新生儿疾病

紫绀性屏气发作患儿有啼哭病史，随后在用力呼气阶段发生突然屏气，从而引起呼吸暂停和紫绀。这些症状可能进展为瘫软和意识丧失。紫绀出现的速度快于单纯屏气时紫绀预期出现的速度，并且失张力的表现通常较显著。患儿恢复正常呼吸后，紫绀也随之消失。紫绀性屏气发作最常发生于1岁左右，6个月到4岁小儿均可发生。多达15%的病例可能在6月龄内首次发作。

女宝宝在刚出生的时候，家长们可能会发现宝宝阴部有流血，就像大人的月经一样，这种情况称为「假月经」，「假月经」是受到母体激素影响的正常现象，出血量较少并且会在出生后4-6天左右消失，家长正常清洗会阴即可。

Sturge-Weber综合征(SWS)表现为面部毛细血管畸形、软脑膜毛细血管畸形以及脉络膜和巩膜外血管畸形。这些畸形会产生神经和眼科症状，包括癫痫发作和青光眼。一名未行产前诊断的早产男性新生儿出现重度双侧SWS，并开始全身使用西罗莫司和阿司匹林。该患者在23个月内保持无癫痫发作，并表现出对脉冲染料激光治疗的良好反应。

中山大学附属第七医院　庄思齐教授新生儿尤其是早产儿的消化道结构和功能均发育不成熟，容易出现多种与食物喂养相关的消化系统症状，如呕吐、腹胀、腹泻和便血，甚至发生坏死性小肠结肠炎，其中血便是较为严重的消化道出血症状，临床上需要及时查找原因并予以诊治。引发新生儿血便的原因有很多，如肠道感染（肠道炎症）、消化道畸形、先天性息肉或憩室、喂养不耐受和食物过敏等。本文主要阐述食物过敏引发的新生儿血便。新生儿血便多为血丝便或少量血液和黏液混合在大便中，可反复或持续发生，引起照护者的担忧甚至恐慌。少数严重者可出现较大量的鲜血便，说明肠黏膜损伤严重。长期血便可导致营养素吸收障碍、贫血和生长不良等后果。许多文献提示，食物过敏在婴幼儿群体中的发病率较高，考虑与婴幼儿免疫功能不成熟、肠道屏障结构异常、环境因素、微生物暴露以及家族过敏史等有关。有研究指出，维生素D水平偏低也是引发食物过敏的高危因素。引起婴幼儿过敏的食物以牛乳蛋白和鸡蛋最为常见。新生儿的食物只能是奶类，因此首先考虑的过敏食物是以动物奶类为基质生产的各种配方。配方的奶源绝大多数以牛乳为主，因此牛乳蛋白过敏是婴儿食物过敏的主要致敏原。纯母乳喂养新生儿的过敏发生率很低（0.5%左右），但也有纯母乳喂养新生儿发生皮疹和腹泻甚至血便的报告，大多与母亲进食较多高蛋白食物如海鲜和牛乳制品后进行哺乳，导致未完全消化的蛋白质通过母乳进入婴儿肠道造成过敏反应有关，少数可能由乳糖不耐受引起。大多数新生儿出现临床症状的时间较晚，因为过敏原诱导免疫反应需要一定的时间，所以通常在新生儿后期或满月后才出现临床症状，包括皮肤（皮疹、皮炎）、胃肠（吐奶、腹胀、腹泻、血便）和呼吸系统（鼻塞、喘息）症状，甚至发生严重的过敏反应。有家族过敏史的新生儿可能更早（出生后喂养数天）出现症状。目前公认，0～1岁是牛乳蛋白过敏发生的高峰期，多见于配方喂养婴儿。由于过敏免疫机制的复杂性，牛乳蛋白过敏包括IgE介导、非IgE介导或2者混合介导的不同过敏反应程序，症状表现多样，相关辅助检查如血常规、总IgE、特异性IgE和IgG等检测指标的特异性不强，因此给临床诊断牛乳蛋白过敏带来一定的困难，造成误诊或过度依赖检查结果，患病率有时也会被夸大。由于诊断方法和流行病学调查设计的不同，报道的牛乳蛋白过敏患病率不一（2%～7.5%）。牛乳蛋白过敏导致新生儿喂养不耐受甚至出现腹泻和血便的确给家长带来许多困惑和烦恼，而基层医师往往对此一知半解，诊治不当容易导致病情迁延不愈，甚至停止母乳喂养以及盲目改为氨基酸配方喂养，从而增加了家庭的经济负担。因此，明确诊断牛乳蛋白过敏并遵循合理治疗原则至关重要。口服牛乳激发试验是诊断牛乳蛋白过敏的金标准。牛乳蛋白激发试验可有速发型（2h内）症状和迟发型（2h后）症状，以出现临床表现为判断标准。大多数婴儿以便血和皮疹为主要临床表现，激发试验时选择的奶粉为普通奶粉，因此不能排除部分患儿因出现乳糖不耐受而导致腹胀、腹泻和哭闹等假阳性表现，但乳糖不耐受者很少发生血便。新生儿因牛乳蛋白过敏导致的血便缺乏特异性的治疗方法。家长或医师给孩子服用抗过敏药物和益生菌的收效不大，而回避牛乳蛋白是最主要的治疗措施。首先应大力提倡母乳喂养。根据2013年《中华儿科杂志》发布的“中国婴幼儿牛乳蛋白过敏诊治循证建议”，人乳喂养儿发生牛乳蛋白过敏者可继续母乳喂养，母亲需回避牛乳及其制品至少2周；部分考虑患有过敏性结肠炎的婴儿母亲需持续回避4周；若母亲回避牛乳及其制品后便血症状明显改善，母亲可逐渐在饮食中加入牛乳，如症状未再出现，则可恢复正常饮食；如症状再现，则母亲在哺乳期间均应进行饮食回避并注意补充钙剂。严重牛乳蛋白过敏患儿在其母亲饮食回避无效时，可考虑采用低敏配方替代喂养。如果无法母乳喂养或母乳喂养不足需要部分使用配方补充的新生儿发生牛乳蛋白过敏时，应完全回避含有牛乳蛋白成分的配方，以低过敏原性配方进行替代喂养。新生儿原则上不推荐使用完全氨基酸配方，因其成分配比和渗透压不太适合刚刚出生不久的宝宝，而且新生儿免疫功能未发育完善，需要一定的免疫刺激诱导，使其尽快建立免疫平衡，所以新生儿牛乳蛋白过敏应首选深度水解配方。深度水解配方是将牛乳蛋白通过加热、超滤和水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，故适用于大多数牛乳蛋白过敏患儿。目前，临床上经常有家长咨询新生儿牛乳蛋白过敏是否可以吃羊奶粉或豆类蛋白粉。考虑到新生儿的快速生长需要大量优质营养素以及交叉过敏反应的影响，不推荐采用未水解的动物奶源配方如驴乳或羊乳制成的配方进行新生儿牛乳蛋白过敏的替代治疗，也不建议使用大豆蛋白配方喂养怀疑或诊断为牛乳蛋白过敏的新生儿。牛乳蛋白诱发的严重过敏反应可危及生命，因此迅速处理十分重要；但新生儿由于免疫机制不健全，所以罕见严重过敏反应。严重过敏反应常用的药物包括肾上腺素和糖皮质激素等，治疗关键是维持呼吸道通畅和有效血液循环。最后，任何疾病都应重在预防。新生儿血便的预防是“从出生后第一口奶开始”，从出生开始喂养就应进行牛乳蛋白过敏及各种过敏原的预防回避。在新生儿期做好预防能够收到事半功倍的效果。根据循证建议，无证据显示母亲妊娠期回避牛乳和鸡蛋会减少子代过敏性疾病发生率；而母亲哺乳期饮食干预也不能减少后期其他过敏性疾病的发生。因此为避免母亲以及胎儿或婴儿的营养不良，不推荐限制母亲妊娠期和哺乳期饮食以预防牛乳蛋白过敏。对于人乳喂养能否预防或延缓过敏性疾病仍存在争议。目前认为，对于特应性疾病高危儿，纯人乳喂养至少4个月有助于降低2岁以内儿童特应性皮炎及牛乳过敏的累积发病率。与纯人乳相比，水解配方在预防高危儿牛乳蛋白过敏方面不具优势；但对于不能以纯人乳喂养的高危儿，与普通牛乳蛋白配方相比，采用部分水解配方可以预防或推迟婴幼儿早期特应性皮炎和牛乳蛋白过敏的发生。不推荐使用大豆蛋白制品或其他动物乳以预防婴儿牛乳蛋白过敏。现有证据显示，添加益生菌或益生元虽可减少近期湿疹的发生，但并不能有效预防其他过敏性疾病及食物过敏。

一位6岁的台湾男孩，因发烧和左大腿出现皮疹就诊，就诊前12小时，左大腿刚刚接种了白喉、破伤风、百日咳和脊髓灰质炎联合疫苗(DTaP-IPV)疫苗。孩子接种部位有红斑皮疹，肿胀明显，剧烈疼痛，来诊所时体温36.6摄氏度，呼吸血压心率正常。医生进行了血常规检查，提示白细胞稍高，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞稍高，C-反应蛋白略高于正常值，血培养阴性。对孩子进行了对乙酰氨基酚用于缓解疼痛，使用甲基强的松龙（全身激素）20mg每次，8小时一次，口服赛庚啶（抗过敏药）2mg每次，每天3次。治疗后1日内发热消退，左大腿疼痛肿胀和红斑消退。结合以上临床表现和治疗效果，诊断为接种疫苗后的Arthus反应。这个算是比较好治疗的Arthus反应，有些小朋友出现该问题后，症状比较严重，治疗后该部位还是硬肿，甚至出现组织坏死等问题。该反应大部分在接种疫苗后的24小时出现，也有少部分出现的比较晚，在接种后的数日-1周才出现。有些时候，反复地被蚊虫叮咬后，也会出现这样的问题。部分患者症状在几天内很快好转，有些严重的可能会维持1-数个月。该问题属于III型超敏反应，注射的抗原和循环抗体（IgG）之间形成免疫复合物，在注射部位的血管周围形成，随后，补体级联反应的激活，增强局部的血管炎症。二

新生儿头部脓疱病是一种常见的皮疹，发生于大约20%的婴儿。平均发病年龄为出生后3周。在大多数情况下，存在炎症性丘疹和脓疱，没有粉刺，以及局限于面部(尤其是面颊)有时累及头皮的典型分布可提示诊断。新生儿头部脓疱病可能与红色粟粒疹非常相似。  大多数病例呈轻度，可通过每日用肥皂和水清洗，避免应用外源性油脂和洗剂治疗。该皮疹通常在4个月内自行消退，不留瘢痕。涂抹2%酮康唑乳膏一日2次或1%氢化可的松乳膏一日1次可能加快病变消退。受累新生儿青春期发生痤疮的风险似乎并没有增加。

新生儿粟粒疹、皮脂腺增生都是新生儿一过性、生理性皮疹，可自行消退。新生儿粟粒疹：是由角蛋白和皮脂滞留在毛皮脂腺囊引起的白色丘疹，常出现于鼻和面颊，并在出生后数月内消退。新生儿皮脂腺增生：表现为光滑的黄白色小丘疹(1-2mm)，主要累及面部，尤其是鼻和上唇，会在多达半数的正常新生儿中发生。皮疹在出生后的数周里逐渐消失。

新生儿毒性红斑是一种常见新生儿皮肤病，表现为多发性红斑状斑疹和丘疹，直径1-3mm，可迅速进展为以红斑为基底的脓疱，称为新生儿毒性红斑。皮损分布于躯干和四肢近端，手掌和足底不受累。可能在出生时即存在，但通常显现于出生后24-48小时。皮疹常在5-7日后消退，不过完全消退前可能反复发作。大约20%的新生儿在出生后72小时内出现新生儿毒性红斑。其较常见于出生体重较高、胎龄较大的新生儿。病因尚不清楚。一种假说认为，新生儿毒性红斑是皮肤定植菌群进入毛囊而引起的一种急性固有免疫应答。新生儿毒性红斑会自发性消退，无需治疗，家长们不必过于担心。