胰腺疾病

分享一例胰尾癌伴肝转移病例，欢迎讨论交流病例简介：男性，57岁，因上腹痛就诊，增强ct提示胰尾肿瘤伴肝脏多发转移，胰腺穿刺病理明确为（胰腺）腺癌。予以白蛋白紫杉醇联合吉西他滨（AG方案）治疗三周期，复查增强ct及pet-ct。1、胰腺癌肝寡转移定义？2、是否有手术指征？3、术中肝转移灶的处理方式？

在胰腺切除术后，相当一部分患者会面临如胰瘘等并发症，40-50%的患者需要带着引流管出院，这已经成为术后的常规流程。但是，对于何时拔除术后引流管的决定，胰腺外科医生并没有统一的标准，甚至有个别患者需要带管1-2年。这不仅加剧了患者的痛苦，还增加了术后护理的成本，从而影响了患者的生活质量。因此，在此向所有患者进行宣教，以帮助大家理解何时是最佳的拔管时机，尽快尽早地恢复正常生活。问题：胰腺切除术后带管出院，如何确定适宜的拔管时间？答案：通常，如果患者满足以下任一条件，即可考虑拔除引流管：引流管内连续48-72小时内无引流液，且患者无发热、腹痛等不适症状；排除胰瘘等并发症。如腹腔引流液呈淡黄色，且医院检测腹腔引流液淀粉酶结果在正常范围内（通常低于100IU/ml）；术后1.5-2个月（具体时间因患者状况而异），在医生的指导下，可尝试夹闭引流管。如其后48-72小时内无任何不适，即可拔管引流管。祝愿患者朋友早日康复https://www.craft.me/s/ihux7tEXPlVf8O奚春华书于南京

田孝东，男，汉族，中共党员，北京大学第一医院肝胆胰外科主任医师，副教授。中华实验外科杂通讯编委，中华肝胆外科杂志通讯编委，中华消化外科杂志通讯编委。中华医学会外科学分会青年委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组（CSNET）委员，北京医学会肿瘤分会青委会委员，北京医学会肠外肠内营养学分会青年委员，中国医师协会外科医师分会胆道外科青年委员。专业方向为肝胆胰良恶性疾病的微创外科治疗及综合治疗，擅长胰腺癌的综合治疗和手术治疗。

    随着影像学检查的普及与民众健康体检意识的提高，越来越多的胰腺良性、低度恶性肿瘤得以在早期被发现，并得到及时处理。然而，传统的标准胰腺切除手术在完整切除这类胰腺肿瘤的同时，周围正常胰腺（以及部分周围脏器）却往往受“牵连”而连带一并切除，由于切除了部分胰腺以及周围组织，消化功能损失较多，发生腹泻、体重下降、营养不良等风险增加，甚至导致糖尿病，患者生活深受困扰。    随着微创技术的发展，胰腺肿瘤剜除术逐渐成熟。“剜除术”在我们之前的科普推文中已有所介绍，顾名思义，指沿着肿瘤边缘切除肿瘤，其特点是精准、微创、损伤小。目前，剜除术已经应用于胰岛素瘤、较小的神经内分泌肿瘤、黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤、分支型导管内乳头状黏液性肿瘤等肿瘤，一般来说，需要肿瘤边界清晰，且最好与主胰管间距离大于3mm，才能剜除肿瘤同时保障主胰管的完整性，但随着外科技术的不断提升，这个安全距离也在不断突破更新。    相较于传统胰腺手术方式，局部剜除术切除范围更小，胰腺组织损失也最小，也无需进行消化道重建，同时能够最大程度上保留胰腺内、外分泌功能与临近脏器结构与功能，更加符合“微创”和“精准”的理念，从而大大保障了患者术后的长期生活质量问题。    然而，手术切除范围小却远远不等同于手术难度系数低。传统的胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，胰腺断端会做胰肠吻合，或闭合器封闭后缝合加固残端，相反，多数胰腺肿瘤剜除术后的手术创面是裸露的，因此，胰瘘的发生率更高，对患者最直接的影响就是术后腹腔引流管的拔管时间延长，甚至带管出院或者拔管后出现积液需要再次穿刺。但剜除术后的胰瘘，从程度上来看则较轻，多为生化瘘与B级胰瘘（2016年版ISGPS标准），相比传统切除术可能发生的胰酶激活导致的级别高、更严重的胰瘘，甚至进而导致大出血等严重并发症，剜除术在实际临床操作中具有较高的安全性与可行性。尽管，剜除术一方面增加了医生围手术期管理的难度，也短期给患者带来不少烦扰，但长期来看，患者还是获益的。   另外局部剜除术虽有种种优势，但也并非适合所有患者，在手术方案拟定时仍需考虑肿瘤性质、大小、生长部位、关键结构毗邻关系等因素，在医生与患者密切沟通后，综合考虑风险与获益，选取最适合的手术方式，才能达到最优的治疗效果。   PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

随着对胰腺疾病认识提高和影像学检查的广泛应用，近年来胰腺癌的发病率明显上升，胰腺良性和低度恶性肿瘤的检出率也随之提高。传统的胰腺肿瘤切除方式主要包括胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术和全胰切除术，这些术式对胰腺肿瘤的根治性效果较为理想，但创伤大、出血多、术后并发症发生率高，且远期易出现胰腺内外分泌功能不全。功能保留性手术在胰腺良性和低度恶性肿瘤治疗中的应用越来越受到重视，主要术式有胰腺肿瘤剜除术、胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术。其中，胰腺肿瘤剜除术的报道越来越多，与传统胰腺切除术相比，其优势在于：手术时间短，出血少，无需进行消化道重建和胰腺残端处理；术后恢复快，手术病死率低；同时新发糖尿病和胰腺外分泌功能不全的发生率大大降低。即使与胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术相比，胰腺肿瘤剜除术仍具有手术时间短、无消化道吻合口和胰腺残端等优势，且保留了更多胰腺实质。但值得注意的是，胰腺肿瘤剜除术后胰瘘的发生率并不低，可达13.3%～70.6%，术中创面处理是影响胰瘘发生率的关键因素。缝合关闭可实现胰腺创面的物理闭合，但增加手术操作，缝合张力过大可导致胰腺组织撕裂，反而引起或加重胰瘘，因此对创面大小有一定要求。开放引流虽简便易行，但要求术中创面止血彻底，且与主胰管间距不宜过小。详细了解胰腺良性和低度恶性肿瘤中剜除术的应用和创面处理，请点击链接https://mp.weixin.qq.com/s/neMc1dqItwZ_PQxH6TiBZw