麻腮风疫苗

转载自 卓正诊所Distinct Clinic很多家长都知道要给孩子接种疫苗，但是疫苗怎么选才更科学？选免费疫苗（免疫规划疫苗）还是自费疫苗（非免疫规划疫苗）？很多家长希望能得到一个最佳接种方案，但现实中往往会受到疫苗供应、接种门诊的管理规定、接种疫苗的时间点宝宝生病等因素影响，几乎不太可能完完全全按照某一个最佳方案接种，而是产生很多种不同的排列组合。所以，最佳方案固然重要，更重要的是家长要掌握科学接种疫苗的知识和攻略，遇到特殊情况时能随机应变，给宝宝争取到更加科学和合理的接种方案。疫苗接种的总原则全面保护：给宝宝最全面的疫苗保护，最大限度地避免宝宝罹患疫苗可预防的传染病。效果优先：在疫苗选择上，无论是自费疫苗还是免费疫苗，效果更好的才是正确的选择。效率优先、及时接种：原因很简单，早接种早保护。我建议优先选择联合疫苗（预防多种疾病的疫苗），例如大家熟悉的五联疫苗可以预防百日咳、白喉、破伤风、小儿麻痹症和b型流感嗜血杆菌感染五类疾病。最佳接种方案（2020年内地版）疫苗选择及说明1卡介苗仅有免费疫苗，一般出生24小时内接种。如果出生没有接种，未满3月龄（90天以内）可以直接补种，3月龄至4岁的儿童需要先查PPD皮试（结核菌素试验），皮试阴性则需要补种，阳性不需要补种，超过4岁（含4岁）不建议补种。2乙肝疫苗既有自费乙肝疫苗，也有免费乙肝疫苗，自费乙肝疫苗和免费乙肝疫苗相比，在生产工艺、免疫效果等方面并无明显优势，选择免费乙肝疫苗即可。313价肺炎球菌结合疫苗现有辉瑞的沛儿13和云南沃森的沃安欣两个产品，现有数据显示两者在安全性和效果上没有显著差异。沛儿13有接种年龄限制，我国批准的标准接种程序是2、4、6月龄基础免疫各1剂次，首剂次可于6周龄接种，基础免疫剂次之间间隔至少1个月，12-15月龄加强免疫1剂次；多数省份要求在7月龄内（＜210天）完成基础免疫，北京、广东等地基础免疫可放宽至11月龄内完成，超龄无法接种。沃安欣适用于6周龄至6周岁前的婴幼儿和儿童。起始接种年龄不同，免疫程序略有差异（见下表），标准程序是2、4、6月龄基础免疫各1剂次，首剂次可于6周龄接种，基础免疫剂次之间间隔至少1个月，12-15月龄加强免疫1剂次。4五价轮状疫苗生产工艺和免疫效果均优于国产单价轮状疫苗，全程需要接种满3剂次，首剂次于6-12周龄接种，剂次间隔4-10周，全部3剂次须于32周龄前完成。5五联疫苗是目前内地预防传染病种类最多的联合疫苗，本着效率优先和效果优先的原则，优先选择五联疫苗，替代免费的无细胞百白破疫苗、脊灰灭活疫苗和自费的Hib疫苗，免疫程序为2、3、4或3、4、5月龄各接种1剂，18月龄加强1剂次。如果由于各种原因无法获取五联疫苗，也可以接种四联疫苗，四联疫苗可以预防百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌感染四类疾病，脊髓灰质炎疫苗需要单独接种。6AC群流脑结合疫苗替代免费的A群流脑多糖疫苗，可以同时预防A群、C群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑。同时，它的免疫效果显著优于A群流脑多糖疫苗。内地有北京绿竹、云南沃森、无锡罗益3个企业产品，不同品牌所生产的疫苗免疫程序略有不同（见下表），有的是接种2针，有的是接种3针。前面的最佳方案表中的接种程序是以北京绿竹、云南沃森产品为例。预计今年年底或明年年初国产ACYW135群流脑多糖结合疫苗（简称“四价流脑结合疫苗”）将会获批上市，该疫苗上市后，优先选择四价流脑结合疫苗替代AC群流脑结合疫苗，具体接种程序以说明书为准。7手足口疫苗（EV71灭活疫苗）预防肠道病毒71型引起的手足口病，满6月龄即可开始接种，一共需要2剂次，两剂次之间间隔至少1个月。该疫苗为自费疫苗，内地有北京科兴、武汉生物和中国医学科学院医学生物研究所三个企业产品，无选择倾向性，满6月龄建议尽早接种。北京科兴、武汉生物产品适用于6-47月龄EV71易感者，中国医学科学院医学生物研究所产品适用于6-71月龄EV71易感者。8流感疫苗流感疫苗是季节性供应疫苗，一般每年的9、10月份开始供应疫苗至次年的4月份，这个时间段是我国流感的高发季节，因此每年秋季流感疫苗一旦开始上市供应，则建议越早接种越好。6月龄至8周岁儿童，首次接种流感疫苗者，接种2剂次，间隔一个月，此后每年接种1剂次即可；≥9岁儿童和成人每年接种1剂即可。9乙脑减毒活疫苗8、24月龄各接种1剂次，新疆、西藏、青海不常规接种乙脑减毒活疫苗。一般推荐接种乙脑减毒活疫苗，如果有先天性或获得性免疫缺陷及减毒活疫苗禁忌症，可选择乙脑灭活疫苗接种。10麻腮风疫苗自2020年6月1日起，原8月龄的麻风疫苗调整为麻腮风疫苗，18月龄加强接种第2剂次麻腮风疫苗（京、津、沪等部分地区程序略有差异）。8月龄接种了麻风疫苗的宝宝，建议在幼儿园入园前接种1剂次腮腺炎疫苗或麻腮风疫苗，须与其他注射类减毒活疫苗间隔至少1个月，以获得对腮腺炎较为理想的免疫保护效果。11甲肝疫苗有甲肝灭活疫苗和甲肝减毒活疫苗，甲肝灭活疫苗为自费疫苗，满1周岁即可接种，接种2剂次，间隔至少6个月，但在北京、天津、上海、江苏为免费疫苗，满18月龄接种首剂次；甲肝减毒活疫苗为免费疫苗，满18月龄接种1剂次即可。2剂次甲肝灭活疫苗的免疫效果和免疫持久力优于1剂次甲肝减毒活疫苗，本方案推荐选择甲肝灭活疫苗。12水痘疫苗满1周岁接种第1剂次，4-6周岁加强接种第2剂次。13ACYW135群流脑多糖疫苗替代免费的AC群流脑多糖疫苗，可以同时预防A群、C群、Y群和W135群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑，两剂次间隔至少3年。预计今年年底或明年年初国产ACYW135群流脑多糖结合疫苗（简称“四价流脑结合疫苗”）将会获批上市，按程序接种四价流脑结合疫苗后，无需再接种 ACYW135群流脑多糖疫苗。多数儿童不需要常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗和破伤风针已经按程序接种了13价肺炎球菌结合疫苗的孩子，满2周岁后无需再常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗；健康状况和免疫功能正常的孩子，即便没有接种13价肺炎球菌结合疫苗，满2周后也无需常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗；肺炎球菌疾病风险增高的儿童才推荐在2周岁接种23价肺炎球菌多糖疫苗。已经按程序接种了≥3针百白破疫苗（包括四联疫苗和五联疫苗）的儿童，外伤后的任何伤口都不需要接种破伤风针（破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白），但是有时候会需要再次接种破伤风疫苗。

一直有结节性硬化症（TSC）患儿家属咨询我，究竟是否可以常规打疫苗，疫苗注射是否会增加TSC癫痫的患病概率，尤其是百白破疫苗和麻疹疫苗？我一直以来对于疫苗均是正面的态度，我建议患儿尽可能的注射疫苗，注射疫苗并不会增加TSC患儿发生癫痫的概率，但是也有些患儿家属对此表示疑惑。由于我只是一个脑外科医生，所以一直拖到这几天有了时间才开始检索一下文献，发现301医院邹丽萍教授团队近两年已经发表了几篇类似的文章和资料1-3，在此我非常感谢，下面所说的内容也主要来自于邹丽萍教授团队的文章和国外的几篇文章。我们在GOOGLE SCHOLAR上检索的疫苗关键词是百白破（DTP，diphtheria/tetanus/pertussis）diphtheria/tetanus/pertussis， 麻腮风三联疫苗(MMR，measles/mumps/rubella vaccines)，热性惊厥（infantile spasms）等，大家也可以自己在google 和pubmed上面检索，文中提到的研究结果也时在国际上最为著名的杂志上面的发表文章。1.国外大宗病例的流行病学调查显示，疫苗接种不会增加癫痫、脑病、孤独症等发生概率，也不会加重这些神经系统疾病的病情。2015年Lateef等4指出，绝大多数注射疫苗后发生的癫痫，其实患儿本身就已经存在有一些病理性改变，因此导致了癫痫提前发作。Barlow等5的研究发现接种diphtheria/tetanus/pertussis引起的热性惊厥发作风险仅在疫苗接种的当天增加，接种measles/mumps/rubella vaccines则在疫苗接种后8-14天热性惊厥发作的风险增加，但是这些风险与长期副作用无关。2.在2016年Curatolo等6给出的建议中，认为考虑到雷帕霉素（rapamycin）和依维莫司（everolimus）可能的免疫抑制作用，认为尽量避免服用药物的TSC患儿注射活疫苗，也要减少和注射过或疫苗的人接触，如果非要注射的话，建议在接种疫苗之前和之后各停用雷帕霉素或者依维莫司两周的时间。同时认为如果有可能的话，建议先接种疫苗，其后给予雷帕霉素治疗。附图如下。我平时给患儿的建议，都是建议患儿应用活疫苗之前暂且停用10天左右，然后观察10天左右，较国外的时间要短一些，但是我也没有做过大规模临床试验，所以我的建议不一定准确。3.百白破疫苗和麻疹等疫苗是癫痫潜在的触发因素，不是根本原因，不会影响其治疗效果。这句话可以这么理解，注射疫苗只是诱发了那些本来就要发生癫痫的患者，导致癫痫提前到来，不用疫苗这些患儿也可能会发生癫痫，另外就是即使发生了癫痫，也不会改变这些患儿的治疗效果。具体诱发原因可能是因为体温升高导致癫痫发生，或者是由于注射疫苗导致体内的抗体浓度改变，导致一部分患儿癫痫的提前发生。例如Sun等7调查了丹麦2003-2008年出生的378 834例儿童，文章结果在2012年在JAMA杂志上发表，注射疫苗后3-15个月内发生热性惊厥的概率轻度升高，但是继续随访到7年的时间，总的发生概率是一样的。还有很多其他的流行病学研究也提示了类似的结果8。4.对于绝大部分患儿，如果不注射疫苗，发生长期危险的概率会更大，所以我们建议有条件的患儿及时注射疫苗。Pruna等1,9在2013发表的意大利指南中指出: （1）疫苗不会造成无热惊厥或癫痫；（２）没有证据表明疫苗与某种癫痫综合征相关；（３）在已经出现特发性或症状性癫痫的患儿中，疫苗相关不良反应的风险不会增加; 截屏如下：5.本文是科普文章，作者为神经外科医生，并非疫苗注射领域研究学者，本文可能会有错误，请大家仔细甄别，咨询专业人士，而且文章中的观点也仅代表了目前国际上的主流观点，作者不承担任何法律责任。具体每一种疫苗如何注射或者是否应该注射，大家可以与儿科医生讨论或者自己决定。另外需要注意的是，欧美国家应用的疫苗可能和中国大陆应用的疫苗不相同，具体区别本文没有涉及。大家有什么问题，可以留言。参考文献1.张梦娜,邹丽萍.儿童癫痫与接种常规疫苗异常反应研究进展.中华实用儿科临床杂志.2017;32(8):634-636.2.张梦娜,邹丽萍,高阳,郭淑芳,李慧.婴儿痉挛症和百白破疫苗接种的相关性研究.北京医学.2016;38(8):805-807.3.高阳,邹丽萍,张梦娜,et al.结节性硬化症儿童免疫规划疫苗接种率及安全性的调查研究.中华儿科杂志.2017;55(001):42-45.4.Lateef TM,Johann-Liang R,Kaulas H,et al.Seizures,encephalopathy,and vaccines:experience in the national vaccine injury compensation program.The Journal of pediatrics.2015;166(3):576-581.5.Barlow WE,Davis RL,Glasser JW,et al.The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles,mumps,and rubella vaccine.New England Journal of Medicine.2001;345(9):656-661.6.Curatolo P,Bjrnvold M,Dill PE,et al.The role of mTOR inhibitors in the treatment of patients with tuberous sclerosis complex:evidence-based and expert opinions.Drugs.2016;76(5):551-565.7.Sun Y,Christensen J,Hviid A,et al.Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria,tetanus,acellular pertussis,inactivated poliovirus,and Haemophilus influenzae type B.Jama.2012;307(8):823-831.8.Vestergaard M,Hviid A,Madsen KM,et al.MMR vaccination and febrile seizures:evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis.Jama.2004;292(3):351-357.9.Pruna D,Balestri P,Zamponi N,et al.Epilepsy and vaccinations:Italian guidelines.Epilepsia.2013;54(s7):13-22.