韧带损伤

拇指掌指关节尺侧副韧带损伤是一种常见的损伤，多见于滑雪及球类运动员。据统计，尺侧副韧带受伤的概率是桡侧副韧带损伤的10倍。滑雪运动员摔倒时拇指紧握滑雪杆，此时拇指处于外展位，易于发生此类损伤，因此急性的尺侧副韧带损伤，也叫作滑雪者拇指（skier’sthumb）;而陈旧的尺侧副韧带损伤，也叫作猎场看守者拇指。一、定义“猎场看守人拇指”（gamekeeper，sthumb）Campbel苏格兰猎场看守者徒手将兔子的脖子拧断，造成拇指承受过大的反复的桡偏应力，从而导致韧带的慢性陈旧性损伤。二、陈旧损伤病理变化及临床意义1、韧带残端瘢痕化、韧带断端短缩被纤维组织包绕。2、韧带直接修复修复韧带残端，清理多余的纤维组织，探查韧带有一部分弹性，可以恢复韧带的长度，直接修复用骨锚将断端重新固定到近节指骨基底，或抽出缝合方法固定。3、韧带重建如果韧带弹性不好，不能恢复至正常长度，则不能采用直接修复的方法！此种情况多发生在损伤超过6～12周的患者，需要韧带修复重建。三、诊断与手术方式1、诊断❶急性损伤的漏误诊，导致韧带被拉长，疼痛肿胀无力，掌侧半脱位，关节桡侧偏斜。❷X片正侧斜位显示关节掌侧半脱位，近节指骨桡侧偏斜。❸肌骨超声、核磁进一步确诊。2、手术方式❶解剖结构重建，韧带直接修复。❷游离肌腱移植韧带重建；❸骨-韧带-骨复合体，重建尺侧副韧带；❹肌腱移位，内收肌前移、示指固有伸肌腱移位、拇短伸肌腱移位；❺关节炎-关节融合或关节置换；四、直接修复解剖结构重建手术韧带直接修复可能性减小！与损伤时间呈反比。1、舌形瓣修复陈旧性损伤瘢痕形成。在瘢痕上做一个基底部向近侧的舌形瓣，然后整复关节，将舌形瓣拉紧，缝合在近节指骨骨膜与掌板上。2、U形瓣修复切除韧带断端间疤痕，显露侧副韧带，切除韧带间疤痕，U形瓣向远端掀起，拉紧，U形瓣褥氏缝合。3、H形瓣显露韧带断端重叠褥式缝合4、拇指掌指关节尺侧副韧带撕脱骨折❶近节指骨处撕脱骨折❷掌骨处撕脱骨折五、静态韧带重建肌腱移植修复重建之一掌长肌腱、桡侧腕屈肌、部分趾伸肌腱移植，固定到掌骨及近节指骨的髓腔内，修复重建尺侧副韧带。1、显露以关节线为中心纵向切口或S形切口，显露，保护桡N背侧皮支。保留伸指肌腱矢状带纤维，（将人体分切为左右两部分，左右切面就是矢状面。）依次从拇长伸肌纵向、垂直方向和矢状面近端游离伸指肌腱斜行纤维，将其向掌侧牵开，在此关节伸肌支持带部形成1个三角形显露区域。2、移植肌腱重建韧带的起止点的解剖学位置❶掌骨：韧带起点中心距离关节缘7mm，距背侧皮质3mm，距掌骨头掌侧缘8mm。❷指骨：韧带在指骨的止点距离关节缘3mm，掌侧缘3mm，指骨基底背侧缘8mm。3、切除掌指关节瘢痕化的尺侧侧副韧带及关节囊。4、在近节指骨侧副韧带止点位置上钻3mm直径的孔，用手锉将孔扩大，使其边缘距掌侧皮质及关节各3mm的距离。5、再在指骨上做另外一个孔，距第一个孔尽可能靠背侧，以免两孔之间的骨桥断裂。此两孔相通，与关节面平行，距关节缘3-4mm。（1点与5点的位置，冠面自远侧观察）。6、在掌骨头尺侧副韧带起点的凹陷处上再钻一个孔，直径约4mm，稍向背桡侧方向斜行跨过髓腔，达到桡侧皮质。7、取掌长肌腱或桡侧腕屈肌腱或桡侧腕长伸肌腱或拇长展肌腱，将不锈钢丝从近节指骨骨孔的掌侧穿出，在肌腱的一端打结，将肌腱拉入骨孔至背侧皮质骨孔，并且拉出至外露肌腱的长度相同，用4-0线编织缝合在一起。将编织缝合好的肌腱通过针头引入掌骨的骨隧道，将肌腱上的缝合线从皮质的桡侧穿出。8、在关节桡侧做切口，注意保护神经，牵拉编织缝合线，将移植肌腱拉出，关节屈曲45°时拉紧，在拇指的桡侧打结。纽扣法9、重建的尺侧副韧带外观呈V字形，尖部指向掌骨头的尺侧髁。10、桡偏应力下测试重建韧带的稳定性，如果关节尺侧开口超过10°，需要调整重建韧带的张力。11、拇收肌腱腱膜与拇长伸肌腱腱膜缝合（修复伸肌支持带扩张部的斜行腱膜）12、克针固定掌指关节于屈曲20°4周，之后支具固定2周。要点1、创伤性关节炎需要关节融合2、手术❶保护桡神经感觉支；❷切开内收肌腱膜，形成基底在掌侧的三角瓣；❸切除残留侧副韧带；❹近节指骨基底2个3mm直径骨孔，一个位于掌侧，边缘距掌侧皮质及关节各3mm的距离（5点）另外一个在指骨背侧（1点），此两孔相通；❺在掌骨颈距离关节面7mm，距离背侧皮质3mm作孔。❻将肌腱穿入近节指骨孔，将肌腱末端缝合在一起。用Keith针将肌腱引入掌骨颈骨孔，穿出桡侧皮质。❼掌指关节屈曲45°位时，牵拉移植肌腱使肌腱达到最大张力。❽通过在皮肤上作一个小切口，纽扣打结。❾修复内收肌腱膜。手术后拇人字石膏固定6周+支具2周，开始活动锻炼。8周去除支具。手术后4个月恢复工作。避免侧方应力。预测：稳定性为健侧的90%，掌指关节活动度恢复80%，指间关节恢复90%，拇指侧捏力量稍有下降，满意度非常高。六、静态韧带重建移植肌腱修复之二Jobe四束重建1、切口同上；分离关节囊组织并切断尺侧副韧带的起止点，去除残留侧副韧带。2、按照正常的解剖位置确定韧带的位置并且打孔，远端孔对应于尺侧副韧带指骨止点，使这二个孔直径为2.75mm并在孔之间保留3-4mm骨桥，用小刮匙或其它器械打通2孔之间通道。3、在掌骨头做2个3mm的孔，最远端的孔位于尺侧副韧带窝，另外一个在其近端5mm，打通2孔，保护骨桥。4、使肌腱（掌长肌腱或其它移植肌腱）穿过指骨孔，然后2个肌腱束端经掌骨头尺侧副韧带窝进入，随后由更近侧的孔穿出。5、调整移植肌腱张力，然后将移植肌腱游离端向远端反折，并用不可吸收线缝合固定。6、挤压螺钉固定或者也可用挤压螺钉将移植肌腱固定于尺侧副韧带窝内。在尺侧副韧带窝打孔，两束移植肌腱穿过近节指骨基底孔道，调整缝线张力（通过缝线调整肌腱张力），然后将螺钉拧入掌骨头孔道固定肌腱（自尺侧向桡侧）。然后剪除掌骨头桡侧的肌腱残端和缝线（螺钉固定可以只在掌骨尺侧副韧带窝打一个孔）。7、克针固定掌指关节20°屈曲位5-6周。七、静态韧带重建之三骨-肌腱韧带成形术Fusetti桡侧腕长伸肌腱及附着部位骨块重建尺侧副韧带。1、拇背侧s切口，显露内收肌腱膜，切除尺侧副韧带残端。2、取桡侧伸腕肌腱1/2宽度的腱束自止点向近端长度4cm，并且取下止点处直径5mm大小骨块。3、然后掌骨颈尺侧皮质处做直径5mm大小的骨槽，将骨-肌腱移植物固定在骨槽中，1.5mm螺钉固定。4、再将桡侧腕伸肌腱纵劈，一半重建侧副韧带，另外一半重建副侧副韧带。5、背侧一半部分的移植物用骨锚固定在近节指骨基底尺侧副韧带止点的解剖位置。6、掌侧一半部分的移植物以3-0不吸收线与掌板缝合，重建副侧副韧带。7、5-0可吸收线缝合内收肌腱膜，缝合皮肤。8、支具固定6周。八、动态肌腱移位1、内收肌前移+U形副韧带组织瓣Neviaser和Wilson1971年用移位的肌腱提供动态稳定性代替韧带的静态稳定性。掌指关节尺侧做V形切口，自虎口中部至指间关节稍近端。1）游离保护桡神经背侧皮支；2）切开内收肌腱膜，向掌侧牵拉；3）切开瘢痕化的韧带及关节囊，将内收肌自尺侧籽骨的止点处切断；4）将松弛或瘢痕化的尺侧副韧带从远端止点切断，向近端游离形成“U”形瓣，将此瓣向远端推进与指骨骨膜及掌板缝合。5）在掌指关节远1cm处横形钻孔，将游离的拇收肌腱用Bunnell抽出钢丝缝合法固定在孔内。6）掌指关节屈曲20°位，4-6周后开始主动功能锻炼。2、示指肌腱移位术Kaplan法3、拇短伸肌腱移位韧带成形术采用整个或劈开一部分拇短伸肌腱，穿过骨骼通过抽出缝合进行固定来重建韧带。支具5周。九、掌指关节融合或关节置换关节内存在明显关节炎性改变或广泛破坏时，可行掌指关节融合术，或关节置换手术。2025.6.23于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科病区地点与电话：山大二院住院部3号楼7层.0351-3365107❶门诊预约挂号：“健康山西网”预约挂号门诊预约加号：“好大夫网”山大二院专家门诊：山大二院门诊1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）特需专家门诊：山大二院体检中心2楼门诊时间：周一下午山大二院南院区专家门诊：南院骨科门诊门诊时间：周一上午❷山西老年康复医院门诊预约挂号：现场预约门诊预约加号：“好大夫网”山西老年康复医院专家门诊地点：一楼骨科门诊门诊时间：周五上午文章部分内容引用于“坎贝尔骨科手术学”“格林手外科学”“津下手外科学”“手外科全书”与网络，如果侵权请联系删除。

一、足底训练术后6周的足底训练旨在进一步增强足底肌肉的力量，提升足部的支撑能力与灵活性。建议继续进行足趾抓布等训练，并增加足弓稳定性的练习，以巩固之前的训练成果，帮助逐步恢复正常的步态。二、踝活动度练习（全角度）踝关节的全角度活动练习在第6周时尤为重要，目的是确保踝关节在各个方向的正常活动范围。练习内容包括：全角度活动练习：在坐位或站位下，主动进行踝关节的背屈、跖屈、内翻和外翻练习。圆周运动：通过踝关节的圆周运动，增强踝关节的灵活性，逐步恢复其正常功能。被动辅助练习：可使用治疗师的帮助或者借助弹力带等工具，确保各个方向的活动度得到最大程度的恢复。进阶练习：膝顶墙练习：改善踝关节背屈角度。在无痛或微痛的范围内，身体直立面对墙，脚呈前后位站立（患脚在前），然后用患侧膝盖弯曲触碰墙面，可通过移动前脚离墙面的距离来达到踝关节背屈角度的极限位置，3组/天，10-15个/组，末端保持5-10s，分早、中、晚各1组进行，或者连续做组间休息60s。跪坐练习：改善踝关节的跖屈角度，在无痛或微痛的范围内，身体跪坐在床上，上半身呈直立状态，脚背紧贴床面，臀部尽可能贴近脚后跟，3-5组/天，3-5分钟/组，分早、中、晚各1-2组进行，或者连续做组间休息2-5分钟。三、肌力练习在术后6周时，肌力练习的目标是逐步增强踝关节周围肌肉的力量，以改善稳定性和支撑性。具体练习内容包括：弹力带抗阻练习：利用弹力带在踝关节的背屈、跖屈、内翻、外翻等方向进行抗阻练习，以增强相应的肌肉力量。（同5-6周康复计划）站立位提踵练习：在台阶或地面上进行双腿或单腿提脚后跟的动作，来增强小腿三头肌的力量，根据自身承受程度选择双腿提踵或单腿提踵练习，3组/天，15次/组，组间休息30s-60s。站立位单脚提踵正面观站立位单脚提踵正面观四、平衡练习平衡练习是第6周康复的重要内容，旨在恢复踝关节的本体感觉和动态平衡功能，降低再次受伤的风险。建议进行如下练习：单腿站立：在支撑物旁边进行单腿站立练习，逐步从双手支撑过渡到单手支撑或完全不支撑，保持平衡，每次计时1min，落地后立马恢复单腿站立体位，直到计时结束，每天三组，组间休息30s-60s。不稳定表面练习：在软垫、平衡板等不稳定表面进行站立或轻度负重练习，以增强踝关节的稳定性和反应能力，每次计时1min，落地后立马恢复单腿站立体位，直到计时结束，每天三组，组间休息30s-60s。五、有氧训练术后6周后可以逐步引入低强度的有氧训练，以提高整体心肺功能，促进血液循环和康复进程。推荐骑固定自行车：可以进行低阻力的固定自行车训练，注意保持稳定的踏频，以减少对踝关节的直接冲击，可进行20分钟左右，每周3次。

带教年头多一点的瑜伽教练一定见过这样的学员：他（她）第一次到你的课堂，对瑜伽的体式一无所知，却可以毫不费力地跟着教练完成一些有难度的体式，比如骆驼式，比如莲花坐，横叉竖叉更是不在话下，甚至他（她）可以做到一些令常人咋舌的动作。下课后你禁不住问他（她）：你以前真的没练习过瑜伽吗？他（她）告诉你从小就是这样的，没练过~~真是羡煞旁人! 从某种角度来讲，这与生俱来的令人羡慕的柔韧度真的是一种恩赐，是做教练的好苗子。事实上，有一些瑜伽教练就是因为可以“不费力地”把体式做好，练了几年后自己投入这一行，成为了教练。但从运动医学的角度来讲，这其中的一部分人，可能是患有一种叫“全身性韧带松弛症”的病症！全身性韧带松弛症，也叫良性关节过度活动症，主要的表现就是全身各个关节的活动度超出正常范围。当然通过长时间的努力训练，常人也可以拥有超常的柔韧性，而关节的韧带拉伤处理不当时，也会导致活动度增大或异常活动。但这种病症的患者由于韧带的结构发育异常，全身所有的关节周围韧带的保护作用都会减弱，从而导致关节活动度明显增大。全身性韧带松弛症的诊断：目前国际最常用的诊断标准是Beighton分级评分，它是将全身9个部位的活动度作为评估部位，分别是双肘伸、双腕屈、双膝伸、双侧小指伸和身体屈曲活动度（包括了脊柱和髋关节的屈曲）。每个部位有过度活动计为1分，共9分，得分超过4分的就可以诊断为此病。（相信看过这些以后，你已经在测试自己了，以后你也可以很熟练地为自己的学员做身体评估啦！！）不过，诊断为全身性韧带松弛症的人也不用太担心，一般情况下，如果不合并明显的运动系统畸形和障碍，它不会对身体直接造成明显的损害，不需要特殊的治疗。但这种病还是会有一些潜在的危害：由于韧带较松，所以在用力时，关节容易超过正常角度，肌肉韧带容易受伤；据目前研究的结果表明，全身性韧带松弛症患者出现背痛、落枕或是关节痛的几率大于常人，老年时容易患骨性关节炎；有些人的骨盆腔或是腹部肌肉的支持力会減少造成内脏脱垂；极少数患者在心脏方面有可能合并二尖瓣脱垂；在小孩子身上的表现可能是动作发展稍慢，手比较不灵巧，协调性、平衡感差，扁平足等，有些比较明显的会导致膝关节的不稳，髌骨习惯性脱位等。对于这类人群，不需去减少关节活动角度，但是要加强肌肉力量及耐力，来弥补一部分关节在活动时的稳定性。练习瑜伽和普拉提时，要更加注意核心的稳定和肩带、盆带的稳定性练习，避免关节超伸；小孩子可以使用较粗的笔或是握笔器来改善拿笔的姿势，防止手指关节的变形；如有扁平足可以用鞋垫及矫形垫。并且注意采取正确的站姿、坐姿和走路姿态。如果合并其他先天异常，导致髌骨习惯性脱位等情况，需要手术治疗。

肩关节疼痛、活动受限、力弱，警惕“肩袖撕裂”肩袖撕裂是肩关节疼痛、活动受限、力弱的常见病因。发生肩袖撕裂后，患者甚至无法完成梳头、洗澡等日常活动，严重可导致上肢残疾。（一）肩与肩袖的组成肩由3块骨头构成：肱骨（上臂）、肩胛骨和锁骨。肱骨头和肩胛盂构成的肱盂关节，是参与肩部活动的最重要结构。肱盂关节的稳定和正常功能主要由4块肌肉及其肌腱负责：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。4块肌肉及肌腱将肱骨头固定在肩胛盂内，形成的袖套样结构被称为“肩袖”（图1和图2）。（二）肩袖撕裂的常见病因长期磨损：多见于自然衰老，肌腱血供变差导致肌腱变薄，容易撕裂，最好发于冈上肌腱（图3）；尤其是长期反复做举重物或者抬肩动作，增加肌腱撕裂风险外伤：肩部遭受巨大暴力，骨折或者脱位（三）肩袖撕裂的诊断临床表现：肩关节外侧痛，上下活动或者患侧卧位时疼痛加重明显；肩关节上举或者旋转等动作时，力量下降；活动时肩部发出异常声音辅助检查：首选肩关节MRI，检查可以清晰显示肩袖的解剖结构（四）肩袖撕裂的治疗选择保守治疗：限制活动；口服和外用非甾体类药物（骨科用药基础，认识非甾体类消炎药（俗称：消炎止痛药、退烧药））；患处冰敷；康复锻炼增强周围肌肉力量和肌腱的柔韧性手术治疗：保守治疗失败或者肩袖严重撕裂的患者，需要手术修复。微创肩关节镜手术可以完成绝大部分肩袖撕裂修复；对于部分损伤范围大、程度严重的比例，需要开放手术