卡介苗

转载自 卓正诊所Distinct Clinic很多家长都知道要给孩子接种疫苗，但是疫苗怎么选才更科学？选免费疫苗（免疫规划疫苗）还是自费疫苗（非免疫规划疫苗）？很多家长希望能得到一个最佳接种方案，但现实中往往会受到疫苗供应、接种门诊的管理规定、接种疫苗的时间点宝宝生病等因素影响，几乎不太可能完完全全按照某一个最佳方案接种，而是产生很多种不同的排列组合。所以，最佳方案固然重要，更重要的是家长要掌握科学接种疫苗的知识和攻略，遇到特殊情况时能随机应变，给宝宝争取到更加科学和合理的接种方案。疫苗接种的总原则全面保护：给宝宝最全面的疫苗保护，最大限度地避免宝宝罹患疫苗可预防的传染病。效果优先：在疫苗选择上，无论是自费疫苗还是免费疫苗，效果更好的才是正确的选择。效率优先、及时接种：原因很简单，早接种早保护。我建议优先选择联合疫苗（预防多种疾病的疫苗），例如大家熟悉的五联疫苗可以预防百日咳、白喉、破伤风、小儿麻痹症和b型流感嗜血杆菌感染五类疾病。最佳接种方案（2020年内地版）疫苗选择及说明1卡介苗仅有免费疫苗，一般出生24小时内接种。如果出生没有接种，未满3月龄（90天以内）可以直接补种，3月龄至4岁的儿童需要先查PPD皮试（结核菌素试验），皮试阴性则需要补种，阳性不需要补种，超过4岁（含4岁）不建议补种。2乙肝疫苗既有自费乙肝疫苗，也有免费乙肝疫苗，自费乙肝疫苗和免费乙肝疫苗相比，在生产工艺、免疫效果等方面并无明显优势，选择免费乙肝疫苗即可。313价肺炎球菌结合疫苗现有辉瑞的沛儿13和云南沃森的沃安欣两个产品，现有数据显示两者在安全性和效果上没有显著差异。沛儿13有接种年龄限制，我国批准的标准接种程序是2、4、6月龄基础免疫各1剂次，首剂次可于6周龄接种，基础免疫剂次之间间隔至少1个月，12-15月龄加强免疫1剂次；多数省份要求在7月龄内（＜210天）完成基础免疫，北京、广东等地基础免疫可放宽至11月龄内完成，超龄无法接种。沃安欣适用于6周龄至6周岁前的婴幼儿和儿童。起始接种年龄不同，免疫程序略有差异（见下表），标准程序是2、4、6月龄基础免疫各1剂次，首剂次可于6周龄接种，基础免疫剂次之间间隔至少1个月，12-15月龄加强免疫1剂次。4五价轮状疫苗生产工艺和免疫效果均优于国产单价轮状疫苗，全程需要接种满3剂次，首剂次于6-12周龄接种，剂次间隔4-10周，全部3剂次须于32周龄前完成。5五联疫苗是目前内地预防传染病种类最多的联合疫苗，本着效率优先和效果优先的原则，优先选择五联疫苗，替代免费的无细胞百白破疫苗、脊灰灭活疫苗和自费的Hib疫苗，免疫程序为2、3、4或3、4、5月龄各接种1剂，18月龄加强1剂次。如果由于各种原因无法获取五联疫苗，也可以接种四联疫苗，四联疫苗可以预防百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌感染四类疾病，脊髓灰质炎疫苗需要单独接种。6AC群流脑结合疫苗替代免费的A群流脑多糖疫苗，可以同时预防A群、C群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑。同时，它的免疫效果显著优于A群流脑多糖疫苗。内地有北京绿竹、云南沃森、无锡罗益3个企业产品，不同品牌所生产的疫苗免疫程序略有不同（见下表），有的是接种2针，有的是接种3针。前面的最佳方案表中的接种程序是以北京绿竹、云南沃森产品为例。预计今年年底或明年年初国产ACYW135群流脑多糖结合疫苗（简称“四价流脑结合疫苗”）将会获批上市，该疫苗上市后，优先选择四价流脑结合疫苗替代AC群流脑结合疫苗，具体接种程序以说明书为准。7手足口疫苗（EV71灭活疫苗）预防肠道病毒71型引起的手足口病，满6月龄即可开始接种，一共需要2剂次，两剂次之间间隔至少1个月。该疫苗为自费疫苗，内地有北京科兴、武汉生物和中国医学科学院医学生物研究所三个企业产品，无选择倾向性，满6月龄建议尽早接种。北京科兴、武汉生物产品适用于6-47月龄EV71易感者，中国医学科学院医学生物研究所产品适用于6-71月龄EV71易感者。8流感疫苗流感疫苗是季节性供应疫苗，一般每年的9、10月份开始供应疫苗至次年的4月份，这个时间段是我国流感的高发季节，因此每年秋季流感疫苗一旦开始上市供应，则建议越早接种越好。6月龄至8周岁儿童，首次接种流感疫苗者，接种2剂次，间隔一个月，此后每年接种1剂次即可；≥9岁儿童和成人每年接种1剂即可。9乙脑减毒活疫苗8、24月龄各接种1剂次，新疆、西藏、青海不常规接种乙脑减毒活疫苗。一般推荐接种乙脑减毒活疫苗，如果有先天性或获得性免疫缺陷及减毒活疫苗禁忌症，可选择乙脑灭活疫苗接种。10麻腮风疫苗自2020年6月1日起，原8月龄的麻风疫苗调整为麻腮风疫苗，18月龄加强接种第2剂次麻腮风疫苗（京、津、沪等部分地区程序略有差异）。8月龄接种了麻风疫苗的宝宝，建议在幼儿园入园前接种1剂次腮腺炎疫苗或麻腮风疫苗，须与其他注射类减毒活疫苗间隔至少1个月，以获得对腮腺炎较为理想的免疫保护效果。11甲肝疫苗有甲肝灭活疫苗和甲肝减毒活疫苗，甲肝灭活疫苗为自费疫苗，满1周岁即可接种，接种2剂次，间隔至少6个月，但在北京、天津、上海、江苏为免费疫苗，满18月龄接种首剂次；甲肝减毒活疫苗为免费疫苗，满18月龄接种1剂次即可。2剂次甲肝灭活疫苗的免疫效果和免疫持久力优于1剂次甲肝减毒活疫苗，本方案推荐选择甲肝灭活疫苗。12水痘疫苗满1周岁接种第1剂次，4-6周岁加强接种第2剂次。13ACYW135群流脑多糖疫苗替代免费的AC群流脑多糖疫苗，可以同时预防A群、C群、Y群和W135群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑，两剂次间隔至少3年。预计今年年底或明年年初国产ACYW135群流脑多糖结合疫苗（简称“四价流脑结合疫苗”）将会获批上市，按程序接种四价流脑结合疫苗后，无需再接种 ACYW135群流脑多糖疫苗。多数儿童不需要常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗和破伤风针已经按程序接种了13价肺炎球菌结合疫苗的孩子，满2周岁后无需再常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗；健康状况和免疫功能正常的孩子，即便没有接种13价肺炎球菌结合疫苗，满2周后也无需常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗；肺炎球菌疾病风险增高的儿童才推荐在2周岁接种23价肺炎球菌多糖疫苗。已经按程序接种了≥3针百白破疫苗（包括四联疫苗和五联疫苗）的儿童，外伤后的任何伤口都不需要接种破伤风针（破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白），但是有时候会需要再次接种破伤风疫苗。

“哈哈……，我找到了，姐姐在这儿！”孩子银铃般的笑声传来，周末在病房值班的我顺着笑声望去，是可爱的兄妹俩在玩躲猫猫的游戏，仔细一看，并不是我科的小患者啊，这是谁家的宝贝呢？走到15床病房门口，看到张大爷的儿女来看他了，经过询问得知是张大爷的孙子孙女，“大叔，小朋友最好不要带到我们病房来，我们这边是传染病区哦！”“那有什么，他们不是都打疫苗了吗？”——问题来了，“注射了卡介苗后孩子就进了保险箱了吗？”下面就这个问题向大家做一解释：首先，什么是卡介苗呢？卡介苗是一种活菌苗，是唯一批准广泛使用的抗结核疫苗，是用人工的方法，将毒力很强的结核菌改造成为无毒性、无致病力的菌苗。将它接种人体，产生具有抗结核病的免疫力，目前全球已有40多亿人接种该疫苗。其次，卡介苗的保护期有多久呢？一般情况下卡介苗免疫保护期只有10～15年。最后，注射了卡介苗后孩子就不会得结核病了吗？有的家长觉得孩子接种了卡介苗就万事大吉了，不会患结核病了，因此毫无顾忌地带着孩子去各种公共场合，如逛商场、游戏厅，去电影院，甚至去探望结核病的患者。其实，这样做是非常危险的。给孩子接种小剂量减毒的活结核菌，可促使其身体产生抗结核菌的免疫力，因而能使儿童结核病发病率有一定幅度的减少。但是，这种免疫力是有限的，新生儿接种卡介苗后，平均保护率为85%。难以绝对保证孩子从此与结核病无缘。主要有以下几个方面的原因：一是卡介苗在接种过程中，由于各种因素，可能存在无效接种。所谓无效接种，就是说卡介苗没有真正种进孩子体内，没有使之获得抗结核菌的免疫力。二是即使接种成功，当接触到大量、毒力强的结核菌感染时，往往抵御不住。三是从接种卡介苗到孩子体内产生抗结核菌的免疫力约需2个月以上时间，在此期间，孩子基本上没有抗结核菌的免疫力；第四，卡介苗对肺结核的保护率本来就不太高，其平均保护率只有85%左右。因此，接种过卡介苗的孩子，并不等于打了保险针，仍有必要采取各方面的预防措施。要注意避免接触具有传染性的活动性肺结核病人，若有密切结核病人接触史，请尽快于相应医疗机构就诊，争取做到早发现，早治疗，若有结核感染，还可进一步采取预防治疗避免患儿发展为活动性结核病。

在所有疫苗中，卡介苗接种的局部反应相对较重，最容易出现不良反应，对于这些不良反应的治疗也存在争议。今天就让我们从外科角度谈一谈“卡介苗”接种后的不良反应。在介绍卡介苗的不良反应之前，先让我们了解一下卡介苗接种的正常反应过程。卡介苗是减毒活菌疫苗，接种后可出现由卡介菌生物活性引起的相应反应。绝大部分孩子在接种2周左右，局部出现红肿、丘疹样浸润硬块，以后逐渐软化成白色脓疱并可自行破溃形成溃疡，一般8-12周后愈合结痂，痂脱落后局部形成凹陷性疤痕。这一过程属于正常的接种反应，一般不需要特殊处置。极少数受种者可在接种后4-12周，同时出现同侧腋下淋巴结轻微肿大，直径＜10mm，4-8周后消退。这种局部淋巴结肿大也都属于正常范围内的反应，一般无需特殊处理，等待其自行发展即可。下面让我们认真的谈一谈卡介苗的异常反应。（敲黑板）真正需要外科处理的异常反应是局部淋巴结的强反应。这种异常反应医学上称之为“卡介苗反应性淋巴结炎”，大多发生于接种同侧腋下。表现为接种同侧腋下淋巴结持续增大，出现感染，继而形成脓肿，甚至破溃，形成窦道。这种强反应的治疗存在争议。如果你在网上“百度”一下，查询结果将让你无所适从。有人认为这种淋巴结不能摘除，建议用抗结核药物局部封闭；有人认为这种脓肿不能切开引流，建议用注射器穿刺吸脓液，抗结核药物冲洗。总之一句话，“千-万-不-能手术，否则很难愈合”。其实这都是把卡介苗接种的反应误作“结核”来对待了。卡介苗接种所致的淋巴结反应，只是局部的反应，没有结核的低热、盗汗等全身中毒症状，不属于“结核病”，不需要局部应用抗结药物，更不需要抗结核治疗。卡介苗产生的局部淋巴结炎，需要密切随诊观察，看能否自行吸收。如持续增大甚至有继发感染的倾向时，需要及时手术摘除病变淋巴结。如果已经出现感染形成脓肿，甚至破溃，需要及时行脓肿切开引流术，同时摘除病变淋巴结。卡介苗产生的脓肿多属于混合型感染，和结核的寒性脓肿完全不同，常规外科换药即可治愈，一般不会发生难以愈合的现象，病程也和常规脓肿相差无几。我在多年临床工作中见过好多这样的病例，出现局部淋巴结反应甚至合并感染后，家长多方咨询，有医生建议手术治疗，有医生说千万不能手术。于是药物外敷，局部封闭，穿刺冲洗，轮番上阵，结果最后感染破溃，病程迁延数周甚至数月不愈，孩子遭罪无数，效果不佳。对于这种疾病目前没有诊治原则，各家医院，甚至每位医生意见不一。根据我们多年的临床实践，手术可以缩短疗程，减轻痛苦，获得最佳的效果。扫描二维码关注公众号，获取更多儿童健康知识

卡介苗被称为出生第一针，一般情况下应当在婴儿出生24小时之内完成。接种后局部皮肤会出现肿块、硬结、发红、破溃、化脓，直至结痂愈合留下疤痕（即我们俗称的卡疤），甚至一过性的出现腋下淋巴结肿大，这些都是接种后正常的表现，这个过程一般在3个月之内完成。这个过程由于是大多数孩子的正常表现，因此一般情况下不需要做特别的处理，如果出现破溃化脓，局部消毒包扎即可。但是对于特殊情况来说可能需要干预。比如说偶尔可以碰到由于接种的医务人员的失误，给孩子打了过量的卡介苗（一般都是正常剂量的5-10倍以上），或者是超过三个月，注射局部的仍然有肿块、发红、破溃、流脓等表现，甚至有局部淋巴肿大的；还有的孩子虽然注射局部已经愈合，但是会出现明显的腋下淋巴结肿大，甚至达到5-10公分。对于这样的孩子我们的处理一般包括这样几个内容，通过使用胸腺肽、母牛分枝杆菌（微卡）等等刺激孩子自身的免疫力，如果效果不好，可以开始考虑服用结核药物（这样的孩子虽然不是结核病，但是抗结核的药物对卡介苗不良反应是有效的）。当然局部的消毒、包扎、穿刺、封闭等等都是可以考虑，对于肿大的淋巴结有条件的话还可以考虑手术切除。极其少见的情况下，孩子会出现全身浅表淋巴结的肿大，甚至深部淋巴结肿大，肝脾肿大、肺部病变、皮肤病变、胃肠道的病变等。这个时候孩子的一般情况会变得很差，包括体重增加缓慢、全身皮疹、明显的胸片异常、容易激惹、进食差等等。疾病的性质也发生了改变，被称为“病”（上面的情况还只是被称为“不良反应”）。这种病也就是我们说的“播散性卡介菌病”。这种病的可怕之处在于，超过70%的这样的孩子是先天免疫缺陷，即基因出现了异常。而这种异常除了骨髓移植外，是不能从根本上解决问题的。也就是说，即使花了很大的代价把患儿体内的结核菌消灭的干干净净，但是由于基因问题不能解决，那么这个患儿仍然会反复不断的感染结核并且发病，这是非常可怕的。而且这种情况的出现一般是不能预测的，虽然卡介苗的接种作为诱因诱发了这个疾病，但是我们要知道，孩子的发育异常（基因突变）才是根本原因，即使不接种卡介苗，也会在生活中反复受到感染，几乎注定是会发病的。上述卡介苗接种后的各种表现尽管我们碰到很多，但是总体而言，发生的概率是极低的。卡介苗本身非常安全而且有效，也是我们国家计划免疫的非常重要的组成部分。

卡介苗是宝宝出生后要接种的第一个疫苗，接种卡介苗可以预防严重的结核病，而且是很安全的，但是它的局部反应过程比较特殊，有很多妈妈不甚了解，造成不必要的困扰。接种后会有硬结、红肿、小脓疱等，家长们就不知道怎么办了。能不弄破？能不能消毒？能不能游泳？让我们一起看看吧！1.为什么要接种卡介苗?目前研究结论认为，卡介苗不能预防结核病感染，它的最佳用途是预防威胁生命的结核病，即婴幼儿中结核性脑膜炎和播散性结核病。婴幼儿的抵抗力最弱，若受到了结核菌的感染，容易发生急性结核病，如结核性脑膜炎和播散性结核病，危及生命，因此除非有禁忌症，都应接种卡介苗。2.宝宝出生后什么时候可以接种卡介苗?正常出生，体重在2500克以上的婴儿，出生24小时以后，就可以接种卡介苗，最迟应该在1周岁前完成接种。3.早产儿什么时候接种卡介苗比较好?如果家中没有传染来源，宝宝体重超过2500克，经医生检查发育正常的就可以接种。4. 接种卡介苗后，局部会有什么反应?接种后2～3周局部发生红肿，出现丘疹状硬块，逐渐软化为白色脓疱，可自行破溃，8～12周后大部分愈合，结痂脱落后可在局部形成一稍凹陷的瘢痕（即卡疤），整个过程持续2～3个月。5.接种卡介苗后，局部有脓疱疹或溃烂要如何处理?接种卡介苗后局部有脓疱疹或溃烂时，不必擦药或包扎。但局部要保持清洁，衣服不要穿得太紧，如有脓液流出，可用无菌纱布或棉花拭净，不要挤压，平均约两至三个月自然会愈合结痂，痂皮要等它自然脱落，不可提早把它抠去。6.局部脓肿的处理？ 若接种处局部形成直径超过10mm，迁延12周未愈合的脓肿，可用1%龙胆紫涂抹，使其收干结痂；如有大水疱或脓疱，先用灭菌注射器抽取渗出液，再用1%龙胆紫涂抹，必要时用5%～10%硼酸软膏涂敷，严防继发感染。发生溃疡者，用异烟肼粉或利福平粉涂敷于溃疡面，用无菌纱布包扎，视溃疡情况可每日或每2日换药1次，换药前用3%硼酸水或盐水冲洗溃疡面。7.腋窝淋巴结肿大破溃怎么办？考虑淋巴结结核，口服异烟肼治疗，多个淋巴结肿大或播散到锁骨下或颈部等部位淋巴结时加用利福平，局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷。局部淋巴结较大者，有破溃趋势，除服用抗结核药物外，应及早切开。自发破溃者，行外科换药，局部用20%对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。8.没有形成卡巴怎么办？接种3个月后约90-95%的接种者都会出现卡疤，还有5-10%的宝宝不产生卡疤，这不代表接种一定是失败的。应到接种卡介苗的医疗机构复查，如没有形成卡巴需做结核菌素试验。如果试验阳性，说明接种成功，体内已产生了免疫力；如果试验阴性，则说明接种未成功，还需要重新补种。9.卡介苗的保护期？ 疫苗诱导的保护效果可随时间的流逝而减弱，经10～20年后可消失。暂无证据表明卡介苗二次接种可加强疫苗保护作用，不推荐BCG二次接种。本文系董传莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。