VTE患者，推荐抗凝治疗至少3个月。3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。无诱因的血栓患者，伴有低或中度出血风险，建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月。3.复发的VTE患者：如伴有低中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险／收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。附3：抗凝治疗的禁忌证潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证：（1）严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系统或其他部位等）；（2）3个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；（3）严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；（4）10d以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；（5）3个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；3个月以内发生颅内创伤性疾病；（6）10d以内心肺复苏病史；（7）10d以内重大非血管手术或创伤病史；（8）未获得良好控制的高血压患者，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg；（9）颅内肿瘤，近期眼外科手术病史。第四章深静脉血栓形成后综合征（PTS）一、疾病概述PTS是DVT后最常见的慢性并发症，是继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全，一般在急性DVT6个月后出现，50%的急性DVT患者2年内可发展为PTS，5%~10%的患者可发展为严重的PTS，髂股静脉血栓患者或全肢静脉血栓患者发生率更高。主要源于大量血栓残留造成静脉瓣膜破坏、静脉反流、静脉高压，长期持续的静脉高压和慢性炎症反应，最终导致PTS的发生。二、临床表现（一）症状一般发生于急性下肢DVT6个月后，其临床表现多样。大多数患者出现轻至中度的PTS，常见症状包括患肢酸胀、沉重、水肿、痉挛、皮肤瘙痒、足靴区皮肤色素沉着、静脉扩张（包括毛细血管扩张、网状静脉扩张、环状静脉扩张、静脉曲张）、湿疹等。上述症状可单独或联合出现，可呈间歇性或持续性，通常在站立或长时间行走后加重，休息或抬高患肢则有所减轻。5％~10％的患者会出现严重的PTS，表现为剧烈疼痛、顽固性水肿和慢性静脉溃疡。此外，还可出现白色萎缩症、皮肤脂肪硬化症的表现。（二）临床分级主要是美国静脉学会的下肢静脉功能不全CEAP分级。其中临床症状分级见表1。三、诊断（一）诊断依据PTS的主要诊断依据是急性DVT6个月后，依据上述下肢慢性静脉功能不全的临床表现结合影像学检查（CTV、MRV、IVUS或者下肢静脉造影）。常用于协助诊断和评估PTS的临床量表和调查评分表有Villalta评分（表5）、Ginsberg评分、静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）和Widmer评分等。其中Villalta评分标准最广泛用于PTS的临床诊断、病情严重程度的评估、评价与治疗［18］。（二）影像学检查1.多普勒超声检查：可观察深静脉通畅程度、瓣膜关闭情况及有无血液反流。优势在于经济、非侵入性及可重复操作。目前在临床应用最为广泛，但对于髂静脉段敏感性和特异性相对较低。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增强CT扫描静脉相的基础上进行三维重建，可以较清晰地显示下肢深浅静脉以及穿通静脉的通畅情况，如果主干静脉有堵塞，甚至可以显示侧支循环情况。MRV是在下肢MRI扫描静脉相的基础上进行三维重建，同样可以显示下肢深浅静脉的通畅情况，清晰度不如CTV，适用于肾功能不全的患者。两者均可评估可能导致静脉血流受阻的外在压迫或周边肿块等病变。3.下肢静脉造影：是一种最可靠的诊断手段。可检查深静脉全程尤其是髂股静脉慢性闭塞的程度和范围以及侧支形成情况。4.IVUS：能显示静脉腔内和管壁的解剖细节，确定髂股静脉闭塞的范围。但更主要的是用于髂静脉压迫的腔内治疗中，是明确髂静脉受压程度的黄金标准，但目前国内开展不多。四、治疗（一）物理治疗1.体位治疗：避免长时间站立，静卧时抬高肢体有利于静脉回流，大部分轻症患者通过体位治疗可以取得一定疗效。2.运动治疗：下肢肌肉泵的运动有利于静脉血液回流，有计划的行走锻炼可以有助于缓解症状，配合弹力袜的使用可以取得较好的治疗效果。3.压力治疗：压力治疗可以有效改善腿部疼痛、沉重感，减轻水肿，促进溃疡愈合，防止溃疡复发。可以选用弹力袜、弹力绑带、间歇充气压力泵、Unna糊靴或者腿部矫形器。首选弹力袜，更加舒适，轻症患者可以选择20~30mmHg压力，重症患者建议选择30~40mmHg压力。但是对于合并充血性心力衰竭或合并严重下肢动脉闭塞的患者，慎重选择压力治疗。（二）药物治疗1.抗栓药物：包括抗凝药物和抗血小板药物，对于反复发生静脉血栓的PTS患者需要长期抗凝治疗，可以预防症状的加重。此外，抗栓药物主要用于髂股静脉支架后防止血栓形成，具体见本章“术后处理”。2.利尿剂：对于静脉血栓后遗症本身治疗效果较小，但对于合并充血性心力衰竭的患者可以选择使用利尿剂，但长期使用可能会导致一些并发症。3.静脉活性药物：如马栗种子提取物、草木犀流浸液片或者地奥司明等，用于减轻静脉功能不全的症状。4.其他药物：如纤维蛋白溶解剂、己酮可可碱、阿司匹林、前列腺素E1，均对溃疡的愈合有一定辅助作用。（三）创面局部处理对于局部溃疡患者不推荐使用抗生素，水凝胶伤口辅料可以保持伤口的湿性愈合，促进局部肉芽上皮化。对于大面积的溃疡使用皮肤替代产品和表皮移植可以促进溃疡的愈合。（四）髂股静脉支架成形术［19］1.手术指征：（1）适应证：下肢DVT病史至少6个月；髂静脉和/或股总静脉存在狭窄闭塞而流入道静脉（股静脉和/或股深静脉、腘静脉）血流通畅；同时合并中重度慢性静脉功能不全症状（CEAP症状分级≥3级或Villalta评分≥10分）。（2）禁忌证：造影剂过敏；高龄，预期寿命≤1年，全身情况差无法耐受介入治疗；凝血功能障碍，颅脑等重要脏器出血史，未控制的消化道溃疡或恶性高血压等其他显著增加出血风险的情况；心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍；抗凝治疗依从性差。2.术前准备：（1）检查准备：常规介入术前生化检查，如血常规、出凝血指标、肝肾功能等；影像学检查，如静脉造影、超声、CTV或MRV等。（2）患者准备：术前6h禁饮食，穿刺点区域备皮，建立有效的静脉通道。（3）药物准备：局部麻醉药物、肝素、镇静或镇痛药物，造影剂过敏和迷走反射等意外情况必需的抢救药物。3.器械准备：穿刺针、导鞘（6~10F）、导丝（0.035英寸泥鳅导丝、硬导丝，0.018英寸导丝等）、导管（猪尾导管、单弯导管、支持导管等）、球囊（直径6~14mm）及支架（直径12~16mm）等。4.手术操作：（1）穿刺入路：依据超声、路径或解剖定位穿刺。由于PTS往往累及股总静脉甚至股浅静脉，首选腘静脉入路，可以选择俯卧位或仰卧位。当明确病变仅累及髂静脉时，也可选择患侧股（股总、股浅或股深静脉）静脉穿刺入路。当上述入路穿刺或通过病变失败时可尝试健侧股总静脉或颈静脉穿刺入路。（2）通过病变：选择0.035英寸或0.018英寸系统导丝、导管通过病变。首选硬泥鳅导丝配合单弯导管或者支撑导管，当病变严重通过困难时，可选用CTO导丝、长鞘支撑、小直径球囊预扩（务必先确认导丝行走在静脉真腔内）或逆向联合入路（颈静脉或健侧股总静脉）等方法来提高病变开通率。（3）球囊扩张：选择6~14mm直径的球囊对股和（或）髂静脉做充分扩张，建议以非顺应性高压球囊为首选，由于PTS往往病变闭塞严重建议采用直径从小到大的递增性球囊扩张法，可以从6mm或者8mm球囊开始逐步增加到12~14mm球囊。（4）支架植入：PTS球囊扩张后弹性回缩明显必须植入支架。建议选择12~16mm直径支架全程覆盖股和（或）髂静脉病变段。支架近心端要求超过病变0.5~1.0cm，在此前提下支架尽量不完全遮盖对侧髂总静脉开口，为了尽量减少支架近心端接触到下腔静脉对侧壁，可以经对侧股静脉行下腔静脉造影，标记下腔静脉对侧壁。建议近心端选择强支撑力支架。支架远心端不遮盖股深静脉开口，以保证良好的流入道血流，跨腹股沟建议选择编织型支架。支架植入后常规行1∶1球囊后扩张。植入多枚支架时支架一般重叠2~3cm，但是植入编织型支架时重叠区可以适当加长［20］。（5）成功标准：静脉血流通畅，血管残余狭窄<30%，静脉侧支消失。5.术后处理：（1）严密观察生命体征和穿刺点情况。（2）穿刺点加压包扎6~12h后活动时穿医用弹力袜。（3）抗血栓药物：目前对于PTS支架术后的抗凝抗血小板治疗方案缺乏高级别临床证据。一般建议术后抗凝（口服华法林，调整INR至2~3；或口服利伐沙班，20mg/d）联合抗血小板治疗（口服阿司匹林，100mg/d或氯吡格雷，75mg/d）6~12个月，之后抗血小板治疗终身。有高凝倾向者终生抗凝治疗。（4）如支架植入后患者腰骶部疼痛不适，可酌情使用非甾体类消炎镇痛药物改善症状。6.并发症的预防与处理：（1）静脉穿孔或破裂：静脉破裂罕见，但主干或分支静脉穿孔较为多见。多为导丝导管强行突破前行引起。一旦发生，回撤导丝导管，无需特殊处理。需要强调的是，在未确认走行至真腔之前切勿行球囊扩张。如果出现球囊扩张或者支架植入后静脉破裂，可以考虑植入补救性覆膜支架。（2）穿刺点出血、血肿：如果出现穿刺点出血、血肿，建议加压包扎，延长压迫时间，监测出凝血指标。如果穿刺点皮缘出血，可予局部缝合。穿刺置管误损伤周围动脉往往出血较为严重，保守治疗无效时尽早手术切开探查。（3）支架内血栓形成：早期支架内血栓形成往往与支架未充分覆盖病变，流入道血流不充足或围术期抗凝不充分有关。一旦发现建议尽早介入去除新鲜血栓，纠正引起血栓的危险因素，支架没有充分覆盖病变者补充植入支架，一定要确定PTS引起的异常侧支全部消失。（4）疼痛：表现为球囊扩张和/或支架植入后腰背部或下腹部疼痛，往往与病变完全闭塞或髂静脉严重受压有关。一般2~4周逐渐改善，严重者建议酌情使用镇痛类药物。7.随访：建议患者术后1、3、6和12个月定期随访复查，之后每年复查1次。建议行CTV或彩超检查评估支架通畅情况。当怀疑支架内血栓形成或再狭窄时，可行下肢静脉造影进一步明确和二次干预。撰写组成员（按姓氏拼音排序）：陈泉（甘肃省人民医院），管圣（新疆维吾尔自治区人民医院），郭思恩（广西医科大学第一附属医院），黄梅（天津医院），黄文（重庆医科大学附属第一医院），黄晓钟（上海交通大学医学院附属仁济医院），蒋劲松（浙江省人民医院），林少芒（广州医科大学附属第二医院），刘冰（哈尔滨医科大学附属第一医院），刘池拽（广东省中山市人民医院），刘建龙（北京积水潭医院），梅菲（湖北省宜昌市中心人民医院），史振宇（复旦大学附属中山医院）孙晓磊（西南医科大学附属医院），吴丹明（辽宁省人民医院），王劲松（广东省人民医院），闫波（银川市第一人民医院），杨涛（山西白求恩医院），叶炜（北京协和医院），殷敏毅（上海交通大学医学院附属第九人民医院），曾国军（四川大学华西医院），张磊（河北医科大学第一医院），种振岳（山东省立医院）执笔人：史振宇（复旦大学附属中山医院）

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区65：血管微创介入手术没有风险 正解：微创介入手术确实大大减少了创伤和风险，但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样，发生几率有高有低，严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术，我们还是要怀着敬畏之心，认真分析手术适应证，认真防治并发症风险。 误区66：手术有风险，我很害怕，还是别做了 正解：手术做不做，不是看胆大还是胆小，而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险，权衡利弊后做出合理决定。一方面，真要有需要，天下大雨也得出门，路上有车还得过马路。另一方面，我们要坚决杜绝过度治疗，避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67：血管疾病全靠手术和药物治疗 正解：应该只是部分或关键时刻依靠医生，最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的，比如，抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂，进而导致动脉堵塞动脉瘤等，治好后如果生活习惯不改变，血管损害会继续存在，反复发病。 误区68：微创手术很简单，不需要做太多准备 正解：血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行，不是直视下双手直接在术野操作，所以，计划外的事情可能会多一点，我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备，有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用，不可用而无备。 误区69：术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查 正解：手术后认真复查是对的，但所有病人都千篇一律的查也未必，可以根据实际病情作一定调整，尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查，稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70：浅静脉曲张手术可以一了百了，彻底断根 正解：之所以发生浅静脉曲张，多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因，静脉曲张相对来说是个表象，并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效，但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题，所以，手术后还要通过一些手段帮助回流，减少复发机会。这一点，往往被医生所医患忽视。 误区71：静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直 正解：手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张，病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实，这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏，不光是表面看起来弯弯曲曲，内部结构也已不堪重负。因此，现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂，还是微创剥除，其目的都是除去或闭合浅静脉，而不是“拉直”。 误区72：静脉曲张手术后腿上会少根筋，血液没地方流 正解：我们在站立时所看到弯曲的“筋”，其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能，反倒是起负作用，导致下肢淤血。而且，下肢静脉血管很多，即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此，曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”，反而使得血流更加顺畅，下肢更加轻松。 误区73：静脉曲张的鼓包是“血包”，扎针放血就能治好 正解：静脉曲张导致下肢皮下的鼓包，里面的确是血液。但这是流动的血液，并不是静止的“血包”。因此，放血根本治不好，血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包，光把这些个鼓包扎破是没有用的，破口止血后鼓包依旧。 误区74：静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好 正解：静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化，简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的，只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要，但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度，却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75：腿上有红血丝，就是静脉曲张了，需要立即治疗 正解：腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类，一种是静脉曲张早期，我们在临床上称为C1期，也叫毛细血管扩张；另一种常见于女性，和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观，并没有特别的危害，可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76：静脉曲张没症状就不用手术 正解：静脉曲张多种多样，有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重，有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者，我主张还是要适时手术，因为曲张静脉团块中血流非常淤滞，血液容易凝结形成血栓，导致红肿硬结疼痛等问题，处理起来相当棘手。 误区77：静脉曲张微创手术有很多方式，我要选最好的一种 正解：手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉，具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好，这让我很无奈，因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉，我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后，太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78：下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了 正解：一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果，但很多病人本着“是药三分毒”的理念，在病情好转后就擅自停药了，甚至把抬高下肢也忘了，结果很快复发。严格意义上说，人只要直立活动，下肢静脉回流功能不全就存在，除非天天卧床不起（此时不吃任何药，这个病也会自然好起来）。 误区79：静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术 正解：有些病人腿肿脚黑很厉害，但并无明显的浅静脉曲张，他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”，血向上可以流过，向下流就会被兜住，如果这个阀门坏了，就兜不住因为重力作用向下的血液，导致发病。对这些病人，硬要去处理他并未扩张的浅静脉，纯属南辕北辙。 误区80：住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养 正解：遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人，也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓，就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态，而我们的传统往往强调病人要卧床静养，这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以，卧床时也应适当活动腿脚。 误区81：得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死 正解：多数情况下没那么可怕，发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞，心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现，而且很快开始抗凝治疗，那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外，人的左侧髂静脉多有受压狭窄，故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82：得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网 正解：滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的，救治了很多病人，但是，滤器在我国存在一定的滥用现象，很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器，甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估，该放的也应尽量取出。 误区83：血栓形成超过一周就无法溶栓了 正解：以前全身给药进行溶栓，效率低，只有新鲜血栓比较好溶，但这种教科书上的说法早就过时了，因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中，很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉，剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84：静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防 正解：对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群，抗凝药物当然有用，但更首要和更基本的是通过物理方法，如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等，来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态，不用抗凝药物血液也能顺畅流动，不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85：静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路 正解：静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流，但不等于要尽量少走路。站立或静坐时，静脉处于“松弛”状态，血液容易下坠淤积；而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”，会不停挤压血液向上回流。所以，很多人会发现，久坐容易腿肿，起来走走反而消肿了。 误区86：腿肿都应该做深静脉造影 正解：该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的，虽然它很安全，但毕竟属于有创检查，医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具，非必要的病人就不要做了，更不能作为海选或充数的工具。比如，淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全，折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87：只要发现髂静脉狭窄，就一定要放支架 正解：由于生理结构，多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄，通过造影或CT可以发现，但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉，而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多，而髂静脉只有左侧有点窄，那做了支架也没什么效果。 误区88：有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞 正解：手术病人容易发生静脉血栓，但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞，而不能防止血栓的形成和脱落，甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此，手术病人应该科学预防血栓形成，而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作，国内滤器滥用的现象得到了一定遏制，但仍时有耳闻。 误区89：手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了 正解：手术后确实容易导致静脉血栓，但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术，尤其是下肢和盆腔手术后，发生腿肿还是常有的，这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善，腿肿能逐渐恢复。 误区90：彩超说有或没有下肢深静脉血栓，肯定错不了 正解：不一定。这些年，医生们对静脉血栓越来越重视，但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清，而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓，所以，我们不能只依赖彩超，还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91：用了抗凝药且症状缓解，血栓肯定溶掉了 正解：深静脉血栓病人抗凝后，症状可有一定缓解，但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常，抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓，症状之所以缓解是因为侧枝循环开放，或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月，甚至无法再通永久闭塞。 误区92：D二聚体高就一定是血栓 正解：D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物，发生严重血栓时，D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常，就可以完全排除血栓的可能。但是，D二聚体升高并不一定就是血栓，还可能是体内存在高凝状态，比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等，也可导致D二聚体一定程度的升高，但一般幅度很小。 误区93：华法林很容易引起大出血，还是吃新型抗凝药好 正解：华法林是有着近百年历史的老药，抗凝效果可靠，价格低廉。有医生说它容易导致大出血，其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测，可以很好的调整华法林用量，既达到抗凝效果，又避免出血。现在还有居家自测的仪器，准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药，优点主要是不用查血，但也会遇到效果不好或出血的病人，加之价格太贵，所以我很少用，除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94：吃华法林要很严格地安排食物品种 正解：食物中的维生素 K是促进凝血的，和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同，对华法林抗凝效果有不同影响。但是，我们的食品千百种，不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的，所以，我的意见就是尽量杂食，维持饮食相对平衡，不要今天全部蔬菜水果，明天又都大鱼大肉，这样就不会有什么影响了。 误区95：身体再不舒服，华法林也要照常吃 正解：生病时，凝血系统可能会有变化，用药也可能会影响华法林的作用，因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是，生病时往往进食减少甚至不吃，维生素K摄入就不足了，这时如果还是照常吃华法林，可能导致国际标准比值飙升。 误区96：房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞 正解：这种情况不少见，我遇到过很多不该发生的动脉栓塞，脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝，病人都回答医生说华法林风险大，吃阿司匹林或波立维就够了。其实，抗血小板药物对房颤的血栓基本无用，必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行，其中，我首推华法林。 误区97：吃贵的抗凝药或抗血小板药，就能疏通血管避免开刀 正解：少数血栓性疾病，通过药物治疗和血栓机化，会有一定的“疏通”效果，但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本，非常昂贵，但并非不可替代，更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的，更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98：抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行 正解：吃药没那么简单，人体对药物敏感性和副反应各异，剂量需个体化，要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整，但也非绝对，有时指标显示抗凝力度还不够，却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，就说明药物剂量偏大了。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区01：只要发现血管有毛病，就一定要手术 正解：人的血管就像家里的水管一样，用的年头越久，越容易出现堵塞、破裂等问题，得靠手术才能修理好。但是，如果只是一点小问题，例如，管壁堆积了一点水垢（斑块），但水流（血流）并没有什么阻碍，这时候硬要手术就不对了，不仅带来不了获益，反而增加风险。客观的说，目前存在相当的过度手术现象，我们必须坚决反对，绝不能为了手术而手术。 误区02：血小板低就不能手术，也不用吃抗血小板药和抗凝药 正解：血小板是凝血系统的主要环节，但是，血小板既要看数目，也要看质量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照样可能发生严重血栓，照样可能顺利承受大手术。反之，血小板高，也照样有大出血的。 误区03：治疗就得聚焦病变血管，其他的不重要 正解：这是“只见树木，不见森林”，医生也会犯这错误，只盯着自己那一亩三分地，而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞，我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病，冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题，切不可腿治好了，却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04：支架不好，贻害无穷，尽量别放 正解：支架一方面确实存在过度使用问题，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”，看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明，救人无数，至于该不该放，还是要根据局部病情和全身情况科学决策，请信赖的专业医生作决定。 误区05：支架都很容易堵塞 正解：人体使用的支架有上百种，不能一概而论，是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架，比如冠脉支架、下肢支架，确实再狭窄率和闭塞率比较高，能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架，尤其是年龄轻的。而有些支架，比如髂动脉支架、颈动脉支架，堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架，就更难堵塞了，甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06：植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药 正解：支架和脏器移植不一样，根本不用抗排异药。为了提高通畅率，多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率，但不一定需要终生服用，等到支架表面内皮化完成，也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07：体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本来就比较固定，术后一两月后因组织生长固定更牢，所以，磁共振检查是非常安全的，不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象，美国AHA曾就此明确声明。而且，很早以前的少数支架可能会有一定磁性，而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的，术后当天都能做磁共振。 误区08：六七十岁了，年龄太大，承受不了手术打击 正解：非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一，更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的，我们的手术病人80多很常见，90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化，老年人手术安全性更好了。 误区09：反正是微创手术，干脆把若干血管问题一次性都做了 正解：通过一个穿刺点，确实可以一次性解决多处多种血管病患，还可以节省一些费用，但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住，做的地方越多，手术时间越长，全身影响越大，医生疲劳越甚，可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人，完全没必要急急慌慌的一次做太多，手术安全永远是第一位的。 误区10：血管微创手术比较简单，一般人都能做好 正解：血管微创手术有个特点，学会做、凑合做的门槛低，但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别，甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先，这种手术是非直视下远处操控进行的，而精确度又要求毫厘之间，所以细微的技巧很关键。其次，血管病的种类、病因和部位繁多，使多数医生对于某个具体病变的经验不足，甚至只能摸着石头过河。再次，几乎每个病变的形态和结构都不一样，这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。 误区11：孕妇发了血管病孩子就不能要了 正解：孕期当然应该尽量避免药物和手术，但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵，妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估，判断对孩子影响不大，完全可以继续妊娠。比如，低分子肝素不会通过胎盘，可以安全使用直到分娩；主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。 误区12：传统手术费用远低于微创手术 正解：以前是这样的，因为腔内器具非常昂贵，但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价，而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高，而且传统手术住院时间长、用药多，所以，预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13：脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤 正解：动脉瘤不是肿瘤，连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生，破坏脏器甚至远处转移，而动脉瘤只是动脉的膨大扩张，主要危害是破裂出血，而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14：动脉瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”，但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉，是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张，可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中，是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15：手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了 正解：多数情况下是正常的，这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的，一般会逐渐变软变平。但是，万一越来越大，出现明显跳动和疼痛，就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了，做个彩超可明确。 误区16：股总动脉损伤应采用微创手术修复 正解：随着介入治疗的发展，作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多，导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位，紧邻股浅、深动脉分叉，如果采用覆膜支架微创修复，可能会牺牲股深动脉分支，再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅，传统手术修复不难，且能避免上述缺点，故应为首选，实在没办法时才考虑支架。 误区17：“多层裸支架”很好，既能修复病变又能保留分支 正解：这种理念认为裸支架虽然不带膜，但放上三五层就也能阻挡血流修复病变，同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单，没什么技术门槛，一度在国内大行其道，拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等，但大多病变没治好分支却容易闭，而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思，除了少数科学探索外，使用一定要慎之又慎。 误区18：介入手术后必须绝对卧床制动24小时 正解：护理上确有此要求，常常机械执行，病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠诱发心肺问题。实际上，以介入最常用的股动脉来说，只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血，而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。 误区19：手术后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：确实，不论手术大小和麻醉方式，术后总不会那么舒适，有的病人为了少麻烦医护和家人，会尽量忍受而不及时反应。但是，血管外科老年人多，各脏器功能可能会差一些，术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题，如果不及时处置，就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以，老人及时反应不适症状很重要，这没什么好客气的，医生就应细致服务，儿女也该床前尽孝。 误区20：病情和网上的很像，肯定是血管病，请一定帮我治疗 正解：病种千千万，但症状就那么几类，所以，老百姓自己对号入座很容易搞错，也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗，比如，明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗？我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的，您得认真阅读和理解我的回复。 误区21：运动会导致支架移位，手术后应避免运动 正解：如果真是手术后动都不能动，这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的，而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固，所以，绝大多数的支架植入后可以完全正常生活，甚至也许还能剧烈运动。当然，有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。 误区22：腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死 正解：肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等，可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少，我一年要经手一两百例，发现一个有趣的现象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例，我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以，内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样，其破裂大出血极其罕见。 误区23：肠系膜上动脉夹层一定要放支架 正解：接着上面的议题，肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄，导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死，较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状，他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的，可以保守观察。 误区24：肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架 正解：有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人，可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现，有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人，中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况，导致真腔发出的若干分支供血不足，引起一定的肠缺血症状。因此，我们会根据临床经验进行预判，对此类病人手术干预，确保远期肠功能。 误区25：脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死 正解：脾动脉多扭曲，动脉瘤往往接近脾门，所以，用现有器具极难完成保留主干的腔内修复，多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗，通过合理把握栓塞的度，可以既彻底栓塞动脉瘤，又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前，尚未遇到脾脏坏死的情况，仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。 误区26：肾动脉瘤太难治了，只能切除肾脏 正解：肾动脉瘤确实非常难治，除了切肾，以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去，但手术非常耗时和麻烦，也有做不了的。从2013年开始，我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗，取得了非常好的效果，吸引了500多国内外病人前来治疗，绝大多数都完整保全了患肾，也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵，一人只有俩儿，千万别再随便切肾了。 误区27：小肾动脉瘤肯定不用手术 正解：小肾动脉瘤的破裂风险较低，确实可以观察。但有的时候，动脉瘤并不大，但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压，或压迫肾盏肾盂导致血尿，这就需要手术干预了。还有的时候，动脉瘤虽然较小，但即将扩张累及肾动脉分叉部，为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度，可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。 误区28：肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死 正解：很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死，而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上，严重肿胀的肠管也会坏死，而且，这种肠管坏死没有穿孔，无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中，坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血，可引起迅速恶化的感染性休克，相当数量的病人因此殒命。 误区29：肾动脉狭窄程度与高血压成正比 正解：高血压的原因很多，不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重，但血压很高，说明这并非肾血管性高血压，不用手术，做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人，但高血压很轻，可他们还是应该及时手术，其主要目的不是为了降血压，而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。 误区30：抽烟主要影响肺，对血管影响不大 正解：错误，香烟对血管的危害，比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛，造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等，同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人，多数是老烟枪，有的血管薄弱扩张，有的血管斑块堵塞。 误区31：反正有药物，香烟继续抽问题不大 正解：吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系，有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础，光靠药物和手术是不够的，否则早晚还要出问题。比如，下肢动脉硬化闭塞的病人，手术后继续偷偷抽烟，导致很快再次狭窄闭塞，甚至发生心梗、脑梗。 误区32：血管有病要多吃素戒荤腥 正解：动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡，并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的，很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变，一会儿不该吃动物油，一会儿又适量动物油更好，让人无所适从。我认为，血管病人一般无需特殊饮食禁忌，荤素、粗细搭配好就行。但是，香烟必须戒，酒要尽量少。 血管外科疾病诊治常见误区——中篇 （主动脉疾病除外） 血管外科疾病诊治常见误区——下篇 （主动脉疾病除外） 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家

原发性颈静脉扩张症是指颈内、颈外、颈前或面静脉的囊状或柱状扩张性病变。各年龄组的男性和女性均可发病，但颈内静脉扩张以小儿多见，而颈外静脉扩张则多发生于中青年女性。有些患者双侧颈静脉可同时发病。 病因和病理因素 原发性颈静脉扩张症确切的病因尚不清楚。与下肢静脉系统不同，颈静脉隶属于低压的上腔静脉系统，一般不易发生扩张性病变。一般认为，局部解剖特点和静脉管壁先天性缺陷，加上职业和年龄的因素，是本症的发病原因。 1.局部解剖因素 Garrow等认为，本症由颈静脉系统流出道不明原因的慢性阻塞引起。LaMonte等和Lipshutz等从局部解剖关系指出，无名静脉由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成，颈内静脉在胸锁关节平面，前为胸骨甲状肌和胸锁关节；后为前斜角肌、锁骨下动脉和肺尖；内侧为无名动脉(右侧)或颈总动脉(左侧)；外侧为斜角肌和脂肪垫。无名静脉在肺尖和锁骨头之间汇入上腔静脉。颈外静脉全长位于颈浅筋膜和颈阔肌的深面；在近锁骨处，于其上方穿过颈固有筋膜，汇入颈内和锁骨下静脉交界处。 因此，①颈内静脉走行在周围坚实的结构之间，当斜角肌收缩和肺尖充分膨胀时，可将颈内静脉压向胸锁关节，而造成回流不畅；②无名静脉位于肺尖和锁骨头之间，任何使胸膜腔内压升高的因素，均可将无名静脉推向锁骨头，影响颈静脉系统回流；③颈外静脉部位浅表，汇人锁骨下静脉前，由颈固有筋膜所包绕，此处易造成相对狭窄；④与肢体静脉不同，颈静脉系统缺乏肌肉泵的挤压效应。 2.颈静脉壁及瓣膜发育不良 病变的颈静脉段病理切片检查发现：静脉管壁变薄、弹性纤维及平滑肌纤维减少并排列紊乱、部分肌纤维断裂或消失。这种病理改变的范围在颈静脉呈管状扩张时较广泛，而在扩张近、远侧正常静脉段中，管壁结构则无异常。鉴于发病过程中，并不存在造成静脉病变的直接原因，这说明静脉壁的发育不良可能是潜在的致病因素。此外，正常人仅于颈内静脉汇入锁骨下或无名静脉处有一瓣膜，其远侧无任何瓣膜，如这对唯一的瓣膜有结构缺陷或关闭不全，则必然发生血液反流，使颈内静脉压力上升。 3.其他因素 成人由于职业关系，如高声讲话、呼叫、歌唱和慢性咳嗽等，儿童由于大声哭闹或喊叫等，导致胸腔内压增高，可使颈静脉不断受到血液冲击，促使本症的发生和发展。 临床表现 患者临床上常表现为一侧或双侧颈部或锁骨上方的肿块，外形呈囊状或梭状，质软。屏气、大声说话或咳嗽时肿块可明显膨大，平静呼吸或局部压迫时可缩小或消失。肿块表面皮肤色泽正常，但透过皮肤常可见蓝色肿块轮廓，局部没有搏动、震颤或血管杂音。 临床上，儿童更为常见，约占80%。男性多于女性，约4：1，右侧多于左侧。颈静脉扩张症多发生于颈内静脉，主要位于其下1/3段，颈外静脉、颈前静脉、面后静脉也可发生。目前尚未有因静脉扩张而致破裂的报道。 超声表现 二维表现：一侧颈静脉管腔局部呈梭状或囊状扩张，扩张内径大于邻近正常管径的1.5倍以上。扩张段管腔光整，内部透声良好。valsalva试验（吸气憋住）时扩张段长径及短径均较平静呼吸时明显增加。扩张段探头加压后，膨大管腔可完全闭合消失。 彩色多普勒表现：膨大处血流信号暗淡，呈红蓝相间的涡流，但血流通畅，无充盈缺损。其余颈部静脉如锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉内血流充盈良好，无狭窄、中断及侧支循环形成。 治疗 到目前为止，尚未有颈静脉扩张患儿血管破裂出血的报道，所以，有学者认为对无症状病人应该采取保守治疗，不必行手术治疗。但也有学者认为，虽然患儿无症状，但是患儿扩张段静脉内血液易产生涡流，易导致附壁血栓的形成，有肺栓塞的倾向，故应手术治疗。 我们认为患儿如果有以下情况可以考虑手术治疗： (1) 患儿及家属出于美观上的考虑，要求手术治疗； (2) 肿块有进行性增大趋势并且影响外观； (3) 患儿及家属对颈部肿块忧郁不安； (4) 有严重的症状和并发症，如头昏、头痛、颈静脉内血栓形成等。 手术方式 大概有以下几种方式： A.颈静脉切除或者结扎，切掉或者结扎彻底无复发，但是我们认为这个使孩子少了一段静脉血管，可能造成血栓。 B.使用自体和人工材料包裹，该操作范围大，孩子年龄小，人工材料长期留在体内将来可能会有问题。 C.裁剪缝合，这个损伤更大，术中出血多，而且血管吻合后更易产生血栓。 我们的办法：血管折叠缝合成型+周围筋膜覆盖，损伤小，基本不出血，保留原有血管，随访多年无复发。 成伟副主任医师出诊时间： 北京儿童医院 每周二上午 门诊四层17诊室， 每周四上午 门诊四层24诊室 血管外科专业门诊

由于静脉原因导致的慢性盆腔疼痛，高达百分之39的女性在一生中出现过慢性盆腔疼痛，其中约百分之30是由于盆腔瘀血综合征引起，由于对该疾病认识不足，发病率常被低估。患者的临床表现有性交痛腹痛腰痛，月经多白带多。需要超声、CT等检查手段明确，治疗上目前效果好创伤小的是血管腔内栓塞。

单侧下肢肿胀、静脉曲张、女性月经不调、静脉血栓等情况，要考虑髂静脉压迫综合症可能。 诊断髂压首选磁共振MRV，因为无创、扫描范围广。缺点是有时图像不清晰、下腹部如果有金属物质可以干扰诊断，检查扫描时间长，预约检查需要等待的时间长等。 如果磁共振诊断有疑问，结合临床表现，可以选择静脉造影。造影如发现髂静脉压迫的典型特征，如髂静脉扁平、“牛眼征”，侧枝循环等，可以明确诊断。 治疗髂压主要依据是充分评估患者风险和获益。患者有肿胀、月经不调、静脉曲张等不舒服，或既往有同侧下肢静脉血栓，结合影像学检查，推断临床表现与髂静脉压迫存在因果关系或是疾病的重要危险因素，可以做髂静脉压迫的腔内治疗。 范隆华 博士 复旦大学外科学博士生导师 复旦大学附属中山医院血管外科主任医师 周五上午 中山医院血管外科特需门诊

1.下肢的许多伤口看上去很像静脉性溃疡，如动脉性溃疡，创伤性溃疡，糖尿病性溃疡，恶性溃疡，风湿性溃疡，神经性、感染性、脉管炎性和血液性（如镰形红细胞）溃疡，凝血功能紊乱性溃疡，以及药物反应性溃疡等。因此，必须注意溃疡的鉴别诊断。2.在下肢静脉彩超这类无创性检查未发现静脉反流和阻塞，和（或）体积描记检查缺乏腓肠肌泵功能不全的证据时，应考虑其他原因引起的溃疡。3.所有怀疑VLUs的患者都应该评估是否存在CVD，临床考虑为VLUs的腿部溃疡应该有与CVD一致的临床表现。

起病初期病人常常感到下肢酸胀、疲乏，有的足背或踝关节水肿，久立久行后症状加重。如不加以治疗，小腿下段及踝部皮肤即发生粗糙、萎缩、变薄、光亮，汗毛稀疏，颜色加深发黑，色素沉着，可出现湿疹，时常脱屑，感到瘙痒，以至发生溃疡。 溃疡初期可能只是炎性物渗出，继而皮肤溃破，如不及时治疗，溃疡蔓延由小到大，越烂越深，最终将皮肤全层烂坏，严重者甚至会发生骨感染或癌变。 溃疡多迁延不愈，或愈合后又复发，严重影响患者的正常生活，因此一旦出现下肢静脉性溃疡的现象，患者应该及时到正规医院的血管外科就医，以查清病因，及时治疗。