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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 一些恶性肿瘤细胞产生、分泌某种特有物质并释放入血或在组织中特异性表达或表达增加，在血或组织中可检查到这些物质的存在或其量的增高，反映肿瘤发生、发展，临床上用于恶性肿瘤的诊断和监测肿瘤对治疗的反应，由于其特征性地存在于某种恶性肿瘤细胞，因此称之为肿瘤标志物或肿瘤标记物。经典意义的肿瘤标志物包括血清肿瘤标志物和组织肿瘤标志物。通常所说的肿瘤标志物指血清标志物，目前临床上检测的大多是肿瘤相关抗原,主要有胚胎性抗原、糖原抗原、蛋白质抗原、酶类、激素类等，对恶性肿瘤的普查、筛选、诊断、治疗效果和预后判断有一定价值。组织标志物有分化标志物、增殖标志物、转移潜能标志物、癌基因和抗癌基因，对认识肿瘤类型和指导肿瘤治疗特别是靶向治疗有一定价值。一、肝胆胰系统常见肿瘤标志物不同的标志物和不同疾病的诊断筛查有一定关系。AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。当然阴性也不能完全排除肝细胞癌。CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，胃癌 、胰腺癌、小肠腺癌、胆管细胞癌等也有较高的阳性率。CA19-9 是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高。CA125常见于胃肠道肿瘤，卵巢肿瘤，对胃癌、卵巢黏液性囊腺癌，对胆道肿瘤、结直肠肿瘤、胰腺癌等有一定的敏感性。CA15-3升高常见于乳腺癌，但在乳腺癌的初期敏感性较低，其他恶性肿瘤如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌、原发性肝癌等，也有不同程度的阳性率。CA72-4 是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA242 是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86％和62％的阳性检出率，用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。血清铁蛋白（SF）测定可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则预后不良。 二、肿瘤标志物的临床用途1、目前肿瘤标志物主要用于肿瘤的筛查和肿瘤患者的复查肿瘤标志物进行性增高有临床意义。如：术前因为AFP增高确诊为肝癌，手术后病理证实为肝细胞癌，如果手术后甲胎蛋白进行性增高，有肝癌复发的可能；当然，如术前AFP不高，这时AFP的检测就失去了临床价值。对于胰腺癌CA19-9也是如此。2、肿瘤发展程度及预后的判断如：AFP从低到高甚至达到肝癌诊断水平，虽未发现肝癌病灶，但说明可能肝癌正在进展，要密切观察。3、肿瘤治疗效果观察和评价等。如：AFP阳性的肝癌，手术切除或射频消融治疗后AFP降至正常，说明肿瘤切除彻底，反之说明体内尚有残存癌灶。对于胰腺癌CA19-9也是如此。三、肿瘤标志物的特异性有限，不可能100%的诊断肿瘤大多数肿瘤标志物并非肿瘤细胞所特有，而是由于肿瘤细胞表达量明显增加，从而与正常细胞之间存在量的差异而已。不同标志物敏感性和特异性不同。大多数肿瘤标志物敏感性高，特异性不高。1、肿瘤类型、组织结构、组织学分级、肿瘤分化分期等不同，肿瘤标志物的敏感性也不同。2、大部分肿瘤标志物特异性不高，所以肿瘤标志物增高不一定就是恶性肿瘤。有的正常细胞、非恶性肿瘤细胞也可能合成肿瘤标志物，非肿瘤性病变、治疗副作用导致分泌肿瘤标志物的组织损伤可出现假阳性。3、检查机构、检测试剂、方法、参考标准不同，其结果不同。因此，张继红医生提示：发现肝胆胰系统相关肿瘤标志物增高应到医院进行影像学检查以尽早查找可疑病灶，并进一步检查确诊；如没有发现可疑病灶，合理的选择是随访观察。在没有明确病理组织学诊断前，千万不要见到某项标志物轻度升高就认定为患了癌症,特别是对特异性并不高的肿瘤标志物。2019年08月19日
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王伟斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肿瘤外科 胃肿瘤的手术终于在医护人员的帮助下顺利康复，马上就要出院了。但是作为家属，却不知道术后该如何复查，去哪儿复查，为什么要复查......为什么要复查？胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，很多胃癌患者在发现时已经是进展期，甚至是接近晚期，在手术后有发生复发转移的可能，所以术后定期复查对于胃癌患者至关重要。复查的时间间隔第一次复查通常是出院后1月，接下去是术后2年之内，每3个月复查一次；术后2~5年，每6个月复查一次；术后5年之后每1年复查一次。复查的具体内容1.血常规：最基本的血液检验，明确血液组成成分有没有变化，尤其是有无贫血。2.血生化：检测血液中离子、糖类、脂类、蛋白质以及酶、激素和机体代谢产物的含量。3.肿瘤标志物：和肿瘤存在有关的化学类物质。可以提示肿瘤的性质，预后判断以及治疗指导，术前肿瘤标志物水平及术后变化情况很重要。4.腹部超声：筛查肝脏、脾脏等实质性脏器和腹腔内是否有肿瘤复发，转移等情况。5.腹部增强CT：和腹部超声检查互补，也可作为腹部超声发现问题后的确诊检查手段，是判断肿瘤复发的重要依据。胸部CT：筛查肺部是否转移，可以与胸片交替，但建议每年至少一次。胃镜：胃部分切除术以后剩余胃以及吻合口有肿瘤再发的可能，胃镜可以较好地筛查局部肿瘤是否复发的情况。去哪儿复查？手术团队的医生是最了解患者病情及手术情况的，建议按照复查时间，规律地来我们手术团队医生门诊处就诊及复查。本文系王伟斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月15日4880
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叶庆华副主任医师 汕头市中医医院 肛肠科 当前恶性肿瘤已成为严重威胁人民生存质量的重要问题，根据《2012年中国肿瘤登记年报》显示，我国每年新发肿瘤病例约为312万例，每年因癌症死亡病例达270万例。 2015年全球范围内新增癌症病例1410万，820万死于癌症。中国癌症新增429.16万例，死亡281.42万例，其中肺癌和胃癌高居发病和死亡前两位。 由于国内肿瘤筛查受诸多因素影响，普查率普遍较低，肿瘤诊断主要靠医院门诊，但确诊时大多数是中晚期，所以治愈率很低，死亡率较高。少数早期诊断靠体检。每年单位体检、处级干部体检能发现少数肺癌、乳腺癌、妇科肿瘤、肝癌等，但因胃镜、肠镜没有纳入体检项目，加之大部分人员不愿意接受胃镜、肠镜检查，故消化道肿瘤如食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等很少能被早期发现。出现症状来医院检查确诊往往为时已晚。由于诊断不及时和缺乏个体化的治疗方案，癌症治疗的无效率达75％。 美国“2017癌症报告”，其中有一条，是令我们临床医生感到十分振奋的，那就是由于肠镜筛查的普及，使得美国的结直肠癌的发病率在过去十年，以每年3％的速度下降，换句话说：在美国，每年有数以十万计的老百姓，由于检查了肠镜，切除了结肠息肉，从而避免了转变成结肠癌的厄运，对于他们的家庭、亲人是多么值得庆幸的一件事。 结肠息肉是一种良性肿瘤，通常不会引起症状，所以有结肠息肉的人毫无知觉，只能通过结肠镜检查或其他检查时发现。结直肠肿瘤从良性到恶性，通常需要5-15年不等，（当然存在少数进展较快的病例），如能在早期发现，手术切除后，治愈率非常高（90％以上）。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤，正是它的普及，让美国显著降低了结直肠癌的发病率。胃镜筛查情况也大同小异。 美国推荐50岁以上人群进行肠镜筛查，2000年比例只有21％，2017年已经上升到60％以上。 综上所述，建议在我国，针对50岁以上人群，政府部门应该把胃镜、肠镜纳入常规体检项目，让体检人员自愿选择，让消化道肿瘤筛查逐渐普及，挽救更多的病人。同时医院、抗癌协会、媒体、各级各部门应多宣传，提高人们防癌抗癌意识，做到早预防、早诊断、早治疗，提高筛查率、早期诊断率、治愈率，降低死亡率。2018年02月01日7804
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符涛副主任医师 中日医院 普外科·胃肠外科 在之前的几期微科普中，我们重点介绍了胃肠肿瘤的危险因素及与之相关的不良生活习惯，很多朋友看完之前几期后都问了我相同的问题：不良生活习惯已经持续很久了，危险因素也接触了很多，那么如何知道自己是不是已经罹患肿瘤或者癌前病变？怎么样的症状会提示有大问题？针对这些疑问，本期的微科普将继续深入探讨，重点介绍胃肠肿瘤的早期症状与筛查，来解答大家的疑惑。其实，癌症绝非是绝症，早期的胃癌、结直肠癌治愈率是非常该高的，之所以很多人会认为胃癌、结直肠癌意味着无药可救，是因为大多数患者一经诊断已经是进展期，而进展期的肿瘤治疗效果是非常有限的。1.胃肠肿瘤的早期发现，生与死亡的一线之隔东亚做为胃癌高发地区，是全世界胃癌治疗的主战场。而中日韩三国则是东亚胃癌高发的主要战区。中国每年约有679100例胃癌新发病例，约498 000人死于胃癌。究其根本五年生存率非常低的主要原因之一是80%以上的病例在被诊断时已处于进展期阶段。同样做为胃癌高发地区的韩国和日本，由于实行了政府支持的胃癌早期筛检项目，早期胃癌诊断率已达到了惊人的50%以上，患者5年生存率更是升至64.6%和71.5%。就结直肠癌来说，美国国家癌症中心发布数据显示在2008-2011年，结直肠癌的发病率以每年4%甚至更多的比率下降。2011年CDC报道的结直肠癌发病率为40.0/10万人。在1990-2007年，结直肠癌的死亡率也降低了将近35%。据分析，这些数据的改善原因可能是通过筛查的普及提高了早诊率，从而导致治疗手段的进步。尽管结直肠癌的总发病率有所降低，但美国癌症监测结直肠癌数据库回顾性队列研究显示50岁以下人群的结直肠癌发病率较前升高，因此，结直肠癌筛查体检仍然是十分必要的。2.胃癌症状：难以名状的腹痛和莫名其妙的消瘦胃癌早期常无特异症状，甚至毫无症状，少数患者会出现腹部隐痛、恶心、呕吐等非特异性症状，易与消化性溃疡混淆而被忽视。随着肿瘤的发展，影响胃功能时才出现较明显的症状，但此种症状亦非胃癌所特有，常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾患相似。因此早期胃癌诊断率低。上腹部疼痛多呈钝痛、持续性、进食后加重并向腰背部等放散。若疼痛性质突然改变，呈刀割样锐痛并伴有腹胀、肌紧张及压痛反跳痛等，多提示出现肿瘤溃疡穿孔。位于胃底、贲门等胃上部的肿瘤还可存在进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛及消化道反流等，而位于幽门部肿瘤或肿瘤较巨大存在梗阻时，可出现明显的梗阻症状，疼痛持续存在并间断加重伴痉挛。当腹痛范围持续扩大则可能提示肿瘤进展超出胃壁并浸润周围组织、器官。进展期胃癌患者伴随疾病进展常常出现体重进行性下降、消瘦、贫血、乏力等，并可存在食欲明显减退，部分患者可出现厌油腻、反酸、嗳气、恶心及呕吐等，若存在大量呕吐宿食，多提示存在消化道明显梗阻。若呕吐物中混有血液或存在呕血、黑便等多提示肿瘤侵犯血管引起消化道出血，值得注意的是，当出血量较少时可仅仅出现便潜血阳性，只有当出血量较大时才表现为呕血及黑便。此外，患者还可出现一些其他症状，诸如腹泻、发热等。3.结直肠癌症状：便血，难隐之殇对于结直肠癌，早期同样没有明显的症状，主要表现包括便血、大便习惯和性状的改变和腹痛腹胀，其中便血是最为重要的改变，往往容易与痔疮、肛裂及肛瘘等混淆，从而耽误最佳治疗时机。直肠癌患者大便次数可明显增多，但是排便量可能并不多，甚至根本没有排便，只是排出一些粘液脓血样物质，排便之前往往非常急迫，而排便结束之后却有未排干净的感觉，称之为“里急后重”，此外也可能出现腹泻和便秘交替出现的表现。如果肿瘤较大并凸向肠腔，可能引起肠道狭窄，排出的大便形状往往变细，也有可能不成形。结直肠癌患者便血多呈鲜红色或暗红色，且往往是血便分离。只在出血量较多时，才可见大便呈棕红色、果酱样，有时会混有脓液样物质，称之为黏液脓血便。早期肿瘤患者便血可能并不明显，没有肉眼血便，只有在显微镜下才可能见到红细胞，即镜下血便，这也是肿瘤筛查的重要内容。痔疮往往是便后出血，而肛裂则是排便时出血便有剧烈疼痛，结直肠癌便血之外还可能伴有其他表现诸如消瘦、腹泻、排便习惯改变及大便形状变化等，这些可以以资鉴别。4.胃癌筛查：肿瘤标志物检查为导向，胃镜检查为核心对于胃癌，最为简便的筛查方式就是肿瘤标志物了，胃肠道肿瘤标志物包括CEA、CA-199、CA72-4、CA-242等，对胃癌的筛查、诊断及复发监测有一定的意义，但是其特异性较差，因此仅具有初步的提示作用，并不能够作为胃癌确诊、定性及分期的最终依据。虽然肿瘤标志物升高并不意味着一定罹患胃癌，但是如果在最初步的常规体检中发现肿瘤标志物异常升高，则应以异常的标志物为导向，进行胃镜检查明确诊断。胃镜检查是最为重要的筛查手段，在胃癌的诊断中是必不可少的。内镜检查可以获得组织进行病理学诊断，可以说是胃癌诊断的“金标准”。同时，内镜检查可以对肿瘤的部位进行定位，对确定手术方式提供重要参考。活检是确诊胃癌的必要手段，依靠活检明确病理类型，早期胃癌胃镜结合活检确诊率可达95%。进展期胃癌可达90%。此外，就胃癌筛查来说，目前已经有很多尖端技术可以更好地为我们服务。对于有胃癌家族史的朋友，可以进行CDH1分子水平基因检测，家系中18-40岁的无症状CDH1截短突变携带者，胃镜监测无意义，建议做预防性全胃切除。液态活检包括外周血循环肿瘤细胞、ct-DNA等具有很高的参考价值，有望在未来成为胃癌筛查重要的标志物。5.结直肠癌筛查：不可忽视的肛门指诊与粪便检查虽然目前有很多先进的检查技术，但是对于直肠癌来说，直肠指诊仍然是最为简便且必须的早期筛查手段。通过直肠指诊发现指套表面带有黏液、脓液或血液，可以推断直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃，当肿瘤距离肛门较近的时候，可以通过直肠指诊直接触及肿物，进而判断肿物的位置、大小及活动性等重要内容，大约80%的直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期被发现。结肠镜下病理活检是目前诊断结直肠癌的金标准，根据患者年龄、粪便潜血检查结果、结直肠癌家族史等危险因素筛选出结直肠癌高风险人群，继而进行有目的的结肠镜筛查是较为可行的诊断策略。结肠镜筛查可显著降低平均风险人群结直肠癌的发病率与死亡率。粪便检查目前在结直肠癌的筛查中受到越来越多的重视，包括最为简便的粪便潜血试验和目前较为超前的粪便DNA检测等。粪便潜血试验推荐每年都要进行一次检测。粪便无创DNA检查是新的结直肠癌筛查方法，该方法检测粪便脱落的细胞中是否存在结直肠癌发生过程中的DNA改变，具有很好的前景。对于胃肠道肿瘤，最为重要的就是早发现早治疗，其实癌症并非绝症，早期癌症治疗效果非常好，完全有希望实现彻底痊愈。除了通过症状自查外，肿瘤的筛查极为重要。微科普推荐大家每年都要进行一次有效而全面的肿瘤筛查，为自己也是为家人，健康无价。本文系符涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月25日9630
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 平滑肌瘤 — 典型或常见的胃肠道平滑肌瘤与发生于其他器官的平滑肌瘤具有相似的形态学外观。肠道平滑肌瘤通常较小且界限清楚。肿瘤常来源于固有肌层，可能向腔内或腔外生长，或两者均有并呈哑铃形。平滑肌瘤的大小可从小于0.5cm(微平滑肌瘤)到大至30cm。 超声内镜即EUS是鉴别平滑肌瘤与其他黏膜下病变最精确的方法。平滑肌瘤发生于第4低回声层(固有肌层)，可将其与更表浅的病变相区别。特异性超声特征也可能将平滑肌瘤与其他黏膜下病变(如脂肪瘤或食管胃底静脉曲张)相鉴别，还能与其他肿瘤(如淋巴瘤、类癌、囊肿、胰腺异位和息肉)相区别。一项病例系列中，经过病理学检查或血管造影术确认，在50例黏膜下肿块病变中EUS正确诊断了48例。 EUS也可能有助于鉴别平滑肌瘤及平滑肌肉瘤。破坏正常组织层次、含有囊腔以及伴淋巴结肿大的肿瘤，更可能为恶性。良性肿瘤更可能有整齐的边缘、肿瘤大小不超过30mm并存在均质性回声表现。在一项报道中，具备3项EUS特征(不规则腔外边缘、囊腔和恶性表现的淋巴结)的其中2项对于恶性或交界性GIST的阳性预测值为100%。然而，仅有超声特征表现通常不足以证明肿瘤为良性。连续检查可能对这种情况有帮助。 若可切除病变高度怀疑为胃肠道间质瘤(GIST)，且就其他方面而言患者都可手术，则通常不推荐进行术前活检。 本文系青海涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月11日9788
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蔡开琳主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 限于专科限制，这篇科普主要谈胃结直肠肿瘤术后的病理。1、胃肠镜检查单因为活检只能取表面粘膜，所以一般没有淋巴结病理检查。 近年来超声内镜检查越来越重要，可以对胃肠管壁外的淋巴结或者肿块进行细针穿刺病理。这样就有淋巴结病理结果。 淋巴结病理结果要看总数、阳性数、还有阳性比例2、淋巴结肿大，不一定是转移有转移的淋巴结，大多数会增大变硬，但出现肿瘤后，局部粘膜屏障出现缺陷，会引发炎症反应，也会刺激淋巴结肿大。即使手术前CT、MRI检查，或者手术中发现很多肿大淋巴结，也不一定有转移。3、淋巴结总数与手术范围有关，也和肿瘤性质、术前治疗有关。 淋巴结总数：是在病理检查时，可以被肉眼识别的淋巴结总数。对切除下来的标本要仔细清理，每个淋巴结都要病理检查，有一定量的淋巴结被检查，结果才有更好的评估价值。淋巴结增大后会更容易被检出，当然，肿大不代表肿瘤转移。 淋巴结总数与手术质量有关，但并不一定是越多越好，越少手术质量越差。胃肠道肿瘤手术需要清扫多大范围的淋巴结，有公认的标准。超范围没必要，还增加手术风险。 有的类型肿瘤，会导致淋巴结增大，清理淋巴结时可以找出来的数量更多，比如右半结肠癌(盲肠、升结肠、横结肠右半）标本上，淋巴结会多于左半，有微卫星不稳定性特征（MSI-H）的肿瘤也会更多。 有梗阻时淋巴结会因为炎症性肿大，检出数目就会多很多。 手术前做了放疗、化疗的病例，淋巴结可能会比较少。比如低位直肠癌放疗后，即使手术切除范围很标准，可检出的淋巴结数目可能达不到最佳病理评估需要的12枚。4、有淋巴结转移，一般要术后辅助化疗。阳性淋巴结越多，预后越不好。 结肠癌没有淋巴结转移，没发现远处转移情况下，一般属于II期。是否要化疗还要看其他因素，比如肿瘤深度、有没有神经、血管、淋巴管侵犯，还有MSI特征。 阴性淋巴结数目，或者是阳性比率，也有一定的评估价值。5、有转移的淋巴结位置不同，预后也不同 远离病灶的淋巴结有转移，通常预后相对差一些。超出切除范围标准外地方的淋巴结转移，一般认定为远处转移。在有条件情况下，可以对切除范围内的淋巴结进行分组、标记部位再做检查，这部分工作，需要主刀医师亲自参与才能准确。6、淋巴结转移，不代表不可治了，没淋巴结转移，也不是可以高枕无忧 部分有淋巴结转移的胃癌，还有较大比例的结直肠癌，经过规范的辅助治疗和认真的定期复查，可以获得比较好的远期效果。 没有淋巴结转移，也可能有远处的血行途径转移，需要定期检查，根据病情决定辅助治疗和复查方案。 病理报告的背后 一份病理报告，需要很多人的参与，包括标本处理、制片染色，病理医生阅片，还可能追加切片或者免疫组织化学检查等。高质量的病理评估，要大家共同努力。 为了得到准确的病理检查结果，外科医生要重视手术后标本的处理。要及时固定标本，这对术后免疫组织化学检查特别重要。对标本进行预处理后，比如应用缝线、染料标记切缘、重点检查部位等。时常与病理科交流，也会相互促进，提高手术质量和病理检查质量。————————————————————转载请注明@蔡开琳-武汉协和华中科技大学协和医院胃肠外科主任医师 胃肠外科副主任 内镜中心副主任。 欢迎补充或者点评！2015年08月29日38081
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