颅内感染

每年的2月22日，是世界脑炎日，今年的主题是Don'tDelay.GiveToday(勿贻误,即就诊)。近期，因发热、头痛来就诊的小孩越来越多，起初，许多家长都以为是流行性病毒感冒，因其临床症状较普通感冒重且多样，往往忽视颅内感染的存在。 颅内感染是指中枢神经系统受到微生物病原体攻击出现一系列的临床症状的一类疾病，包括大脑实质收到感染而导致的脑炎，会有相应的功能区的运动及意识障碍；也包括大脑表面覆盖的脑膜出现炎症，即脑膜炎，会有剧烈头痛、恶心呕吐等表现。持续24小时出现意识障碍可以临床诊断为脑病，在此基础上有炎症证据（如体温持续高于38.0℃大于24小时；脑脊液白细胞数量大于5106/L;影像学表现支持脑部炎症）发热、头痛是最初的临床症状，到后期会出现食欲减退、晕厥、肢体活动障碍、以及抽搐，严重可累及控制生命的大脑中枢，如呼吸中枢和心血管中枢，导致呼吸节律不规则甚至一过性心动过速再出现心跳呼吸骤停的生命危险。颅内感染引起的头晕、头痛有以下的五大特点：1、会有体温的明显升高；2、早期症状或似流感，会有意识障碍、脖子发僵等表现；3、主要因为受到感染的炎症刺激导致渗出物增多压迫大脑中枢神经系统，从而出现剧烈头痛并呈现持续加重的特点；4、精神行为的异常，比如胡言乱语或沉默不语，感觉功能的异常，比如感觉减退或感觉过敏；5、可能引发呼吸困难、昏迷或抽搐、偏瘫样症状； 一、颅内感染的分类不同的原因导致的颅内感染可以分为三大类：1、微生物感染：包括可以通过血脑屏障的细菌及病毒，目前常见的病原体可以是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、单纯疱疹病毒、甲型或乙型流行性感冒病毒、腺病毒、新型隐球菌、白色念珠菌、弓形虫、锥虫等，需要根据相关检查区分细菌还是病毒感染，进一步使用可以通过血脑屏障的抗生素或抗病毒药物进行规范治疗；2、继发性脑炎：由于细菌、病毒感染的炎症物质刺激，导致大脑出现免疫因子风暴，从而出现脑炎症状；3、自身免疫性脑炎；由于免疫系统出现紊乱，免疫活性物质过度释放，像是疫苗接种后反应或者出现某些恶性肿瘤带来的副肿瘤综合征，对自身组织及病原体出现无差别攻击，导致大脑实质功能区受损，从而出现脑炎症状。二、颅内感染协助诊断的检查单单从临床症状无法明确为那类疾病，需要完善相关的检查进一步诊断。常见的检查包括颅脑CT平扫+增强，检查时间短，主要是查看大致的大脑结构，明确有无脑出血、脑疝等危及生命的表现；颅脑MRI平扫+增强，用于查看大脑灰质与白质的精细结构，同时可具体区分累及的大脑功能区，更好的进行定位诊断，对疾病预后有早期判断；脑电图，用于查看累及大脑皮质功能区域，通过异常的电信号的出现进一步协助诊断及疾病预后的精准判断；脑脊液检查，最直观的检查，通过腰椎穿刺术抽取脑脊液进行病原学检查及炎症介质筛查，同时明确病原体，并通过规范治疗需再次复查检测治疗效果。 三、颅内感染的主要治疗及预防颅内感染的患儿有部分会出现脑炎后遗症，因为神经元细胞的不可再生性，导致这些症状终身存在，主要包括易疲乏、反复头痛、记忆力减退、注意力下降、平衡感减退、情绪波动大、攻击性行为、笨拙、癫痫、肢体麻木、语言障碍、思维、反应降低、性格改变等。脑炎后遗症对于患儿及家庭带来痛苦和挑战，要学会了解和学习，在未来的医学发展或许出现新的脑细胞修复药物再激活受损的神经元细胞呢。目前也有相应的中医理疗的方法，如针灸、经颅磁治疗、生物反馈治疗等帮助症状减轻和促进疾病痊愈。颅内感染根据病原体的不同，治疗使用的药物也不一致。一般来说，脑脊液生化考虑细菌感染，在病原学结果未出的情况下，使用广谱的透过血脑屏障药物，如头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦，待病原体药敏实验结果及治疗后临床症状的改善取调整药物；目前常用的抗病毒药物有阿昔洛韦、更昔洛韦，可减轻临床症状，尤其是立即用药的时候，排除细菌感染可使用激素治疗，减轻炎症反应和脑水肿；必要时可加用免疫治疗，如干扰素和转化因子；对于高热、抽搐、精神症状偶颅内压明显增高带来的头痛、呕吐者，给予甘露醇脱水降颅压治疗，减少脑脊液对大脑组织的压迫症状，必要时需呼吸机维持呼吸；对于反复头痛，可与对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（如萘普生、布洛芬、阿司匹林）缓解头痛。 预防脑炎的有效手段，以接种疫苗为主，同时需要提高自身免疫力，如①注意个人卫生，饭前便后洗手；②不吃不洁或生食；③去人群密集的地方做好个人防护，如戴口罩；④放蚊虫叮咬，不逗野生小动物；⑤多喝水，多补充水果、蔬菜等维生素含量丰富的食物，饮食多样化及均衡；⑥作息规律，早睡早起，加强体育锻炼。                       

脑动脉瘤出血栓塞术后脑积水，半年5家医院反复腰大池引流致重颅内感染脑脊液现3种细菌，昏睡、反复高热，李小勇脑脊液科治得能自己吃饭患者男，36岁，四川犍为县人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2022年7月31日突发头痛，听力丧失伴恶心、呕吐，2小时后昏迷，呼喊没反应，急送至当地凉山彝族自治州某医院，查头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血，双侧脑室，第三脑室及第四脑室积血（片子丢失）；头颅CTA示前交通动脉瘤破裂（片子丢失）；第2天即2022年8月1日，进行了DSA+超选择性动脉造影术+前交通动脉瘤栓塞术；术中见前交通动脉瘤，瘤体大小约4.593.954.67mm，左侧脉络膜前动脉远端似见瘤样扩张。交通动脉瘤栓塞术后次日即2022年8月2日，患者呈昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，出现高热；复查头颅CT示未见梗阻性脑积水（片子丢失），给予腰椎穿刺置管引流术，引出血性脑脊液。交通动脉瘤栓塞术后9天即2022年8月9日，转入第2家上级的四川某三甲医院，转入后仍呼吸机辅助呼吸，继续给予腰大池引流，期间仍反复发热。第2家医院治疗36天即2022年9月14日，突发消化道大出血，药物止血治疗，效果差，于2022年9月15日（交通动脉瘤栓塞术后46天），给予内镜下止血治疗，应用9枚钛夹钳夹血管桩及溃疡面，手术顺利，但术后仍发热，留取脑脊液送细菌培养示铜绿假单胞菌+肺炎克雷伯菌，给予美罗培南、万古霉素消炎治疗，但没什么效果。2022年9月28日（交通动脉瘤栓塞术后59天即第2家医院治疗50天），转入第3家医院当地的四川省乐山市某医院，继续腰大池引流，给予美罗培南、万古霉素消炎治疗。2022年10月2日（第3家医院治疗4天，即交通动脉瘤栓塞术后63天），因脑积水，给予拔除了腰大池置管，给予右侧脑室外引流，之后行脑脊液基因检测见细环病毒，加用阿昔洛韦抗病毒治疗，治疗几天后仍效果差。脑室外引流术后约1月余，给予拔除脑室置管（图-1），再次给予腰大池置管引流，治疗期间四肢血管血栓形成，给予利伐沙班片处理，多次复查脑脊液先后为铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，根据药敏调整抗生素，但仍没什么效果。图-1：2022年11月11日头颅CT2022年11月21日（第3家医院治疗54天，即交通动脉瘤栓塞术后113天），转入第4家医院：四川省犍为县某医院，持续腰大池引流治疗，治疗期间自主呼吸逐渐恢复，但仍意识不清，不能说话，仍间断发热、脑积水。2022年12月5日（第4家医院治疗14天即交通动脉瘤栓塞术后127天），转入第5家医院四川省乐山市某医院进行康复治疗，入院时查头颅CT示脑积水（图-2），继续给予腰大池引流。图-2：2022年12月5日头颅CT2022年12月12日（第5家医院治疗7天），查头颅CT脑室较2022年12月5日有缩小（图-3）。图-3：2022年12月12日头颅CT2022年12月19日（第5家医院治疗14天），查头颅CT示脑室仍有扩张（图-4）。图-4：2022年12月19日头颅CT2023年1月2日（第5家医院治疗28天），因脑脊液浑浊加重，查头颅CT（图-5）后给予更换腰大池引流管，留取的脑脊液示大肠埃希菌。图-5：2023年1月2日头颅CT第5家医院继续治疗1月余，期间曾3次查头颅CT（图-6、图-7、图-8），仍有脑积水扩张，且间断发热，意识反而加重致昏迷。图-6：2023年1月12日头颅CT图-7：2023年1月18日头颅CT图-8：2023年2月2日头颅CT第5家医院治疗64天即前交通动脉瘤栓塞术后191天，间断发热，持续脑积水，加重致昏迷，为求进一步治疗由120急送至北京的李小勇脑脊液科。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2023年2月7日（前交通动脉瘤栓塞术后191天），入院时：昏睡状态，睁眼能见眼球活动，不能言语；咳痰，口水较多；鼻饲流食；下肢刺痛无反应；携带外院腰大池引流管，引流出黄色浑浊脑脊液（图-9）。既往病史：高血压病史2年余，血压较正常值稍高，未规律服药。图-9：2023年2月7日入院时入院时查头颅CT示动脉瘤栓塞术后，脑室扩张（图-10）；肺部有感染（图-11）。图-10：2023年2月7日头颅CT图-11：2023年2月7日肺部CT入院后次日拔除了原腰大池引流术管+脑室外引流术（图-12），术后留取脑脊液细菌培养提示仍有细菌。图-12：2023年2月8日头颅CT入院治疗14天即2023年2月21日，复查头颅CT示脑室变小（图-13），引流出脑脊液内有絮状物（图-14）。图-13：2023年2月21日头颅CT图-14：2023年2月21日住院治疗55天即2023年3月3日，期间脑脊液多次化验正常进行了脑室腹壁外引流术，意识变好，上肢能遵命活动变基本正常，入院时口水多变好（图-15）。图-15：2023年3月3日住院治疗67天即2023年3月15日，仍有腰部不适，查脊髓核磁（图-）后考虑认为（外院）长期腰大池引流所致（图-16）。图-16：2023年3月15日脊髓核磁住院治疗82天即2023年3月30日，变得能自己刷牙了（图-17）。图-17：2023年3月30日住院治疗102天即2023年4月19日，病情好转为：拔除了气管插管，变得能坐轮椅活动，且变得能自己吃东西了，但是咀嚼后不能下咽（图-18）；肺部感染变好。图-18：2023年4月19日住院治疗108天即2023年4月25日，吞咽变得基本正常，在俩人搀扶下能站起（图-19）。图-19：2023年4月25日住院治疗109天即2023年4月26日，进行了脑室腹腔分流术（图-20）。图-20：2023年4月26日头颅CT2023年5月6日（李小勇脑脊液科治疗119天）出院，出院时：上肢能遵嘱活动，但反应慢点，虽小腿没劲但扶着能站立，能自己吃饭（图-21）；出院时头颅CT示无异常（图-22）。图-21：2023年5月6日图-22：出院时头颅CT

一、血脑屏障的临床意义血脑屏障（BBB）由脑毛细血管内皮细胞（BMECs）、基底膜和胶质细胞轴突构成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形态特征包括：胞浆厚度一致，少“窗”，几乎没有胞饮泡，细胞间紧密连接，具有抗电性，细胞内含有丰富的酶系统及大量线粒体，但缺乏收缩蛋白，从而构筑起BBB的机械性屏障和酶屏障。BBB的临床意义：（1）BBB允许葡萄糖、必须氨基酸、H2O以及CO2等小分子物质自由通过，以适应脑代谢需要。（2）BBB可阻碍分子量大于200的水溶性、解离型物质通过，包括大多数化疗药和生物制剂，对维持脑内环境的稳定起着极其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系统，如ATP依赖性的药物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多药耐药相关蛋白（MRP），可限制脂溶性药物在脑内分布。（4）在颅内炎症状态下BBB通透性增加，某些药物可通过BBB，如抗生素进入CNS治疗颅内感染。（5）甘露醇不能透过完整BBB是临床上使用甘露醇提高血浆渗透压脱脑内水分，降低颅内压的原理。当由于创伤、炎症和缺血缺氧时，BBB遭到破坏，此时甘露醇进入脑间质内，增加了脑细胞外液的渗透压，反而加重脑水肿。（6）BBB通透性具有可调节性，某些药物或制剂可一过性开放BBB，如组胺、甘露醇、缓激肽、Ca2+通道拮抗剂等，在脑肿瘤化疗中具有重要意义。二、能透过血脑屏障的抗生素细菌性脑膜炎是细菌侵入脑膜导致的严重急性感染性疾病，通常是最常见的中枢系统感染。在选用抗生素治疗时，一定要知道抗生素对脑脊液的穿透性。该穿透性和药物的脂溶性、离子化程度、分子量和蛋白结合率有关。以下是对不同种类抗生素对正常和炎性脑脊液透过性的总结以及治疗要点。⒈青霉素类⑴青霉素类大部分对正常脑脊液的透过性差，炎性脑脊液的透过性提高，在治疗中青霉素、氨苄西林可用于治疗脑膜炎奈瑟菌。⑵氨苄西林可治疗单核细胞增多性李斯特菌、流感嗜血杆菌。⑶苯唑西林可治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉头孢菌素/头霉素类头孢菌素同青霉素一样对正常血脑屏障透过性差，三代和四代头孢能透过炎性脑脊液。头孢曲松或头孢噻肟用于治疗肺炎链球菌、产酶流血嗜血杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌引起的细菌性脑膜炎。头孢他啶与氨基糖苷类联合可治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染。TIPS：β内酰胺制剂对CNS的作用依赖于两个主要方面：1.脑膜炎时弥散率会显著增加（比如青霉素，从2%增加到20%）；2.某些β内酰胺制剂的耐受性很好，可以给予非常高的剂量（比如头孢噻肟，FDA批准治疗普通感染的剂量是2g/day，但是最大量可达24g/day）。但必须认识到存在重要的例外情况：2.β-内酰胺酶抑制剂（卡拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦）不适宜治疗CNS感染，因为他们的CNS弥散低，即使脑膜炎患者，并且CSF浓度持续低于有效的阈值；3.数据显示几种主要抗葡萄球菌β-内酰胺制剂的CNS弥散很弱（比如cloxacillin和头孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素万古霉素对炎性脑脊液的透过性好，可与头孢曲松联合治疗青霉素耐药的肺炎链球菌引起的中枢感染；与磷霉素联合治疗甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的中枢感染。⒋碳青霉烯类亚胺培南增加痫性发作的风险，不应用于CNS感染。美罗培南对炎性脑脊液的透过性好，可用于治疗多重耐药的革兰氏阴性杆菌、严重需氧和厌氧混合的中枢感染。⒌喹诺酮类莫西沙星可用于治疗青霉素耐药的肺炎链球菌中枢感染；环丙沙星加氨基糖苷类可治疗铜绿假单胞菌引起的感染。大部分氟喹诺酮类药物的耐受性限制了其高剂量，因此它们在治疗CNS感染的适应症是有限的（比如，氟喹诺酮敏感菌，其他药物治疗不满意），可以采用可耐受的最大剂量（比如静脉环丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大环内酯类和四环素类大环内酯类和四环素类对正常和炎性脑脊液的透过能力均差。⒎氨基糖苷类氨基糖苷类中的阿米卡星和庆大霉素能透过炎性脑脊液，可与其他药联合使用治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染，也可通过鞘内注射的方式。⒏磺胺类磺胺甲恶唑（SMZ）/甲氧苄啶(TMP)、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透过血脑屏障，脑膜呈化脓性炎症时脑脊液浓度可达血浓度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常脑膜有很好的穿透性，炎性脑膜时脑脊液浓度为血药浓度的90%。可联合其他药用于脑脓肿的治疗。磷霉素可透过血脑屏障，炎症时可达到血药浓度的50%以上。就中枢神经系统感染而言，两性霉素B的作用是个迷；尽管在CSF或脑组织中检测不到它的成分，甚至脑膜炎的患者给予高剂量两性霉素B，临床研究发现它是治疗隐球菌脑膜炎最有效的药物。在这种情况下，该抗真菌药物的特殊代谢可能扮演着重要作用。总之中枢神经系统的感染的治疗，首先在使用抗菌药之前进行脑脊液的涂片、培养以及血培养，同时进行药敏试验。培养和药敏结果出来前尽早进行经验治疗，选用易透过血脑屏障的杀菌药。

重度颅脑外伤术后反复顽固硬膜下积液，颅骨修补后致颅内感染更重且仍有积液昏迷不醒，李小勇脑脊液科重行颅骨修补等治疗后终变清醒患者男，30岁，河北省保定市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2017年6月21日，在工作执勤时意外被车撞致重度外伤昏迷，急诊至河北省保定市某三甲医院，查头颅CT示“双侧额叶及顶叶多发脑挫裂伤，左侧颞骨凹陷性骨折”（图-1）。图-1：2017年6月21日头颅CT急诊进行了左侧颞骨凹陷骨折复位术（图-2）。图-2：2017年6月21日头颅CT术后次日即2017年6月22日，昏迷加重，复查头颅CT示脑水肿加重，有出血（图-3），当天急诊给予了双侧额颞去骨瓣减压术，术后给予气管切开及营养神经等对症支持治疗。图-3：2017年6月22日头颅CT术后次日2017年6月23日，查头颅CT示双侧去骨瓣减压术后（图-4）。图-4：2017年6月23日头颅CT该院继续治疗半月，期间3次查头颅CT（图-5、图-6、图-7）水肿有改善，且患者意识有好转。图-5：2017年6月24日头颅CT图-6：2017年6月25日头颅CT图-7：2017年6月29日头颅CT因患者意识有点好转，于2017年7月11日（在河北省保定市某三甲医院治疗20天）转至北京某医院进行康复治疗，入院时查头颅CT示硬膜下有积液（图-8）。图-8：2017年7月11日头颅CT但转院后第2天即2017年7月13日，体温升高至39度，且开始间断出现四肢强直发作伴大汗，意识障碍再次变差，查头颅核磁（图-9）后认为硬膜下张力性积液形成，左侧为著伴左侧脑室受压；给予腰大池置管引流。图-9：2017年7月13日头颅CT2017年7月14日（住院治疗3天），化验脑脊液常规及生化均示颅内感染，给予抗感染治疗，查头颅CT示左侧硬膜下积液有所减少（图-10）。图-10：2017年7月14日头颅CT该院继续治疗11天，期间化验化验脑脊液常规及生化仍颅内感染，且仍间断有痉挛发作，期间3次查头颅CT（图-11、图-12、图-13）示左侧硬膜下张力性积液加重、伴中线移位。图-11：2017年7月18日头颅CT图-12：2017年7月24日头颅CT图-13：2017年7月25日头颅CT因左侧硬膜下积液不断加重（腰大池引流12天），拔除了腰大池引流，给予左侧硬膜下积液穿刺外引流，术后意识有点好转。左侧硬膜下积液穿刺外引流后3天即2017年7月28日，查头颅核磁示积液有减少（图-14）。图-14：2017年7月28日头颅核磁左侧硬膜下积液穿刺外引流后4天即2017年7月29日，查头颅CT示硬膜下积液稍有减少（图-15）。图-15：2017年7月29日头颅CT左侧硬膜下积液穿刺外引流后15天即2017年8月8日，查头颅CT示硬膜下积液没有再继续减少（图-16）；避免加重颅内感染，于是拔除硬膜下引流再次更换为腰大池引流。图-16：2017年8月8日头颅CT第2次腰大池引流后4天即2017年8月12日，查头颅CT示硬膜下积液又有增多（图-17）。图-17：2017年8月12日头颅CT2017年8月16日（该院治疗36天），进行了左侧额颞部顽固性硬膜下积液腔探查、囊壁切除术，右侧额部硬膜下积液腔探查、囊壁切除术及双侧额颞部颅骨修补术。颅骨修补术后次日即2017年8月17日，查头颅CT示原双侧张力性积液腔消失（图-18）。图-18：2017年8月17日头颅CT颅骨修补术后2天即2017年8月18日，患者意识有所好转，表现为睁眼时间延长，查头颅CT（图-19）后认为颅骨修补术后，未见异常。图-19：2017年8月18日头颅CT但颅骨修补术后3天即2017年8月19日，出现发热和间断痉挛发作，还增加了头部术区切口愈合差伴皮缘渗液，脑脊液化验再次显示颅内感染，调整抗生素为万古霉素联合美罗培南静脉抗感染治疗；同时给予了拔除头皮皮下引流管。但拔除引流管后3天的时间内，双侧皮瓣下积液形成，期间3次查头颅CT（图-20、图-21、图-22）均示双侧额颞部再次出现硬膜下积液在不断增加。虽然给予间断穿刺抽吸，右侧皮瓣下抽出少量红色血性渗液；左侧皮瓣下为黄色浑浊脑脊液，且左侧额颞部伤口愈合差伴皮缘渗液进一步加重。图-20：2017年8月20日头颅CT图-21：2017年8月21日头颅CT图-22：2017年8月22日头颅CT患者在北京的医院治疗43天后因病情仍无改善，于是家属决定转到李小勇脑脊液科做进一步治疗。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2017年8月23日（颅脑损伤术后昏迷63天，反复双侧硬膜下积液、发热43天即颅骨修补术后7天）住入李小勇脑脊液科；入院时：昏迷，间断高热，头部敷料包扎固定好伴局部渗出，双侧额颞部颅骨修补术后改变，尚未拆线，左侧修补区头皮下积液、张力高；颈强直并抵抗，颈前气管切开套管固定在位，痰液粘稠；四肢肌力检查不合作，肌张力增高；双上肢呈屈曲态，双下肢呈伸直状态，大小便失禁（图-23）。图-23：2017年8月23日入院时入院时头颅CT（图-24）示颅脑损伤术后并双侧颅骨修补术后改变，双侧额部颅板下混杂密度影，双侧额叶密度减低，脑外积水(修补区、硬膜下)；肺部感染（片子丢失）；低钠血症；低蛋白血症。图-24：2017年8月23日头颅CT入院后2天即2017年8月25日，进行了左侧侧脑室腹部外引流+左侧原颅骨修补钛网取出术（图-25）。图-25：2017年8月25日头颅CT住院治疗5天即2017年8月28日，刺痛后上肢能动，引流出黄色脑脊液，引流管壁内有血色脑脊液（图-26）。图-26：2017年8月28日住院治疗7天即2017年8月30日，刺痛后下肢能稍动一下，眼睛变的能眨眼睛；头左侧头皮下积液、张力变塌陷（图-27）。图-27：2017年8月30日住院治疗10天即2017年9月4日，引流出的脑脊液颜色变淡黄色，变清亮（图-28）；查头颅CT示引流术后状态，骨窗变塌陷（图-29）。图-28：2017年9月4日图-29：2017年9月4日头颅CT住院治疗32天即2017年9月26日，引流出的脑脊液变透明清亮（图-30），查头颅CT示骨窗进一步塌陷（图-31）。图-30：2017年9月26日图-31：2017年9月26日头颅CT住院治疗94天即2017年11月27日，左侧骨窗头皮瓣塌陷良好，眼神变好（图-32），但体温仍在37度左右波动。图-32：2017年11月27日住院治疗138天即2018年1月10日，进行了左侧颅骨修补术（图-33、图-34）。图-33：2018年1月10日头颅CT图-34：2018年1月10日左侧颅骨修补术后继续治疗2个月，期间3次查头颅CT（图-35、图-36、图-37）示硬膜下积液慢慢完全消失。图-35：2018年2月5日头颅CT图-36：2018年2月27日头颅CT图-37：2018年3月12日头颅CT住院治疗202天即2018年3月13日，进行了脑室腹腔分流术（图-38）。图-38：2018年3月13日头颅CT2018年4月8日（李小勇脑脊液科治疗228天），出院时：由入院时的颅脑外伤术后反复双侧硬膜下积液、颅内严重感染变正常（图-39）；体温变完全正常，入院时昏迷好转为嗜睡；刺痛后肢体能动，四肢肌张力变基本正常（图-40）。图-39：出院时头颅CT图-40：2018年4月8日三、出院后随访出院后4个月即2018年8月13日来院复查。复查时：病情进一步好转为：意识较出院时变好些，上肢自主活动基本正常，能简单言语交流但脾气有点暴躁时有骂人（图-41）；查头颅CT无异常（图-42）。图-41：2018年8月13日图-42：2018年8月13日头颅CT出院后一年半即2019年11月28日，来院复查。复查时：身体大幅度好转，意识变完全清楚，言语交流变基本正常；上肢活动完全正常，能自己吃饭；但遗留了重度脑外伤后下肢不能走路（图-43）；查头颅CT示无异常（图-44）。图-43：2019年11月28日图-44：2019年11月28日头颅CT出院后5年余即2023年7月，来院复查。复查时：精神挺好，言语交流完全正常，上肢活动完全正常，仍遗留了重度脑外伤后下肢不能行走（图-45）。图-45：2023年7月

脑脊液漏是神经外科常见情况，多见于外伤后、神经外科手术后，以及部分自发性病例。脑脊液漏后最担心的是颅内感染，可能产生危及生命的后果。我们团队每年治疗数十例脑脊液漏病例，其中很大一部分病例是外院术后复发的患者。总结相关经验，受邀在全国年会上跟同道分享，互通有无，共同进步。

颅内感染不可怕，可怕的是颅内感染后期的脑积水或者是反反复复不干净的脑脊液，很多人不明白我这句话，就拿我今天看门诊的一个例子，今天来找我看病的一个患者，他就是因为脑积水做了脑室引流，后期感染了脑脊液，里边有很多细菌

15岁少年脑室内动脉瘤破裂出血，动脉瘤切除术后颅内感染、脑积水，转来李小勇脑脊液科治后变基本正常，重返校园患者男，15岁，河南省周口市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史2019年3月26日患者突发头痛及呕吐，随后出现晕厥。急救车送至河南省周口市某医院。行头颅CT（图-1）：脑室内出血，次日急诊给予行双侧脑室外引流术（图-2）（第一次的脑室外引流术）。图-1：2019年3月26日头颅CT：脑室内出血图-2：2019年3月27日头颅CT：双侧脑室外引流术后双侧脑室外引流5天后即2019年3月31日，脑脊液颜色由血性明显变淡，意识转清，肢体活动良好，给予复查头颅CT（图-3）：脑室不大，残留少许积血。图-3：2019年3月31日头颅CT：残留少许积血双侧脑室外引流6天即2019年4月1日，给予常规拔除双侧脑室外引流管。但当晚再次出现剧烈头痛、烦躁及恶心，复查头颅CT（片子遗失）示脑室内再次出血，给予“对症处理”。次日即2019年4月2日给予行腰椎穿刺术，引流出血性脑脊液；但腰椎穿刺术刚结束突然晕厥，再次复查头颅CT（图-4）：脑室内出血量较前明显增多，四脑室及中央导水管铸形。图-4：2019年4月2日头颅CT：脑室内积血明显增多当日急诊进行了脑室外引流术（第二次行脑室外引流术），医生感病情复杂，建议转上级医院治疗。次日2019年4月3日（脑出血后8天），转至河南省郑州市某三甲医院；入院当日头颅CT（图-5）及CTA（图-6）检查结果：出血量较昨日无增加，动脉血管未见明显异常。图-5：2019年4月3日头颅CT：出血量无增加图-6：2019年4月3日头颅CTA：未见明显异常继续给予脑室外引流1周后即2019年4月11日，再次复查头颅CT（图-7）：脑室内积血明显减少，脑室不大。图-7：2019年4月11日头颅CT：脑室内积血明显减少复查完头颅CT后当天再次“常规”给予拔除脑室外引流管。此后每日行腰椎穿刺释放脑室内残留血性脑脊液。为明确脑室内出血原因，拔除脑室外引流管1周后即2019年4月18日，行脑血管造影（片子遗失）检查：左侧“脑室内动脉瘤”。为防止动脉瘤破裂，停止了每日的腰椎穿刺治疗，并积极完善动脉瘤夹闭术前准备。拔除第二次脑室外引流管后12天即2019年4月23日，患者出现哭闹、呕吐、发热及烦躁症状，紧急检查头颅CT（图-8）：脑室较前略扩大，未见明显积血。图-8：2019年4月23日头颅CT：脑室略扩大为预防动脉瘤再次破裂，于当日下午行脑室内“动脉瘤切除术”+术区脑室外引流术。术后次日患者意识转为清醒，常规行头颅CT（片子遗失）检查：呈术后改变。但是术后第3天即2019年4月26日，开始出现发热，体温最高38.8℃，且引流管内可见脓血性分泌物，术后给予送检的脑脊液培养示鲍曼不动杆菌。给予抗感染治疗，并继续术区的脑室外引流。脑室内“动脉瘤切除术”后第5天即2019年4月28日，引流管堵塞，给予按压引流管后复通，但每日仅引流出少量脓性脑脊液。脑室内动脉瘤切除术后2周即2019年5月6日早晨，复查头颅CT（片子遗失）示脑室扩大，积脓。因患者情况逐渐恶化，意识又再次转为不清，且引流出脓性脑脊液，并出现脑室扩大，病情越来越严重，家属甚是着急，当地一位医生好心的介绍下，家属转住入北京北亚骨科医院的李小勇脑脊液科。二、在李小勇脑脊液科治疗经过和结果2019年5月7日（脑出血后42天即动脉瘤切除术后14天），凌晨3点到达李小勇脑脊液科。入院时：营养偏差，意识朦胧状态，呼唤可以睁眼，无问答反应，精神差，平车推入病房，查体不合作（图-9）。图-9：入院时情况：引流管内脓性液体入院当日行头颅CT（图-10）：脑室内“动脉瘤切除术”后改变，术区可见引流管影，脑室扩大。图-10：2019年5月7日头颅CT：引流术后，脑室扩大入院次日即2019年5月8日，进行了右侧脑室外引流术，并保留原来脑室外引流管（注：脑室内有两根管）。术后常规复查头颅CT（图-11）。图-11：2019年5月9日头颅CT：引流出淡黄色脑脊液右侧脑室外引流1周后即2019年5月16日，复查头颅CT（图-12）示左侧颞角扩大并周边水肿；右侧脑室较术前明显缩小，周边水肿基本消退。患者症状亦明显改善，意识由不清好转为清醒，无明显头痛、头晕，无发热，并可自行进食（图-13），但有逆行性遗忘，对于出血后的事情均没有记忆。图-12：2019年5月16日复查头颅CT：左侧颞角扩大并周边水肿图-13：2019年5月16日自行进食，看手机右侧脑室外引流术后19天即2019年5月28日，复查头颅CT（图-14）：脑室系统进一步缩小，左侧颞角亦缩小，周边水肿明显减退。图-14：2019年5月28日头颅CT：脑室较前缩小，水肿亦减轻但是患者逐渐开始出现头部不适，轻度头痛，且近期记忆力很差。右侧脑室外引流术后25天即2019年6月3日，再次复查头颅CT（图-15）：右侧颞角再次扩大并周边水肿明显，术区水肿。图-15：2019年6月3日头颅CT：左侧颞角扩大并周围水肿右侧脑室外引流术后34天即2019年6月12日，再次复查头颅CT（图-16）：左侧颞角进一步扩大并水肿加重。图-16：2019年6月12日头颅CT：左侧颞角进一步扩大并水肿加重原术区引流管每日引流量很少，于脑室动脉瘤切除术后51天，右侧脑室外引流术后35天即2019年6月13日，给予拔除原术区脑室外引流管+脑室外腹壁外引流术；术后复查头颅CT（图-17）。图-17：2019年6月13日头颅CT术后患者头痛逐渐加重，记忆力逐渐减退。术后11天即2019年6月24日复查头颅CT（图-18）：左侧颞角积水加重。图-18：2019年6月24日头颅CT：左侧颞角扩大加重次日即2019年6月25日，进行了左侧颞角外引流术；术后次日复查头颅CT（图-19）：左颞角引流管位置良好。图-19：2019年6月26日头颅CT：左侧颞角引流术后左侧颞角引流术后8天即2019年7月5日，病情好转为：下床能自己走路，转身时稍不稳（图-20）。图-20：2019年7月5日已能自己走路左侧颞角引流术后20天即2019年7月17日，复查头颅CT（图-21）：左侧颞角积水消失，水肿消退；患者记忆力也逐渐好转。图-21：2019年7月17日头颅CT：左侧颞角积水消失，水肿消退左侧颞角引流术后33天即2019年8月1日，给予试夹闭右侧脑室外引流管，闭管前复查头颅CT（图-22）。图-22：2019年8月1日夹闭前复查头颅CT夹闭右侧脑室外引流管后患者无明显不适症状，左侧颞角每日引流出少量无色透明脑脊液。闭管40天后即2019年9月9日复查头颅CT（图-23）：脑室仍无扩大。给予拔除右侧脑室外引流管并行左侧颞角-腹腔分流术。图-23：2019年9月9日头颅CT：拔除右侧脑室外引流管后复查2019年9月19日（李小勇脑脊液科治4个半月）出院，出院时：意识清楚，能自己走路基本正常，能自己吃饭，日常生活自理，但遗留动脉瘤切除术后记忆力差（图-24）。图-24：2019年9月19日出院时三、出院后随访出院后2个月即2019年12月9日，复查头颅CT示脑室系统较出院时无明显变化（图-25）；但患者记忆力仍差。图-25：2019年12月9日头颅CT出院后9个月即2020年7月6日，再次复查头颅CT（图-26）：未见异常。家属叙述：肢体活动正常，记忆力较前有些改善但较同龄人仍差，已重返校园（图-27）。图-26：2020年7月6日头颅CT：未见异常图-27：2020年7月6日微信截图

更新一个病例，这是之前发过的一个病例，当时患者住在ICU呼吸机辅助呼吸，颅内感染CRE肺炎克雷伯菌，双侧脑室积脓，高烧40度，生死未卜。颅内感染后呼吸衰竭转入ICU后给予呼吸机辅助呼吸，第二天傅继弟教授组专家查房后制定治疗方案，考虑到患者已经出现呼吸、循环衰竭，脑室已经积脓，且感染的是目前死亡率最高的CRE肺炎克雷伯菌，等待保守治疗后状态改善再手术已无可能，因此安排急诊手术清理脑室内积脓，并用阿维巴坦冲洗治疗。早期患者全脑感染后肿胀，沟回消失，双侧脑室积脓。治疗12天后患者神志清醒恢复遵嘱动作，体温正常，转回普通病房。改行腹壁长程潜行体外引流，进行过渡治疗。