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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺不张是指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。由于肺泡内气体吸收，肺不张通常伴有受累区域的透光度降低，邻近结构（支气管、肺血管、肺间质）向不张区域聚集，有时可见肺泡腔实变，其他肺组织代偿性气肿。 病因成人急性或慢性肺不张的主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为黏稠支气管分泌液形成黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物。肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲或由于肿大的淋巴结，肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管或液体和气体（如胸腔积液和气胸）等外源性压迫肺组织而引起。 临床表现肺不张的临床表现主要取决于病因、肺不张程度和范围、发生的时间以及并发症的严重程度而异。发病较急的一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起患侧胸痛，突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。缓慢发生的肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微，如右肺中叶不张。胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。弥漫性微小肺不张可引起呼吸困难、呼吸浅速、低氧血症，肺顺应性降低，常常是成人和新生儿呼吸窘迫综合征的一种早期表现。胸部听诊可正常或闻及捻发音、干啰音、哮鸣音。肺不张范围较大时，可有发绀，病变区叩诊浊音，呼吸音减低。吸气时，可听到干性或湿性啰音。 治疗应消除造成急性肺不张（包括手术后急性大范围肺不张）的病因。如怀疑为机械性阻塞，咳嗽、吸引或24小时积极的呼吸和物理治疗措施可缓解病情。如果确定为支气管阻塞，应针对阻塞和通常伴有的感染进行处理。可借支气管镜清除黏液栓或稠厚分泌物，使不张的肺得以重新充气。胸部理疗和其他措施仍需继续进行。如疑为异物吸入，应立即作支气管镜检查。 确诊为肺不张的病人应采取使患侧处于最高位的体位，以有利引流；进行适当物理治疗；以及鼓励咳嗽、病人翻身和作深呼吸。经常（每1～2小时）指导使用间歇性正压呼吸（IPPB）或肺量计以保证深呼吸。根据药敏检测给予抗生素治疗。 反复严重呼吸道感染或反复咯血者应考虑对不张的肺叶或肺段作手术切除。肿瘤引起的肺不张应根据细胞类型和病变范围，病人的全身情况以及肺功能，综合考虑采用手术，放射治疗或化学治疗以缓解阻塞。 预防急性大范围肺不张是可以预防的。因为原有的慢性支气管炎，大量吸烟增加术后肺不张的危险性，故应鼓励术前停止吸烟，并采取增强支气管清除措施。避免使用长效麻醉剂，术后亦应少用止痛剂，因为此类药物抑制咳嗽反射。2021年09月11日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 近年来，随着心脑血管疾病发病率的不断提高，很多人是闻“栓”色变，可除了常见的导致心肌梗塞、脑梗塞的血栓，您知道还有导致肺部气体交换受损的痰栓吗？ 曾有个这样的病例。患者赵某既往有高血压和心肌梗塞的病史，此次因突发心源性休克转入医院进行抢救，入院时赵某意识不清、憋喘严重，口唇、手足皮肤都严重紫绀，测量上肢收缩压竟达到200mmHg以上。医生立即进行抢救，很快赵某的心率血压稳定下来，紫绀程度较前减轻。可没过多久护士又发现他憋喘加重，即使在呼吸机加压给氧的辅助下，血氧饱和度仍无法维持在90%以上，听诊左肺呼吸音出奇的低，患者本来心功能就差，这样下去恐怕会心跳骤停啊......医生马上联系影像科急查胸片。可接下来的一幕让在场的人都大吃一惊，赵某的左肺竟“不见了”？ 为明确原因，夜里又用转运呼吸机保驾，加急做了胸部CT，报告一出，真相大白！原来是因为赵某痰液过于黏稠，凝集成痰栓，恰恰就是这一颗小小的痰栓堵住了他的左支气管，使左肺下叶膨胀不全，无法正常进行气体交换。医生立刻运用药物化痰、纤维支气管镜吸痰等方法加快痰液的排出，并嘱托护士加强体疗和体位引流。护士在做好翻身扣背的同时，还用排痰机对痰栓堵塞严重部位有针对性的进行“单点击破”。经过医护人员的不懈努力，赵某憋喘的情况终于得到了有效缓解，帮他把左肺“找回来了”，加上科学的容量管理和抗感染治疗，患者心衰和肺部感染的情况也得到了很大改善，目前病情稳定，继续进行常规的监护与治疗。 痰栓不是病，堵起来要人命。其实痰栓就是由于支气管粘液栓塞引起，如气管内分泌物排出不良，导致分泌物在气管内停留时间较长，其中水分被吸收而形成十分粘稠的分泌物，粘液栓子干枯，最终形成痰栓堵塞气道。很多患有肺炎、慢阻肺、支气管扩张等疾病的患者，甚至长期卧床或吸烟的人大多都因排痰不良的问题感到困扰。下面市立医院重症医学科滕海风主任教您几种简单易学的方法，能帮您保持气道通畅，做到有效排痰，预防痰栓。 1.有效咳嗽 口诀：一吸二屏三咳嗽。取坐位，身体稍向前倾，双手环抱枕头，有助于膈肌上升，先进行几次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，再进行2-3次短促有力咳嗽，可用手按压上腹部，帮助收缩腹肌，将痰液排出。 2.叩背 如果单单有效咳嗽，仍无法解决排痰问题，那么可以搭配叩背的方法，目的是将细支气管内的分泌物通过叩击，震动到主支气管内，便于更有效的排出。但若存在咯血、气胸、房颤、肋骨骨折，或已知血管内有栓子的情况下，严禁使用此法排痰。口诀：由下至上、由外向内将手指合拢呈空杯状，依靠手腕的力量，由下至上，由两边向中间，均匀有节奏地叩击背部，注意避开骨隆突处、乳房及心前区，叩击力度适中以患者不感觉疼痛为宜，每次叩击时间为5-15分钟，过程中要密切关注患者反应，如不能耐受须及时停止。叩背后再进行有效咳嗽，排痰效果更好。 3.体位引流 如患有支气管扩张、脓胸的患者，通过以上方法，虽咳出大量的痰液，但仍感觉痰液淤积，源源不断，这时您还需要做好体位引流。口诀：人往高处走，痰往低处流体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排除体外。引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度。原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下。如您的病灶在肺上叶，则需取半坐位进行引流。根据自身情况，每日进行1-3次，每次15-20分钟。一般于饭前1小时，饭后（或鼻饲）后1-3小时进行。如引流过程中出现头晕、疲惫、脉搏细数、面色苍白等不良反应，须及时停止。特别是存在颅内高压的患者，严禁头低足高位进行体位引流，避免病情加重。引流结束注意再搭配叩背和有效咳嗽，更利于排痰。 4.及时就诊 随着病情变化，可能会遇到痰液过于黏稠不宜排出，甚至已经出现了肺部感染等严重问题，这时请及时到医院就诊。医生会根据具体情况，针对性的运用抗菌药、化痰药解决肺部感染及痰液黏稠等问题的同时，通过纤维支气管镜治疗、雾化吸入治疗、机械辅助排痰等方法，还您健康、通畅的气道。2020年08月31日4050
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