椎管内疾病

遇到需要打开椎管切除椎管内的占位病灶，例如各种肿瘤，囊肿，清除血肿，处理血管畸形等，是否需要做脊椎内固定确实是一件令人揪心的事。传统来讲当手术影响到脊柱稳定性的时候需要做内固定，不然脊柱就像被拆掉承重墙的房子会坍塌，后果不堪设想。那有没有微创的方法达到既可以切除或清除椎管内的病变，又不影响脊柱稳定性因而可以省略内固定呢？答案是肯定的！ 这里简介几种微创方法，可以达到一箭双雕的目的。 1、半椎板入路：简单来讲就是切除半侧椎板，在显微镜下显露和切除椎管内病变。相当于在墙角开了扇门，墙面不会倒。本方法不影响脊柱的稳定性，故此不需要内固定。适用于脊椎的各个节段，一般来讲多用于椎管内脊髓外的病灶，以及偏侧的脊髓内肿瘤。 2、微创通道下半椎板入路：在直径约一元硬币大小的专用扩张器辅助下，在显微镜下切除半边椎板，然后再处理椎管内的病灶。多用于较小的椎管内病灶切除，尤其是圆锥马尾部位的肿瘤切除。 3、椎板间入路：这种方法是切除上位椎板的下半和下位椎板的上半，形成一个骨窗。打个比喻，就像在墙上开个窗，不影响承重。由于椎板的连续性是完整的，不影响脊柱的稳定性因而不需要做脊柱内固定。本方法适用于横径较大、上下较局限的髓内病变，目前少用。 4、劈开棘突：这一方法是从后方中央劈开椎骨，撑开椎管，切除病变后让劈开的椎骨自动弹回去，不影响脊柱的稳定性，所以不必做内固定。 5、在颅颈交界部（寰枕部），例如枕骨大孔区域或者C1-C2的哑铃型肿瘤，常常只需要打开枕骨大孔后缘，切除寰椎后弓，部分患者还需要切除C2的部分椎板，对脊柱稳定性影响很小也可以不做内固定。 上述方法均需要术者具备娴熟的显微神经外科技术，要在显微镜或神经内镜下完成操作，目前多在有脊柱神经外科亚专科的神经外科中心开展。术式各有优劣，具体的适应证要咨询专科医生，切不可自作主张。 南方医院神经外科脊髓脊柱组熟练开展了上述术式，成功治疗了大量来自四面八方的病患。本文系彭林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

北京大学第一医院 麻醉科 袁训芝 吴新民 对血栓栓塞性疾病认识的深入和心的抗栓药物不断出现，血栓栓塞性疾病的预防和治疗近10年得到飞速的发展，正是由于抗栓药物的广泛应用及抗栓药物可能引起椎管内阻滞后椎管内血肿等严重并发症，为抗栓患者的麻醉及围手术期管理提出了严峻的挑战，如何处理正在抗栓患者的术中麻醉及术后镇痛，如何术中安全、合理地应用抗栓药物，术后如何恢复抗栓治疗等是麻醉科医师必须面对的问题。一、抗凝患者围术期麻醉管理的现状及其进展 围手术期常用的抗栓药物有如下3种：抗凝血酶III依赖性抗凝药物：肝素、低分子肝素等；维生素K依赖性抗凝药物：双香豆素类，如华法令；抗血小板药物，如阿司匹林、COX-2、波立维、阿昔单抗（Abciximab)、依替巴肽(eptifibatide)和替洛非班（tirofiban） 目前，临床常规使用的抗栓药物是，阿司匹林、肝素、低分子肝素和华法令。正在接受上述抗栓剂抗凝患者可能需要接受各种择期或急诊手术治疗，鉴于各种不同抗凝制剂药代学和药动学不同在椎管内阻滞时可因患者接受抗凝药而出现血肿等致命性并发症，麻醉科医师要根据手术的紧迫性即择期或急诊及患者的全身状况，或获益和风险分析选择正确麻醉前处理、术后镇痛措施和围术期凝血状态监测。（一）、抗血小板类药 阿司匹林临床应用了100多年的阿司匹林，是被研究和应用最广泛的一种药物。它对减少心脑血管疾病的发生(一级预防)和改善心脏血管疾病发生后的转归或减少复发(二级预防)起了重要的作用，因此被手术前病人中得到了广泛地使用。阿司匹林不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成与释放，抑制由于TXA2诱发的血小板聚集。阿司匹林的血浆半衰期只有20min，但对血小板环氧化酶的抑制却是不可逆的，在血小板的生存期内(8~10d)，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。患者服用阿司匹林30~50mg，连续7~10d即可完全抑制机体中的血小板环氧化酶的活性，过去要求择期手术患者术前至少一周应停服阿司匹[4,2]麻醉方法选择无禁忌症。2003年美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）第二次颁布关于抗凝病人椎管内麻醉血肿风险指南，明确指出单纯应用阿司匹林抗凝病人并不增加椎管内麻醉血肿风险，术前不需要停药。Sibai等将891位应用硬膜外阻滞的孕妇随机分为低剂量阿司匹林组（60mg/d）和安慰剂组，结果两组均未发生与硬膜外出血有关的并发症[7]。美国学者Wu等对270例术前未停用阿司匹林的膝关节或髋关节置换的患者，未观察到硬膜外腔出血等并发症（10）。Wulf等对51例硬膜外血肿患者的分析发现，其中有2例与术前未停用阿司匹林有关【8】。 COX-2与COX-1一样不增加椎管内麻醉血肿，术前不需停用。波立维需术前停用7天。阿昔单抗需术前48小时停用。依替巴肽和替洛非班需术前8小时停用。 尽管大量文献证实术前未停用阿司匹林患者很少引起硬膜外出血，但是急诊手术还是应该慎重，应熟练穿刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监测，以利于及早发现，及时有效处理。 新的血小板拮抗剂如依替巴肽和替洛非班选择性更强，临床防治心脑血管疾病的效果与阿司匹林相当；几乎不影响出血时间，术前使用不增加硬膜外出血发生率[14]。（二）、肝素 体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min。 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日晨（麻醉前4h）停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的[4]。未停用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化的部分凝血时间（APTT）和肝素浓度，发现肝素浓度均小于0.2U/ml，故推测应用低剂量（小于或等于5000U）肝素后2h行硬膜外腔阻滞是安全的『9』。 为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管[12]，置管后至少60min才能使用静脉肝素，应在停用肝素4~6h后拔除硬膜外管，活化的凝血时间（ACT）或APTT达到正常范围后进行[4]，至少拔管后60min才可恢复肝素应用[32]。 单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次硬膜外比连续硬膜外阻滞安全【2，13】。穿刺、置管过程中出血、合并应用阿司匹林及1h内肝素化的患者出血的危险性增加[13]。（三）、低分子肝素（LMWH） 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收较完全，生物利用度90%（肝素30%）半衰期2~6h，经肾脏排除。但其抗凝作用与肝素比较，特点是：（1）抗Xa增强，抗IIa作用弱，因而临床常规皮下应用中无需监测，出血合并症减少；（2）在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长；（3）对血小板功能和数量影响小，很少引起血小板减少症[1,16]；（4）使用方便，生物利用度高，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的剂量关系。因此在临床治疗和预防心脑血管疾病中得到广泛应用，接受LMWH的患者手术时选择何种麻醉方法和术后镇痛技术应引起麻醉科医生高度重视。 由于患者术前接受LMWH治疗，可改变患者的凝血功能，考虑到LMWH半衰期2~6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50%，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10~12h，术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2h，穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用[12,13]。 拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天，术后应至少在拔管后2h 才恢复LMWH的应用。术后硬膜外腔镇痛一般不影响LMWH的应用，但拔除硬膜外管至少在应用LMWH前10~12h，同样拔管后至少2h才能恢复LMWH的应用[9]（四）、华法令 双香豆素类抗凝药物通过抑制环氧化还原酶，干扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X羧化，使这些凝血因子无法活化而达到抗凝目的。在监测国际标化比值(INR)的条件下，可长期甚至终生口服。起效较慢，作用受肝脏功能、食物中维生素K或者同时应用的其他药物的影响[3]。正在接受华法令的患者，行择期手术时，需术前4~5d停用，改为肝素或LMWH，再按照肝素和LMWH术前停药的方法进行，同时监测INR和APTT，使INR控制在1.6内[4]。正在接受华法令的患者急诊手术麻醉方法选择有争议，尽管有人报告了950人正在口服抗凝的患者，区域阻滞达1000人次，结果未发生问题[6]；Wu 报道180例正在口服抗凝药物的患者，接受硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞，同样没有发生任何并发症[10]，但多数学者持保留态度，因一旦发生椎管内出血后果极为严重[5]。要仔细询问用药距离手术的时间，监测INR，尽早给予华法令拮抗剂维生素K1静脉注射，但对多数患者，维生素K1静脉用药后，凝血酶原时间或INR在6~8h内明显下降，直到12~24h才可得到纠正，因此麻醉前需再次监测INR或凝血酶原时间[4]。 除非椎管内阻滞对某一患者较全麻确有无可争议的明显优点，认真分析获益和风险，否则为安全起见，应尽量避免医源性椎管内出血的可能性，选用全麻[5]。手术后恢复华法令用药时，应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4~5天，因为华法令口服后需经3~7天才出现抗凝作用，通过监测INR，调整好口服抗凝药的剂量[4]。二、结语总之，正在接受抗凝、抗栓患者麻醉方法选择，要根据获益与风险进行评估，尤其在选椎管内麻醉时，更要衡量利与弊，最大限度减少或杜绝医源性椎管出血的发生。参考文献1. Rihal CS, Flather M, Hirsh J, et al. Advances in antithrombotic drug therapy for coronary artery disease. Eur Heart J, 1995, 16(Suppl D): 10-21.2. Sethi GK, Copeland JG, Goldman S, et al. Implications of preoperative administration of aspirin in patients undergoing coronary artery bypass grafting. JACC, 1990, 15: 15-20.3. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest, 1998, 114(5 Suppl): 445S-469S.4. 许俊堂，胡大一，丛玉隆主编.心血管血栓的溶栓与抗栓疗法.北京：人民卫生出版社,2000.1-815. 王大柱主编.人体疾病与麻醉.天津：天津科技翻译出版社，1994.561-5626. Bullingham A,Strunin L.prevention of postoperative venous thromboembolism.british journal of anaesthesia 1995;75:622-630.7. Sibai BM,Caritis SN,Thom K,et al.low-dose aspirin in nulliparous women :safety of continuous epidural block and correlation between bleeding time and maternal-fetal medicine Network.Am J Obstet Gynecol 1995 may;172(5):1553-7.8. 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神经鞘瘤（Nerve Sheath Tumor)是起源于Schwann’s鞘的良性肿瘤，起病缓慢，多在中年时发现，占所有脊柱肿瘤的25%，以胸段为最多见，其次为颈段和腰段。【临床表现】 一般神经鞘瘤发生于后根，多首先表现为单侧的根性痛。病人表现为不同程度的颈部及上肢疼痛、麻木感及放射痛，休息时不能缓解。肿瘤增大时可呈串珠状或哑铃状出现，发生于神经根出神经孔处，引起神经根压迫的相应症状。巨大神经鞘瘤可侵蚀椎体及侵及椎旁软组织。当肿瘤进一步增大压迫脊髓可出现脊髓半切综合征。【影像学检查】（1)X线片 可见有60%左石的椎管内肿瘤可引起骨质改变，肿瘤压迫可使椎弓根内缘骨质吸收变薄或凹陷，两侧受累呈括弧状变形，重者可完全破坏。椎弓根距离增宽，即椎管的横径增宽。肿瘤向外延伸或发生神经根压迫时，可使椎间孔扩大，在斜位片可显示出来。当侵蚀椎体引起严重破坏时可出现病理性骨折。（2)CT扫描 CT扫描能显示肿瘤邻近组织关系，骨质破坏情况。CTM能在一定程度上反映脊髓受压情况。（3）MR检查 MR所见显示90％以上的神经鞘瘤位于椎管后外侧。其中居于硬膜下的占67％，骑跨在硬膜内外呈哑铃状的占17％，完全位于硬膜外者占17％。肿瘤通常仅数厘米，但位于腰骶段或盆腔者可长得很大。大的肿瘤容易囊变、出血，肿瘤易切除，无复发倾向。矢状面与轴面上神经鞘瘤在T1加权像上呈髓外低信号瘤灶，在T2加权像上呈高信号，脊髓被髓外肿瘤压迫变形移位。【治疗】唯一的治疗是手术切除，根治性整体切除术应为手术方案选择的首选。单椎节内神经鞘瘤容易摘除，多椎节内的神经鞘瘤范围大，出血多，分界线不清楚不易全部切除，可以先部分切除肿瘤，减小肿瘤体积后，进一步将肿瘤与神经性成分分离。对于侵犯椎旁软组织的肿瘤，由于肿瘤可能没有完整包膜并富含血管，切除时可先暴露出肿瘤的上下两极的硬膜，明确解剖结构后再进一步切除。神经鞘瘤切除后易于复发，有时需多次手术。颈椎椎管内神经鞘瘤手术病例