体表肿瘤

黄色瘤是一类及其常见眼睑良性病变，好发于双眼上下眼睑内侧，缓慢生长，可大可小，俗称“睑黄瘤”。最大直径在3-5mm以下的孤立性“睑黄瘤”可通过单纯手术根治、分次激光治疗改善。但若睑黄瘤激光无效、涂药加重，切了又长，还慢慢“隆起来了”，就要怀疑是否为黄色肉芽肿。部分黄色肉芽肿的早期外观和“睑黄瘤”难以分辨，也表现为黄色、扁平隆起、上下眼睑内侧的斑块，患者往往以为是睑黄瘤，而导致了最佳治疗时机。成人眼眶黄色肉芽肿性疾病（AOXGD）是良性非朗格汉斯细胞的组织细胞增生症，是一种肉芽肿性疾病。有四种亚型：成人发病的黄色肉芽肿（AOX）、成人发病的哮喘伴眼周黄色肉芽肿、坏死性黄色肉芽肿和Erdheim-Chester病。除了表皮病变外，眼部是主要的好发部位，其皮肤病变为一种良性黄棕色丘疹或结节。组织病理学上，真皮深层可发现胶原纤维轻度变性，周围有大量泡沫细胞浸润，患者血液中或者病变组织中常出现IgG升高。本病治疗效果好，以手术为主，激素为辅，为避免疾病卷土重来，需患者定期随访。

上皮样肉瘤是一种罕见的、生长缓慢的软组织恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的不到百分之一。这种罕见的软组织肉瘤往往发生在年轻的成年人，好发20-40岁，大多数病例最初出现在手指、手、前臂、小腿或脚的皮下的软组织，但也可以出现在身体的其他部位。　因上皮样肉瘤比较少见，非骨软组织外科医师对该病的认识也严重不足，临床上易发生误诊。上皮样肉瘤的诊断：上皮样肉瘤确诊主要依靠病理学检查，组织学特征之一为瘤细胞聚积成不规则结节样结构。在对临床的可疑皮下病灶进行活检时，最好先行影像学检查，以明确病变范围。上皮样肉瘤的治疗：手术是上皮样肉瘤最常见的治疗方法，除手术治疗外，还可采用其他治疗方法，包括化疗或放疗。外科手术手术通常包括切除肿瘤细胞及其周围的健康组织以防止复发。若疾病发展为重度，则根据肿瘤的大小、深度和位置进行手术切除，在极少数情况下需要切除部分受累的肢体，但外科医生会尽可能避免这种情况。术后五年复发风险超过70%，切缘阳性者五年复发率更高。放射治疗放射疗法使用高能量束（如X线或质子）杀死肿瘤细胞。术前放疗有利于缩小肿瘤，降低肿瘤复发的风险，术后放疗则有助于降低复发风险，具体需要临床医生综合判断定夺。化疗化疗使用药物杀死肿瘤细胞。尽管基于实际情况会结合手术或在肿瘤细胞扩散的情况下化疗，但与其他肿瘤相比，化疗对上皮样肉瘤的治疗效果似乎较差。化疗总体的有效率为20.0-33.3%，表柔比星联合异环磷酰胺或吉西他滨联合多西他赛为常用的化疗方案。以多柔比星为基础的化疗方案的ORR为22%，中位PFS为6个月。以吉西他滨为基础的化疗方案ORR为27%，中位PFS为4个月。化疗方案以表柔比星方案为优先考虑。靶向治疗靶向治疗—用靶向药去阻断肿瘤细胞生长或增殖。2020年01月23日，Epizyme公司宣布美国FDA加速批准Tazverik(tazemetostat)上市，用于治疗不适合完全切除的转移性/局部晚期上皮样肉瘤（epithelioidsarcoma，ES）成人和16岁及以上儿科患者。Tazverik的获批基于一项在转移性或局部晚期上皮样肉瘤患者中进行的关键性2期临床试验结果。这些患者存在INI1蛋白表达缺失，接受Tazverik800mg口服给药，每日两次，直至疾病进展或出现不可接受的毒性。每8周进行一次肿瘤缓解评估。主要疗效结局指标为总缓解率(ORR)。中位随访时间为14个月。研究结果显示，在接受治疗的总共62例患者中，总缓解率（ORR）为15%，1.6%的患者达到完全缓解，13%的患者达到部分缓解。在9个有反应的患者中，6个(67%)患者有持续6个月或更长时间的反应。

皮样囊肿和表皮样囊肿都属于鳞状上皮构成囊肿。皮样囊肿是一种由异位的皮肤细胞形成的先天性囊肿，属错构瘤，位于皮下，不与皮肤粘连，与基底部组织粘连较紧，好发于枕部。囊壁除鳞状上皮外还有真皮、皮下组织和皮肤附件，如毛囊、皮脂腺、汗腺等，内部含有皮脂、毛发。  表皮样囊肿，又称外伤性表皮囊肿，是一种真因外伤（尤其刺伤）将表皮植入真皮而成。皮内含有角质的囊肿，肿物表面常有角质增生。表皮样囊肿囊壁为复层鳞状上皮，囊壁外面包裹以纤维结缔组织，表皮样囊肿内容物主要是豆渣样皮肤角化脱落物。虽然表皮样囊肿和皮样囊肿组织学成分不同，但组织来源、诊治原则基本相同，病情发展缓慢。没有功能以及美容障碍可在一定时期内观察，但在增长期存在恶化可能，建议及时手术切除治疗。

大家好我是身体密码破译局的局长一个爱琢磨您身体的男科医生 男同胞们没事遛鸟的时候可能会翻来覆去瞻仰自己的“小弟”某一天，突然发现弟弟上长了“小点点”这是性病？这可咋办？要告诉女友吗？她会跟我分手吗？由于羞耻心作祟有人选择默默期待自愈 有人选择相信电线杆上的小广告  看到这个问题，想必很多同学会心里一惊 “诶，好像我也长了” “可是我还是处男诶？？？”  丁丁上黄白色的凸起（丘疹）  那是怎么回事？？？  这种疹子其实不用担心了，学名叫皮脂腺异位症，是一种皮脂腺疾病；皮脂腺是正常皮肤的重要附属器之一大多位于毛囊及立毛肌之间除手外的其余部位皮肤中均有皮脂腺作用是滋润皮肤和毛发、杀菌 正常情况下皮脂腺会老老实实的待在原地但当皮脂腺发育出现生理变性或增生时皮脂腺就会出现在不该出现的部位就是皮脂腺异位症。该病是由于皮脂腺发育的生理性变型和皮脂腺增生所致。由Fordyce在1896年最先描述，故又称为Fordyce病。一．病 因皮脂腺异位症的病因及发生机制尚不完全明确，目前认为该病是由皮脂腺发育的生理性变异和皮脂腺增生所致。激素水平：可能与青春发育期的内分泌激素，尤其是雄性激素分泌与刺激有关。诱发因素：1、局部刺激与创伤；2、吸烟，有研究表明吸烟是导致唇部皮脂腺异位症。 二．临床表现本病不仅仅只发生于口腔黏膜，而且还多见于男性的包皮和龟头，女性的大小阴唇等部位，多在青春期后发生，中年人较多见。   为针头大淡黄色或白色球状或扁平丘疹，表面覆以薄的粘膜，数目不定，可单个存在，若数目多时则可融合成小片不规则的斑片，触之有粗糙感，一般无自觉症状，少数有痒感。三．诊断要点皮脂腺异位症与尖锐湿疣鉴别在于：①皮脂腺异位症主要位于包皮，尖锐湿疣除见于包皮外，更多发生于冠状沟、龟头、阴道口等处；②皮脂腺异位症多为淡黄色无明显高出皮面的损害，尖锐湿疣多为淡红色明显高出皮面的菜花状等损害；③皮脂腺异位症醋酸试验阴性，尖锐湿疣为阳性；④皮脂腺异位症长时间观察损害无增大增多，尖锐湿疣可在短时间内损害明显增大增多；⑤组织病理学检查之特点。在组织病理学上主要见到小而成熟的皮脂腺小叶包绕着皮脂腺导管。独立的皮脂腺腺体。  听起来很可怕，但实际上真的没啥事，这种不属于X病范畴！！ 因为这个病就等于皮肤腺长错位置了，没啥症状也不会传染。 四．治疗皮脂腺异位症无自觉症状，一般不需治疗。该疾病对健康没有什么不良影响。有些患者成年后，皮脂腺异位症会自然消退。因为任何治疗都是伤害性的，可能会引起继发细菌感染或疤痕等。 如果觉得皮脂腺异位症比较明显，影响美观的话，可以用电凝、液氮冷冻治疗或者是激光的方式改善。 如果你丁丁上有小白点的话，可不要上手挤哦，避免挤不掉还弄伤自己。（一）一般治疗1.电凝固法一般使用相对较低的电压、电流强度较大的高频电源使病变组织发生凝固性坏死。 2.冷冻疗法通过液氮冷冻病变组织，使异常增生组织坏死。3.激光治疗通过功率高、方向性好的激光，对病变组织进行破坏和治疗。（二）药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。有研究人员认为异维A酸对皮脂腺异位症有一定疗效。（三）放疗同位素治疗使用同位素的敷贴器，如锶-90，通过其中的同位素释放出的B-射线，破坏皮脂腺结构，以达到治疗的目。（四）手术治疗该疾病一般无需手术治疗。 五．预后本病对健康没有影响，部分患者成年后皮珍有可能自然消退。自愈性：该病成年后可能自然消退。严重性：该病为良性病变，通常不会对人体健康造成明显影响，但可能会有损美观。  其实一般来说，性病都是通过不良X行为传播的比较多，一般来说，只要你“恪守男德”、洁身自好，一般也不那么容易得X病，不需要没必要的担心。 

1、脂肪瘤：体表肿物中比较常见，超声下形态显示为圆形、椭圆形及扁平形，大小从几毫米到数十厘米；超声下边界光整、回声清晰，内部为均匀性回声。偶可见血流信号。2、皮脂腺囊肿：俗称粉瘤，多位于皮下、与表皮关系密切，向表皮突起，周围可见浅静脉轻微扩张，容易伴发局部软组织炎症。超声下形态显示为圆形，大小从几毫米到几厘米，少见数十厘米；超声下边界光整，内部为弥漫性中等强回声，基底有回声增强。偶于囊壁周缘见血流信号。3、痣：皮肤常见的肿物，在超声图像上无特异性的区别。4、表皮样囊肿/皮样囊肿：虽然机理不一致，大都为圆形、边界比较光整，内部回声较为细致均匀的回声，有部分为低回声且欠均匀。后部回声轻至中度增强。5、血管瘤：形态不规则或欠规则，内部为低回声，并可见散在性液性暗区，伴有侧方声影；或无回声区、内有强回声分隔；散在血流信号。6、纤维瘤：多为类圆形结节，有包膜回声，内部为较均匀的等回声，后方回声不减弱，彩色多普勒无血流信号。7、炎症性肿块：形态欠规则，边界尚清晰/不清晰，回声不均一，强弱不等，血流信号可见。8、淋巴结肿大：反应性淋巴结肿大多为椭圆形，皮质部低回声，强回声的淋巴门居中，与正常淋巴结相似，可探及少量血流信号。恶性的淋巴结肿大，多为圆形或不对称形，向心性皮质增宽，淋巴门偏心，甚至消失。淋巴瘤时，淋巴结回声明显减低，有时为假囊性。能探及血流信号。

【概述】硬纤维瘤，是一种侵袭性软组织肿瘤，可发生于身体任何部位。发生在腹壁（称为腹壁韧带样纤维瘤），其他部位称为腹壁外韧带样纤维瘤或纤维瘤病，多见于四肢，如大腿、腘窝、小腿或前臂，也可见于躯干，如臀部、肩胛部位，腹膜后或头颈部。发病可以从儿童、青春期少年到中老年人，但发病高峰为30-40岁，女性多见。病理上硬纤维瘤为成纤维细胞的过度增生，形成类似瘢痕疙瘩的软组织包块。症状大多表现为疼痛，体征为可扪及软组织包块或引起相应部位的关节功能障碍。不同部位的硬纤维瘤由于累及的肌肉、重要血管神经不同，处理难度大相径庭。  硬纤维瘤在临床上处理非常棘手，既往常规治疗为手术切除，但手术切除局部复发率可达30-80%，许多患者不得不接受了截肢治疗。尽管硬纤维瘤不是恶性肿瘤，不发生远处转移，也不影响患者生命，但严重影响患者的生活质量，多次复发以及导致的畸形也容易导致患者的心理障碍。因此，北美“硬纤维瘤工作组”回顾了既往几十年的全世界硬纤维瘤的治疗经验，发布了硬纤维瘤治疗策略改变的全球共识：硬纤维瘤不再常规推荐手术切除，倾向于此肿瘤的保守治疗。【专家科普·答疑】硬纤维瘤是怎么发生的？发生原因是多因素的，现代的基因检测技术发现部分硬纤维瘤为基因突变造成的，如CTNNB1或APC加压突变。尤其是结肠家族性腺瘤息肉病的患者，5-10%发生硬纤维瘤。【专家科普·答疑】确诊硬纤维瘤后，肿瘤是否会一直持续进展增大？不是的，因为硬纤维瘤的进程最开始并不能准确判断，确实有部分硬纤维瘤有自发消退的可能。无症状的硬纤维瘤，50-60%确诊后不增大或生长非常缓慢，甚至20-30%的肿瘤会自发缩小或消失。所以确诊硬纤维瘤后不必要着急马上进行手术切除，1-2个月后再次行核磁检查，然后3-6个月间隔再次复查，建议密切随访1-2年。一般2年内肿瘤如果无进展或进展甚微，则极大的可能性以后不需要手术治疗。有症状的硬纤维瘤最初需要控制疼痛，不建议采取加重患者症状和影响生活质量的手段，尤其对于复杂解剖部位的肿瘤，毗邻重要的血管神经或内脏器官，如腹膜后、腘窝、头颈部等，手术切除可能丢失重要的功能。一次影像学检查评估肿瘤进展也不代表需要马上进行手术切除，可以尽快采用药物治疗。【专家科普·答疑】硬纤维瘤患者能否怀孕生孩子？前面提到硬纤维瘤的发病高峰为育龄期女性。临床上确实可见妊娠后由于激素水平改变，原来静止的硬纤维瘤出现快速进展或手术后的患者出现复发，但通常分娩后肿瘤将趋于静止，因此，硬纤维瘤患者怀孕生孩子是安全的。确实极个别分娩后肿瘤仍继续进展的患者再采取其他的治疗手段。【专家科普·答疑】硬纤维瘤的内科药物治疗有哪些？消炎止痛药物虽然在临床上使用，但罕有证据表明其有效性。抗雌激素药物治疗，如他莫昔芬和托瑞米芬虽然在临床上引用多年，但仍有很大的争议，没有很好的前瞻性研究的强有力的证据表明有用，虽然有的患者也可以看到肿瘤进展延缓。现在应用较少，除非其他药物效果不佳。细胞毒性药物和络氨酸激酶抑制剂在临床应用中确实有效，但很多情况下来自医师的个人经验，使用需要权衡其有效性和药物的副作用。北美硬纤维瘤工作组没有确定的药物推荐方案，因为不同的药物治疗的总体反应率（ORR）在6-48%之间。包括低剂量甲氨喋呤+长春花碱、甲磺酸伊马替尼、索拉菲尼和帊唑帕尼等。至今唯一进行过双盲对照的靶向药物3期临床试验的是索拉菲尼。87名硬纤维瘤患者随机分为两组，一组每天口服400mg索拉菲尼，另一组为安慰剂。索拉菲尼的2年疾病无进展生存率（PFS）为81%；安慰剂为36%（P<0.001）。索拉菲尼的客观反应33%；安慰剂为20%。另令人鼓舞的是现在最新的治疗硬纤维瘤的孤儿药Nirogacestat（是SpringWorksTherapeutics公司研发的一种口服、选择性、小分子γ-分泌酶抑制剂,）在国外正在进行3期临床试验。药物治疗选择应遵循阶梯治疗方案，即首先选择副作用低的药物，再选择副作用大的药物。【专家科普·答疑】什么情况下需要采取积极的手术治疗？至少在确诊1年以上，3次以上的影像学评估肿瘤持续进展，药物治疗无效，疼痛症状加重，可以考虑手术治疗。手术切除的目标是广泛切除（R0，显微镜下边界阴性）。【专家科普·答疑】硬纤维瘤能否放疗？单纯使用放疗控制硬纤维瘤进展并不提倡，虽然放疗确实有效。在某些特殊部位，如腹膜后、头颈或腘窝等，手术可能只能达到R1切除（显微镜下边界阳性），如果确实没有有效的药物控制复发或对于老年人、无法耐受药物副作用的患者、严重内科合并症、肿瘤进展迅速、重要器官受累等情况可以考虑加用放疗，但需要警惕放疗后肉瘤的发生。【专家科普·答疑】微创治疗手段有哪些？1、隔离肢体动脉灌注药物治疗：对于持续进展或术后复发的肢体硬纤维瘤患者，手术可能面临着截肢的风险，肢体灌注肿瘤坏死因子α和马法兰可能是一种有效的方法。2、经皮穿刺肿瘤冷冻治疗或射频消融：这是一种最新的微创治疗手段，国外报道了CT扫描辅助下冷冻治疗，但由于患者术后需要多次CT，射线暴射量大，我们将其改进为超声引导下操作，将氩气冷冻改为射频消融，增加了手术安全性和可操作性。从我们最初的使用的经验看，可以很好的缓解患者疼痛，延缓肿瘤进展，我们正在临床上增加病例数，观察其中长期疗效，我们认为这种方法有可能在患者随访过程中可能需要再次操作，但对于很多其他治疗内科药物治疗效果差或术后复发的患者值得一试。【典型病例】女性，30岁，背部竖脊肌内硬纤维瘤1年前在当地手术手术切除，术后半年扪及肿块复发，近期疼痛加重，来我院就诊。根据既往多年的治疗经验，该患者如果再次手术切除，手术范围广，创伤大，需要切除右侧椎旁的整个竖脊肌，术后功能将受到明显影响，且可能造成脊柱畸形，肿瘤再次复发的可能性仍很大。经全科讨论，决定行超声引导下微创射频消融。患者术后疼痛明显缓解，无任何功能丢失，术后予以药物治疗观察。【总结】硬纤维瘤通常为慢性进程，推荐对于绝大多数初确诊患者是观察和密切随访，虽然在疾病的自然发展阶段和患者的生命中，有的可能需要多种治疗手段。幸运的是我们拥有的手段越多，患者可能获得的收益越大。尽管现在对于硬纤维瘤的治疗策略不断在更新，但至于哪种手段最好，肯定是个体化的。对于肿瘤在观察期内持续进展或术后复发的患者，新的治疗手段显得尤为重要！专家档案 ：北京大学人民医院骨肿瘤科主任医师。北京大学骨科博士毕业，加拿大多伦多大学西奈山医院博士后，美国纽约MemorialSloan-kettering癌症中心医院访问学者。专业特长为恶性骨肿瘤保肢治疗，人工半骨盆置换及脊柱骶骨肿瘤切除重建，儿童骨肿瘤诊疗和骨转移瘤的微创治疗。临床科研致力于骨肉瘤肺转移新靶点的发现和靶向治疗软骨肉瘤的临床转化研究等。获得了六项国家自然科学基金和一项首都卫生发展科研专项基金。核心期刊文章50余篇，其中SCI论文20篇，最高影响因子15.8分。国家自然科学基金评审专家，国家卫健委临床医学研究和成果转化专家，教育部学位中心论文评审专家，北京市科委评审专家，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肿瘤学组委员，中华医学杂志和中华外科杂志通讯编委等。【门诊时间】每周一（下午）、周四（下午）【门诊地点】北京大学人民医院门诊二楼骨科（西直门院区）

一、定义：一种常显示上皮样形态和上皮样分化的间叶源性恶性肿瘤，分为经典型和近端型，经典型好发于青少年和青年人的远端肢体，近端型好发于中老年近端部位，临床上具有更高的侵袭性。二、临床特征和临床表现：经典型：多生于肢体远端，特别是手、腕、前臂、小腿，也可发生于头颈部、生殖区；缓慢性生长，常为无痛性皮肤或皮下硬结（容易误诊为囊肿或其他良性病变）；也可表现为不能治愈的溃疡（容易误诊为溃疡）。近端型：多发于近端肢带，会阴、盆腔（容易误诊为肛周脓肿等）、纵隔，躯干。表现为皮下或深部软组织肿块，可生长迅速。三、治疗：广泛切除、化疗、放疗、靶向治疗（EZH2抑制剂，转移患者）等。四、预后：容易复发，容易转移，容易转移部位为肺、淋巴结和其他软组织部位、皮肤等。预后不佳因素：近端、男性、肿瘤大于5厘米，位置深。参考文献：《软组织肿瘤诊断病理学》第3版肉瘤诊治其他相关内容可参见郑水儿医师发表科普文章：软组织肉瘤患者应该知道的那些事：治疗目标和治疗策略的确立；“我”是容易被人们忽视的一种恶性肿瘤--软组织肉瘤科普

一、定义：由显示真性平滑肌分化的细胞组成的恶性肿瘤。二、临床特征和临床表现：最常见于中老年人，腹膜后/盆腔多见于女性，腹膜后为最常见部位；临床表现：孤立性肿块，通常体积很大；四肢肿瘤通常较其他部位小；腹膜后肿瘤可伴腹痛（上腹部：肝肿大、黄疸、腹水；中腹部：梗阻，肾功能障碍；下腹部：下肢水肿）；四肢肿瘤可起源于皮下脂肪和肌肉：通常相对无症状。四、治疗：完整手术切除、放疗和化疗（靶向：转移患者）五、预后：局部复发和转移常见，腹膜后肿瘤预后较差，肺是最常见的转移部位，亦可转移至皮肤、淋巴结、骨和其他部位；不良预后因素：体积大、组织学分级高、骨/血管受累。参考文献：《软组织肿瘤诊断病理学》第3版肉瘤诊治其他相关内容可参见郑水儿医师发表科普文章：软组织肉瘤患者应该知道的那些事：治疗目标和治疗策略的确立；“我”是容易被人们忽视的一种恶性肿瘤--软组织肉瘤科普

马显杰丁健科作者单位：空军军医大学第一附属医院整形外科西安710032引用本文：马显杰,丁健科.皮肤软组织扩张术在儿童体表病损修复中的应用[J].中华烧伤与创面修复杂志.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20211019-00359.摘要皮肤软组织扩张术能够提供与受区颜色、质地类似的皮肤组织，是体表病损修复中较为理想的修复方法之一。然而，由于皮肤扩张术手术周期长，在儿童患者中并发症相对较高，仍面临很多挑战。因此，本文结合临床实践及皮肤软组织扩张术修复进展，对扩张术后的皮肤改变、扩张术在儿童中的应用及应用中出现的并发症防治等方面作简要探讨，以期为临床儿童皮肤扩张术的应用提供参考。关键词：皮肤；扩张术；儿童；体表病损皮肤软组织扩张术是通过皮下埋置扩张器、规律注水获取额外皮肤软组织修复局部病损的。自1957年，Neumann［1］将气球置入耳后皮下，并将增加的皮肤用于耳畸形修复以来，皮肤软组织扩张术就成为整形修复领域一项基本技术。扩张的皮肤组织能够提供与受区颜色、质地、毛发、感觉相近的组织，是修复体表病损的理想方法，扩张术的供区通常能直接缝合，术后瘢痕小，一般不遗留继发功能障碍［2-3］。皮肤扩张术在临床上常应用于体表肿瘤切除、创伤、瘢痕等大面积皮肤缺损的修复［4-6］。皮肤扩张术虽然效果好，继发损害小，但相比植皮、局部皮瓣转移等传统手术方式周期长，并发症相对较高，需要患者良好的配合及家属精心的照护［7］。对于患儿的一些大面积体表肿瘤以及瘢痕畸形，扩张术能够取得优于传统手术的效果［8-9］。然而文献报道，儿童皮肤扩张术并发症发生率高达13%~40%，可能与≤12岁患者依从性低，对扩张区域保护意识差，扩张难度大有关［10］。对于儿童扩张术的应用，需要严格把握适应证，术前精细设计，术中精准操作，术后进行良好护理及宣教。鉴于此，本文将结合国内外文献及笔者经验，对扩张术后皮肤改变、扩张术在儿童中的应用及应用中出现的并发症防治作简要探讨，以期更好地指导临床实践。1扩张术后皮肤组织学变化皮肤在扩张过程中，各层组织均有明显变化。在扩张器置入早期，由于异物的置入，外周血中大量单核-巨噬细胞聚集于扩张器表面，这些单核-巨噬细胞能够分泌炎症因子，参与清除局部坏死组织细胞、微生物以及异物，并参与扩张器周围包膜的形成。研究表明，这些单核-巨噬细胞不仅参与早期炎症反应，而且还是扩张条件下皮肤再生的关键细胞［11］。病理研究提示，皮肤在扩张过程中其表皮基底层细胞有丝分裂活跃，表现为表皮增厚、过度角质化，表皮的厚度在扩张过程中既可能持续增加也可能逐渐恢复到初始水平［12］。尽管皮肤扩张后真皮中的胶原纤维占比会增加、排列更加整齐，但真皮在扩张过程中会变薄30%~50%。真皮持续变薄也是限制皮肤扩张程度重要原因之一，过度扩张将导致皮肤出现张力纹、破溃，扩张器外露等并发症。皮肤中毛囊及附属器在扩张过程中并不会增加，但毛囊间距在扩张后会变宽，目前没有证据表明毛囊及附属器在扩张后会发生退化。皮肤在扩张过程中，毛囊干细胞增殖活跃，毛囊干细胞作为皮肤祖细胞可能是参与扩张皮肤再生的重要细胞之一［13］。扩张过程中，皮下脂肪组织萎缩消失最高可达50%，无论扩张器置入肌肉上或是肌肉下，肌肉都会逐渐萎缩。受扩张的肌肉可出现变性或者纤维化，在扩张器移除后肌肉容量可能会逐渐恢复。2扩张术在儿童患者中的应用皮肤扩张术能够获取与受区外观质地类似组织，并且对供区损害小，手术效果好，是儿童患者体表病损理想的治疗方法。然而，扩张术手术周期较长，手术次数多，手术并发症相对较高，要获得理想手术效果需要患者有较高的依从性［14］，这就导致整形医师在对儿童患者适应证选择时处于两难境地。在临床工作中要根据实际情况，把握皮肤扩张术应用的适应证及患儿年龄。2.1儿童患者临床适应证儿童患者体表面积小，用于一些较大体表病损修复的皮肤组织常不足。如果将局部皮瓣进行预扩张后转移，则能提供足够的皮肤组织。例如儿童常见的体表先天性色素痣，利用扩张术能够一次性切除病变，术区遗留瘢痕小［15］。此外，体表瘢痕、小耳畸形，连体儿术后皮肤软组织重建都是扩张术的适应证。扩张器置入后在扩张周期内会导致外观上的暂时畸形，这对年长一些的患儿造成一定的心理负担，所以在某些情况下，扩张术可以尽早进行［16］。理论上，只要患儿身体健康，能耐受手术均可采用扩张术，但考虑到1岁以内婴儿发育较快且囟门未闭，扩张器置入可能导致局部生长发育受限，目前文献报道仅在连体儿分离前应用较多。根据笔者经验，采用扩张术治疗体表病损，3岁以上患儿基本可以配合完成治疗［17］。在临床工作中，要根据手术复杂程度，患者及其家属的依从性综合慎重考虑，对于一些病损不大，手术设计简单，例如扩张头皮皮瓣修复秃发、额部色素痣的患者可以适当放宽患儿年龄；对于手术较复杂，需要行多次手术的患儿，例如需扩张胸三角皮瓣修复面部病损、扩张前臂皮瓣修复鼻部病损的患儿由于Ⅱ期手术后需特定体位配合，需要严格把控扩张术的适应证［18］。2.2儿童患者手术特点术前要根据修复的部位、形态，病变的范围选择不同形状的，不同大小的扩张器。扩张区域，即供皮区的选择原则应以修复区的相邻区域为首选，因为邻近区域与术区皮肤软组织色泽，质地，毛发分布最相似。由于儿童皮肤较薄，扩张器埋置时尽量位于皮肤深面，如头皮部位扩张器的埋置应位于帽状腱膜深面、骨膜表面，额部位于额肌深面，面部位于皮下深层，躯干及四肢位于深筋膜深面。扩张器注水宜早不宜晚，多数情况下可于扩张器埋置术后3~5d注液，早期注液有利于减小扩张器周围腔隙，促进瘀血引流。尽管扩张器注液方法有内置阀门法以及外置阀门法，考虑到儿童患者特殊心理，外置阀门能极大降低患儿注水不适，增加患儿配合度。且外置阀门法的感染率等并发症发生率与内置阀门法无明显区别［19］。由于儿童皮肤薄、弹性好，扩张速度较成人快。而且Ⅱ期手术修复时因周围组织松动性大，皮肤弹性回缩少，可较成人取得更大面积的组织。儿童修复头部体表病损效果最好，面部次之，躯干及四肢效果较差。扩张皮瓣设计基本原则与成人扩张皮瓣设计一致，包括：（1）充分舒张扩张后呈半球型的皮肤组织可获得最大限度的利用；（2）顺血供方向设计皮瓣，任意皮瓣长宽比可比未扩张皮瓣略大一些，轴型旁皮瓣不应超出其血供范围；（3）手术设计尽可能减少辅助切口，无法避免的手术切口设计与发际线，皮纹方向一致；（4）转移扩张皮瓣远端携带未扩张皮瓣不宜超过3~5cm，以保证远端血运。常用皮瓣设计包括滑行推进皮瓣，旋转皮瓣，易位皮瓣等。术后适当加压包扎，常规留置负压引流管，一般2~3d后拔管。3儿童患者扩张术并发症及其防治皮肤扩张术治疗周期长达3~4个月，需要至少2次手术，2个月左右的注液扩张期，整个治疗过程涉及的环节多，并发症发生率相对较高。儿童患者的依从性较低，配合不理想，并发症发生率更高。Elias等［10］早期报道儿童患者扩张术相关并发症高达40%；Adler等［20］统计显示，感染是儿童扩张术患者最常见的并发症，在扩张期间，患儿感染率为9.9%；与此同时，扩张器外露也被认是儿童发生率较高的并发症，Cunha［21］的回顾性分析显示儿童烧伤后，有近50%的瘢痕患儿出现了扩张器外露。不同并发症的出现可能由不同原因导致，临床儿童患者扩张术中可能出现的并发症有：血肿/血清肿、感染、扩张器外露、扩张器不张、扩张皮瓣坏死、疼痛、头发脱落等，扩张术后一旦出现并发症要及时处理，否者将导致难以挽救的后果。3.1血肿/血清肿血肿/血清肿是皮肤扩张术早期最常见的并发症。血肿多发生于扩张器埋置后24h内，血清肿发生于扩张术的中后期。无论采用哪种扩张器埋置方法都可能出现血肿，即使技术很熟练的医师也无法完全避免［22］。血肿临床表现为扩张局部张力高，切口渗血，皮肤表面青紫。为预防血肿的发生，术中彻底止血并留置负压引流管是必要步骤，如在头部埋置扩张器，适当的加压包扎也能有效预防术后血肿的发生；如果血肿已经发生，早期可适当调整引流管位置，如仍无好转，可在急诊手术条件下行血肿清除。对于儿童患者，为预防血肿发生，扩张器埋置后早期要尽量减少患儿活动，术区冰敷，并尽早开始注液扩张。3.2感染扩张器作为异物置入体内，加上注水阀门外置，任何一个环节无菌操作不严格，都有可能引发感染［23］。儿童患者活动量大，无菌观念淡薄，发生感染风险较成人高。由于扩张器注水周期长，术区感染多发生扩张器埋置术后及注水过程中。扩张器感染的临床表现为出现局部红、肿、热、痛等，部分患儿有发热、白细胞升高等全身表现。感染一旦出现，要及时全身应用敏感抗生素；加强切口及导水管换药消毒；还可将新鲜蒲公英捣碎后酒精浸泡敷于扩张皮肤表面，减轻局部炎症。扩张器感染早期要尽量去控制，不宜轻易取出扩张器终止治疗，如果感染发生在扩张术中后期，扩张皮肤基本满足修复需要则可提前取出扩张器进行Ⅱ期手术。扩张器取出后感染一般能得到有效控制。3.3扩张器外露扩张器外露常是多种并发症最终表现的结果，例如血肿、感染、切口张力过大、扩张皮肤坏死等。扩张器外露类型包括从切口外露以及扩张皮瓣坏死导致外露。扩张器如果从切口外露，在条件允许下，应及时予以清创，将切口重新缝合［24］。如果扩张器从扩张皮瓣表面外露，则应终止扩张，提前行Ⅱ期手术切除部分病变，待局部完全愈合后的3~6个月可再次行扩张器置入术。扩张器注液过程中要嘱咐患儿家属积极看护，防止因局部撞击、摩擦引起局部皮瓣感染、坏死导致扩张器外露。3.4其他扩张术常见的并发症还包括扩器不张、皮瓣坏死等。扩张器不张，可能是导水管折叠、扩张器破裂等原因导致，在扩张器埋置前后，要检查扩张器及导水管的通畅性及水密性。扩张皮瓣坏死，可能是剥离扩张囊腔时皮肤过薄或者扩张速度过快导致。儿童患者皮肤及皮下组织较为薄弱，对缺氧敏感，因此在分离扩张囊腔时要减少皮下血管网的损伤和破坏［25］。皮瓣坏死一旦出现要停止注水，积极处理，局部皮肤坏死无法逆转时应终止扩张，提前行Ⅱ期手术。4儿童患者围手术期护理4.1术前宣教皮肤扩张术周期长，需要患儿及其家属配合的环节多，因此术前要以图片、视频的方式给患儿家属讲清手术过程，交代可能发生的相关并发症。对于患儿来说，任何操作都可能是一种很强的心理刺激，术前适当的宣教能够有效减轻因对手术和相关操作不了解产生的恐惧和焦虑。对于一些头面部先天性体表肿瘤患儿，因局部畸形常导致自卑、胆小等心理问题，大部分患儿希望通过手术解除心理上的忧虑，恢复原有容貌［26］。因此，医师一定要耐心讲解手术相关问题，取得患儿及其家属的信任，让他们积极配合医师治疗，以取得最佳治疗效果。4.2扩张器注液期间护理扩张器置入后，一般需要2~3个月注液扩张才能进行Ⅱ期手术［27⁃28］。为减轻患儿注液的疼痛，现基本已将扩张器注液阀门外置。但由于注射阀门与扩张囊腔直接相通，不恰当的护理可能会导致局部感染、破溃，因此扩张器注液扩张期间的护理是整个手术周期中关键的一环。目前，患儿注液可以选择门诊注液或培训后家庭注液，无论选择哪种注液扩张方式，家属的正确护理都起至关重要的作用。为确保注液扩张规范，住院期间医师要向患儿家属演示如何进行导水管消毒和注液扩张，并将录制的标准操作流程发送给患儿家属学习；术后出院前要制定合理的注水方案，一般一周注液2次，注液量约为额定容量的10%~15%，注水后做好注水时间、注水量的记录；术后导水管附近皮肤需要每日消毒，如在头皮内则需定期进行毛发修剪，保持局部清洁；注水时应保持导水管绷直，防止折叠，如果注射后表面皮肤变白，充血反应消失，应等待5~10min，如血供仍不能恢复，则要回抽部分液体，直到表面皮肤血流恢复；注水中后期最好佩戴护具保护扩张皮瓣防止撞击。整个扩张过程中有任何问题要通过门诊或电话及时向主管医师寻求专业意见。5总结尽管儿童患者依从性较差、生理发育不完善，扩张术并发症相对较多，但是对于一些头面部体表病损的患儿，扩张术能够提供与病损周围类似的组织，并能够一次性切除病损。因此，皮肤扩张术依然是儿童患者体表病损修复的一线治疗方法。对于儿童患者，医师需要有丰富的临床经验，从术前宣教开始，耐心指导，术中精细操作，术后妥善护理，为患儿恢复正常容貌提供有效的手术方法。利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突参考文献略相关文献（点击文章标题浏览全文）1.皮肤软组织扩张器置入部位感染风险的临床预测模型的构建与验证引用本文:董琛,余州,刘维,等.皮肤软组织扩张器置入部位感染风险的临床预测模型的构建与验证[J].中华烧伤杂志,2021,37(9):846-852.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200619-00314.2.扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面的临床效果引用本文:计鹏,胡大海,韩夫,等.扩张皮瓣修复钛网颅骨成形术后钛网外露创面的临床效果[J].中华烧伤杂志,2021,37(8):752-757.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200613-00306.3.预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕的临床效果引用本文:侯健,宋慧锋,陈保国,等.预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕的临床效果[J].中华烧伤杂志,2021,37(4):350-355.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20201023-00445.4.预扩张胸三角皮瓣修复面颈部病损的临床效果引用本文:王占统,董琛,唐银科,等.预扩张胸三角皮瓣修复面颈部病损的临床效果[J].中华烧伤杂志,2020,36(5):363-369.doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200113-00019.5.扩张后额部皮瓣修复面中部病损的临床效果引用本文:彭湃,丁健科,刘士强,等.扩张后额部皮瓣修复面中部病损的临床效果[J].中华烧伤杂志,2019,35(12):855-858.doi:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.12.005.原文刊发于《中华烧伤与创面修复杂志》，卷（期）：起止页码相关链接：邓丹医生团队的号怎么挂？怎么挂号/预约上海儿童医学中心皮肤科的手术？守护皮肤健康，皮肤外科团队与您同行！业务简介：1.小儿皮肤外伤和疤痕修复，胎记（皮脂腺痣、疣状痣、先天性色素痣、毛母质瘤、太田痣、咖啡斑、婴幼儿血管瘤等）；2.皮肤良恶性肿瘤治疗（痣、脂溢性角化、日光性角化病、基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤、乳房外Paget‘s病、隆突性皮肤纤维肉瘤）和创面修复，烧烫伤疤痕、瘢痕疙瘩、外科术后疤痕、瘢痕癌的治疗；3.特需服务：皮肤注射美容（肉毒素除皱、玻尿酸充填、腋臭）、光电美容（祛斑、光子嫩肤、点阵激光）、皮肤微整形（埋线提升、脂肪充填）、瘢痕修复等；4.临床研究性治疗：先天性巨痣、泛发性疣状痣、汗孔角化症、遗传性大疱表皮松解症的外科治疗。一、邓丹医生团队门诊安排：上海儿童医学中心（上海市浦东新区东方路1678号）周日下午皮肤外科/胎记特诊-国际诊疗部2号楼14楼，预约电话：021-38626141，021-38626142周二上午皮肤外科-特需1号楼（老门诊楼）2楼特需诊区（扶梯处）周三上午疤痕专病-门诊1号楼（老门诊楼）2楼皮肤科专家特诊：可于“上海儿童医学中心国际诊疗部”公众号预约特需门诊、专病门诊，可于“上海儿童医学中心皮肤科”、“上海儿童医学中心患者服务”公众号上预约复诊患者（或需要预约手术）可直接挂皮肤科普通号，找陈琢医生或程颖医生。皮肤科电话：021-38088100或021-38626161转分机89100上海国际医学中心（上海市浦东新区康新公路4358号）有医美要求的亲，周六可至上海国际医学中心医学美容科。（护士台：021-60236592，预约热线：021-60236000）