眼外伤

一、主诉右眼被手拳击伤后视物模糊10天。二、病史询问(一)初步诊断思路及问诊目的本例特点：①患者为青年男性，有明确外伤史，②主要症状为右眼视物模糊10天。根据本例特点，问诊主要围绕外伤引起视力下降的常见原因展并，并参期常见病、多发病优先考虑的原则，通过问诊可以采集到有助于诊断的主观依据。在采集病史前，医生不应过早设想诊断，以免诱导患者提供医生所设想的病史，干扰医生对真实病情的判断。(二)问诊主要内容问诊主要内容包括现病史、既往史、个人史、家族史等。1.现病史  主要包括外伤后视力下降的原因，发病过程及特点、伴随症状、治疗情况及效果等。(1)病因：眼钝挫伤后引起视力下降的常见原因有：角膜、巩膜裂伤，前房积血，虹膜根部离断，外伤性散瞳，睫状体脱离或分离，晶状体脱位，玻璃体积血，视网膜震荡，视网膜脱离等。(2)视力下降的程度及时程：眼球破裂伤、前房积血、玻璃体积血、晶状体脱位等会出现视力的显著下降，并且常在外伤后短时间出现，而视网膜震荡及视网膜脱离的视力下降则多数有一个进展过程，且视力下降的程度不等。(3)伴随症状：外伤后视力下降的伴随症状对于疾病的诊断有着重要意义。如视力下降的同时伴有眼痛，则有可能外伤后继发眼压增高；伴有单眼复视则可能有晶状体脱位或瞳孔的损伤；如伴有双眼复视，则可能有眼外肌或其支配神经的损伤等。(4)治疗情况及效果：患者外伤后的就诊、诊断、治疗经过及其疗效，对其进一步的诊断与治疗具有重要参考价值。2.既往史包括过去有无其他眼部疾病或全身病史，有无外伤、手术、药物过敏史，既往视力情况，有无屈光不正及弱视病史等。3.个人史了解患者的工作性质与居住情况、生活习惯（如烟酒等不良嗜好）有助于疾病的诊断与鉴别诊断。4.家族史根据病情需要，了解有关情况，有助于提供初步的诊断及鉴别诊断依据。(三)问诊结果及思维提示本例患者为年轻男性，10天前右眼被手拳击伤后出现视力下降，不伴有眼部疼痛及复视，就诊于当地医院，诊断为“右眼钝挫伤、外伤性散瞳症、外伤性视网膜病变”，给予静脉点滴方丹参，肌注维生素B1、B12，口服泼尼松等治疗，无明显好转。既往健康，眼部无疾病史、是否手术史及外伤史。思维提示：通过问诊采集病史如下：①10天前右眼被拳打伤后出现视力下降：②不伴有眼痛及复视，既往眼部健康；③于当地医院按外伤性视网膜病变治疗，治疗10天无明显好转，于是来我院就诊。根据病史采集资料，医生可以对主要症状产生的病因作出假设。导致外伤后视力下降可有以下几种情况：①眼球破裂、虹膜根部离断、外伤性散瞳、睫状体脱离或分离；②屈光间质位置异常，如晶状体脱位：③引起屈光间质混浊的病变（如外伤性虹膜睫状体炎、前房积血，玻璃体积血等)；④视网膜病变：⑤视神经与视路病变；⑥外伤后低眼压。三、体格检查(一)重点检查内容及目的按常规，对患者进行系统、全面的眼部检查。患者的主要症状是视力下降，且有明确外伤史，应对眼部前节及眼后节做详细的检查，明确外伤后眼部结构的损害情况，尤其是对屈光间质透明性、视网膜和视神经情况进行重点检查。(二)体格检查结果及思维提示视力：0D:0.04-2.5D=0.5;0S:1.0。眼压：OD:6mmHg,0S:14mmHg。右眼睑轻度水肿，结膜轻度睫状充血，角膜透明，前房略浅，房水闪辉阴性，瞳孔大小约5.0mm×4.0mm，瞳孔缘部分撕裂，晶状体、玻璃体无混浊，眼底视乳头边界略模糊，色泽淡红，黄斑区反光增强，中心凹反射不清。双眼球无突出，运动自如。左眼未见明显异常。思维提示：①患者经初步验光矫正，视力可提高，近视状态基本可以确定，但通过仔细询问病史，患者明确表述既往无近视眼病史，故考虑目前的近视可能由于外伤引起屈光间质（角膜、房水、晶状体、玻璃体）改变所致。而裂隙灯检查结果提示：患者屈光间质均透明，故考虑外伤可能引起屈光间质位置或屈光能力发生改变，需进一步检查角膜、前房深度及晶状体情况。②患眼眼压明显低于健眼，需要明确有无眼球破裂伤及有无睫状体脱离或分离；③患者眼底检查时可见眼底视乳头边界略模糊，色泽淡红，黄斑区反光增强，中心凹反射不清。需要进行眼底视网膜荧光造影(FFA)，甚至脉络膜荧光造影(ICG)检查，以明确外伤所导致的视网膜及脉络膜病变。④钝力打击可引起眼眶骨折和视神经挫伤，需行眼部CT检查及电生理(ERG/VEP)检查，明确有无眼眶部的骨折及视神经的损伤。四、辅助检查(一)辅助检查内容及目的问诊与眼部检查结果表明，患者屈光间质的位置或屈光能力、眼球的完整性、睫状体及视神经均可能存在损伤，据此我们有针对性地选择以下辅助检查项目，以期为病情的诊断提供支持依据：1.眼眶部CT  对于明确眼球壁的完整性、眶骨整的连续性、视神经尤其是视神经管如是否存在损伤有着重要的意义。2.UBM在眼球无裂伤的前提下，该检查对眼前节病变尤其是虹膜后方（主要是睫状体及其平坦部、晶状体的位置)的损伤有着很好的成像效果、可以弥补常规裂隙灯检查，眼底检查及B超检查的盲区。3.FFA与ICG对于明确外伤引起的视网膜及脉络膜的损伤有重要意义，4.B超检查 对于眼后节损伤（如玻璃体积血、视网膜脱离等）的诊断有着重要意义。5.前、后节OCT   前节OCT功能与UBM相近，能够精确。可重复地显示眼前节结构，且具有非接触、无痛性的优点，对眼压过低。配合较差或不能排除眼球破裂的患者具有较好的优势；后节OCT能够清楚地显示黄斑区的病变情况。6.视电生理检查  ERG和VEP是一种无创性客观性视功能检查方法，尤其是两者的结合，可以分层定位从视网膜到视皮层的病变。(二)辅助检查结果及思维提示1.眼眶部CT 眼环结构完整，视神经、眼外肌及眼眶部未见明显异常。2.B超  晶状体位置正常，视网膜略增厚，未见玻璃体积血及视网膜脱离。3.UBM检查结果UBM显示：180°(7点至1点)睫状体脱离；晶状体无脱位  。右眼7:00~13:00方位之间的睫状体脱离约180度。4.FFA与ICG检查 未见明显的脉络膜及视网膜损伤表现。5.前、后节OCT   前节OCT显示前房略浅，后节OCT显示黄斑区神经上皮层略有脱离。6.ERG/VEP  波幅及潜伏期均在正常范围。思维提示：眼部钝挫伤后出现眼压降低，最常见的重要原因就是眼球完整性遭到破坏，此时，多数患者会出现相关表现，如明确可见的破裂口、前房变浅或消失、瞳孔移位、限局球结膜血肿等。另一个常见原因就是睫状体的损伤，短时间低眼压可由外伤引起睫状体上皮分沁房水功能障碍所致，但持续低眼压则以睫状体分离或脱离最为常见。睫状体分离指睫状体在巩膜突处，纵形肌与巩膜分离，导致睫状体上腔与前房直接相交通。睫状体脱离指睫状体与巩膜之间的分离，睫状体纵形肌与巩膜突并未分离。两者均可因睫状体上皮水肿、房水生成减少，同时引流增加，最终造成低眼压。而且睫状体航离或分离后，晶体凸度增加，位置前移，从而导致近视的产生或加重。长期低眼压，房水不能通过正常的渠道循环，造成晶体、角膜营养障碍，引起屈光间质混浊，以至于些个眼球营养障碍、缺氧、缺血，眼底视盘可以充血水肿、黄斑可见放射性皱褶等，甚至可以导致眼球萎缩失明。所以对于眼钝挫伤后出现眼压降低的患者，详细检查睫状体是非常必要的。本例患者眼压明显降低，查体见瞳孔散大，CT提示眼环结构完整，伴有近视的产生，UBM检查提示睫状休脱离，故可明确诊断，而FFA与ICG未见明显的脉络膜及视网膜损伤表现，故眼底改变也考虑可能为低眼压所致。五、初步诊断右眼外伤性睫状体脱离六、治疗方案常见的保守治疗方法：阿托品散瞳、全身和局部应用皮质类固醇、氩激光光凝、经巩膜热凝、冷凝或冷凝伴气体填充等，对于部分睫状体脱离范围较小者，通过保守治疗可使其复位，但对于伴有眼底损害的睫状体脱离应尽早手术治疗。手术治疗：对于睫状体脱离范围较大，尤其是伴有睫状体上腔与前房贯通者，或经过积极保守治疗无效者，应通过手术予以睫状体缝合复位，但是一次手术缝合的范围不能超过180°。睫状体缝合复位手术的关键是明确睫状体脱离的范围，找到并封闭“瘘口”，使睫状体复位是睫状体复位手术成功的重要指征。七、治疗效果本例患者睫状体脱离范围达到180°，且已出现眼底的轻度改变，故予以手术治疗。手术缝合后1个月眼压恢复到16mmHg，眼底完全恢复正常。八、最终诊断右眼外伤性睫状体脱离九、本病例的思考眼钝挫伤后出现视力下降，同时伴有眼底视盘及视网膜的水肿，很容易误诊为外伤性视网膜病变，延误治疗。为避免误诊、漏诊，要注意以下几个方面：①仔细询问病史：外伤性睫状体脱离，均有典型的外伤史，且多为钝挫伤，如手拳击伤、木棒击伤、酒瓶击伤、弹弓击伤等。但是，有时外伤性睫状体脱离所致的低眼压，不是当即发生，视力下降也不是立即出现，而是以后渐进显现的，有时易被忽略，一定要详细询问病史，让患者回忆出致伤的详细情况。②视力检查：对于既往无近视史，外伤后出现近视的患者应高度怀疑本病或晶状体脱位。③仔细观察前房情况，外伤性睫状体脱离致低眼压，致前房浅或深浅不一，应仔细检查，进行双侧对比观察，有可能发现前房变浅或深浅不一。④注意眼压：遇有典型钝挫伤病史患者，要密切注意眼压，有时用指测即可发现低眼压。最好能够行UBM检查睫状体，此外前节OCT也是一个很好的检查手段。如没有相关检查，可通过房角镜检查发现病变，房角镜下可观察到睫状体自巩膜突处发生分离，向后形成一间隙。为提高确诊率。检查前可用缩瞳剂。但不可加压太重，以免影响观察。不要满足于一个象限的发现，要检查360度，才不致遗漏。有时需反复查几次，才能最终确定脱离的范围及程度，为手术设计提供依据。

刚晚上八点钟来了一个年轻患者，劈柴时木柴将左眼弹伤，导致前房出血、瞳孔散大。他说：“今天下午才从深圳回来，顺便帮他老爸帮忙，劈柴只有两分钟就受伤了”。每年科室因劈柴弹到眼睛就诊的患者不少50个，住院的都有10多个。温馨提示：劈柴或从事类似活动时，一定要佩戴防护眼镜，以防击伤眼睛。而眼球钝挫伤很容易造成前房积血、晶状体半脱位甚至全脱位，以及继发性青光眼、眼底出血和视网膜脱离的情况。这类手术难度大，病情复杂，万一出现类似的眼外伤，一定要及时到医院找专业医生就诊。

眼球受到了巨大外力的震荡，玻璃体出血，视网膜脱离，睫状体脉络膜脱离，如果不进行积极的治疗，最终视力丧失眼球萎缩。随着微创玻璃体手术的发展，有一些因外伤可能会摘除眼球的病人，也能够通过玻璃体手术联合硅油注入术，得到保住眼球外观并存留少许视力的手术目的。病例一严重眼外伤玻璃体出血，脉络膜上腔出血，视网膜脱离。眼内大量红色出血。术前，眼内严重积血，视网膜脉络膜脱离，光感第一次手术脉络膜上腔及玻璃体腔积血清楚后，光感第二次手术，视网膜复位，眼球大小正常，可见人影。病例二拳头把眼球打伤。巨大裂孔视网膜脱离，白内障。玻璃体手术加硅油填充，视网膜平复，可以生活自理。病例三钥匙砸伤，视网膜脱离，脉络膜积血，睫状体脱离。眼内大出血。眼内大出血，脉络膜脱离，睫状体脱离。无光感。玻璃体手术联合睫状体缝合，硅油填充术后，眼球外观可，可见到人影。对于严重眼外伤的患者，不应该过早的放弃治疗。部分患者能够通过微创玻璃体手术，保留眼球的形状，并获得有用的视力。

治疗前一周前不慎摔倒后颅内出血的68岁老爷子，二天后发现右眼失明无光感，经脑外科和眼科全力救治，转入我科行视神经减压和眶减压术，凌乱粉碎的蝶骨、翼突、眶内壁骨折、视神经管段骨折和床突段颈内动脉骨折甚至造成了颈内动脉的裸露治疗后治疗后1天术后一天出现光感，看东西有灰蒙感