体表肿瘤

眼睑部黄色瘤，简称睑黄瘤，是一种比较常见的良性病变，多见于中老年年妇女，好发于上眼皮近内眼角部位，多呈圆形、椭圆形或不规则形，有时会对称分布，但双侧的大小、范围不完全一致，表面平滑或稍高于皮肤表面，有时可布满整个眼皮。为什么会长睑黄瘤?目前该病具体原因及机制还不清楚 ，多认为与脂肪代谢紊乱有关，属于代谢障碍性皮肤病，由于脂质沉积于眼睑部位而引起皮肤黄色或橙色斑块。睑黄瘤患者病程比较缓慢，初起如米粒大小，期间基本没什么不适症状，但会明显影响外观，容易给患者带来一些心理压力，治疗时一定要关注美容效果。睑黄瘤又该怎么治疗呢？目前，临床上治疗睑黄瘤的方法较多：■非手术方法包括激光、冷冻、化学烧灼及药物局部注射等，这些方法一般适用于病变比较表浅，病变区域较小的患者；对于位置比较深的睑黄瘤需要考虑手术切除。■手术时，专业医生会根据部位、范围、大小、皮肤松弛度等多个因素进行评估。如果睑黄瘤比较小同时皮肤又比较松弛，可以直接手术切除，拉拢缝合；多数情况下患者可以同时进行重睑成形术（双眼皮手术）掩盖切口痕迹，收到一举两得的效果。

一、什么样的色斑需要预防性切除? 交界痣或其他色素性病变发生恶变时往往会出现以下一种或几种情况：①皮损不对称；②皮损边缘不规则；③色素沉着不规则、不均一；④皮损直径≥6mm；⑤短期内进展。如果原有的色素痣突然出现不明原因的快速增大、形状或颜色发生改变；或在原来无色素痣的部位突发新生的黑褐色斑片或斑块，往往要警惕黑色素瘤的发生。存在上述情况的通常强烈建议行预防性切除。此外，对于足底及体表易于摩擦到的部位的色斑，尽管没有上述征象，但由于部位特殊且存在慢性损伤的诱发因素，通常也建议择机预防性切除。 二、我们身上所有的色斑都需要进行切除活检吗？ 每个人身上都有或大或小的色斑，如表皮小的红斑可能是毛细血管瘤，质软带蒂的可能是软纤维瘤，扁平凸起有可能是脂溢性角化或老年斑，表面乳头状凸起的可能鳞状细胞乳头状增生或基底细胞乳头状瘤等等。对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。如果皮损符合ABCDE标准则高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。此外，还有一些先天胎记，在慢性摩擦或其他损伤基础上出现增厚，破溃出血等情况时，也要考虑进行部分的切除活检。多年无变化或生长缓慢的表皮色斑且无ABCDE征象者，观察即可，无需预防性切除。

不少人身上或四肢发现突起的表现或肿块，很多时候也不疼痛，有时候硬硬的，有些是软软的，有些摸着活动的，有些摸着不会活动的。某一天肿块或突起变大了，检查结果是恶性软组织肉瘤或肿瘤，真是要命的事。在日常生活中，如何自己检查自己身上有没有突起或肿块？是不是严重或要紧？要不要去看一下医生确诊一下？如果确诊肿块，如何科学合理处理，不要留有后遗症或危险？这些日常看似的小事，有时候会酿成严重后果的。身上有肿块或突起，不要轻视，一般而言，自己首先摸了一下大小，越大的越危险，越是肿块或突起不活动的越是危险，有些肿块在四肢非常深，摸起来感觉隐隐的摸不到，实际上肿块可能是很深的，这类肿块也是也要小心的，一般而言肿块比较表浅问题不会很大。如果肿块一天内突然出现的，尤其在手上或脚上的，一般可能是囊肿，问题不大。如果肿块一直存在着，突然有一段时间逐步长大了，则需要非常小心是否可能是恶性肿瘤。如果原来就有癌症病史的，则出现四肢或身上的肿块突起，当心是不是癌症转移的表现之一。四肢或身上有肿块突起，需要做哪些检查呢？一般而言，做MRI或B超，如果肿块比较小或急于知道肿块大致性质，则B超检查是可以的，如果肿块较大而且需要明确性质或是否需要手术治疗的，则MRI是最佳的检查手段。四肢肿块不太使用X片或CT或骨扫描等检查。检查明确存在四肢或身上肿块后，需要确定诊断的思路是，首先需要确定是囊性、血管性或者实质性的肿块？因为囊性的肿块可能是囊肿，不一定需要手术治疗，血管瘤的也一样，根据不同的情况考虑不同的治疗策略。但是如果是实质性肿块，则MRI或B超检查很难确定最终的病理学诊断，即很难确定肿块是否是恶性的，往往需要手术切除或穿刺后确定肿块的良恶性诊断。临床上不少患者由于疏忽，随便找一个医生就做肿块的手术，结果手术切除范围不够，最后病理学是恶性的，这种情况在临床上很常见，有些患者失去最好的治疗时机，非常可惜。有些肿块不能马上手术的，需要化疗或局部放疗后再手术，比如巨大的尤文肉瘤或横纹肌肉瘤等，所以这些软组织肿块往往需要先做穿刺病理的，但是也有一些肿块如果范围尚可，就可以直接切除，但是切除的范围需要按照可能恶性肿瘤的要求进行手术，确保手术切除的干净。有些四肢或身上的肿块一旦病理学诊断恶性，术后可能需要进行化疗或靶向药物治疗的，这些问题不少患者也可能不知道，有些做手术的医生可能也不会多说或没有跟进，结果患者手术后一直以为自己的治疗结束了，有一天发现肿瘤复发或转移的时候，才知道原来这类肿瘤需要化疗或术后放疗或靶向药物治疗的。虽然四肢或生长的肿块常见，不少患者或医生也不是很重视这类疾病，但是临床上确实需要注意这些问题，不要因为一个小小的肿块，最后造成严重的后果。

临床上，经常能见到这样的家长。他们带着孩子来医院看，指着孩子体表一个莫名其妙长出来的“小包”问医生，这是什么，为什么会长这个东西。大部分情况下，医生会建议做个B超，而当B超提示“表皮样囊肿”，或者最终手术切除后病理结果提示“表皮样囊肿”时，家长的疑问多半还没有完全解除。前面文章介绍过钙化上皮瘤，本文就讲讲这个表皮样囊肿。既然叫“表皮样”，说明它的主要成分就跟皮肤表面差不多，而我们的表皮最主要结构就是鳞状上皮。详细来说，表皮样囊肿是角质囊肿的一种，而角质囊肿共分2种类型： 表皮样囊肿和毛根鞘囊肿，前者占 90%。它也有别名，包括表皮囊肿、表皮包涵体囊肿，或者一些所谓的“皮脂腺囊肿”实质也是表皮样囊肿。目前多认为，表皮样囊肿的囊壁由来源于毛囊漏斗部的正常复层鳞状上皮构成，其发病机制是在胚胎发育时期遗留于组织中的上皮发展形成的囊肿（原发），也可能来源于创伤或粉刺所致毛囊上皮植入到真皮内，逐渐发育而形成的囊肿（继发）。本病可发生于各年龄段，以 20 ～ 30 岁最为多见；男性发病较女性多见，男女发病率之比约 2∶ 1 。它可发生于身体的任何部位，但面颈部和躯干部最为常见，多为单发，少数为多发。本病多生长缓慢，皮损多为境界清楚的圆形、隆起性皮肤肿块，部分可呈外生性生长，质初，有弹性，大多呈正常肤色，未发炎时通常无自觉症状，挤压或继发感染时可引起疼痛等不适。临床上，表皮样囊肿有的可见中央凹点，其直径为数毫米至数厘米不等。少见的情况下，本病也会发生于足底、手掌等没有毛囊的部位。除了外伤等因素，也有研究认为，人乳头瘤病毒（HPV） 57 或 60 型的感染可能是此类表皮囊肿发病的诱因。表皮囊肿在未继发感染时，与皮下组织无黏连，在手术切除时可见完整的包膜，较容易完整剥离，囊内容物大部分呈黄色或白色豆腐渣样。组织病理学表现为真皮内囊肿结构，囊壁为复层鱗状上皮，囊腔内含有角质。继发感染后的表皮囊肿其囊壁结构被破坏，周围可有纤维结缔组织增生包绕或异物肉芽肿反应，手术时界限便没那么清晰了。表皮样囊肿可以长期保持不变，也可随着时间逐渐增大。本病极少恶变，目前仅有少数恶变为鳞状细胞癌或基底细胞癌的病例报道，它发生鳞状细胞癌的恶变率约为 0.001% ～ 0.045%。而回到开头，假如您的孩子怀疑长了表皮样囊肿，而且囊肿在进行性增长的话，那么最好还是在没有感染的情况下选择切除了它。当然，B超结果只能作为参考，最终的病理结果才是诊断的黄金标准。而假如您的孩子病理结果确定就是表皮样囊肿后，那么您也可以放心，非炎症期完整切除的囊肿，一般情况下不会再复发。总的来说，本病偶可见于儿童的面颈部等体表，确诊需要病理结果，属于“良性”的囊肿（非肿瘤），完整切除后一般不会复发。主要参考文献：[1]孙江连,侯立业,张吉红,高素芳,刘美娟,张玉琼. 表皮样囊肿超声诊断价值及相关病理、临床特点[J]. 智慧健康,2019,5(23):129-131.[2]林清霞. 表皮囊肿与HPV感染相关性研究[D].山东大学,2017.[3]唐琪. 浅表表皮样囊肿的超声诊断价值[J]. 实用医技杂志,2017,24(01):44-45.

上皮样肉瘤(ES)是一种罕见的、生长缓慢的肿瘤，在1970年f.m. Enzinger首次报道。ES 是一种软组织肉瘤(STS)亚型之一。ES 通常发生在年轻到中年的成年人(20-40岁年龄组)。远端亚型多见于年轻人，近端亚型多见于稍老一些的人群，诊断时的中位年龄为40岁。ES 不太可能在儿童中发生。男性比女性更容易患 ES，比例为2:1。已知 ES 有远端型和近端型两种亚型。这些亚型的形态和预后不同，但发率相似。远端 ES 亚型是该病的典型亚型，最常见的表现为真或下深层肿瘤伴淋巴结转移。近端胚胎主要发育在近端肢体、盆、会阴和殖道。每个亚型都发展在近端和远端的位置。般来说，最常见的 ES 定位是在四肢。不过，已知少数不典型 ES 定位于肠、阴茎、外阴、、臀、腮腺、腭或眼内的病例。约四分之的病例发在以前受到外伤或疤痕组织影响的部位。 发病时，典型表现为软组织深处痛、长缓慢、结实的结节，表现为闪亮的灰褐拥有属性，表出、坏死和溃疡。主要是肿瘤局限于关节附近。各种形态、症状和体征导致 ES 诊断困难，往往延误适当的治疗。由于溃疡的鉴别，诊断应包括未愈合的伤和疣。ES 最初也常被认为是炎症性或芽肿性病变或其他良性病变。在诊断时，ES 肿瘤通常较，直径于5厘，然，在某些情况下，多数为近端变异，ES肿瘤的直径超过20厘。10-20% 的胚胎细胞是多灶性的。位于深部的肿瘤通过腱鞘和腱膜扩散。ES 经常转移到淋巴结(达30%)。患者出现转移转移和淋巴转移。远处转移最常见于肺部、骼和脑。较少见的转移发在头、肾脏、肌骼系统和消化道，包括肝脏。ES 转移性扩散报告在疾病过程中20% 50% 的患者。约20% 的患者在初步诊断时已经有远处转移。手术治疗的选择是根治性切除与显微镜下评估手术切缘。可利隔离肢体灌注治疗和瓣重建。由于肢体远端的病变导致广泛的软组织浸润超出了可接受的功能重建的可能，有时需要截肢。此外，这种瘤亚型的临床病程具有复发的风险，包括多灶转移，这是由于肿瘤细胞沿筋膜和肌腱扩散造成的。5年的复发风险甚可以超过70%。术切缘阳性(R1和 R2切除)与较的复发风险相关。与其他类型的软组织瘤相，局部淋巴结转移的发率更(> 20%) ，但最常见的转移部位是肺和胸膜。这种较的淋巴结累及率可以在选定的病例中进前哨淋巴结活检，但是现有数据显在临床上未累及淋巴结的转移性肿瘤发现率较低。在有淋巴结转移的情况下，需要进治疗性淋巴结清扫。即使与其他软组织瘤相，ES 通常被认为是抗辐射的。然，与 ES 围术期确定性放疗或放疗相关的资料很少。然，RT 通常被作外科术的辅助治疗手段。前还没有关于 RT 在复发或转移性 ES 中的作的数据。如果原发肿瘤没有应围术期RT，则应考虑应用。在某些情况下，可以考虑围术期化疗。多数分析报告围术期化疗在20.0-33.3% ，然，有报告说超过半的患者已经接受化疗。围术期化疗主要于肿瘤较大、度恶性肿瘤的病例，包括或不包括不完全切除和/或转移。在项意利的研究中，37% 的患者术前使以肿瘤坏死因-α 为基础的案、表阿霉素、顺铂或美法仑进肢体隔离灌注。其他案包括单阿霉素、 VAIA (长春新碱、多柔星、异环磷酰胺、放线霉素d)和 CyVADIC (环磷酰胺、长春新碱、多柔星、达卡巴嗪)。在法国瘤组的研究中，推荐使用阿霉素和异环磷酰胺。辅助化疗对复发存率没有影响，但是多数研究没有报道接受围术期化疗治疗。在儿童患者中，50% 的患者对新辅助化疗(异环磷酰胺和阿霉素)加或不加放疗均有部分疗效。在成年中，仅新辅助化疗后的反应在0-15% 的患者中见到。围术期化疗与总存率、远处转移存率或局部转移存率之间的关系尚报道。没有质量的证据表明系统治疗在晚期 ES的作用。多数可的数据来规模的回顾性研究、病例报告以及在 STS 治疗的临床试验中治疗的单个 ES 患者。最常见的治疗案是蒽环类药物为基础的案(蒽环类药物单独或联合异环磷酰胺或其他细胞毒性药物)于85名患者。蒽环类药物为基础的案在其他研究中也是最常见的，并且在多数患者中使(60-100% 的病例)。蒽环类药物主要与异环磷酰胺、其他细胞毒性药物如长春新碱、达卡巴嗪、放线菌素 d、卡铂或环磷酰胺联合使，或单独使。其他最常见的药物是吉西他滨联合多西他赛于约15-40% 的患者和帕唑帕尼于10-20% 的患者。蒽环类药物为基础的治疗与所有可的化疗药物的最佳效果相关。在 Frezza 等的项研究中，对蒽环类药物治疗案的 ORR 为22% (1个完全反应(CR) ，18个部分反应(PR)) ，疾病控制率(DCR)为75% ，中位 PFS 为6个。近端形态类型传统类型有更的反应率，然，结果并不具有统计学意义。单蒽环类药物或联合异环磷酰胺治疗的患者之间的有效率没有差异。以吉西他滨为基础的疗法是第常见的。在 Pink 等报道的12例基于吉西他滨案治疗的患者中，ORR 和 DCR 分别为58% 和83% 。所有患者的 PFS 中位数为8个，第线治疗的患者为9个。Frezza 等报告了更糟糕的结果。在他们的分析中，ORR 为27% ，DCR为66% ，患者的 PFS 中位数为4个。经典形态学类型近端型(30% 对22% ，p = 0.72)和远端型(40% 对14% ，p = 0.08)有较的缓解率。他们没有观察到在单吉西他滨或联合多西紫杉醇治疗的患者之间有效率的任何差异。持使蒽环类和吉西他滨以外的细胞毒性药物的证据不充分且容易发。只有个病例报告肺转移完全缓解治疗长春瑞滨(17-30mg/m2每2-4周) ，持久反应为四年和个病的部分反应，治疗时间为27.4个。许多对于 ES 的靶向治疗产了期望。帕佐帕尼是第个可于治疗 ES 的靶向药物，然，结果并不令满意。Frezza 等[94]没有观察到任何18名患者使帕唑帕尼治疗的任何ORRs。虽然50% 的患者病情稳定，但 PFS 只有三个。最近，美国品和药物管理局(FDA)批准了 EZH2抑制剂 tazemetostat(他泽司他)，于治疗16岁及以上转移性或局部晚期上样瘤不适合根治性切除的成和儿童患者。Tazemetostat代表了一种全新的治疗方法，特别是针对不适合根治性手术的晚期或转移性上皮样肉瘤患者，这是肉瘤首款被批准的表观遗传药物。 那么究竟什么是表观遗传药物呢?这种类型的间接靶向是不寻常的，大多数靶向药物会抑制由于基因突变或细胞含有太多基因拷贝而导致酶过度活跃的现象。而"表观遗传“药物通过改变这些酶读取DNA指令进行细胞分裂的方式发生作用。 研究人员发现，上皮样肉瘤患者有一个共同的特点，就是90%以上会伴有INI1蛋白缺失。这种蛋白缺失会导致一种称为EZH2的酶过度活跃，促使癌细胞的恶性增生。而tazemetostat正是一种EZH2抑制剂，能够重组异常细胞的生长通路，促进癌细胞死亡、分化，进而缩小肿瘤。ES 患者的存状况不令满意。根据研究结果，5年的总体存活率从25% 到70%。从最初的肿瘤诊断五年后，30% 到75% 的患者发现了转移性扩散。在监测、流病学和最终结果(SEER)数据库的分析中，确定了998例 ES 病例。5年存率为55.7% ，10年存率为60.4% ，复发率为63.4% ，转移率为40.3% 。