食管疾病

随着人们生活水平的提高，公众健康意识正在不断提升。如今，食管镜检查已经进入很多人的体检计划。尤其是四五十岁以上的人，这种健康意识相对更强。但是，在人们的印象当中，做食管镜那根黑色的管子向嘴里捅是很难受的。很多人因此不敢有做食管镜的勇气，有过食管镜检查经历的人也都不愿回忆检查中的痛苦。 本文就来解开食管镜的神秘面纱，带大家认识食管镜。 适应症纤维食管镜检查适用于： 1.顽固性胸骨后疼痛或食管梗噎感。 2.原因不明的吞咽困难及食管梗阻。 3.对食管肿物采取病变组织或观察疗效。 4.原因不明的呕吐、呕血、反酸及食欲不振，经钡餐、胃镜检查有阳性发现者。 禁忌症1.急性上呼吸道感染。 2.有严重高血压、心肺功能不全及体质过度衰弱者。 3.主动脉瘤病人。 4.食管腐蚀剂烧伤及静脉曲张大吐血后不足2周者。 5.食管入口部阻塞性病变或食管异物，不宜用光导纤维食管镜检查者。 术前准备术前6h禁食禁水，术前30min皮下注射阿托品0.5mg，对个别情绪紧张者，可适当给予镇静剂，如地西泮或苯巴比妥，取下活动义齿，用吸引器清除鼻腔分泌物。 麻醉和体位常规用黏膜表面麻醉，以0.5%～1%丁卡因或2%利多卡因喷口腔及咽部3～4次，总量约2～3ml。嘱病人将麻药咽下。 手术步骤1.病人左侧卧位，头垫高枕，双腿弯曲，全身肌肉放松，口衔牙垫。 2.术者坐于病人左侧，以左手持镜的操纵部。右手协助转动角度按钮，使其远端适应病人口腔、咽部的弯度。助手以左手扶牙垫，右手将镜体远端送入口中，进入15cm左右，即达梨状窝，此时感到阻力较大，视野不清，有一定盲目性。待食管上口开放时，阻力顿消，镜体即滑入食管内。 3.观察顺疗 镜管进入食管后，立即送入空气，调整角度按钮，以看清食管四壁为度，且须看到食管腔。送水冲净食管腔，依序徐徐插入。便可看清食管的状态、运动，看到主动脉弓压迹、左支气管压迹及心脏搏动。当镜体进入40cm左右，即可看到贲门部菊花瓣状的黏膜皱襞。当贲门开放时，可进入胃内，然后徐徐退出，边退出边观察。检查时应注意管壁的活动度和硬度，管腔情况和黏膜皱襞的形态，随时注意镜管进入的深度。如发现病变，应记录其方位以及距中切牙的深度，进行照相记录及采取组织。对食管入口部的观察，通常只能在镜管退出时进行，因此，光导纤维食管镜检查有时不能达到观察食管入口部阻塞病变的目的，有时，需改用硬管食管镜检查。 术中注意要点1.食管镜检查时，必须查阅钡餐造影资料，并了解病人的全身情况。 2.镜管通过食管入口时，切忌用力过猛，以免造成黏膜损伤。 3.排除食管静脉曲张后，方可采取组织。 4.对于食管内潴留的黏稠分泌物和食物残渣等，最好先灌洗，吸出，以免污染镜面或堵塞镜体通道，影响观察效果。 5.摄影时镜体远端与病灶应有1～1.5cm的距离，否则图像会模糊不清。 术后处理1.嘱病人吐出口腔内的分泌物，如无不适，可以下床活动，2h后可以进流质或软食。 2.用清水和1∶1000苯扎溴铵洗净镜体，冲刷器械通道，充分吹干，然后上油保存。 并发症1.喉及支气管痉挛，支气管喘息。 2.黏膜损伤，甚至造成食管穿孔。 3.心律紊乱或心区不适，遇有这种情况，应停止操作（对于有心脏病病史及年老体弱的病人，最好有心电监护）。 4.有咯血或吐血病史，有血液病史，免疫功能低下者，手术易出血，欲行活检时，术中应以1∶10000肾上腺素数滴滴于生理盐水注入食管内止血。

食管间质瘤（esophageal stromal tumors）是原发于食管内除平滑肌瘤或神经源性肿瘤之外的另一类间叶源性肿瘤，其起源目前仍未统一意见。有研究表明，食管间质瘤具有胃肠道间质瘤某些相似生物学和形态学特征，多为良性，生物学行为较发生于胃肠道的间质瘤好；食管间质瘤体积小，由于早期出现吞咽困难而及时就诊；平滑肌化生率高；缺乏神经分化，S-100均阴性表达，组织学上不存在丝团样纤维；食管间质瘤CD34阳性率高。 一、病因目前认为其可能来源有三：①来源于原始多潜能干细胞；②起源于胃肠道Cajal细胞（一种调节内脏运动功能的间质细胞）；③来自树突状间质细胞家族。 二、临床表现1.吞咽困难 症状不典型，易被忽略。早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自感食物通过时缓慢或有梗噎感，也可表现为吞咽时胸骨后不适。 2.消化道出血 肿瘤表面糜烂或溃疡时可能并发消化道出血，以呕血或黑便为临床表现。 三、检查1.内镜及活组织检查 内镜检查可以观察病变大小及位置、病变表面有无糜烂及溃疡。间质瘤的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。显微镜下观察:恶性者可见梭形细胞、上皮样细胞及印戒样细胞，间质有明显纤维化、出血、囊性变。免疫组织化学检查提示:CD117和CD34呈弥漫性强阳性，α-SMA、MSA、结蛋白均阴性。 2.食管造影检查 采用低张双对比方法显示病变位置及大小。 3.CT检查 胸部CT检查目前主要用于间质瘤临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。 四、诊断诊断需满足以下3点：①食管的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非淋巴细胞性肿瘤；②由梭形细胞及上皮样细胞组成；③能表达CD117蛋白的间叶性肿瘤。食管间质瘤可分为良性、恶性及潜在恶性。 1.恶性指征有 ①远处转移；②浸润至邻近器官。 2.潜在恶性指征 ①肿瘤>5cm；②核分裂像>5；③肿瘤坏死；④核异型性明显；⑤细胞丰富。具有一项恶性指征或两项潜在恶性指征者为恶性肿瘤。 五、治疗食管间质瘤对于放疗和化疗均不敏感，手术切除是食管间质瘤的首选治疗方法。由于术前基本无法确切分辨食管间质瘤或食管平滑肌瘤，因而，术中需要进行冰冻切片检查，虽然无法即刻做免疫组化检查，但冰冻病理检查可以区分肿瘤良、恶性。食管平滑肌瘤和非恶性食管间质瘤，肿瘤体积较小，境界清楚，容易解剖分离，或者有蒂的肿瘤，局部切除或肿物剔除可达到根治目的。有恶变倾向的食管间质瘤，需要做食管部分切除/食管胃吻合。

胃镜检查时有些人诊断食管胃黏膜异位，典型的病变是在食管上段出现边界清楚的椭圆形或圆形橘红色黏膜，觉得很紧张，不知道是什么情况。 其实这并不是一种严重的疾病。食管胃黏膜异位是一种先天性的异常，是一种少见

食管癌患者在食管部分切除后进行食管胃吻合,一旦发生吻合口漏,致死率很高,因此,它是食管贲门手术后最严重的并发症。发生吻合口漏的主要原因为吻合口血运不良,吻合口张力过大。此外,缝合时吻合口对合不佳，缝合针距过小或过大,过疏或过密,结扎过紧或过松等均可能发生吻合口漏。 发生吻合口漏的患者主要临床表现有术后不能解释的发热、脉快、气短等全身感染中毒症状，严重时短期即可造成呼吸、循环衰竭。颈部吻合者体温仅中度升高,切口局部肿胀、疼痛和压痛。胸内吻合口漏中毒症状最严重,胸腔穿刺抽得含臭味的浑浊液体。 诊断时需要结合临床表现和上消化道钡餐造影检查,若发现发现造影剂外溢,口服亚甲蓝后胸腔穿刺抽出蓝染胸液,即可明确诊断。 （食管造影显示新建食管腔外造影剂渗出） 吻合口漏多发生在术后1周左右,根据发生的时间、漏口大小、部位以及患者全身状况,采取相应的治疗方法。保守治疗原则为充分引流,控制感染,维持营养和水、电解质平衡,尽快恢复经口进食。手术治疗新吻合多不成功,仅在某些病例可考虑施行。一般多先行一段时间保守治疗,有条件时再行二期重新吻合,或带蒂组织瓣修补破损的漏口,或食管颈部外置后结肠间置代食管。

1.食管气管瘘：若食管吻合口累及呼吸道,在明确呼吸道受累及误吸体征出现之前,患者的临床状况常急骤恶化。当这些征象已经很明显,患者也难以耐受各种检查及治疗。这种合并症一且出现,很少能够经过保守治疗获得成功,只能通过选择性手术处理,患者才能达到临床缓解和恢复。内镜检查或食管造影可以明确食管气管瘘或食管支气管瘘诊断,同时确定瘘口部位,从而帮助选择手术方法。手术时,需要切断食管气管瘘口或支气管瘘口;分别修补气管和管缺损。气管缺损修补后可以用骨骼肌、胸膜或心包加强瘘口修补。食管瘘口因食管伸缩性强,容易修补。处理吻合口缺损的结果决定于缺损大小、组织活力及周围组织污染程度。 2.食管吻合口动脉瘘：食管吻合口与大血管相通,如主动脉或颈总动脉,产生食管吻合口动脉瘘。食管吻合口动脉缺乏有效治疗。吻合口瘘感染蔓延蚀破大血管常引起突发严重大出血,一且发生任何紧急抢救措施均无能为力，患者于短时内死亡,罕见抢救成功的报告。有时某些出血先兆的表现应引起临床医师警惕,进行诊断性血管造影,从而较早地明确诊断并积极处理。处理食管吻合口降主动脉瘘需左侧开胸,旷置瘘口,人造血管旁路吻合重建降主动脉。食管吻合口颈总动脉瘘,通常采用胸骨正中切口,向颈部延长,便于阻断血管,旷置瘘口,选择适宜部位行血管重建。术后需有效预防和控制感染,若胸内或颈部感染不能控制,移植的人工血管终将成为异物。 3.狭窄：食管吻合口瘘愈合后,半数以上患者将发生吻合口狭窄。典型的吞咽困难症状发生在出院后数周内,随着吻合口痕组织形成挛缩,症状逐渐加重。早期积极地进行诊断性内镜或食管造影检查有重要作用。采用不同口径探条逐步扩张,或球囊扩张可立即缓解吞咽困难症状。多数吻合口狭窄患者经数次扩张治疗有明显效果，部分的患者需要更长时间治疗。少数患者食管吻合口狭窄经扩张疗法难以奏效,需要手术矫正。 4.吻合口出血：无论是颈部吻合还是胸内吻合,吻合口瘘并不能全部获得有效治疗,吻合口瘘患者约半数将因各种原因死亡,如上述的吻合口动脉瘘、吻合口气管支气管瘘,此外,还有一种致命的并发症吻合口出血。吻合口瘘未能有效引流,局部感染不能控制,偶尔吻合口处感染蔓延侵蚀胃壁,致胃壁动脉溃烂,突然发生吻合口出血。临床表现为突发伤口渗出鲜红色血液,同时胃管内也有鲜血引出,或胸腔引流管内有大量鲜血涌出。全身可有血压下降、脉搏增快。经输血、止血剂等对症处理,可能暂时出血停止。不久再次鲜血涌出,且发作频繁,最终患者死于难以控制的吻合口出血。这种吻合口并发症发生突然,来势凶猛,临床医生能够做的只有充分引流,控制感染,避免此种并发症发生。 另外，还有一种情况需要注意。当食管部分切除食管胃吻合后,胸管引流出胃内容物,不全是吻合口瘘,其中包括部分胸胃穿孔病例。未经手术探查、单纯从影像学上判断,相当数量的患者被诊断食管胃吻合口瘘,将其归于吻合口瘘有一定错误,因为二者在处理上不完全相同。发生胸胃穿孔原因包括大手术后胃壁应激性溃疡;游离胃时胃壁戳伤;胃壁局部血运受损;固定胸胃缝线撕裂和新食管裂孔固定胸胃损伤。胸胃穿孔与吻合口痿虽然均为消化道瘘,但是胸胃穿孔与吻合口瘘表现不尽相同,胸胃穿孔胸引流量大,日引流量可达100ml。胸液中发现胃内容物的时间较早,多在术后2-3天即出现。这是二者最明显的区别。发现胸胃穿孔较早,中毒症状尚轻,一般状况较好,可早期开胸探查,有条件可直接修补破裂口。无条件可彻底冲洗充分引流。

自发性食管破裂指健康人突然发生食管全层破裂。因多数发生于饮酒、呕吐之后,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时破裂与胃酸分泌有关,有人称之为食管消化性穿孔。 自发性食管破裂的原因和机制尚不完全清楚。大多数患者均先有呕吐继有食管破裂,所以呕吐仍为最重要的发病原因。临床多见于中年男性。患者多数是在过食、饮酒之后发生呕吐。也有在发病前既无饮酒也无呕吐而发生自发性食管破裂,如分娩、车祸、颅脑手术后或癲痫发作等。呕吐动作是一复杂的生理活动,如动作不协调,造成食管内压力急剧上升,可发生食管破裂。由于胸膜腔压力小于食管内压力,食管可破入胸膜腔。上段及中段食管周围组织、器官多,有支撑力,发生破裂的机会较少。而下段食管周围少支持,加之先天性薄弱,成为最常见的破裂处。食管左右侧均可以发生破裂,致食管内容物进入左或右侧胸膜腔。 病初症状为剧烈恶心、呕吐,继之出现胸痛、上腹痛。1/3~1/2的患者有呕血或血性呕出物。询问患者往往有饮酒或过食史。痛疼呈撕裂样,难以忍受,大剂量镇痛剂不易缓解。疼痛位置多为上腹部、胸骨后、两季肋部或下胸部。有时疼痛放射至肩背部。症状严重时有明显气短、呼吸困难、发绀甚至休克。早期体格检查多为急腹症的表现,如上腹部压痛、肌紧张,甚至板状腹。食管、胃内容物进人胸腔可有液气胸及胸膜炎的相应体征,进入腹腔可有腹膜炎的体征。感染后则出现化脓性胸膜炎、化脓性腹膜炎的相应体征。患者稍晚短时间内即出现发热、寒战、血白细胞增高等全身感染中毒性反应。如食管内容物先破入纵隔,形成包裹,经过一段时间再破入胸膜腔内,临床上则表现有纵隔炎和胸膜炎相应的症状和体征。食管破裂所引起的化脓性纵隔炎、化脓性胸膜炎多为混合性细菌感染,其临床经过凶险,进展迅速,病情较重。少数病例大量食管、胃内容物破入胸膜腔,或破入两侧胸膜腔,可引起明显呼吸困难和中毒性休克,危及患者生命。 自发性食管破裂的治疗方法和预后与就诊的早晚,破裂口的大小、部位,进入纵隔或胸腔内胃内容物数量、污染程度,邻近脏器有无受损,以及患者的年龄和一般状况有密切关系。无论采取何种治疗方式,自发性食管破裂的处理原则是:①迅速建立诊断;②感染区引流避免进一步扩散;③妥善处理食管裂口促使尽早闭合;④预防食管裂口闭合后再破裂。具体处理为： ①如果食管破口小,患者立即来诊,进入胸膜腔内食物残渣少,感染尚未形成或扩散,破口自行愈合可能性大。单纯胸腔闭式引流即可达到有效治疗,可以不需手术修补。 ②如果患者来诊较迟,食管破口大,进入胸膜腔内胃内容物量多,或延误诊断,患者常因感染中毒性休克致命。当患者度过感染中毒性休克期,或虽然有胸腔闭式引流,但是引流不及时、有效,肺膨胀不佳,则可形成脓胸,进而形成食管胸膜皮肤瘘。一旦形成食管胸膜皮肤瘘,则需延期修补,甚至做部分食管切除,用胃或肠管代替食管恢复经口进食。 ③如破裂后不超过24小时,积极早期开胸行局部食管修补手术,可达到一期愈合的目的。若胸腔冲洗干净,术后胸腔引流通畅,肺膨胀良好,经过胃肠道内或胃肠道外营养支持,可使破口顺利愈合。如此能缩短治疗时间,避免冗长复杂的治疗过程。 ④若首次食管修补失败,食管发生再破裂,此时需斟酌患者全身情况和胸腔局部条件决定下一步治疗方案。若胸腔引流不多,一般情况稳定,可继续营养支持,等待破口自行闭合。当口长期不愈,为缩短其自行闭合时间,可择期行瘘口修补。当食管裂口修补后再破裂,估计其愈合可能性较小,或愈合时间很长,可再次开胸手术。 食管穿孔或破裂的治疗结果决定于许多因素,特别是发生穿孔或破裂至确诊和开始治疗的时间间隔。确切的早期诊断,恰当的选择治疗方式,穿孔的部位和大小对预后也有较大的影响。合并其他脏器损伤,特别是大血管、心脏伤以及呼吸道损伤,也影响到食管穿孔或破裂的治疗成功率。因此,要提高对食管穿孔或破裂的警惕性,早期确诊和积极开始治疗。