肾上腺疾病

    标题中的“AVS”为肾上腺静脉采血的英文缩写，是通过穿刺股静脉或上肢静脉将导管口置于双侧肾上腺静脉从而精确测量两侧肾上腺静脉醛固酮等激素分泌水平的一项介入技术。关于AVS的应用价值还需要从继发性高血压说起。    继发性高血压是指由于某些确定的疾病或原因引起的血压升高，及时去除病因多可使患者摆脱对降压药物的终身依赖，同时还可以避免相对于原发性高血压更高的心、脑、肾、眼等重要靶器官损害带来的致死、致残风险。最新数据显示中国近3亿高血压患者中，约10%-15%是继发性高血压。更有甚者，高达约40%的青年顽固性高血压属于继发性高血压。    肾上腺病变是继发性高血压最为常见的病因。由于肾上腺病变组织过度分泌不同的激素也导致了原发性醛固酮增多，嗜铬细胞瘤及皮质醇症等各具鲜明特点的几类不同疾病。这其中，又以原发性醛固酮增多症相对常见。数据显示在我国每年逾千万的新发高血压患者中约40万（4%）为肾上腺醛固酮瘤患者。    通过CT等影像学检查，功能性肾上腺疾病相关患者中约有15%为双侧病变。这些患者可能存在以下几种可能性：一是某一侧病变激素分泌水平明显高于对侧，这些患者多可通过手术切除分泌优势侧病变达到理想治疗效果；二是双侧病变激素分泌水平近似，这些患者往往外科治疗效果欠佳，多无手术必要而需行长期内科药物治疗。更有甚者，影像学检查显示病变较轻甚至不太明显的一侧反而比病变一侧异常分泌更高水平的激素。    一项对1977至2009年间总计950名原发性醛固酮增多（PA）患者的研究显示：    • 高达40%的PA患者其CT/MRI结果与肾上腺静脉采血(AVS)结果不一致。   • 如果仅根据CT/MRI结果，有约15% AVS提示双侧分泌优势的PA患者接受了不必要的手术；约19% AVS提示单侧分泌优势的PA患者错失了手术机会，还有约4%的患者接了错误一侧的手术。    • 影像学结果与AVS的一致性在小于40岁的年轻患者中更好（约80%）。   近期，笔者也对本人在2020至2022年期间诊治的总计177例PA患者进行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通过AVS检查提示其异常激素分泌发生于无明显影像学病变一侧，在依据AVS结果行腹腔镜下优势侧肾上腺切除后，经不少于6个月随访，结果显示：    • 术前低血钾患者7人，术后全部患者血钾均正常。    • 术后5名患者无需降压药，3名患者使用1种降压药，1名患者使用2种降压药，血压可控制在正常范围。    • 术前及术后1月平均非卧位醛固酮水平及醛固酮肾素比值在数值上均有比较明显的改善（由于病例数量有限，未行统计学分析）。    我在日常工作中经常会对肾上腺相关性高血压患者说这么一番话：尽管在手术分级和麻醉风险上，肾上腺相关手术属于最高一个级别的外科手术（4级手术），但随着微创手术技术的不断成熟和围手术处理的持续优化，在诊断明确和准备充分的基础上，肾上腺病变的手术切除可谓是交到外科医生手中“瓜熟蒂落"的最后一棒。在目前微创技术下，如无特殊，患者多在术后2小时即可下地，4-6小时即可进食。而AVS在这一多学科协作的诊疗路线中正如“北斗”定位系统一般，在肾上腺疾病的精准定位中起到极为重要的作用。由此如下图所示，最新的中国肾上腺意外瘤多学科管理专家共识也对AVS的应用给予了推荐意见。合理的应用AVS技术在帮助外科医生精准切除肾上腺病变的同时也能有效避免不必要的手术，从而使患者获得更为规范的治疗和更加理想的疗效。参考文献QuencerKB,SinghA,SharmaA.Bestpractices:Indicationsandproceduralcontroversiesofadrenalveinsamplingforprimaryaldosteronism.AmJRoentgenol2022;17:1-1.https://doi.org/10.2214/AJR.22.27692

上一期，介绍了一例病例：一位50多岁女性，肾上腺增粗，经由她的情况，我们介绍了什么是肾上腺，肾上腺都有哪些功能。这一次，我们介绍一下肾上腺增粗都有哪些病理情况，分别需要怎么处理。就像前面说的，肾上腺它是一个有内分泌功能的器官，所以首先，当我们遇到一例肾上腺增粗的病人时，我们医生要明确增粗的是单侧还是双侧，肾上腺有没有内分泌功能？就是抽血检查。首先，肾上腺素是一种由垂体支配的器官，所以肾上腺增粗，尤其是双侧的肾上腺增粗，要查一下脑部的垂体，比如脑部垂体的磁共振检查。如果说垂体有肿瘤，且它分泌的激素，会使得促肾上腺激素释放激素升高，后者也可以引起肾上腺增粗，那这种情况属于神经外科的范畴，需要神经外可就诊处理。其次，肾上腺增粗的时候，我们要明确肾上腺有没有内分泌功能，就是说肾上腺是不是有异常分泌以上几种激素的可能，比如说异常分泌醛固酮，异常分泌皮质醇激素，异常分泌性激素，异常分泌儿茶酚胺。是否有异常分泌以上激素，通过抽血检验，大多数情况下，可以明确。在明确肾上腺有结节增粗的情况下，我们除了要定位诊断，就是说在解剖关系上明确肾上腺的情况，平常要做的有CT平扫检查加增强检查，还有一个就是磁共振增强检查，当然，还有我们门诊常用的彩超。除了以上，我们还要明确功能影像定位。如儿茶酚胺升高时，常用的有间碘苄胍成像，生长抑素受体成像，以及PET显像。检出率高，都是很好的检查。还有一种情况，就是肾上腺有增粗结节，但是没有内分泌的功能，所以我们叫无功能的无上腺肿瘤。这种情况要关注它的大小，因为肿瘤大于5cm，恶性的可能性就非常高了，有95%的恶性肾上腺瘤大于5cm。临床上，我们更倾向于肿瘤大小大于3cm时，就需要高度警惕了。所以，需要手术治疗的；小于3cm，否则观察就行。这位阿姨，我们给她查了血醛固酮，皮质醇，儿茶酚胺，都是正常的。另外，她的肾上腺增粗，测量大小约为1cm。所以，我们让她每隔1年，门诊复诊一次。另外，重点强调下，肾上腺有肿块时，尤其是3cm以上的，即便是没有内分泌的功能，也是需要手术切除的，因为肾上腺肿块大于3cm，发生恶性肿瘤的概率就大大增加，所以肾上腺，肿块太大，也是需要重点注意的。

前几日，门诊有位50+岁的女性，因为咳嗽咳痰，门诊做了胸部CT，结果提示左侧肾上腺增粗。不明就里的她，就来到了我门诊就诊。那么，有必要和大家唠一唠有关肾上腺的相关情况：1，什么是肾上腺？肾上腺是位于两边肾脏的上方、外观形似脂肪一样的两坨东西。按照分类标准，肾上腺属于身体的器官。2，肾上腺的作用肾上腺主要分为四层，每层产生不同的内分泌激素，按照由内到外的顺序，它们分别是：a，肾上腺最表面的部位（球状带）产生的醛固酮，调节人体内的盐分和水分。b，第二层（球状带）产生的皮质醇激素。主要有升糖（糖尿病血糖高的朋友要注意），分解脂肪、分解蛋白质代谢，还有保钠（高血压的朋友要注意）。另外，糖皮质激素还有著名的“四大抗”作用，抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克。c，第三层（网状带）产生的性激素，促进维持人体性器官的发育和维持。d，核心部位产生的儿茶酚胺，主要有肾上腺素和去甲肾上腺素。说这个，大家可能不了解，但是，经常在电视上可以看到一个桥段，老人弥留之际，在外的亲人赶不回来。为了能见最后一面，医生会打一种叫做强心针的药物，撑到儿女赶回来。这个强心针就是肾上腺素或者去甲肾上腺素。好了，今天我们先到这里。下一期我们再聊一聊这个阿姨的肾上腺增粗的诊断治疗的情况，再见。

肾上腺可以发展出各种各样的病理情况，这些病理既有器官固有的，又有从其他器官转移的。随着横截面成像（如计算机断层扫描）的使用越来越多，在无症状的个体中越来越多地检测到肾上腺肿块。随着介入和微创技术的发展和完善，黄金标准干预已经从开放手术切除转变为在图像引导下经皮进行的病态较少的手术。进入肾上腺的介入技术具有挑战性，需要在介入前进行复杂的术前评估。鉴于腹膜后肾上腺体积小且位置靠近主动脉、腔静脉、肝脏、脾脏、膈肌、结肠和肾脏等关键结构，肾上腺疾病的介入手术需要高超的技术技能和广泛的临床知识。肾上腺肿瘤包括大量异质性的原发性和转移性肿瘤。原发性肾上腺肿瘤包括无功能的腺瘤、分泌皮质醇的腺瘤、分泌醛固酮的腺瘤、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌。肾上腺也是肺、肾、前列腺和黑色素瘤转移性肿瘤的常见部位。传统上，手术切除一直是治疗恶性和功能性肾上腺肿瘤的标准选择。最近，微创手术的使用有所增加，包括经皮图像引导的肾上腺消融术，旨在最大限度地减少肾上腺干预的发病率。这些程序已被证明对患有多灶性疾病的患者以及由于合并症而不能进行手术的患者有用。肾上腺肿瘤最常用的消融技术是射频消融（RFA）、冷冻消融（CA）、微波消融（MWA）和化学消融。还研究了更新的消融技术，其中包括不可逆电穿孔(IRE)和高强度聚焦超声(HIFU)。在开始干预之前，肾上腺肿瘤患者应接受泌尿肿瘤科医师、介入放射科医师、放射肿瘤科医师和内分泌科医师的多专业会诊。跨学科方法对于管理肾上腺肿瘤经常伴随的复杂病理生理学至关重要。临床医生应逐个患者考虑肾上腺消融的风险、益处和可行性。需要消融干预的患者还必须通过多期CT或MRI进行术前成像研究，以便准确地对肿瘤进行分期和分级。与任何其他图像引导程序一样，肾上腺消融的主要风险是出血。手术前，应纠正所有凝血功能障碍（INR≤1.5，血小板计数>50,000/μl），以防止出血并发症。或者，如果靶肿瘤血管广泛，肾上腺动脉栓塞和经皮消融可以一起应用，以防止出血。如果怀疑有功能性肿瘤，患者应进行适当的生化评估，以排除皮质醇、醛固酮或儿茶酚胺分泌过多。目前，肾上腺肿瘤消融适用于不适合手术的患者、具有不可切除病变的患者、有尝试切除手术史的患者和/或拒绝手术的患者。消融疗法可能为有效治疗具有任何这些特征的患者提供替代方案。尽管在肾上腺肿瘤的消融治疗中的使用有所增加，但护理的标准化仍在进行中。例如，在大多数情况下建议进行消融前活检，但如果可以根据患者的病史、临床表现、实验室评估和无创成像做出明确诊断，则可以避免活检。为了代替活检进一步帮助诊断，氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET)已被用于区分良性和恶性肾上腺肿瘤。然而，其他研究表明，嗜铬细胞瘤和功能性腺瘤会在FDG-PET上产生假阳性结果。一些研究者建议，肾肿瘤消融前活检可以明确诊断，避免可能不必要的治疗，并允许正确解释消融效果和疗效。一些研究者建议在消融前立即通过CT引导活检获得诊断，并在手术完成后进行病理学评估。在消融治疗之前，还必须考虑对术前、术中和术后治疗的需求。肾上腺是对刺激敏感的高度活跃的器官，它合成和释放激素，如儿茶酚胺和皮质类固醇，直接进入全身循环。肾上腺消融，即使没有诊断为嗜铬细胞瘤，也可能导致儿茶酚胺过量释放到血液中，并可能导致急性高血压危象或心脏和/脑缺血/梗塞。由于这些强效激素的释放，可能需要术前和术中肾上腺素能阻滞剂来预防这些不良事件。有人建议在消融期间和消融前数周内可能需要α和β肾上腺素能阻滞剂。这些药物通常保留用于怀疑或确诊嗜铬细胞瘤的情况下的预防性使用。然而，迄今为止还没有正式的建议。因此，虽然以前的研究强烈建议在任何肾上腺消融之前进行肾上腺素阻滞剂的生理学观点，但实践中的变化确实持续存在。文卡特桑等人。研究了6名患有7种嗜铬细胞瘤肿瘤的患者的RFA。六名患者中有五名在干预前预先用药7-21天，分别使用苯氧苄明、阿替洛尔和α-甲基-副酪氨酸进行α阻断、β阻断和抑制儿茶酚胺合成。7个病灶中有6个被成功治疗，原因是随访时CT未发现肿瘤增强。作者还报告了只有一种并发症，即气胸，在术中得到了成功治疗。分泌皮质醇的肿瘤患者应在围手术期使用氢化可的松。应考虑并监测这些患者诱发肾上腺功能不全的可能性。同样，由于缺乏技术标准化，据报道，在对分泌皮质醇的肿瘤进行RFA后长达1-3年的消融后氢化可的松替代治疗 。随着CT和MR成像研究的增加，肾上腺偶发瘤越来越多地被发现。适当时，除经皮肾上腺活检外，还应完成生化检查。肾上腺活检前应注意排除嗜铬细胞瘤，以降低出血风险。与CT和MR成像相比，肾上腺静脉取样被证明是准确定位肾上腺病变的可靠技术。肾上腺消融已被提议作为肾上腺肿瘤的治疗方法。据报道，出血、感染、高血压危象和邻近器官的热损伤是肾上腺消融术后最常见的并发症。栓塞在缓解肾上腺肿瘤、肾上腺出血、激素抑制和肾上腺动脉瘤中的作用正在研究中，结果很有希望。每种技术都不是没有复杂性。然而，研究表明并发症发生率很低，并证明在适当的患者中显示出显着的益处。

肾上腺源性疾病是继发性高血压的重要原因，但是人体左右各一肾上腺，对于双侧肾上腺病变或者不典型的单侧肾上腺病变，就需要有新的技术去鉴别患者高血压病因是哪一侧肾上腺功能异常导致的，这就需要行肾上腺静脉取血术（AVS）。AVS即在介入手术条件下，经股静脉穿刺，顺下腔静脉分别于左右肾上腺静脉及外周静脉取血，通过血中肾上腺激素浓度对比来确定异常功能侧（如图）左右肾上腺中央静脉造影明确定位因为肾上腺静脉细小，变异率高，尤其是右侧肾上腺静脉变异更多，取血难度大；同时，AVS手术前需严格的患者血压及药物洗脱准备，避免干扰因素影响检验结果；因此，目前AVS技术仅在我国少数医院常规开展。目前，AVS技术是国际各肾上腺指南公认的最重要的诊断技术之一，也是原发性醛固酮增多症鉴别及定位诊断的“金标准”。华山医院泌尿外科钟山团队与血管外科团队合作开展各类肾上腺高血压外科检查，他们勇于探索，对各类肾上腺疾病从门诊筛查到入院诊断及鉴别诊断遵循国际最新指南，经验丰富。目前科室开展AVS技术成熟，借助AVS技术可以对于很多双侧肾上腺病变及可疑肾上腺病变明确诊断，解除了很多疑难肾上腺疾病患者的困扰，对于单侧肾上腺肿瘤病人也起到了确诊作用，具有重要临床意义。

高血压，按照目前的标准，中国估计达到3.3亿人，接近15%的是继发性高血压就是说，接近4千万人的高血压不是由于血管或者心脏引起的，而是由于其他因素引起的.这里最常见的是肾上腺引起的高血压，占继发性高血压的12%，因此是导致继发性高血压最重要的因素。很多年轻的高血压患者，长期服药，也无法控制血压，最终导致高血压心脏病，高血压血管病变，高血压导致的脑出血等。大家对甲状腺很熟悉，但对肾上腺很陌生最新的文献，接近10%的人群存在肾上腺结节，虽然多数是无功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重视肾上腺疾病，虽然多数是良性的，但也会引起重要的器官功能病变。我们可以治愈接近50%的继发性肾上腺高血压，50%改善，因此只要是肾上腺引起的，我们都有办法缓解或者治愈这个问题，让患者远离高血压，减少药物服用或者不用药物服用。