癌痛

癌性疼痛是癌症患者做难以忍受的症状之一，有时候难以忍受，怀疑人生。对于大部分癌症患者的癌性疼痛根据疼痛分级应用止痛药物可以控制住的，但是也有通过内科规范治疗难以控制的疼痛，这个时候就需要联合其他方法治疗，比如有骨转移的可以做局部放疗，或者应用磷酸盐类药物应用，对于胰腺癌引起的可以做神经节毁损，肿瘤压迫引起可以介入治疗，总之，方法要比困难多的！

据中国癌症统计年报数据显示，中国癌症患者的数量不断攀升，癌痛作为肿瘤患者最常见的伴随性疾病，发生率高达61.6%。由于疼痛诊疗缺乏统一标准、医护双方认识不足等原因，能够接受规范化镇痛治疗的患者仅为30%左右，治疗现状不容乐观。全世界每年约有1100万新发肿瘤患者，其中我国每年约有180-200万新发肿瘤患者。这些人中，大约30%至50%的肿瘤患者和75%至95%的晚期和转移的癌症患者都有疼痛的症状，其中45%的癌症患者疼痛未得到有效控制;在新近诊断的癌症患者中，约有25%至30%伴有不同程度的疼痛，约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解;在我国有61.6%至69%的患者伴有癌痛，这其中超过30%的疼痛未得到有效缓解。 为了改变这一现状，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立了难治性癌痛学组。集合肿瘤、姑息、疼痛等多领域专家，发布《难治性癌痛专家共识(2017年版)》，首次明确了难治性癌痛的定义和诊疗标准，同时提出了多学科治疗难治性癌痛的基本原则，微创介入技术，无疑是这场斗争中最为核心的武器。鞘内吗啡泵植入术作为国内外镇痛领域的领先技术，可以安全有效地为顽固性疼痛患者进行镇痛。这种做法就相当于在患者体内搭建全天候输入止痛药的“高速公路”。鞘内药物输注泵植入术：优化给药途径提高生活质量植入式镇痛疗法是一种全新的革命性的给药方式。医生通过微创手术，将一个可储药、可体外调节流速的智能金属镇痛泵植入身体内，通过一根柔软的导管将将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，直接作用于疼痛—神经传导通路，从而达到减轻疼痛的目的。该疗效对其他方法不能解决的疼痛，具有更为优越的镇痛效果。特别是对于癌痛的病人，它的出现使癌痛患者摆脱了疼痛的困扰，重新扬起生活的风帆。自1982年，第一临床植入式镇痛泵问世，全球超过20多万疼痛患者因植入式镇痛泵受益。此技术特点是镇痛效果良好;用药量仅为静脉用药的1/100，口服药量的1/300，优化其给药途径，大大降低了长期服用药物的副作用;患者一旦植入终身受用;操作相对简便易行;体积小巧的吗啡泵，植入体内后，癌痛患者再也不需要大量口服吗啡等镇痛药，术后病人可运动、洗澡，大大提高了生活质量,从心态上使患者对生活重燃信心，极大提高患者的生存质量。鞘内药物灌注疗法与传统口服注射镇痛有什么区别？常规口服镇痛药物是先经消化道吸收—肝脏、血液循环—大脑、脊髓，起作用。虽然口服大量镇痛药物，但最后到达作用部位：大脑、脊髓的量极小，以吗啡为例，口服300mg，相当于100mg，而最后到达大脑、脊髓的则只有大约1mg的吗啡!而鞘内吗啡泵则直接作用于脊髓和大脑的吗啡受体，跨过了消化道吸收—肝脏、血液循环两个环节，因此用药量仅为静脉用药的1/100，口服药量的1/300，大大降低了药物的副作用，而且可以根据病人疼痛的程度调节给药剂量。植入式镇痛泵治疗癌痛有什么优势？1、有效止痛，剂量更小，副作用更小。2、帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗。3、泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛。4、根据疼痛程度变化，可由医生灵活调节每天药量，让您获得最佳疼痛控制。

“哎呀，陈教授啊！痛死我了，痛的我是寝食难安，无法睡眠，我都想一头撞死，我实在不想活了，我真的是走头无路了才来找你的啊！你救救我吧……”一位癌痛患者门诊对交大一附院陈伟教授描述。他了解到可以通过疼痛泵的治疗办法来缓解他的疼痛，因此他专程来到西安找到了陈伟教授。那么癌痛到底有多痛？镇痛药会上瘾吗？该如何治疗呢？    据相关的资料显示，我国现有癌症患者超过了700万以上，每年新被发现和确诊的癌症患者约有450万、死亡患者约300万。   而在这些患者初次就诊检查时，就已经有25%出现了疼痛症状。进入晚期后的癌症，疼痛出现率上升到了80%以上，且近1/3都属于重度疼痛！一、“癌痛”是癌症患者的常态癌痛是癌症患者较为常见的症状，大约八成癌症患者会有某种程度的疼痛，癌症进展后期，出现疼痛的几率可能高达九成。区分癌痛和其他疼痛最关键的一点，在于癌痛的持久性特征。陈教授表示，其他疼痛类似于肠胃炎的肚子疼，发作期间痛感强烈，治疗后疗效较好，不会造成严重困扰。但是，癌痛往往是数以月计，持久地损伤患者的身体、睡眠和心理，带来焦虑和抑郁情绪，严重影响生活质量。癌症患者的疼痛千变万化、因人而异，医生可以通过病史了解发病过程，或者通过疼痛部位、性质、特色、诱因、发作时间等判断疼痛的原因。癌痛有3个常见的来源：1. 癌肿本身引起的疼痛，比如肿瘤对周围结构造成的压迫、侵蚀，以及肿瘤细胞本身产生的炎症反应和内分泌反应等，均容易引起疼痛，大约占七成以上。2. 肿瘤治疗引起的疼痛，比如手术治疗、化疗等治疗方式带来胸部术后肋间神经痛、腰椎术后腰背痛、放化疗后神经痛等问题，大约占一成多。3. 非肿瘤原因导致的疼痛，例如颈椎病、椎间盘突出等，占比不足一成。二、出现癌痛，难道只能强行忍痛？有的癌症患者认为，“疼痛忍一忍就过去了，应该集中精力治疗癌症”，这是一个很大的误区。治疗癌痛并不会耽误癌症治疗，即使是晚期癌症患者，有效的癌痛治疗也是肿瘤治疗的重要组成部分。在过去，人们往往只重视癌症本身的治疗，而忽视癌痛的治疗。但随着癌痛治疗理念的不断深入，人们更加重视癌痛的有效控制，及早控制疼痛。 陈教授介绍到：“人体对于癌痛这类慢性疼痛是有记忆和调整的，长此以往会造成机体能力下降，引起焦虑、抑郁、恐惧和愤怒等不良情绪。中重度疼痛的癌症患者会因为难以入眠、抵抗力下降，无法集中精力做抗肿瘤治疗。此时，若能通过恰当的疼痛治疗控制疼痛，抗肿瘤治疗的效果就能相得益彰。”目前，治疗癌痛的药物分为普通止疼药和针对特定肿瘤的特定治疗药物。前者包括扑热息痛、布洛芬、芬必得等相对熟悉的药物，以及吗啡、羟考酮在内的作用力更强的阿片类止疼药。后者指的是在治疗肿瘤的同时还能治疗疼痛的药物，比如内分泌类药物对前列腺癌患者具有疗效。部分患者担心使用阿片类药物容易成瘾，导致终身成瘾，教授提醒这类药物的成瘾几率很低，在医生指导下正确使用阿片类药物不必太担心。当肿瘤得到缓解或疼痛逐渐消失，患者可以根据医嘱减药甚至停药。“减药和停药必须按照规程操作，突然停药会出现严重的药物戒断综合征，因此需要通过身体逐步适应来减少阿片类药物的摄入。”三、除了吃药，还需要家人的支持癌痛单靠止疼药物无法彻底根治，还需要通过其它方式进行控制。陈教授介绍，近期较为热门的吗啡泵治疗，是一种副作用少、效果佳的微创手术，被誉为晚期癌痛的终极治疗手段。对于适合吗啡泵治疗的顽固性癌痛患者，陈教授提醒，越早治疗，身心获益越大，能促进抗癌治疗的效果。如果错过了最佳治疗时机，吗啡泵治疗只能缓解部分疼痛症状，往往难以改善整体的治疗效果。无论是肿瘤治疗还是癌痛治疗，家人的支持发挥着非常重要的作用。患者家属应该留心和做好以下3点：首先，疼痛是一种主观感受，家属需要信任和理解患者的苦痛；其次，帮助患者向医生说明清楚疼痛的情况、感受，以及所遭受的挫败、睡眠和情绪的变化等；最后，帮助患者将疼痛的情况详细地用“疼痛治疗日记”记录下来。

吗啡泵——这一新的止痛方法最大的优点是安全性高、创伤小、疗效显著、操作简单、患者耐受性好、并发症少，适用于所有经其他传统治疗方法及药物疗法治疗无效，或不能耐受药物副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者。对于止痛片、芬必得一类镇痛药人们并不陌生，但知道吗啡泵——“中枢靶控输注系统植入术”的人却很少。这种新的治疗癌痛和慢性顽固性疼痛的技术在欧美等发达国家已广泛开展，并取得了令人满意的结果。世界卫生组织(WHO)已将阿片类药物列为治疗恶性疼痛的主要用药。但大量口服或静脉使用这类药物后，可迅速产生耐药性和药物依赖性(即成瘾性)，并出现难以耐受的副作用，如恶心、呕吐、腹胀、小便困难、便秘等。    上世纪70年代科学家发现，动物的脑和脊髓内存在一种阿片受体。这种受体对阿片类药物具有亲和力，二者结合后可阻止疼痛信息的传递，起到止痛作用。于是有人将少量吗啡注入椎管中的脑脊液内，使药物直接与脑和脊髓中的受体相结合，产生了强效镇痛效应，这种方法还可重复给药，一旦停药，神经功能可完全恢复。在此基础上，80年代末中枢靶控输注系统植入术(吗啡泵)开始应用于疼痛临床，为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了新途径。吗啡用量小，止痛作用大中枢靶控输注系统植入术是将一种特殊导管放置于蛛网膜下腔(脊椎管内的一个间隙)，然后将一个止痛泵——可编程吗啡缓释泵植于患者的皮下(多放在下腹部)，用皮下隧道的方式将导管与泵相连接。泵的输注系统可将药液持续、缓慢、匀速地输入蛛网膜下腔。其用药剂量仅为口服剂量的1/300就能达到镇痛效果，也不会产生对吗啡的依赖性。另外，术后还可根据患者疼痛的程度及发作规律，在体外遥控调节吗啡的输出量，以最大限度地满足不同患者的镇痛需求。植入皮下的储药器可反复注药并改变药液浓度。作用直接，副作用小口服或静脉注射吗啡止痛时，药物的大部分散布在全身，而进入血液循环的吗啡仅有少量可通过血脑屏障进入大脑发挥药理作用。相反，蛛网膜下腔应用吗啡，可直接作用于脊髓的阿片受体达到镇痛的目的，只有极少量的药物进入全身血液循环。所以，蛛网膜下腔注射吗啡与口服或静脉注射吗啡相比，止痛作用要强很多，而药物用量和副作用要小得多。提高疼痛患者的生活质量应用吗啡泵可大大改善患者的生活质量，具体表现在：①疼痛强度降低70%～80%；②据统计，94%的疼痛患者由于疼痛而放弃或脱离了社会活动，而治疗后多一半患者重新参与社会活动，个别患者还恢复了工作；③治疗前88%的患者处于绝望和抑郁中，治疗后67%患者对目前的状态满意；④治疗后81%患者认为生活质量有了改进，92%对该疗法满意；⑤约36%的患者术后停服其他止痛药。适合植入吗啡泵的患者癌痛癌痛是癌症患者常见的症状之一，即使严格按照“三阶梯镇痛药物”治疗癌痛，仍有少数患者得不到有效缓解。中枢靶控输注系统植入术适用于：①恶性肿瘤致疼痛严重者；②口服或注射吗啡制剂，达不到足够镇痛效果者；③因大量使用吗啡产生各种并发症，如药物依赖、生活质量下降者；④多种镇痛药和镇痛方法联合应用后效果不佳者；⑤蛛网膜下腔给予少量吗啡，能迅速产生良好镇痛作用者；⑥无全身感染征象者；⑦估计生命超过3个月以上者；⑧无恶性肿瘤椎管内转移者。慢性顽固性疼痛在临床治疗慢性顽固性疼痛的实践中我们逐步认识到，非恶性疾病引起的慢性顽固性疼痛(如复杂性局部痛综合征、带状疱疹后遗神经痛、腰背部手术疼痛综合征、内脏性疼痛、脊髓或神经损伤后疼痛、蛛网膜炎等疼痛)常常迁延不愈，因而有效控制疼痛更能显示出长远的、最大的益处。这些患者若经保守甚至手术治疗，疼痛仍不减轻，应选择蛛网膜下腔吗啡镇痛。 

据中国癌症统计年报数据显示，中国癌症患者的数量不断攀升，2017癌症新发人数增加到368万，占世界的1/4。癌痛作为肿瘤患者最常见的伴随性疾病，发生率高达61.6%。由于疼痛诊疗缺乏统一标准、医护双方认识不足等原因，能够接受规范化镇痛治疗的患者仅为30%左右，治疗现状不容乐观。为了改变这一现状，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立了难治性癌痛学组。集合肿瘤、姑息、疼痛等多领域专家，发布《难治性癌痛专家共识(2017年版)》，首次明确了难治性癌痛的定义和诊疗标准，同时提出了多学科治疗难治性癌痛的基本原则，微创介入技术，无疑是这场斗争中最为核心的武器。鞘内吗啡泵植入术作为国内外镇痛领域的领先技术，可以安全有效地为顽固性疼痛患者进行镇痛。这种做法就相当于在患者体内搭建全天候输入止痛药的“高速公路”。 鞘内药物输注泵植入术：优化给药途径提高生活质量植入式镇痛疗法是一种全新的革命性的给药方式。医生通过微创手术，将一个可储药、可体外调节流速的智能金属镇痛泵植入身体内，通过一根柔软的导管将将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，直接作用于疼痛—神经传导通路，从而达到减轻疼痛的目的。该疗效对其他方法不能解决的疼痛，具有更为优越的镇痛效果。特别是对于癌痛的病人，它的出现使癌痛患者摆脱了疼痛的困扰，重新扬起生活的风帆。自1982年，第一临床植入式镇痛泵问世，全球超过20多万疼痛患者因植入式镇痛泵受益。此技术特点是镇痛效果良好;用药量仅为静脉用药的1/100，口服药量的1/300，优化其给药途径，大大降低了长期服用药物的副作用;患者一旦植入终身受用;操作相对简便易行;体积小巧的吗啡泵，植入体内后，癌痛患者再也不需要大量口服吗啡等镇痛药，术后病人可运动、洗澡，大大提高了生活质量,从心态上使患者对生活重燃信心，极大提高患者的生存质量。鞘内药物灌注疗法与传统口服注射镇痛有什么区别？常规口服镇痛药物是先经消化道吸收—肝脏、血液循环—大脑、脊髓，起作用。虽然口服大量镇痛药物，但最后到达作用部位：大脑、脊髓的量极小，以吗啡为例，口服300mg，相当于100mg，而最后到达大脑、脊髓的则只有大约1mg的吗啡!而鞘内吗啡泵则直接作用于脊髓和大脑的吗啡受体，跨过了消化道吸收—肝脏、血液循环两个环节，因此用药量仅为静脉用药的1/100，口服药量的1/300，大大降低了药物的副作用，而且可以根据病人疼痛的程度调节给药剂量。植入式镇痛泵治疗癌痛有什么优势？1、有效止痛，剂量更小，副作用更小。2、帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗。3、泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛。4、根据疼痛程度变化，可由医生灵活调节每天药量，让您获得最佳疼痛控制。

1.以毒攻毒杀癌瘤。以毒攻毒，顾名思义就是运用毒性中药进行癌症治疗。中医认为癌瘤多属阴邪之毒，故攻毒祛邪多用辛温大热有毒之品。这种治疗方式与西医的化疗治法有共通之处，主要是利用毒性药物的峻猛药力直接扼杀癌细胞，在消除癌细胞方面颇有成效。但这类中药若应用不当，可能导致毒性反应等严重后果，所以在诊疗过程中，对这类药品的应用人群以及剂量把握都十分严格。使用毒性中药必须遵医嘱，病人自己切不可盲目追求毒性中药“杀癌”效果好，就随意地自主服用。同时，为了起到增效减毒的作用，这类中药常常使用炮制加工后的饮片，比如巴豆去油、甘遂醋制等，必须严格遵守日服剂量、适用人群，采用久煎、外敷等使用方法，尽量避免毒性对正常机体细胞的损害。代表药物：砒霜。砒霜可以治疗白血病、实体瘤，联用顺铂具有明显的协同抗癌和增敏作用，弥补化疗药耐药的局限；蟾酥可以解毒消肿、止痛开窍，具有抗肿瘤、缓解癌痛的作用，内服日剂量控制在0.015~0.03克；天南星能燥湿化痰、定惊消肿，适用于多种肿瘤，也可与半夏、茯苓、枳实配伍治疗消化道肿瘤；土鳖虫咸寒有毒，能破坚、消积、败毒、抗肿瘤；壁虎能祛风定惊、解毒散结。2.扶正固本强免疫。癌症是一种慢性消耗性疾病，癌症病人后期往往面色暗淡、肌黄消瘦。病患在长期与病邪对抗的过程中，体内正气已经非常虚弱了，需结合中医“扶正固本”的治疗思路进行治疗。中医里“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”等观点也表明，正气虚是癌症发生的重要因素，故在癌症治疗过程中少不了补益类中药的运用。“扶正”与“祛邪”二者相反，但又辨证统一。该类药物不直接杀灭癌细胞，而是提高人体免疫功能，增强患者抗病能力，达到抗肿瘤作用。临床观察发现，补益类抗癌中药在临床上可以提高肺癌患者生活质量，并能延长生存期。代表药物：人参能补气生津，适用于各种常见肿瘤见气虚表现（如气短、身体疲惫、语声低微、食欲不振等）的患者；白术善于补益脾气、燥湿利水，可用于肺癌、肠癌及胃癌等；百合能补心肺阴、安神，对肿瘤有抑制转移的作用；补骨脂可补肾阳、温脾阳，能提升白细胞来对抗化疗损伤；灵芝益精气、滋养强壮，可补虚抗癌；黄芪升阳举陷、托毒生肌，对癌症患者的气虚有很好作用；大枣益气生津、补脾和胃，凡癌症患者见胃虚食少、脾虚便溏均可用之；当归补血活血，可用于肿瘤所致的血虚头晕；薏苡仁能利水渗湿排脓，适用于各种常见肿瘤。3.清热解毒治癌热。清热解毒类中药可以治疗癌症的邪毒实热病证，这类中药主要通过清泻里热来祛除邪毒，缓解肿瘤患者的热邪症状。毒邪内热通常为癌症的主要病证之一，会引发炎症感染，促使癌症发展和病情恶化。清热解毒类中药具有抗菌谱广的特点，可以控制和消除肿瘤的炎症和感染，在一定程度上抵抗肿瘤细胞增生。代表药物：白花蛇舌草能清热解毒、软坚散结（适用于各种常见肿瘤）；半枝莲性味辛凉，入心肺二经（适用于各种常见肿瘤）；牛黄能清热开窍，对中枢神经有抑制作用（适用于各种常见肿瘤）；马勃可清宣肺气，对皮肤真菌有抑制作用，注意煎药时需用纱布包煎；蒲公英能散结消肿（对肺癌有抑制作用）；苦参燥湿、苍耳子祛风通窍（有小毒，适用于鼻咽癌）；山豆根苦寒，能消肿止痛、利咽（可用于喉癌、食管癌、胃癌及肝癌）；青黛能凉血泻肝、散郁火（可用于白血病及癌性发热）。4.活血化瘀散癌痛。肿瘤病人血液的高凝状态是肿瘤生长、转移的强诱导因素，并且肿瘤细胞还可通过多种机制导致血栓形成，进而促进肿瘤的生长与转移。气滞血瘀贯穿于肿瘤的各个病理阶段及其整个发病过程，运用活血化瘀中药对于抗肿瘤尤为重要，有改善肿瘤患者血瘀状态的确切作用。研究显示，肿瘤的形成多与气滞血瘀有关，常见症状为肿块瘀血、刺痛，比如气血结积、瘀血瘀滞的卵巢癌、宫颈癌等。活血化瘀药通过改善机体微循环，通利血脉、消散瘀血，治疗肿瘤瘀血证，可对抗癌细胞引起的血小板聚集、血栓形成。值得注意的是，活血化瘀中药多辛散利行，药性峻猛易伤正气，故无瘀滞证患者以及孕妇应慎用。代表药物：外用冰片与芒硝作冰硝散，可改善患部血液循环，缓解癌症患者的肿胀不适；水蛭破血逐瘀，对肿瘤细胞有抑制作用，并且水蛭的高抗凝作用有利于抗癌药及免疫活性细胞进入癌组织杀伤癌细胞；王不留行活血通经，对艾氏腹水瘤、肺癌细胞有抑制作用；莪术破血祛瘀、行气止痛，可用于肝癌、宫颈癌、肠癌；丹参可改善微循环，抑制血栓，对多种细菌及结核菌有抑制作用，能降低血糖以及抗肿瘤；石见穿可用于食管癌、胃癌等。

  肺癌患者，包括其他类型的癌症患者，最痛苦的症状莫过于晚期癌痛。要想缓解癌痛，就必须口服或者注射止痛类的药物。这个时候很多患者问题就来了，认为止疼药物会导致上瘾，所以在发生癌痛时，在使用止疼药物上就有所顾忌，但是不用又疼的难受。那么今天，就给大家整理了一份晚期肺癌患者使用止疼痛药物的分类。第一类：非甾体类    这类药物其实大家在平常的生活当中遇到的也比较多，比如说散利痛、布洛芬、吲哚美辛栓等等。这类药物的优点是不光有止疼作用，而且有部分的退热作用。有些药店和社区医院就很容易配到这类药物。那这类药物的缺点就是止疼效果相对于吗啡类药物要弱一些，其次这类药物往往对胃有一定的损害，对那种有长期胃溃疡的患者口服这类药物，可能会胃痛加重。第二类：弱阿片类    这类药物比较有代表性的就是盐酸曲马多，但是这个药物现在在临床上用的不是特别的多，主要的原因是因为这个药物虽然具备了一部分的阿片药物的属性，但是它有比较明显的天花板效应，也就是这个药物止疼的效果它有一个限度，超过了这个限度以后，哪怕再加药物的剂量，也没有办法去增加它的止疼药物效果。第三类：强阿片类   第3类止疼药物就是现在临床医生比较推荐的强阿片类的药物。比较有代表性的包括硫酸吗啡片，盐酸羟考酮片，芬太尼贴剂等等。这类药物的优点就是止疼效果比较好，可以在止疼效果不好的情况下，在不增加用药频次的情况下，增加单次的用药剂量，一直到患者疼痛控制住为止。缺点主要是这类药物属于麻方类药，在药店和部分医院是比较难配到的。而且部分患者在用药刚开始的阶段，可能会有头晕、恶心甚至呕吐等不良反应。但是无论是哪一种止疼药，只要按照医生医嘱口服，临床上发生成瘾的情况是极其极其少见的。 

近日，我院麻醉科疼痛门诊为癌症晚期疼痛病人行鞘内药物输注系统植入术（IDDS）并配合安宁疗护，极大的减轻了患者的痛苦，取得了较好的临床疗效。  患者为54岁女性，7个月前因胸背部及右下肢疼痛不适就诊于我院，入院后完善检查，诊断为平滑肌肉瘤伴多发转移(腰椎、双肺、腹膜后、腰大肌，骶尾部皮下软组织)曾给予免疫治疗、靶向治疗。患者仍有间断腰部及下肢疼痛不适。随着疾病进展患者疼痛症状加重，住院初期给予口服吗啡疼痛控制尚可，后疼痛持续加重，给予吗啡注射液泵注联合芬太尼透皮贴，折算口服吗啡剂量可达600毫克，患者疼痛控制仍不佳，NRS评分:8-9分。患者存在严重贫血、电解质紊乱、骶尾部压疮，且腰背部肿瘤组织压迫，风险较大，家属咨询外院因考虑椎管内转移介入操作难度大，不建议行鞘内药物输注系统植入术。我科考虑患者目前疼痛控制不佳，且严重影响患者生活质量，经过癌痛多学科MDT联合讨论后择期行鞘内药物输注系统植入术。   9月20日，麻醉科陈永学主任在手术室内现场指挥，疼痛门诊杜少杰医师操作，选择高位穿刺点避开骶尾部肿瘤，并采用斜入路穿刺越过阻塞的椎管区域，克服重重技术难点，最终顺利完成此例高难度癌痛鞘内泵手术。考虑患者术前吗啡用量较大，可能出现吗啡戒断反应，缓慢渐进性降低吗啡用量，根据患者疼痛评分，及时调整鞘内泵速度，两天后，患者NRS评分降低为2-3分，应用鞘内泵后明显减轻了患者疼痛，且提高了生活质量，家属很满意。  鞘内药物输注系统植入术，又称鞘内泵植入术，是指通过微创手术的方式，把持续的药物输注港埋藏于皮下，并在皮下建立相应的药物输送管道，把药物直接输送至蛛网膜下腔，使药物直接作用于脊髓中枢，从而达到控制疼痛的目的。

关于癌痛方面，药物的使用与剂量的换算，病友和家属非常有必要知道的。       有些病人反馈芬太尼透皮贴效果不好。你要先看准了它的对应剂量，该加量的时候就加上去，而不是一成不变的维持低剂量，肿瘤对神经和器官组织的侵蚀是一刻不停歇的。而且，大部分病人犯的错误是疼了才吃药，不疼就要自己扛扛，还有癌痛病友怕吃吗啡药会上瘾~都2021年了，新中国都成立70多年了！还有这种陈旧的思想。目前主流理念：对于癌痛病人，不考虑上瘾这个词，首要是解决病人的疼痛问题，提高他的生活质量。     言归正传：1芬太尼透皮贴（4.125mg），折算吗啡为每天50mg。如果吗啡吃到100mg以上，单纯换一片芬太尼贴，是肯定不行的！类似于是没有吃饱饭。    2芬太尼透皮贴剂起效时间大致是10个小时，所以第一次贴上芬太尼的时候,要同时用上其他镇痛药来维持镇痛!    3新的芬太尼透皮贴是骨架型的，可以剪开一半（适用于高龄体弱病人的加量），以前是三明治式的夹心层，剪开就露馅了！    4芬太尼贴记得回收，这是一个传统习惯，以防有人利用残片回收药物。但是新剂型已经没有这方面的后顾之忧了，然而，传统习惯还没有改变。    5把芬太尼透皮贴看成是非常耐饥的大饼，把其他药看成是不够耐饥的馒头，大饼和馒头各有其优缺点。大饼：用药方便，一贴就行，维持大概三天，胃肠道副作用小。馒头：半天就开始饿了，天天得惦记着吃，胃肠道不够友好。    6把芬太尼贴贴在肉厚的地方：前胸、后背、大腿均可，而非哪里疼贴哪里，这跟非甾体膏药是不同的！并且，下一贴的位置，尽可能距离上一贴较远。    7涉及到芬太尼贴药效学的最大变量是温度，使用电热毯等加热装置，导致局部过热，可致药物快速吸收，可能导致呼吸抑制等药物过量的危险。    8羟考酮与吗啡缓释片的换算：每10mg羟考酮=20mg（/15mg）吗啡。此二药同为每12小时口服一次，同是纯阿片类药物，有的人认为羟考酮优于吗啡。这方面只能说部分认同，更多的是在药代学上的优势，羟考酮做到了头部释放38%，服药后立即释放这么一大块，会迅速的压制疼痛，但是他后期的尾巴就稍微小了一点。 9氢吗啡酮是吗啡效价强度的10倍，整体评价较好。然而，大多数医院没有。氢吗啡酮，也是在鞘内泵植入术后可以替代吗啡的药物。10大清朝都亡了，癌痛的时候，不要再提杜冷丁了。再提杜冷丁，我要问问你带教老师是谁[捂脸]11舒芬太尼是吗啡镇痛强度的1000倍。100微克舒芬太尼=100毫克吗啡，单位从微克变成毫克就可以。12吗啡栓与吗啡片，都是塞进胃肠道系统的，所以药效大致评估起来是等价的。13药物不同使用途径的镇痛强度，口服：静脉：鞘内=1:3:300，口服300毫克吗啡，等价于鞘内注射1毫克吗啡，因为后者直接进入了脑脊液，与脑内阿片受体直接结合，没有运送途中的消耗。而口服药的大量摄入，作用到脑内靶点的数量，是少之又少。大多去施展了它的副作用，便秘、恶心、呕吐、胆道痉挛。世间最大的折磨是什么？是癌痛对患者的折磨吗？不是。是癌痛对患者家属精神的折磨！还有，对疼痛科医生的精神折磨，癌痛临终期患者，家属打来的疼痛求助电话，接起来是最揪心的。想起来疼痛科一位教授说过的话：做癌痛领域的大夫，既要有一颗温柔的心，也要有一颗坚强的心，否则容易患上心理疾病。这也是对现实最深刻的总结了。

癌痛患者口服吗啡效果变差后怎么办?  我几乎每天都要回答同样的问题，回答之后的解决方案，大部分患者又因为种种原因不能照做，所以很无奈。干脆一个帖子发出去，以后同样的问题看帖子行事就行。做到什么样的程度，取决于经济条件和哲学观~残值理论。   最简单的是原药增量，劣势是大概率它的副作用会增加。比如说恶心呕吐便秘，尤其是便秘，人类终身不耐受。   其次是吗啡类药物有很多种，可以尝试加用其他途径的吗啡类药物：比如芬太尼透皮贴，吗啡栓等。   第三是，可以尝试做一些神经毁损，比如胰腺癌，胆管癌可以做内脏大小神经损毁和腹腔丛损毁。肺癌局部胸壁疼痛的可以考虑行相应节段背根神经节损毁。尽管可以，但是它的成功率不是太高，镇痛可以维持一段时间，但是多种因素吧，有些后期会再疼起来。有些在决定治疗前，就已经发生了肿瘤对神经的侵犯，那还做个毛线，没用了！   最后的方案是：鞘内泵方案。用一根特殊的导管，通过椎管蛛网膜下腔，置入控制疼痛区域的脊髓表面，用口服药1/300的量基本上就能控制疼痛。到目前为止，我们治疗的病人，最大口服药量折合吗啡达到了6000mg，治疗后一天只需要鞘内给几毫克吗啡。病人原来每顿都要吃150片羟考酮才能勉强控制疼痛，想想都挺恐怖(三阶梯经典癌痛镇痛策略指导下的悲剧)。 鞘内泵又分两种，一种是最流行的，性价比较高的，需要体外泵配合的半植入式的。另外一种是不需要体外泵配合的全植入式的，更舒适更方便。两者价格差距是10倍左右，绝大部分病人都无差别的选择了前者。