直肠肛管疾病

自从人类直立行走以来，肛管直肠就成为内脏的最低部位，如果不夹着“尾巴”，粪便就随时随地排泄出来，这不符合群居动物的行为，而夹着“尾巴”自然导致肛门直肠压力升高，而高压就会成为一系列肛肠疾病的基础如：痔疮，肛裂，肛周脓肿，脱肛和便秘等等。我在科普《为什么人类的肠子太长粪便太少？》中提出了排便困难的“相对冗肠和肠道容量不足的动力学说”。今天向大家介绍排便困难的“肛门出口痉挛失协调假说”。通俗的说人类许多肛肠疾病是由于肛门变小造成的。也许你不相信，人类的肛门怎么会变小了呢？但有研究证明，这是不可否认的事实，主要有两大原因：1.食物的精细化，导致肠内容物减少。2.寻厕不易，长期憋着导致肛门周围肌肉的持续收缩而致痉挛。这样会造成什么样的后果呢：排便时，肛门没法有效、足够的扩张，长此以往肛门就变小了。便秘中有类出口梗阻性便秘，说的就是肛门变小，而排便困难。有人说肛门变小，是现代文明人的标配，就像智能手机对眼睛的伤害一样。好听的叫标配，难听的叫伤害。1.排便困难：肛门变窄可能导致排便时疼痛或困难，严重时可能引发便秘。2.肛裂：排便时过度用力可能造成肛门皮肤撕裂，导致肛裂，伴随疼痛和出血。3.痔疮：排便困难可能增加痔疮的风险，尤其突然出现血栓性外痔或痔疮嵌顿。4.排便不尽、肛门下坠：由于肛门括约肌的痉挛，大脑往往反映出直肠里粪便滞留的感觉。5.肛门狭窄：长期未治疗可能导致肛门狭窄，进一步加重排便问题。6.生活质量下降：持续的排便困难和疼痛可能影响日常生活和心理健康。扩肛是肛肠科“一指禅”功（肛门指检）的升级版。“一指禅”虽源自武林，但肛肠科的“一指禅”的功力与江湖上的武功很相似。有两层含义：1.防身（诊断）。2.攻击（防治）。武林中的“一指禅”功，高手如云，如想称霸一方，需要沉下心来修练。真正的“一指禅”功都是“直指菊花，一指定乾坤。”肛肠科的“一指禅”功，肛门指检和扩肛的主要区别在于目的和方法：1.目的：肛门指检是诊断性检查；扩肛是治疗性检查。2.方法：肛门指检将手指插入肛门，通过触诊评估相关区域；扩肛通过手指或使用专门的扩张器，逐步扩大肛门，可能需要局部麻醉。扩肛主要有二方面的作用：1.治疗性扩肛：解除内括约肌痉挛，肛管得以松解，有利于创面血供进而修复；解除括约肌之间不协调收缩（逆向收缩）造成排便困难。2.预防性扩肛：解除内括约肌痉挛，恢复肛管周围正常的血液和淋巴循环，减轻术后肛门疼痛和水肿的发生，进而防止肛门狭窄的发生；降低肛门直肠压力有利于肌肉组织功能的恢复。在扩肛过程中，医生会结合疾病情况，用局部麻醉药，联合修复创面的外用药或者小针刀等等，以达到最佳的效果。1.痔疮，肛裂，肛瘘，肛周脓肿等术后，通过肛门指检扩肛了解创面情况，防止假性愈合，减少肛门疼痛、水肿和狭窄。2.耻骨直肠肌综合征是指因耻骨直肠肌痉挛性肥大而导致的盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病，对于轻中度的，医生可以结合小针刀扩肛达到很好的效果。3.以扩肛为主的推拿法治疗小儿功能性便秘比单纯小儿推拿和口服乳果糖效果更佳。4.对直肠肛门堵塞感或排便不尽感或肛门下坠感等为主要临床表现的，往往是盆底肌存在随意性或反射性异常，通过小针刀结合扩肛达到非常好的疗效，浙江省中医院肛肠科，在这方面积累了丰富的经验。5.扩肛联合生肌玉红膏治疗陈旧性肛裂，生肌玉红膏具有敛疮生肌、化腐去脓、解毒清热、止痛消肿的功效。6.规范化扩肛在预防低位直肠癌保肛加预防回肠造口术后吻合口狭窄中是一种安全性有效的措施。有诗为证：直立行走人类始，肛肠压力悄然起。粪便难排成困扰，痔疮肛裂苦无已。食物精细肠容减，寻厕不易久憋急。肛门变窄成常态，排便困难痛难息。扩肛一指禅功妙，诊断治疗两相依。解除痉挛促修复，预防狭窄护肛肌。小儿便秘推拿助，陈旧肛裂膏药医。盆底肌群协调复，生活质量得提升。现代文明虽进步，肛门之困莫轻忽。科普知识常牢记，健康生活伴君行。

患者为青年男性，发现双侧肛周臀部肿物多年，近期加重不能久坐。经盆底核磁检查发现肛管双侧巨大囊肿，紧挨肛门外括约肌，肿物生长已久，往往跟周边组织产生炎性粘黏，手术的目的在完整保护肛门括约肌的同时要完整剥离囊肿，尽最大可能减少复发率。经过仔细阅读核磁图片，判断仍有机会达到上述目标，遂跟患者沟通，患者辗转多家医院，对病情和手术预后也有所了解，患者决定接受手术，并期望切除肿物后一期缝合，经过仔细阅读核磁图片，术中精细游离，最终避开肛门括约肌完整剥离肿物，缝合后两周内陆续拆完缝线一期愈合，术后1年余随访，无复发无任何不适。

门诊上总有患者询问，肛门坠胀难受，总感觉便不尽，肛门口有异物感，有东西塞着一样，非常影响生活质量。这样的患者大部分发生在50岁左右，当然也有年纪更大的一些的60岁甚至70岁，也有一部分40岁左右，为什么都发生在更年期呢？那是因为更年期体内的孕激素，雌激素水平不停的下降，造成身体的改变，比如说睡眠不好，情绪低落，气血亏虚，胡思乱想，甚至是焦虑抑郁的情况也非常多见，也会造成一部分有肛门的症状，比如像直肠粘膜的松弛脱垂，肛门的肌肉痉挛，直肠前突。这些呢，有些是情绪的影响。另外从中医讲，气血不足，中气下陷引起的这种，盆底的下降造成的这种肛门坠胀，还有一种原因呢，就是没有任何肛门的疾病，也查不出肛门任何问题，但肛门就是坠胀，这样的人大部分呢是因为焦虑抑郁，精神过度紧张，如果发现这种症状，该怎么去调理呢？怎么治疗呢？第一个要排除你肛门的问题，如果检查肛门确实没有什么问题，排便也正常，查不出各种指征来，那我们可以考虑这种肛门直肠神经问题，这个疾病呢不好检查出来，而且治疗上通常是调节气血，补充益血，另外呢，调节神经的这个问题，改变你的焦虑状态，这个疾病就会调理好。如果在更年期这个阶段发现了肛门不适的症状，尽早去看医生，调理身体，改善体质，改善这种焦虑紧张的情绪，那么你的肛门就会好起来，希望家人们多听一听肛门坠胀的知识，大家就会了解了。

病人去看医生，把自己的病情一说。有经验的医生从中会分出三种可能的情况：结构的改变（如肛门肿块）；功能的改变（如便血疼痛）和奖赏的改变（肛门坠胀，排便不尽）。当然，这三种情况不是孤立的，而是相互影响的。奖赏的改变对很多医生来说是陌生的，甚至有医生简单或粗暴的认为这是一种心理的问题，叫病人找心理科大夫看看。今天就聊聊这个问题。每年到了年终，各行各业都要举行各种形式的表彰大会，这就是奖赏的实施，奖赏是一个非常严肃的大事，不能滥用，否则效果适得其反。实际上在自然界奖赏是普遍存在的。比如你憋着屎，找到了可以排泄的地方，痛快了以后全身舒畅，这就是奖赏。奖赏机制的物质基础是通过多巴胺和内啡肽来实现的。1912年法国化学家L.C.Maillard提出的美拉德效应，有学者把它应用到饥饿时的进食和便意时的排便等就会岀现愉悦的感觉，认为这种感觉是脏器或器官得以正常运作的动力，也是生命延续的根本。没有美拉德效应的脏器或器官是不完整的；没有美拉德效应的人生也是不完美的。所以，我们给奖赏下一个定义：奖赏是指通过分泌一种物质，使机体的精神愉悦及时恰当得到表达，是生命存在的主要动力，换句通俗的话，就是在恰当的时候，给予恰当的奖励，得到恰当的快乐，使行为更可持续。有病人诉说，老是肛门坠胀，排便不尽感，这是为什么呢？这就是奖赏机制出了问题的缘故。常规的专科检查往往查不出什么器质性的毛病。2005年日本学者高野正博提出了骶神经障碍综合征，来解释这类现象。由于国内外缺乏统一的诊断标准，可根据以下表现进行判断：1.肛门直肠内持续性或一过性疼痛，排便不尽感；2.排便障碍主要表现为便意差，排便费力或便后肛门坠胀；3.原因不明的肛门潮湿，污裤或漏便；4.腹胀腹痛，可在便前或便后加重；5.腰痛，腰部酸胀不适；6.60%可伴有腰椎及椎间盘病变的几率；7.部分病人伴有小便不畅，尿频，尿不尽，小便后坠胀不适和性功能障碍；8.由于不畅的排便，导致病人伴有焦虑和抑郁等。有人说人生是没有意义的。但从生物学上来讲，奖赏就是人活下去的意义，吃、喝、拉、撒以及交配等等都是奖赏的具体。奖赏是针对欲望的，有了欲望的协调，结构与功能才能和谐。婚姻和生孩子是人生最大奖赏。劝年轻人千万不要错过谈婚论嫁的年龄，大量的研究证明，奖赏是有时效性的，过了这个村就没有这家店了。好，咱们回过头来说说，引起骶神经障碍综合征的原因是欲望（奖赏）不能及时满足或达成，最终导致盆底三大系统（消化系统，泌尿系统和生殖系统）功能和结构的不和谐。短暂的“躺平”能缓解焦虑；片刻的“内卷”能争取梦想。于是，萌发各种治疗的手段：1.Plancarte于1990年首次采用奇神经节阻滞治疗骶神经障碍综合征取得好的效果，尤其对保守无效，定位不明确，弥散的盆腔疼痛，会阴区多汗症，带状疱疹等。2.国内外也有包括中药坐浴，肌肉松弛剂，肛提肌按摩电刺激，生物反馈等治疗骶神经障碍综合征的。3.浙江省中医院肛肠科采用肛直环痉挛处或触痛部位局部封闭加小针刀治疗取得显著成效，已经在基层医院推广。总结一下：在临床上，奖赏表现与结构、功能的表现是同时存在，相互影响的，不同的是占比而已，就像一条绳子上的蚱蜢。只注重结构和功能的治疗，忽视了奖赏，这是不完美的，比如已经切除了病灶（结构问题），也能排便（功能问题），但是患者每次排便很不爽（奖赏问题）。保存奖赏的机制才有高质量的生活。奖赏即是人欲。“去人欲，存天理。”只适合某些独裁的社会管理，不能泛化。

肛门疼痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起。了解这些原因对于正确诊断和治疗非常重要。以下是一些常见的肛门疼痛原因：1.痔疮：痔疮是导致肛门疼痛的主要原因之一。它是由于肛门和直肠下部的静脉扩张引起的，可分为内痔和外痔。内痔通常无痛，但外痔可能会引起剧烈疼痛，尤其是发生血栓时。2.肛裂：肛裂是指肛门皮肤或肛管粘膜的裂口，通常由于便秘或排便时过度用力引起。肛裂常伴有剧烈的疼痛和出血，尤其是在排便过程中和排便后。3.肛周脓肿：这是由于肛门周围的腺体感染引起的急性化脓性感染。脓肿会导致肛门周围肿胀、发红和剧烈疼痛，通常需要通过手术切开引流来治疗。4.肛瘘：肛瘘是肛周脓肿的一个并发症，是指肛门周围的异常通道。肛瘘会导致持续性的肛门疼痛和分泌物，通常需要手术治疗。5.炎症性肠病：例如克罗恩病和溃疡性结肠炎，这些疾病会导致肛门和直肠区域的炎症和溃疡，从而引起疼痛。6.肛门疣：由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起，肛门疣会导致肛门区域的不适和疼痛，需要专业的治疗来去除疣体。7.肛门肿瘤：虽然较为罕见，但肛门区域的良性或恶性肿瘤也可能引起疼痛。肛门肿瘤常伴有其他症状，如出血、肿块和体重减轻。8.其他原因：例如肛门痉挛、皮肤病（如湿疹、银屑病）、异物插入和外伤等，也可能导致肛门疼痛。肛门疼痛的原因多种多样，建议出现肛门疼痛的症状时及时就医，以便确定具体原因并获得适当的治疗。保持良好的饮食和生活习惯，避免便秘和过度用力排便，可以有效预防肛门疼痛的发生。

肛肠疾病手术后坐浴，是肛肠科常规的外治手段。至于为什么要坐浴，用什么药，次数，时间，温度等等，这期就聊聊这个问题。肛肠疾病手术后坐浴的目的，就是一句话，如何促进或加速手术创口的生长和愈合。通过坐浴可达到：1.清洁创口。热水坐浴可以帮助清洁手术区域，消除细菌和污垢。2.促进血液循环。有利于创口愈合。3.缓解疼痛。通过坐浴缓解括约肌痉挛导致的刺痛。4.减少水肿和坠胀感。5.促进炎性分泌物排出。坐浴时做提肛运动，有利于深部分泌物的排出。6.加速健康肉芽组织的生长，促进创口愈合。祖国医学认为，术后疼痛主要是局部血液和气机流通不通畅。“不通则痛”以及气血虚弱的“不荣则痛”；术后出血的主要原因为热、湿、毒、燥等邪气以及气虚。现代医学认为，肛管齿状线以下部位受脊神经支配，对损伤的痛感明显，排便动作或创口纱布线头等刺激开放性创口引起括约肌痉挛，导致局部静脉淋巴回流受阻，出现水肿，渗血，疼痛等。《五十二病方》记载的淋洗，就相当于现代的坐浴，也是祖国医学常用的外治方法之一。由于肛门的解剖结构，加上手术等因素的影响，术后发生疼痛，出血，水肿，肛门坠胀等并发症，是肛肠疾病手术后不可避免的，不同的是程度而已。祖国医学的坐浴就是用中药药汁控制在适宜的温度，借助热量打开皮肤毛孔，作用于手术后创面的组织中，加快创面局部静脉淋巴循环，通经活络，调和气血，清热祛湿，消肿止痛等。西医一般用温水或温水加少许食盐，还可以用1:5000高锰酸钾液坐浴。中药坐浴，通过中药组方适当配伍以达到清热止血，消肿止痛，通便等功效。对减轻术后并发症及创口感染等效果明显高于单纯高锰酸钾坐浴。举一个常用的术后中药坐浴方：功劳木30g两面针72g古羊藤40g生川乌10g生草乌10g石榴皮20g乳香10g白芨10g黄柏30g没药10g冰片2g(另包）白矾30g苦参30g荆芥20g。主要功效：活血，行气，化瘀，除湿。1.坐浴的温度：在不同温度下，各种中药有效成分在水中溶解程度不同，会影响坐浴的效果。最佳坐浴温度在38一42度。2.每天坐浴次数：有学者研究发现，每天两次对缓解创口水肿，疼痛，渗血，肛门坠胀等效果最好。3.坐浴时间：大多学者建议，每次坐浴时间15一30分钟。对创面水肿或肿胀不适，10一20分钟效果最佳。效果不会随时间延长而更好。“你的屁股洗得比脸都白”。这是好事吗？坐浴可能导致：1.着凉：水温较凉或者保暖措施不当，就可能着凉。2.烫伤：水温较高的情况下可能引起烫伤。3.感染：如果坐浴盆不干净，护理不到位，容易出现皮肤感染。4.皮炎：长期或频繁坐浴，肛周皮肤的正常保护层，色素和环境受到破坏，损伤，出现肛门瘙痒，湿疹等。5.男性长期热水坐浴，睾丸温度相对升高，导致睾丸生成精子以及分泌性激素等功能受到影响。6.女性在特殊生理期，如在月经期，或者流产，引产后是不能坐浴的。频繁坐浴还可能使阴道菌群失调，造成病源微生物的滋生，引起妇科疾病。总结一下：肛肠疾病手术后，用中药坐浴在清热止血，消肿止痛，通便等方面有明显的优势。每天坐浴2次，对减轻肛肠疾病术后常见的并发症，效果更佳。最后强调一下长期频繁坐浴不是好习惯。这就牵涉到另外一个问题，什么叫健康卫生。