鼻塞

鼻塞是感冒、过敏性鼻炎、鼻窦炎患者的常见的症状，也是困扰大家生活及睡眠的主要问题，而鼻用减充血剂（如羟甲唑啉、赛洛唑啉、麻黄碱类鼻喷剂）因其“立竿见影”的效果，成为许多人的首选。这类药物通过收缩鼻腔黏膜血管，快速减轻充血和肿胀，通常在5-10分钟内即可恢复鼻腔通气，堪称“应急神器”，但是，带来快速奇效的药物往往伴随着一定的风险及副作用，那如何正确使用，避免引起药物性鼻炎是需要大家仔细了解的。1、作用机制鼻用减充血剂是一类含有血管收缩剂（如羟甲唑啉、伪麻黄碱喷雾）成分的局部药物，通过收缩鼻腔血管，减轻黏膜水肿，快速缓解鼻塞。常见的包括呋麻滴鼻液、赛洛唑啉鼻喷剂、羟甲唑啉滴鼻液等。2、 适应症及禁忌症适应症①严重鼻塞。可单独使用，也可与鼻用激素或鼻用抗组胺药联合使用发挥协同效应。连续用药不超过1周。对于急/慢性鼻炎(包括变应性鼻炎和非变应性鼻炎)、急/慢性鼻窦炎等鼻部疾病，适当地使用鼻用减充血剂可以快速缓解鼻塞症状，在鼻塞改善后再使用鼻喷激素药物，有助于增强鼻喷激素或鼻用抗组胺药物的疗效。鼻用减充血剂是变应性鼻炎的二线用药。②鼻内镜检查和手术前。③鼻部炎性疾病引起的咽鼓管阻塞和分泌性中耳炎。④各种原因引起的鼻出血，起到止血作用。 禁忌症①因可加重鼻腔干燥或缺血坏死，鼻用减充血剂禁用于萎缩性鼻炎和干燥性鼻炎;②鼻用减充血剂禁用于高血压危象、严重器质性心脏病(如冠心病)、糖尿病危象、严重甲状腺功能亢进、急性洋地黄中毒、心源性哮喘、闭角型青光眼、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)或三环类抗抑郁药治疗的患者。妊娠期妇女及3周岁以下儿童一般不推荐使用。 3、不良反应鼻喷减充血剂的喷雾剂量以微克(μg)为单位，喷鼻后在鼻腔内均匀分布，局部作用强而药物全身副作用相对较轻。但如果鼻用减充血剂使用不当(如浓度过高、疗程过长或用药过频)，则容易导致药物性鼻炎，出现鼻用减充血剂的使用次数越来越多，鼻塞反而越来越严重的现象，最终形成增量减效的恶性循环。鼻用减充血剂过量或大量减充血剂进入胃内，还可干扰中枢神经系统，出现失眠、幻觉、焦虑发作，严重时中枢抑制，表现嗜睡或深睡不醒、呼吸困难、呼吸节律紊乱及呼吸暂停、肢冷、面色苍白、晕厥、低血压休克、急性尿潴留等。部分鼻用减充血剂还可导致皮疹、瘙痒等过敏反应，个别患者应用后可出现甲状腺功能异常、血糖升高、缺血性视神经病变等罕见不良事件。 对于鼻塞改善尽管效果显著，但鼻用减充血剂是一把“双刃剑”。连续使用超过7天或单日使用频率过高（如每日喷鼻≥3次），可能导致以下问题：1.反跳性充血：药物失效后血管反弹性扩张，鼻塞更严重，形成“越喷越堵”的恶性循环； 2.鼻腔黏膜损伤：长期使用可破坏鼻黏膜纤毛功能，导致干燥、出血甚至萎缩； 3.药物性鼻炎：黏膜对药物产生依赖，需不断增加剂量才能维持效果，最终发展为药物性鼻炎，只能进行低温等离子手术改善鼻塞。 为避免药物依赖和副作用，请严格遵守以下原则：7天内：单次连续使用不超过7天； 7小时：每日使用不超过2次（间隔≥7小时）； 7岁以上：儿童需在医生指导下使用（部分药物禁用于婴幼儿）。 如果已经出现药物依赖的情况，需要规范进行戒断药物治疗，可以选择直接停药该用鼻喷激素药物，也可以选择单侧鼻孔鼻喷减充血剂药物5天联合鼻喷激素，之后再停用鼻喷减充血剂达到缓慢停药的效果。 若鼻塞反复发作或持续超过1周，需排查病因并调整治疗方案： 1.过敏性鼻炎：首选鼻用糖皮质激素（如布地奈德、糠酸莫米松）联合抗组胺药； 2.慢性鼻窦炎：需结合抗生素、黏液促排剂或手术治疗； 3.生理性方法：盐水冲洗鼻腔、抬高睡姿，鼻腔呼吸训练器等物理缓解。 鼻用减充血剂是“急救药”，而非“长期解决方案”。需要明确引起鼻塞的病因进行对症治疗，合理用药，科学护鼻，才能让呼吸更自由！ 参考文献：[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年,修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.[2] 王洪田,杨钦泰,等.鼻用减充血剂的临床应用暨药物性鼻炎的诊治专家共识(2022，北京)[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2022,28(04):1-7.

每年的3月-5月中旬，都是鼻炎的春季高峰期。因为春季气温多变，而且各种室内外过敏原（如尘螨、花粉等）都开始明显增多，所以感染性和过敏性鼻炎都会迎来一个小的高峰。在鼻炎发作时，鼻塞是首当其冲的症状，也是家长和孩子感到最为困扰的症状。今天，我和大家分享及沟通的话题，就是关于鼻塞的原因分析及处理。 一、儿童鼻塞的原因分析1.鼻腔粘膜相关的生理基础：因为正常人体的鼻腔外侧壁上，有三个依次排列的像小甲壳一样的结构，叫做鼻甲。从上到下依次称为上、中、下鼻甲。上鼻甲一般很小，基本上从前面看不见；中鼻甲位于中间，大小也是介于上、下鼻甲之间；下鼻甲则是占据了鼻腔从前到后的主要位置。下鼻甲的充血、肿胀、肥厚等等，是引起鼻塞最主要的原因。鼻腔的粘膜，尤其是下鼻甲上的粘膜组织，有一个非常重要的特点，就是血管特别丰富，血流也特别充沛。这个也是与鼻腔的功能密切相关的。因为鼻腔有一个非常重要的生理功能，就是对吸入的空气进行加温和加湿。鼻腔粘膜，尤其是下鼻甲粘膜，就像是一个高效的水暖空调，可以对流经粘膜表面的空气迅速的进行加温和加湿。当外界0-4℃的干冷空气，经过鼻腔到达咽部时，可以迅速被加温加湿到30℃左右的湿润空气。正是由于下鼻甲的血管极为丰富，因为各种原因，导致下鼻甲充血后可以膨大得像一块吸满水的海绵，占据大部分的鼻道；血液释放出下鼻甲后，又可以极度地缩小，使鼻腔显得非常空旷。2.鼻塞的原因：（1）生理性鼻塞：正常人处于比较寒冷的环境中时，鼻甲粘膜就会充血肿胀，使人出现鼻塞的感觉。这实际上是人体的一种保护反应，因为要尽量减少冷空气对人体的影响，保持人体的体温恒定。（2）病理性鼻塞： 1）细菌病毒感染：正常人鼻腔内平时就存在一些细菌病毒，只是因为人体的抵抗力正常、粘膜屏障功能完好时，不能侵入到粘膜内部。当局部环境剧变（冷、热、风、沙尘等等）导致局部粘膜防御功能下降，粘膜屏障被破坏，这些日常存在的细菌病毒就有可能侵入到粘膜内部。另外，有时外界的细菌病毒毒性太强（如流感病毒、新冠病毒等等），人体防御功能招架不住，细菌病毒也可能直接侵入到粘膜内部。当细菌病毒侵入到粘膜内部，就会触发鼻腔粘膜局部的警报。这时，鼻甲的血管就会扩张，带来大量防御因子（白细胞、细胞因子、炎症因子等等），积极对抗局部的细菌病毒。除了血管扩张以外，这些防御因子还会从血管中渗出到粘膜组织里面，因为粘膜组织才是细菌病毒存在的主要部位，也是机体与细菌病毒作战的主战场。这时，因为鼻甲（尤其是下鼻甲）的血管强力扩张，粘膜组织的肿胀，就会使鼻腔通道变窄，于是造成鼻塞。这种鼻塞什么时候能够好呢？只有解决完了粘膜内部的细菌病毒，鼻腔局部的警报解除，由于鼻甲充血肿胀所引起的鼻塞才能逐渐回归正常。但是，如果细菌病毒感染炎症没有被有效清除，驻扎下来形成长期病灶；或者反复感染，都有可能造成粘膜炎症和鼻塞的反复持续存在。2）过敏性炎症：与细菌病毒的侵袭破坏不同，过敏原（如尘螨、猫毛、花粉等等）并不会杀伤机体的细胞。但是由于过敏体质者的机体认为过敏原是异源性的外来物质，需要对其采取行动，防止其进入体内，并努力将已进行体内的过敏原排除出去。首先就是封闭过敏原进入体内的通道：鼻甲（尤其是下鼻甲）迅速肿起，使鼻腔变窄，使过敏原不能被吸入体内。同时，通过喷嚏、流涕等等使过敏原被喷出、随鼻涕流出体外。另外，对于已经进入到粘膜内部的过敏原，也会调集血液中的嗜酸粒细胞到粘膜组织局部，消化、包裹、排出粘膜内部的过敏原。这些，都会造成明显的鼻塞感觉。过敏性炎症引起的鼻塞，比细菌病毒引起的鼻塞更难消除，这是因为当细菌病毒感染性炎症被清除后，鼻塞就会逐渐缓解。而过敏原物质很难绝对避免（如尘螨在空气环境中长期存在，无法完全清除；每年的花粉季节，花粉大量飘散，也会对鼻粘膜形成定期的冲击）。3）体质因素：我们前面讲到生理性鼻塞，正常人处于比较寒冷的环境中时，鼻甲粘膜就会充血肿胀，这是人体的一种保护反应。当回到温暖的环境，身体回暖以后，鼻甲粘膜就会释放出积蓄的血液，使鼻腔呼吸重回通畅。但是有些人体质偏虚寒，遇到一点冷空气，或者早晚偏凉时，鼻子就塞住了。如果环境温度高，或者是中午下午在太阳下面，鼻塞就明显缓解了。其实，这也是身体的一种自我保护反应，是由于体内偏寒，所以要防止冷气进入体内，加重身体的寒凉。只是这种自我保护反应，会经常引起鼻塞，极大地干扰了正常的生活。4）腺样体肥大：腺样体是位于鼻腔后段的鼻咽部位置。由于儿童的免疫反应比较活跃，当鼻腔或上呼吸道有炎症发生时，很容易激发腺样体内的淋巴组织增生。这样，就造成鼻腔后段通道堵塞，引起鼻塞。腺样体肥大引起的鼻塞，和鼻腔粘膜鼻甲肿大/肥大引起的鼻塞表现不同。腺样体肥大引起的鼻塞，白天时基本上都没有明显异常，主要是晚上睡觉时，尤其是平躺时最为明显。可以出现打鼾、张口呼吸，甚至出现憋气。以上，是儿童鼻塞最常见的几种原因，这些原因有时是单独存在，有时也是混合出现的。这样，就需要仔细辨别，然后抓住主要问题进行治疗。 二、儿童鼻塞的处理1.针对病因进行治疗，是解决鼻塞的根本办法：儿童鼻炎和鼻塞相对于成人容易治疗很多，因为：儿童鼻塞的原因相对比较单纯，找到主要问题后多可有效解决；因为年龄原因，疾病持续时间不像成人那样持久，所以造成的连锁反应影响并不太多；儿童的修复能力相对较强，只要保持好的状态一段时间，很多问题都可以自行修复。1）细菌病毒感染：一般情况下，在感冒后的10天以内，通常不需要抗生素治疗，可以使用一些鼻炎中成药、帮助鼻分泌物排出的药物进行治疗。如果超过10天，仍然没有改善趋势，就需要积极治疗。对于细菌病毒感染性鼻炎，治疗中需要注意以下几点：①一定要相对治疗彻底一点，不要留下尾巴。有的家长看到孩子感染炎症改善后，赶紧就停药。这样，可能会造成炎症残留。而这种残留的炎症，症状可能不重，但最容易引起腺样体和扁桃体的增生，最后反而导致鼻塞症状持续，最后不得不进行扁腺手术治疗。②细菌病毒感染性鼻炎治疗中，对鼻喷激素和口服抗过敏药物的使用一定要非常慎重。鼻喷激素和口服抗过敏药物虽然在一定程度上可以缓解炎症及改善症状，但其可能使细菌病毒潜伏下来，造成炎症的持续反复。③细菌病毒感染前期还是需要以有针对性的杀伤性治疗为主，在炎症显著改善和基本平稳后，后期可以采用调节修复治疗，最终使局部炎症得以完全清除，同时恢复局部的免疫和菌群功能。在局部炎症有效清除后，鼻塞症状多可自行缓解。2）过敏性炎症：过敏性鼻炎发作期间，需要采用有效的对症药物（如鼻喷激素和口服抗过敏药）进行治疗，减轻过敏性炎症反应，可以显著改善症状。只要是应用了足量有效的抗过敏药物，鼻腔局部的过敏性炎症一般都可以被有效控制，鼻塞症状也能够得以显著缓解。如前面所说，过敏性炎症的主要问题是在于环境过敏原的反复刺激，导致过敏性炎症的反复发作。而且抗过敏药物长期使用后，还是会有一定的副作用和耐药性产生。因此，在过敏症状改善后，还是需要根据各人的具体情况，采用过敏原避免、改善过敏体质，以及特异性免疫治疗（脱敏治疗）等等对因的治疗，以从过敏的根本上解决问题。需要说明的是，儿童的过敏体质调节，越早进行越好，一般是采用纠正Th1/Th2免疫失衡的一些免疫调节剂，以及具有抗过敏作用的益生菌等等进行调节。我在临床上也发现，越小的孩子，过敏体质越容易被调节纠正过来。当过敏原检查已经非常明确，尤其是尘螨强阳性过敏，症状持续反复时，可以考虑进行特异性免疫治疗（脱敏治疗），相关内容我们以后的讲座中具体再讨论。3）体质因素：儿童一般体质都偏热偏阳性。虚寒体质问题在成人中相对更多见一些，尤其是经常熬夜，爱吃冰冷寒凉饮食，夏季贪凉，平时运动少的人群更为多见。但仍有部分儿童因为先天肺肾功能不足，或者营养吸收不良（能量不足），平时贪凉等等，也可能造成体质偏寒，在早晚温度偏低、降温变天后容易鼻塞。如果要解决体质相关问题，就需要分析相关的原因，然后针对性地去改善。儿童的体质因素相对成人是比较容易改善的。只要保证充足的睡眠，良好的生活和饮食习惯（不贪凉，少吃寒凉食物），适当的运动，一段时间后都可以慢慢调整过来。有些脾胃功能较差，营养素敏感的孩子，可能会相对麻烦一些。4）腺样体肥大：腺样体肥大也是很多家长非常纠结和紧张的问题。我们之前也专门讨论过腺样体的问题。这个在网上也有很多相关的知识和讨论。关键就是是否手术的问题。一般来说，主要是看孩子睡着以后，平卧时，是否有张口呼吸/打鼾。如果睡着以后，平卧时，鼻腔呼吸平稳，没有张口呼吸或打鼾，就可以保守治疗观察。否则，就需要积极治疗。另外，腺样体肥大往往伴随有鼻炎和扁桃体炎的问题，对具体的问题还是需要具体分析。一般是在鼻炎症状有效控制的基础上，检查发现腺样体增生堵塞后鼻孔70%以上，引起张口呼吸/打鼾，保守治疗2周～1月效果不佳，可能就需要手术治疗。腺样体手术目前还是比较成熟的，大家不必太过焦虑。5）两点需要注意的地方：①减充血剂的使用：羟甲唑啉，赛洛唑啉这些都是经典的减充血剂，主要作用机制就是收缩血管。血管收缩以后，大量积蓄在鼻甲中的血液被排出去，鼻甲就会像被挤出水分的海绵一样，迅速地收缩变小，鼻塞可以很快缓解。有些人觉得减充血剂的效果最好，比其它药物对鼻塞的作用都要好。于是鼻子一塞住，就喷这个药，这有非常大的隐患。因为减充血剂在药效过后，都会形成反弹，鼻甲会肿大得更厉害，鼻塞也会更重。所以，减充血剂通常只是在急性期鼻塞症状非常严重时，短期用几天，缓解一下症状。最重要的，还是要解决局部炎症的问题。只有局部炎症解决了，机体不需要把过多的炎症细胞和炎症因子等等运输到局部，局部的血流需求减少，鼻塞才能从根本上解除。②关于免疫调节的问题：前面我们提到过，儿童最大的优势就在于自身的修复能力相对较强，只要保持好的状态一段时间，很多问题都可以自行修复。所以，在生病解决了当下的炎症以后，一定要注意调节和修复好局部的免疫和正常菌群功能。只有调节修复好了免疫和菌群功能，才能增强局部和全身的防御能力，减少和减轻后续细菌、病毒的袭扰。很多问题随着时间的推移，自己可以慢慢修复和调整过来。否则，反复生病和炎症反应，会使粘膜长期处于炎症状态中，不断刺激粘膜肿胀增生，会导致鼻塞等等症状迁延不愈。

最近来自广东佛山禅城的梁先生，38岁，鼻塞4年了，用了不少的药，但是没多大效果，非常的影响睡眠和心情。没办法，这次特意来找耳鼻喉郑立岗医生想彻底的治愈自己的鼻塞。做了鼻窦CT检查后发现原来鼻中隔有严重的偏曲，这种情况是结构性的问题，一般来说吃药是没有多大效果的，需要手术治疗才可以解决。入院后安排了鼻内镜下鼻中隔矫正+双侧下鼻甲射频消融术，插管全麻后就开始了手术，在鼻内镜下通过鼻孔直接矫正偏曲的鼻中隔。射频针消融肥大的下鼻甲，让下鼻甲缩小。整个的过程持续约60分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于鼻塞，如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。