细菌性皮肤病

皮肤感染是因为细菌，真菌或者其他病原微生物导致皮肤组织出现破溃，毛囊发炎等症状。规范治疗，一方面去除病变部位的病原微生物，促进炎症更快修复，另一方面更重要的是促进皮肤功能修复，减少后期出现的炎症后色素异常以及皮肤疤痕等等。当然有的病人免疫力低，有可能造成脓毒血症，出现发热，颅内感染等等，所以一定要规范治疗。

黄绿色的痰液并不一定代表着细菌感染。 早在 1995 年 ，Robertson 就发现，绿色的痰液颜色是由参与免疫反应的白细胞释放出的过氧化物酶引起的，而病毒性支气管炎时痰液呈淡黄色或绿色可能是正常现象。因此不能单凭痰的颜色来断定就是细菌感染，也不应该一看到黄绿色痰就想到用抗生素。

C反应蛋白（CRP）是人体有炎症和组织损伤时（感染和非感染因素），由肝脏细胞产生的急性期反应物。病毒，细菌等引起感染时，都可以导致CRP的升高。研究发现，当CRP超过100mg/L时，大约80%的可能性是细菌引起的感染。

没那么简单。 例如，在细菌感染的较早阶段（出现发烧的2-3天内），白细胞总数的升高往往不明显，这是因为身体发现细菌感染后，需要一段时间才能“动员”骨髓中存储的白细胞进入外周血。 如果选择在这时做血常规检查的话，看似“正常”的结果也许是因为虽然有细菌感染但白细胞还没来得及升高；看似“异常”的结果也很可能是一种过度解读，因为除了细菌感染外还有很多可能导致白细胞轻度升高的原因，常见的包括病毒感染如手足口病、身体的应激状态、高热惊厥、脱水、使用糖皮质激素等药物等。

在哺乳期，各类细菌性感染，比如乳腺炎，细菌性胃肠炎等，要遵医嘱合理使用抗生素。而在哺乳期有许多不同的抗生素可以选择并安全使用，比如青霉素类，头孢菌素类，大环内酯类等等。 哺乳期使用抗生素期间，可能会影响宝宝肠道菌群，因此要密切观察宝宝是否出现腹泻，鹅口疮等问题。

#我的门诊故事#患者男，网络问诊。患者在八月初期把生殖器处阴毛剃光，随后一天和女朋友有过同房行为。第三天生殖器上面长了许多红色的痘痘，一碰感觉很痛。开始没有在意，后来情况越来越严重。患者咨询问这个是什么原因引起的？该怎么治疗？ @皮肤科高广程主任 根据患者发来的图片判断为皮肤感染。一般情况下是皮肤破口，沾水或者性接触等等细菌感染，刺激加重了。目前如果疼得厉害，需要口服头孢类抗生素，如果感觉疼痛比较轻，外用抗生素药膏如莫匹罗星软膏每天两次。期间不要有性行为，不要沾水也不要用手挤。如果一周后未见病情好转，需要去医院进行面诊。

当降钙素原（ PCT ）这个被称为「细菌感染的特异性指标」升高时，你就认为 是细菌感染，那你就踩坑了！PCT 是一种急性时相反应蛋白，正常情况下血清浓度极低，炎症反应可致大量分泌而升高。常作为细菌、真菌感染等的指标。甚至有人认为 PCT 是使用抗菌药物的金标准。但实际上，很多非细菌感染的疾病也会造成 PCT 升高，如手术术后，急性胰腺炎等，同样可出现全身炎症反应综合症（ SIRS ）而引起的 PCT 升高。 以下几种小儿常见非细菌感染性疾病需注意。 1. 病毒性小儿肠炎 如轮状病毒感染，血清 PCT 可明显升高。考虑可能与器官灌注不足时，肠道内神经一内分泌细胞大量释放 PCT 有关。因此，用 PCT 较难区分小儿肠炎是细菌感染还是病毒感染。 2. 川崎病 川崎病患儿血清炎性指标普遍升高， PCT 水平明显高于正常，机制尚未明确。现有研究提出， PCT > 3 ug/L 时， 患儿合并冠状动脉扩张可能性较大。因此，如果川崎病的孩子出现 PCT 明显升高，你要做的，不是使用抗菌药，而是及时检查心超。 3. 新生儿出生早期 刚出生时，新生儿的 PCT 可有不同程度的升高，为生理性质，会在生后 3~4 天逐渐下降至正常。因此判断新生儿是否存在宫内或宫外细菌感染，PCT 在早期并不能作为依据。 4. 捂热综合征 捂热综合征在婴儿疾病中较常见，患儿的 PCT 却并非因细菌感染升高，而是考虑缺氧等造成的急性应激和炎症因子激活所致。因此，在与感染所引起的发热相鉴别时，不能使用 PCT 作参考依据。 除上述四点外，手术创伤、误服毒物等均可引起 PCT 升高。

杭州的G20峰会，由浙江各大医院准备的“急性心梗急救一包药”为各国与会者保驾护航，为小长假游客保驾护航。那么作为老百姓，我们的家庭药箱日常也应该具备一些应急药物。作为皮肤科医生，从我的角度建议大家的家庭药箱应常备这些皮肤科药物。 首先我们先看两个案例： 案例一：病人来找我就诊的时候，抓耳挠腮，坐立不安，皮肤大片的红斑和风团，一看就知道是急性荨麻疹。等轮到她就诊的时候，勉强挤出笑脸，双手依然在身上不断的摩擦和搔抓。原来，她昨天晚饭后就有这样的皮疹了，可是家里没有药，所以扛着直到今天。 案例二：这位男士也是站立不安，而且不时的跺脚和摩擦着地面。原来，他有多年的脚气，也一直不当回事，最近夏天呢感觉脚气有点严重，碰巧家人从医院开了治疗湿疹的药膏，就胡乱的涂在了脚上，刚开始感觉挺解痒痒的，没想到一周后脚气竟然更痒，而且小水泡起的更多。这是为什么呢？ 带着这两个问题，我给大家说一说皮肤科的常备药物。 一、针对过敏性疾病 过敏性疾病应该是日常生活最常见的皮肤问题，吃东西过敏比如海鲜过敏、接触过敏比如染头发过敏、住的比如甲醛过敏、猫毛狗毛过敏等。还有很多未知的过敏比如湿疹、化妆品皮炎、荨麻疹、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、特应性皮炎、日光性皮炎等等。 谈到过敏，大家估计第一个想到的药物就是扑尔敏或者息斯敏（氯雷他定），那么显然这应该成为家庭必备的过敏药物。当然，西替利嗪也可以作为家庭的抗过敏药物。至于维生素C口服对过敏的效果如何，我认为可以选择，但非必需品。至少过敏时候比如急性荨麻疹发作的时候临时口服其中之一可以有缓解作用，然后尽快去医院就诊。 谈到过敏的外用药物，大家估计第一个想到的就是皮炎平或者氟轻松，显然也应该成为必备药物。当然，艾洛松（糠酸莫米松）、尤卓尔（丁酸氢化可的松）、派瑞松（曲安奈德益康唑）等这样的激素类乳膏也可以选择备用，这些药膏对蚊虫叮咬的皮炎也非常不错。至于某些中药药膏比如冰黄肤乐、青鹏软膏、肤乐霜等这些具有国药准字的也可以选择。但是切记，并不是所有瘙痒性的疾病都一定是湿疹，还有可能是真菌感染比如大腿根的股癣，是不可以用激素类乳膏治疗的。 二、针对细菌感染性疾病 细菌感染相关的皮肤病也不少见，比如毛囊炎、疖子、脓疱疮或者丹毒。甚至包括偶尔碰撞或者因为瘙痒搔抓导致的皮肤破溃，预防性的治疗都离不开抗细菌的药物，这也是老百姓通俗所说的“消炎药”。 当然了，老百姓一说到“消炎药”，估计很多都会想到阿莫西林、先锋类、头孢、红霉素等等，我相信很多家庭都备有，也应该准备。但是必须提醒的是：不要盲目乱吃抗生素，一个是乱吃容易引起细菌耐药，另一个抗生素有引起药物过敏的可能性，严重者可能导致死亡等。所以必须郑重提醒大家。 谈到抗感染的外用药物，大家估计第一个想起的就是红霉素软膏（红霉素眼膏浓度太低，不太适合皮肤外用），当然了，百多邦或者夫西地酸乳膏等都是抗感染的很好的外用药物，也应该作为家庭必备药物。 三、抗真菌感染药物 真菌感染性疾病也非常常见，比如通俗说的“脚气”、“灰指甲”、“香港脚”等。医学的专业名词叫足癣、甲癣，指的是真菌感染了脚、指甲（趾甲），另外真菌感染了大腿根或者屁股叫股癣，感染了手掌叫手癣，感染了身体叫体癣，感染了头上叫头癣等等。当然，皮肤科的真菌疾病不常见的也有花斑癣（也叫汗斑）、念珠菌病等等。 谈到抗真菌药物，大家第一个想到的就是达克宁或者金达克宁乳膏，所以这应该作为家庭必备药物，至少，脚气发作痒的很厉害的时候涂一涂是可以缓解的。当然了，联苯苄唑乳膏或者特比萘芬乳膏等等也可以作为家庭的后背药物。再此也要郑重提醒：真菌也会产生耐药性，所以不推荐乱用抗真菌药物，而且比如治疗脚气，外用药物需要坚持治疗3-4周以达到彻底清除真菌的目的。 至于口服的抗真菌药物，比如伊曲康唑或者特比萘芬，是处方药，而且副作用不少，不应自行乱购买。 四、抗病毒药物 病毒感染性疾病也不少见，比如通俗说的上火嘴唇起泡泡了，就是典型的单纯疱疹病毒感染引起的单纯疱疹，当然，还有老百姓俗称的“缠腰龙“蛇盘疮”，也是病毒感染导致的叫带状疱疹。还有病毒感染的比如水痘、手足口病等。 所以，一些抗病毒药物也应该家庭常备，外用的抗病毒药膏比如阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏等。口服的比如阿昔洛韦或者泛昔洛韦或者伐昔洛韦等作为后备，因为这些是处方药，而且非病毒感染口服这些是没有任何益处的，所以也不能乱吃。 五、烫伤药物 严格来讲，烫伤类疾病不属于皮肤科的范畴，属于外科或者烧烫伤科。那么经常有烫伤的患者来皮肤科就诊，盖因为烫伤的表现以皮肤烫伤为主的外观吧。 既然如此，市场上烫伤类药物挺多的。我常用的可能就是美宝湿润烫伤膏了，效果还可以。但是一旦发生烫伤，首先应做的不是立即涂药，而是应先降低烫伤皮肤温度比如自来水流水冲洗伤口但切不可冰块冰敷以免冻伤，也不可涂抹牙膏或者酱油。严重的烫伤应该及时就诊！ 好了，大概的皮肤科家庭备药就是这么多了。但是需要强调的，这些是我的个人建议，仅供参考，不承担任何连带责任。而且不主张自行乱用药物以免加重病情。 家庭药箱是应急用的，而最佳的办法，是及时正规医院皮肤科就诊！ 本文系徐宏俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着手工业、建筑、渔业、交通业等的发展，人们的外伤越来越多，四肢是人们的劳动器官，受伤是最先发生的，常常是由于人的机体本能反应，肢体得以保全，局部的皮肤难逃厄运，有时皮肤尚存，但挫伤严重无法进行再植。皮肤是机体的第一道免疫屏障，皮肤缺损后皮下的组织得不到保护，一般6～8小时创面污染，（但是如果创面污染严重或细菌毒性强，当细菌浓度达到106/g组织时易形成细菌种植感染[1]在4～6小时即可变成感染），继之导致感染、组织坏死，甚至最终往往导致截肢的严重后果。临床上对四肢皮肤缺损，特别是合并感染的创面研究较多。做一综述，如下：1 感染创面皮肤缺损细菌现状及现代方法处理1.1 常见的创面感染菌群现状陈文等[2]对1992－1995年144例烧伤患者的感染创面中分离出128株细菌共22种，其中铜绿脓假单胞菌（35.9％）、金黄色葡萄球菌（19.5％）、变形杆菌（8.6％）依次排在前三位。岳晓蓉[3]对1993－2004年的397例烧伤感染创面患者培养出433株细菌，依次排在前三位的是铜绿假单胞杆菌（38％）、埃希氏副大肠杆菌（34％）、金黄色葡萄球菌（20％），通过药物敏感试验得出的结果是以耐药性80％～100％的抗生素所占比例为准，1993－1994年是58.3％，而2003－2004年增至80％。对于开放骨折感染创面的细菌与烧伤感染创面有所不同，纪素玲等[4]对1990年1月～2000年12月骨科住院病人273例的开放骨折感染创面培养出各种细菌、真菌30种共875株，其中排在依次前三位的为铜绿假单胞菌（28.2％）、金黄色葡萄球菌（24.8％）、表皮葡萄球菌（6.17％），而进一步统计可以发现革兰氏阳性球菌占40.68％低于革兰氏阴性杆菌（52.5％），7例严重创伤感染的创面分离出8株真菌感染占0.9％，认为严重创伤患者机体抵抗力和免疫力低下，或长期大量使用抗生素导致。混合感染也不可忽视，感染创面存在两种或两种以上的细菌菌种有34例患者，占12.5％。刘金波等[5]对1995－1999年手术及创伤后伤口感染创面患者培养出786株细菌，排在前三位的依次为铜绿假单胞菌（20.36％）、大肠埃氏菌（16.41％）、金黄色葡萄球菌（13.10％）。由于临床上为达到控制感染的目的运用多种、大量抗生素的导致真菌感染从1995年的0.62％上升到1999年的1.70％。1.2 物理疗法 负压封闭引流(Vacuum Sesling Drainage, VSD)是1992年德国Fleischmannn博士[6]首创的在对创面进行清创后，将Vacuseal材料修剪成与创面或腔的大小相一致的形状，敷贴于创面或置入创腔内，将泡沫材料上的2根硅胶管从远离创面或腔约5cm处从正常皮下组织中戳孔引出，封闭创面，对硅胶管接负压40～60Kpa的负压器中，一般5～7天创面即长出新鲜肉芽组织且生长旺盛，可以对其进行植皮，必要时可以再进行负压治疗。徐琰等[7]采用负压封闭引流治疗损伤感染创面进行了临床观察，对控制严重创伤所致的大面积软组织撕脱或缺损后感染,加快创面愈合,减少全身并发症,促进功能恢复上取得良好效果，认为持续的负压可以清除创面及腔内的渗液，加速组织消肿，改善局部循环，促进肉芽生长，但应注意补充蛋白质，以免创面大量的蛋白外渗机体丢失蛋白过多，注意考虑到局部可能出现厌氧菌的感染。黄雄飞等[8]对开放性骨折合并的感染创面采用了VSD技术，报道18例感染均得到控制，取得良好的效果。氦氖（He-Ne）激光治疗是利用激光发出的波长在632.8nm的He-Ne光束对感染创面进行照射，能够改善骨折端及其周围组织的血液循环和代谢，血液循环和代谢，增加了钙、磷在骨基质中的沉积，对骨折有促进愈合的作用， He-Ne 激光无直接杀菌和抑菌作用，也不能提高细菌对抗生素的敏感性[9]，但能使各类细胞核内 F9R 含量增加，促进创口内巨噬细胞中酯酶的含量，增强白细胞的吞噬能力，加快炎性物质的吸收和排泄，从而促进创面的愈合[10]。近年来，He-Ne激光结合其他技术对感染创面的治疗得到广泛应用，可结合TDP照射，或结合超短波进行治疗。1.3 生物疗法做为生物疗法的典型代表就是蛆虫疗法。自本世纪的二十年代Baer成功利用蛆虫治疗骨髓炎以后，蛆虫疗法一度引起人们的关注，随着抗生素的发明和广泛应用，也一度受到冷落，然而，在抗生素滥用的今天，抗菌菌种不断增多，人们重燃对蛆虫疗法的热情，目前蛆虫疗法是采用无菌的丝光绿蝇的幼虫放置在严重感染的创面上，用敷料覆盖，隔日更换蛆虫和敷料，创面不久即形成新鲜肉芽组织生长，经刃厚皮片植皮后创面可愈合[11]。蛆虫疗法的作用机理可能是，蛆虫能分泌某种水解蛋白质，如胶原酶、类胰蛋白酶、类糜蛋白酶能将坏死组织分解成半液状泡沫,然后进行消化[12]。蛆的分泌液能够破坏不健康或异常组织,而对健康组织无损,它们的分泌液还有抗微生物的特性，蛆虫有快速大量吞食并消化细菌的能力,蛆虫在创面的不断爬行,能刺激肉芽组织的生长从而促进伤口愈合[13]。蛆虫还能辨别健康组织与腐败的坏死组织,只对坏死组织吞食而对健康组织无破坏。1.4 生物分子药膜①术尔泰 做为新型高分子材料的术尔泰，术尔泰主要成分是氨基葡萄聚多糖衍生物，对感染肉芽创面能够起到较强的抗菌和促进上皮生长的作用[14]。②生长因子(fibroblast growth factor， FGF) 急性皮肤软组织创伤的创面愈合创面愈合是一个复杂的生物学过程。生长因子调控急性创面愈合的关键在于在促进肉芽组织形成的同时,使创面再上皮化进程加速。碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)是国内最早用于临床的生长因子,最初是一些零星的病例报告,真正大规模的临床应用开始于90年代中期，而后临床逐渐得以广泛应用，但是，由于生长因子对不同创面的作用不同，如何选择性使用生长因子，以及生长因子对创面愈合的调控作用还需进一步深入研究，而且局部的血循环也影响创面的最终恢复。慢性皮肤软组织创伤的创面愈合对不同病因所致的慢性难愈合创面的治疗,除了治疗原发疾病外,局部清创、控制感染,以及促进创面肉芽组织生长是治疗的关键。慢性创面之所以长期不愈合，一方面是由于创面生长因子含量减少 ，另一方面与局部的血循环密切相关。可见，改善局部血循环和补充外源性生长因子可以促进局部皮肤的生长。因此，在大量采用高新生物技术应用于创面修复的今天,不应忽视外科治疗的基本技术和方法,对于一个创面是采用单纯的外科治疗(如皮瓣修复法),还是采用生长因子治疗,或是采用传统医药治疗,均应根据具体情况进行选择[15]，表皮皮生长因子（EGF）能促进创面的愈合，但不能起到抗感染的作用。③FE复合酶 FE复合酶是我国复旦大学生命科学院于1987年通过基因克隆方法从安全菌中获得了溶葡萄球菌酶(也称FE，意即复旦酶)。FE复合酶中含有溶葡萄球菌酶和其他溶菌酶及抑菌肽，它能切断致病菌细胞壁肽聚糖成分中甘氨酸肽键(Gly-Gly键)和裂解Ｎ-乙酰胞壁酸Ｃ-4与乙酰葡萄糖胺Ｃ-4之间的β-1,4 糖苷键,多重破壁杀菌机理使FE复合酶能迅速杀死致病菌,包括杀灭多种对抗生素耐药菌，陈炯等[16]对烧伤创面感染采用FE复合酶进行防治取得良好的效果,指出其杀菌作用与其浓度有关。2 西药对皮肤缺损感染的处理西药对感染创面的研究主要集中在换药时的选用不同的药物进行外敷上。任广芳[17]对顽固性感染创面除在系统使用抗生素外，局部采用碘伏湿敷，临床运用42例，取得良好的效果。王史辉等[18]在烧伤感染创面上对碘伏外用进行了临床实验研究观察，也取得良好效果。选择广谱抗生素进行换药在临床上也比较常用，有人把广谱抗生素配合糜蛋白酶对感染伤口进行换药取得良好效果[19]，利用了抗生素的广谱性，加上糜蛋白酶具有分解蛋白质及凝固乳液的作用，消化脓汁和坏死组织，助长新生肉芽生长，类似于中医“煨脓生肌”理论。还有人[20]采用50％高渗糖40ml、胰岛素6～8U、654-Ⅱ10mg、庆大霉素16万U，混合液对小面积感染创面进行治疗，利用四种药物不同性能又无配伍禁忌，达到较好疗效。但是，由于细菌不断增强耐药性，使用未必是敏感的抗生素，仍带有一定的盲目性，但在细菌培养没有回报告之前仍不失为一种办法。临床上研究更多的是中药外敷。3 中医中药对四肢皮肤缺损感染创面研究进展 3.1 中药膏剂外敷 中药膏剂在感染创面的应用比较广泛，临床报道较多，效果良好。王辉[21]采用黄连、黄芪、大黄、虎杖、冰片、小柏碱、乳香、没药，用麻油调和制成生肌膏，对皮肤缺损伴创面感染患者126例进行外敷为主治疗，先是常规清创，而后生肌膏外敷，必要时辅助内服中药进行调理，效果良好。郑少华等[22]把炉甘石50g、血竭10g、白芨50g、煅石膏50g、乳香10g、没药50g、冰片10g、麻油适量、磺胺嘧啶银20g、凡石林适量制成复方生肌膏，实际是中西药配伍的合剂，临床应用于躯体和四肢坏死感染创面的病人65例，取得很好的效果，其作用机理可能是促使毛细血管增生，改善创面血循环，加速坏死组织的分解和清除，促进新鲜肉芽的生长，又较强的抑菌抗炎作用，而且，对创面有覆盖保护作用，刺激上皮细胞迅速生长，加速创面和瘘窦的愈合。米琨等[23]把珍珠粉100g、凡士林500g、甘油20ml混合加热熔化后做成油纱自制珍珠生肌膏对外伤感染创面外敷为主进行治疗，也取得较好的疗效，组方简单，方便使用。吴志明等[24]对感染创面采用内服中药托里消毒散和外敷紫色膏的办法，对创面由坏死组织或骨外露的创面采用先切除坏死组织或骨钻孔减压，湿敷利凡诺3～4d后在外敷紫色膏，紫色膏由当归、白芷、白腊、轻粉、甘草、紫草、血竭等组成。托里消毒散给予辩证加减水煎服，每日一剂。对裸露的骨骼、肌腱等组织，如用利凡诺外敷，最终出现干枯变黑坏死，而用紫色膏则出现逐渐红润长出肉芽组织，说明紫色膏还有滋润组织促进肉芽生长功能。中药膏剂虽然效果良好，但是由于制做繁琐，加减困难，临床使用时创面形成油性物质，还有一些气味，有许多医生对其保值期存有疑虑等原因，临床上较散剂和水剂相比，应用时受到一定的限制。3.2 中药散剂的应用 中药散剂有随着加减，使用时加一定的辅料调和即可外敷，一般没有太大气味，保存方便等特点，临床上也比较常用。二妙散是由两味中药黄柏、苍术等份粉末组成，本是元代朱丹溪在《丹溪心法》中记载，用于湿热所致筋骨疼痛，下部湿疮，萎证，莫勋南等[25]用之于临床大面积皮肤坏死后感染创面，必要时配合内服中药托脓生肌，或二妙散中加入二花配合使用，取得良好的效果。孙晓太[26]则把硼砂2份，朱砂3份，炉甘石2份，冰片3份，蟾酥3份，牛黄0.5份共研细末命为二砂散，外敷治疗绿脓杆菌感染的创面，应用34例，取得了显著效果。高武兴[27]用全蝎、蜈蚣、干姜研磨自制敛疮散外敷感染创面20例，经7～15d换药治疗，创面脓液消失，新鲜肉芽生长，创面缩小，细菌培养转阴，创面小者愈合，创面大又有肌腱、骨外露者采用游离皮瓣修复，均取得良好的效果。李新英[28]采用黄芩、黄连、金银花等量粉碎制成粉末，命为双黄散，对临床58例感染创面进行临床实验，对照组58例，采用传统换药法，取得良好效果（P<0.05）。忠礼等[29]采用珍珠粉50g，血竭15g，制象皮20g研成细末制成紫血散对感染创面86例进行临床应用，包括外伤感染、刀口感染、臁疮、深部脓肿、褥疮，取得良好效果。虽然临床应用散剂有其优势，但是，由于药物是散剂，尚需要研磨，费时费力，没有深加工处理，不免有药未尽其全效之虞，每次换药时创面不易清洗，散剂药物一般也很难进入的深部窦道的孔隙，起不到应有效果，没有中药水剂使用方便。3.3 中药水剂的湿敷和浸泡 中药煎汤成水剂应用到感染创面，可以根据不同的情况进行加减应用，换药也方便，仅需去除浸药纱布，去除坏死组织，不需要做其他特殊处理，类似于常规换药，控制感染促进创面愈合，可以取得良好的效果，临床应用也颇多。程春生等[30]对伴有大面积感染创面的骨折，先对骨折做外固定支架固定，对创面采用根据细菌培养结果选择敏感的中药进行外治，绿脓杆菌用白头翁、夏枯草各50g，金黄色葡萄球菌用金银花、连翘、蒲公英各50g，大肠杆菌用黄连、黄柏、黄芩各30g，变形杆菌用大黄、川芎各50g，采用水煎湿敷创面，使创面形成新鲜肉芽创面，为二期消灭创面做好准备，取得良好效果。田民等[31]采用中药煎剂对四肢感染创面进行湿敷，临床治疗97例，取得满意疗效，先将创面分泌物细菌培养，金黄色葡萄球菌24例，溶血性链球菌11例，大肠杆菌9例，绿脓杆菌6例，白色葡萄球菌3例，无菌生长9例，然后以清热解毒、清热凉血中药为主进行组方，金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，败酱草15g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，水煎后的水剂对感染创面进行清洗，创面清创后用浸有中药水的纱布进行湿敷，并针对不同创面进行辩证加入当归15g、丹参15g、红花10g一起水煎纱布湿敷，或配合使用生肌长皮膏外敷创面，或游离植皮、皮瓣修复。狄凤桐等[32]以黄芩、黄连、连翘、金银花等组方自制2号创溃宁，对软组织缺损感染创面进行实验和临床研究，采用对创面进行喷雾治疗，取得良好效果，他们认为其作用机理在于促进细胞的增生分化，能够清洁浓汁，改善循环增加血供，调动机体免疫防御功能，抗感染，供锌和抑菌修复缺损。马望琪[33]采用黄连、黄柏、金银花、蒲公英、板蓝根等水煎浸泡感染创面36例，取得良好效果。黎建义等[34]自制中药治疡液对外伤性感染创面进行实验和临床研究，治疗组选择黄连、黄芩、黄柏、大黄、虎杖、银翘等组方中药治疡液湿敷，对照组用呋喃西林湿敷，SHYYFG治疗后创面肉芽色泽鲜红、量多、色淡黄，分泌物质量较好，无异味，创面明显缩小，总有效率达95.1％，治愈率达84.6％，与对照组比较有统计学意义（P<0.01）。广东省名中医叶伟洪主任医师的经验方创面灵被作为临床治疗感染创面较为有效的中药水剂，也进行大量的实验和临床研究及观察[35,36,37]，无论从实验研究还是临床应用上都取得良好效果。尽管中药水剂临床应用方便、有效，临床上总要有开处方，然后进行煎煮加工，做无菌化处理，许多临床医生还是倾向于使用已经制做好的，可以在药房购到的中成药。3.4 外涂中成药 临床上在治疗感染创面常用的中成药比较多，疗效确切，多数中成药都进行了临床研究，文献资料也较多，其中，使用最多、研究最多的是湿润烧伤膏（MEBO）。张传雄等[38]把MEBO应用于骨科感染创面19例，创面外涂MEBO，根据创面情况涂不等厚度包扎或暴露，定时换药，对其中的骨外露2例采用骨面钻孔后形成肉芽组织后再涂药，创面很快覆盖，邮票植皮消灭创面，均取得良好效果。李守聚[39]对112例深度烧伤后期感染创面采用MEBO，对照组98例采用SD-Ag霜进行治疗，前者控制炎症迅速，创面愈合快，不易形成瘢痕或瘢痕增生较轻。付子俊等[40]采用MEBO虽小面积烧伤感染创面进行外敷，要求多次反复换药，强调要及时清除坏死组织和液化物，每次换药时不要积留多余的MEBO。除了烧伤创面常用药MEBO应用于感染创面外，京万红也有临床报道，也取得很好的效果[41]。多数烧伤后期感染创面产生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），而MRSA呈多元耐药，仅有少数敏感抗生素（如万古霉素），但价格昂贵，且由于药物到达创面局部的血药浓度低，创面血液循环差，极易再度产生耐药性，宇汝胜等[42]给烧伤后期金黄色葡萄球菌感染的患者口服结合创面局部丹参酮40例，治疗后创面平均愈合天数，与对照组相比有统计学意义（P<0.05）。3.5 中药外敷治疗感染创面的作用机制和理论研究 天津骨科研究所李秀兰等对中药“偎脓长肉”的作用机制进行深入的研究，从四个方面进行阐述[43～46]：①中药局部外敷虽对全身毛细血管通透性没有直接影响，但对外敷的创面局部毛细血管通透性有显著的促进作用，高峰表现在临床生肌长肉期，促进伤口愈合，此时的脓液大量增多，内皮细胞活性增强，增强了创面局部细胞免疫和体液免疫功能，调节伤口愈合过程，加速创面愈合；②中药局部外敷促使创面巨噬细胞[Mф]数量增多，且游走型Mф多于常驻型Mф，前者具有分泌活性贺免疫调节功能，还能够分泌大量的参与上皮细胞分化和角化的溶酶体酶ACP，并能保持ACP在创伤后7天到愈合都持续高水平，进而促进上皮细胞分化和角化，促进感染创面的愈合；③利用化学发光技术（Chemilumiesence,CL）检测免疫活性细胞氧化代谢功能的影响，可以发现中药外敷后，创面的中性粒细胞（PMN）首先活化而后激活淋巴细胞(Ly)持续到创面愈合；④创面的纤维结合蛋白（Fn）能够调理吞噬细胞清除细菌和组织碎片、趋化成纤维细胞进入肉芽、传递肌成纤维细胞促进创面收缩、构成表皮细胞增生和爬行的骨架、进而加速创伤愈合，中药外敷后创面的Fn明显增加。石卫人等[47]和林梓凌[48]认为：感染创面局部邪毒感染，肌肤破损，气血瘀滞，急性感染则气血瘀滞，属实证之瘀，治宜在清热解毒的基础上加上活血化瘀的中药外敷；慢性感染创面，患者面色苍白或萎黄，局部不肿不痛，边界不清，创面苍白，渗出稀少，脓出清晰，及舌脉虚象表现，是为虚证之瘀，治宜扶正，活血化瘀，清热解毒的中药外敷，通过临床研究，效果良好。慢性感染创面，属“外疡”中后期，局部正虚邪恋，对局部创面外敷采用“托里透脓”法可以取得良好效果[49]。杨运东等[50]把中药外敷感染创面的现代药理作用归纳为4个方面：①抗菌消炎作用；②改善缺血缺氧，改善局部组织血循环和促进创口愈合的作用；③活化免疫细胞进而增强了局部的免疫功能；④改善伤口营养，促进伤口愈合。4 皮瓣、肌皮瓣修复四肢皮肤缺损感染创面中药外敷治疗皮肤缺损的感染创面疗效可靠，但是如果单纯中药换药，治疗时间较长、花费高，最终形成的瘢痕皮肤质量差，特别对于创面有神经肌腱等重要组织外露者，皮肤缺损创面的重要组织得不到很好的保护，出现感染、变性、坏死，宜选择皮瓣、肌皮瓣修复，有骨缺损的可以选择（肌）骨皮瓣修复，也可采用骨延长或二期植骨解决。皮瓣、肌皮瓣有良好的抗感染能力，但创面炎症必须得到良好的控制，避免皮瓣修复后的感染造成游离皮瓣移植修复失败。临床上主张优先考虑直接缝合，其次才是局部转移者或岛状皮瓣修复，最后才是考虑皮瓣移植[51]。由于感染创面周围组织很难提供一个可供局部转移的皮瓣，所以通常也是选择远位带蒂或游离皮瓣修复。有动物实验研究发现[52]，感染区正常动脉19％发生血栓，感染区动脉吻合口75％发生栓塞，所以临床应用游离皮瓣修复感染创面时要考虑到远离受区与正常血管进行吻合。5 展望临床上除常见的皮肤缺损的感染创面外，比较多见的是创伤后的四肢大面积皮肤缺损创面，由于各种原因未能进行急诊一期修复，很快就会出现创面感染、组织干枯坏死，或创伤后皮肤缺损创面污染严重，虽经清创却很难彻底。针对未能进行急诊一期皮瓣修复的四肢大面积皮肤缺损创面，或严重的污染创面，如何早期采取中药外敷，能否起到消除肿胀、减少渗出、保护创面、预治感染的作用，为亚急诊进行皮瓣修复做好准备，大面积的四肢皮肤缺损如何选择皮瓣，选择何种皮瓣进行修复，对受区合并症（如骨缺损）如何处理，具体如何修复大面积皮肤缺损的创面，均值得研究。参考文献[1] 付小兵，孙同柱，盛志勇.几种用于创面修复研究的动物模型[J]，中华实验外科杂志，1999，16（5）：479-480.[2] 陈文，郑少瑜，李庆安，等.144例烧伤感染创面细菌培养结果分析[J]，汕头大学医学院学报，1998，11(1)：41-42.[3] 岳晓蓉.近十年烧伤感染创面细菌培养及药物敏感试验[J]，广东微量元素科学，2005，12（8）：32-35.[4] 纪素玲，程驰，李耀胜，等.开放骨折感染创面细菌875株分析[J]，实用骨科杂志，2003，9（2）：133-136.[5] 刘金波，周宁，王国宝，等.伤口感染创面分泌物细菌分布及药敏结果分析[J]，武警医学，2002，13（3）：157-158.[6] Fleischmann W, Becker 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