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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 昨晚，默沙东宣布，其九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（下称“九价HPV疫苗”）的新适应证已获得中国国家药品监督管理局批准，用于9-45岁适龄女性接种。这个消息引起了一片哗然，“终于等到九价了！”“咱们26岁以上的也能名正言顺地打九价疫苗了！”“这下子，九价疫苗更难抢到了！”欢呼声、抱怨声，声声入耳！声援声、哀叹声，喜忧参半！大家不禁要问，为什么九价HPV疫苗（详见HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26岁人群接种呢？现在还要再批准扩大适应人群呢？首先，咱们认真地说：医学是严肃的，这是对生命的敬畏。从专业的角度来看，任何HPV疫苗的上市或新适应证的批准都要经过严格的临床研究进行充分的验证，证实其保护效果和安全性后才可获得批准。既往在中国上市的九价HPV疫苗只获得了16-26岁人群接种九价疫苗的临床研究结果，所以，适应证人群上只能明确为16-26岁。如今，在中国已经完成了关于9-16岁和26-45岁的大样本（1990名中国女性：9-19岁690名；20-26岁650名；27-45岁650名）临床试验，肯定了九价HPV疫苗在这一部分人群中的有效性和安全性。这和国外的研究结果是相一致。所以，在有了明确的临床结果后，现在才再次获批接种九价疫苗9-16岁和26-45岁的适应人群。对于九价HPV疫苗本次扩大适应证，有着重要的社会意义和医学意义的，这体现了国家及政府对女性健康和宫颈癌防治的重视，也预示着有更多、更广的人群可以享有接种九价疫苗，能帮助更多年龄段（9-45岁）的中国女性远离包括宫颈癌在内的HPV感染相关疾病侵袭（详见HPV其实没有那么可怕！一文）。我们知道，WHO推荐在未发生性行为时接种HPV疫苗（9-15岁），此时期可以获得最强的免疫力。所以，16岁前能接种九价疫苗无疑是得到了获益最大的、防护更全面的宫颈癌预防。另外，流行病学统计表明，27-45岁女性有更大的HPV暴露风险。且40-44岁是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，扩大适应人群可以给这些HPV感染高峰年龄阶段的女性提供更多选择的全面防护。九价HPV疫苗是目前预防高危型HPV类型最多的一种疫苗（详见HPV到底是什么？一文）。从预防型别数量来看，九价HPV疫苗可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九种HPV型别。当然是目前预防的型别最多，保护的效率最高的。它除了预防二价HPV疫苗的HPV16、18，和四价的HPV16、18、6、11以外，还同时预防HPV31、33、45、52、58。这其中就包含了中国女性感染率最高的HPV16、52、58。九价HPV疫苗采用三剂免疫程序，其主要预防作用包括：预防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宫颈上皮内瘤样病变（CIN1/2/3级）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一种疫苗后管的更宽，抱着这种心理，就使九价疫苗受到青睐和追捧了。九价疫苗受到青睐，真的就是“我的唯一”吗？说实话，HPV疫苗已经成为了女性预防宫颈癌的一级预防措施，目前在国内已经普及。疫苗都是预防疾病的，都是最好的。 根据HPV疫苗的接种和管理及结合我国国情，目前二价、四价、九价HPV疫苗的适宜接种年龄、接种时间、可预防的疾病、价格等总结如下。值得骄傲的是，我们国产的二价HPV疫苗经过严格的临床研究和基础研究证实，它们的预防作用完美胜过进口的二价疫苗，而且具有安全性高，副作用小，价格较低，货源充足的绝对优势，所以，国产疫苗也是我们目前的非常可靠的安全选择。总之，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗是“更上层楼”，但九价HPV疫苗虽好，但绝对不是“我的唯一”，建议大家根据自己的年龄和预防需求选择接种，并尽早接种、足剂次接种（详见HPV疫苗该怎样选择?一文）。有女性朋友问，我接种过二价或四价HPV疫苗后，还能再接种九价疫苗吗？回答是肯定的。目前，对于接种过二价或四价HPV疫苗后，再继续接种九价疫苗的女性，临床上尚未见到效价降低的证据，所以，可以在接种二价或四价疫苗后，再次接种九价疫苗。但请记住：需要在全程接种完二价或四价HPV疫苗后的12个月后，再接种九价HPV疫苗。不宜中途更换！目前尚无临床数据证实，九价HPV疫苗能与其他类型的HPV疫苗互换使用。因为无法确认互换使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否会受到影响或发生改变。因此，不建议互换接种HPV疫苗。如果正在接种二价或四价疫苗期间，不宜中途改换接种九价疫苗，需要继续完成原有的全程接种，保护效果更佳。据报道，2021年7月神州细胞首次对外公开发布：由其研发的全球首个14价HPV疫苗进入临床。该14价HPV疫苗覆盖WHO公布的全部12个高危致癌HPV病毒型和2个最主要导致尖锐湿疣的HPV病毒型，比进口9价疫苗增加5个病毒亚型保护，将用于预防因感染HPV引起的宫颈癌、尖锐湿疣等。神州细胞公司发言人表示，从目前的实验数据看，该款疫苗可将宫颈癌预防保护率从9价疫苗的90%提高到96%。也就是，我国很快会开启HPV型别全覆盖疫苗的时代了！所以，接种了二价和四价疫苗的女性朋友们，还会有更美好的等着你呢！没有规定，但是做了更安全！HPV疫苗的接种程序并未规定接种前必须要进行HPV筛查。虽然如此，并不意味着不应该做宫颈癌筛查。反而，接种前做好宫颈防癌筛查，能够明确自己有没有感染HPV，是否已经有了宫颈癌前病变或宫颈癌，排除或及时治疗后，会更为安全。从医学规范来说，对于所有有性生活的女性，无论是否接种过HPV疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。回答是肯定的！因为引起宫颈癌或宫颈病变的高危型HPV有十余种之多，而即便是九价HPV疫苗也只能预防7种高危型HPV感染。而且，还有一小部分的宫颈癌不是由HPV感染所导致的。因此，有性生活的女性，都需要定期进行宫颈防癌筛查，即使在接种HPV疫苗后，也是非常有必要定期进行宫颈液基细胞学检查（TCT）和HPV筛查。只有这样，才能更为有效预防宫颈癌，及时把宫颈癌扼杀在萌芽阶段，从不同的阶段全面地预防和封杀宫颈癌。可以接种！因为HPV有很多亚型，其中能导致宫颈癌的高危型HPV就有十多种，其中，约有70%的宫颈癌都是由HPV16和18两种亚型引起的，而二价和四价HPV疫苗就可以预防这两种亚型，可见，是不是尽早接种二价和四价HPV疫苗保护作用更大呢？在临床上，即便是感染了HPV的女性，依然还可以接种疫苗，也能起到作用，因为还可以预防其他没有感染的型别HPV引起感染，或提高机体的免疫功能，减少HPV再次感染的机会。比如：九价疫苗除了HPV16和18外，还能预防31、33、45、52、58五种亚型。所以，即便是感染了HPV16，还是可以接种九价疫苗，并且能起到作用。因此，对于HPV感染风险较高的人群，若还未感染HPV，请尽快接种HPV疫苗；对于感染HPV的女性，可选择更高“价数”的HPV疫苗接种，此时HPV疫苗仍然对未感染的HPV型别有预防作用。不能！因为目前所有的HPV疫苗都是预防性疫苗，只能预防HPV感染，并不能治疗已经感染的HPV。非常有必要！对于有性行为、生过宝宝，或已经感染了HPV的女性，即使年龄快40岁了，接种HPV疫苗都是很有必要，尽管此时接种的性价比没有青少年时期接种的那么高，但依然还是有着一定的预防宫颈癌的作用。九价HPV疫苗扩大了可接种年龄范围，使26-45岁女性也可以接种该疫苗，是政府相关部门考虑到这部分年龄群体的临床需求。目前，所有的HPV疫苗适应人群均为9~45岁，对于45岁的女性没有HPV接种的适应证，该怎么办呢？流行病学调查发现，45周岁以后的女性HPV感染的概率明显下降，但对于既往已经感染过HPV的女性，需要做好定期的宫颈防癌筛查，发现问题及时就诊，及时治疗，更早地阻断宫颈癌的早期病变。有研究结果显示，“40-44岁”是中国女性的一个HPV感染年龄高峰（另一个是17-24岁），因此，在45岁前重视HPV疫苗的接种和做好宫颈癌的防治才是最明智的选择。所以，在此真诚地和女性朋友们分享一句话：越早接种疫苗，越早获得保护；等九或十四价，酌情补充接种。能约到哪一种类型疫苗就先接种哪一种，而没有必要一味地等待九价疫苗。2022年09月28日
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郭瑞霞主任医师 郑大一附院 妇科 刘雪琰 郭瑞霞郑州大学第一附属医院妇科郑州大学第一附属医院妇科郭瑞霞宫颈癌是中国女性最常见的生殖道恶性肿瘤，其罪魁祸首是高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染。HPV是个大家族，有200多个成员，目前能检测到的只有30多种。当然，不是每种都致癌。高危型HPV如HPV16、18、31、33、35、39 、45、51、52、56 、58、59、68 等持续感染可引起宫颈癌等恶性肿瘤，低危型HPV如HPV6、11、42、43 、44等感染主要引起生殖器疣等良性病变。其中，HPV16和18 是最主要的致癌亚型，可引起约 70% 的宫颈癌；HPV6和11可引起90% 的生殖器疣。HPV疫苗是宫颈癌及癌前病变的一级预防战略，全球如果要消除宫颈癌，如果你及家人不患上宫颈癌及癌前病变，你不得不了解一下HPV疫苗：HPV疫苗有几种？已批准上市的HPV疫苗有9价、4价、和2价疫苗。国产疫苗目前只有2价，进口疫苗包括2价、4价和9价。2价疫苗针对HPV16、18型，能预防这两种亚型HPV导致的约70% 的宫颈癌；4价疫苗针对HPV16、18、6、11型，能预防HPV16、18型引起的约70% 的宫颈癌和HPV6、11型导致的90%的尖锐湿疣；9价包含HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型，能预防约90% 的宫颈癌和90%尖锐湿疣。大量实践证明，国内外疫苗安全性与有效性一致。我该接种哪种HPV疫苗9价疫苗适用于16-26岁，0-2-6月接种（即分别于0,2,6个月接种3剂）；4价疫苗适用于20-45岁，0-2-6月接种；2价疫苗适用于9-45岁，0-1-6月接种，其中，国产2价疫苗9～14岁可只接种2剂。在哪里可以接种到HPV疫苗？各地社区医院以及社区卫生服务中心预防接种门诊。及时查看各医院到货通知。可以现场预约或电话预约，也可关注一些公众号如约苗、知苗易约等线上预约。具体事项可咨询接种门诊及辖区疾控中心。孕期或哺乳期可以接种HPV疫苗吗？不建议孕期接种疫苗。哺乳期女性接种HPV疫苗也要慎重考虑。如果接种1针或2针后意外怀孕，可以将剩余的针剂推迟至哺乳期后。已完成接种意外怀孕者，不需要过多干预。已经感染了（过）HPV还能接种HPV疫苗吗？可以接种。如果你感染的HPV病毒亚型，不在疫苗包括的亚型中，保护效力和未感染人群一样。如果你感染的HPV病毒亚型，在疫苗包括的范围内，那么对这种病毒的产生的保护能力比自然感染激发的人体免疫保护力要强，故也能获益。已经患了宫颈癌及癌前病变，还需要接种HPV疫苗吗？癌前病变（HSIL）患者可以接种。大量数据证明，癌前病变患者治疗后接种HPV疫苗可降低复发风险。对于宫颈癌患者，治疗后接种HPV疫苗是否获益还有待研究。以下情况，不能接种HPV疫苗，你知道吗？I.凝血功能障碍者不宜接种；II.急性疾病常伴有发热等全身症状，接种疫苗可能会加重症状，建议在痊愈后接种；III.因部分女性有不同程度的经期不适，建议非经期接种。接种HPV疫苗前是否需常规筛查？无论是否感染HPV皆可接种疫苗，因此，接种HPV疫苗前可不常规一定行宫颈HPV及细胞学检查确定HPV感染状态。当然，常规筛查能使你接种前更清楚自己的状态，当然是可以进行的。接种HPV疫苗安全吗？国内外大量实践证明，HPV疫苗是安全的。常见的不良反应主要为局部刺激症状，如疼痛、红肿，与其他疫苗相似。我接种了2价疫苗，还能接种9价吗？我们知道目前HPV疫苗十分抢手，尤其是9价疫苗，自从在国内上市后一直是供不应求，因此，为了避免等待期间感染HPV，建议有几价先接种几价，等最后一针打完1年以后，可以再接种9价。不过，常规建议打一种即可，条件允许也可以混合接种。接种HPV疫苗后还需要做宫颈癌筛查吗？即便已经接种了HPV疫苗，我们也要做好筛查工作，当然，时间间隔可以长一些。原因：其一，疫苗所包含的HPV亚型有限，任何一种疫苗都不能做到100%的保护；其二，还有1%-5%的宫颈癌不是由HPV引起的；其三，目前上市的HPV疫苗是预防性疫苗，不能治疗HPV感染的相关疾病，更不能阻止疾病进展；其四，疫苗保护时间有限，不能保证终身有效。2021年03月18日7870
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王晓丽副主任医师 梁山县人民医院 妇科 今天，我给大家就HPV病毒及注射HPV疫苗的相关问题简单科普一下，因为，知道这些知识，对于我们女性来说，简直太重要了。首先，我带大家认识一下HPV病毒家族：人类乳头瘤病毒（简称HPV）是乳头瘤病毒科家族成员，毒粒直径55-60mm球形体，形象一点的描述，很像自然界中冬天的雪花般，该病毒广泛存在于自然界中，已经鉴定出来的亚型有 200 多种，其中与生殖道感染有关的有30余种。HPV容易在两性之间传播，我国妇女易感年龄是25-29岁，男性HPV感染率不低于女性，约为20%。由于HPV在温暖潮湿环境中易生存增殖，故生殖器是最易感染的部位，通常在阴茎冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道口、大小阴唇、阴蒂、阴道前庭、阴道、宫颈、会阴、肛周等处，偶可见于直肠或生殖器以外部位。危险人群包括性活跃、性生活混乱、性卫生差、同性恋及器官移植等。此外，HPV还可以通过母亲与婴儿间的亲密接触，而发生病毒的母婴传播。女性在急性HPV感染后，会出现三种不同的临床结局：第一，潜在感染，约占90%，绝大多数 HPV 感染为一过性，不引起生殖道鳞状上皮任何临床或形态学的变化，平均8-14个月可被自然清除。第二，活跃感染，约占5%-10%，表现为上皮细胞增生为良性肿瘤（生殖道疣、湿疣）。第三，持续感染，有可能发展为不同级别的宫颈上皮内瘤变或者子宫颈癌，威胁女性健康。95%以上宫颈癌标本中能找到HPV，故宫颈癌成为目前人类唯一明确病因的癌症，而且越来越年轻化。接种HPV疫苗可以预防相关HPV型别的感染或者相同HPV型别的再次感染，联合宫颈防癌筛查，可以明显减少宫颈癌的发生。临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗。预防性疫苗包括二价疫苗（覆盖型别为HPV16、18）、四价疫苗（覆盖型别为HPV16、18、6、11）和九价疫苗（覆盖型别为HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11）），二价疫苗，适合9-45岁的女性接种，四价疫苗，接种年龄适合20 -45岁女性接种，九价疫苗，接种适用年龄在16-26岁之间。二价疫苗、四价疫苗、九价疫苗都能预防HPV16、18型别引起的宫颈癌，四价疫苗还能预防感染HPV6、11型别引发的生殖器尖锐湿疣，九价疫苗保护更全面。国际指南推荐，如果不考虑经济花费和地域问题，首选九价疫苗。但在接种疫苗之前，要咨询医生，考虑年龄因素、近期是否有生育要求、是否处在怀孕期、哺乳期等，慎重选择HPV疫苗类型及接种时间。此外，还需要慎重考虑经济和效益比，如果是HPV 感染的高危人群，比如，无固定性伴侣、长期吸烟、HIV 患者等，毫无疑问，九价疫苗更合适。如果没有 HPV 感染的高危因素，从经济方面考虑，二价疫苗的性价比较高。另外提醒大家的是，不管是接种了哪种类型的 HPV 疫苗，仍建议有性生活后，开始按要求定期进行宫颈防癌筛查。HPV疫苗不是人人都能打的，要注意有几种人不适合接种：第一、有过敏史的。第二、怀孕或哺乳期的女性，不适合打HPV疫苗。第三、有凝血障碍问题的人，严重的不能打，具体情况需咨询医生后进行。第四、免疫力超低的人以及正在接受癌症治疗的人，要慎用。第五、感冒、发热、或有急性病人不能接种。第六、经期不适宜接种。第七、HPV疫苗不可以和其他疫苗一起打，尤其是目前新型冠状病毒防控特殊时期，专家提出“对于新冠疫苗来说，作为新疫苗，不建议和其他疫苗同时接种，包括HPV疫苗”。所以提醒大家的是，接种疫苗时要注意根据个人情况提前咨询合适的间隔时间。2021年01月18日4364
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