关节痛

膝关节和髋关节骨性关节炎的口服药物治疗：用药原则：骨性关节炎是一种与增龄相关的退变性疾病，本质上无法治愈，需要长期用药。长期用药的品种，目前仅有维固力这一款药物。这是唯一一个具有足够的循证医学证据表明其对膝关节骨性关节炎长期治疗有效性的药物，但其对髋关节骨性关节炎的治疗效果则还没有足够的有效性证据，所以，对于膝关节患者，这应该是一个必选项，而对髋关节患者则是一个可选项。骨性关节炎还会经常短期发作或者加重，其内在本质是炎症发生、发展、达峰、减弱、暂停的周期律，因此短期用药需要覆盖整个炎症发作周期，在刚开始时要用较大的剂量，待炎症得到控制后再减小剂量，一般需要连续用药2-3个月左右。如果把炎症比喻成一团火的话，那么短期用药的策略，就是灭火一开始就要用大力，火势控制后可以减小剂量，但仍需持续用药，待灰烬完全冷却后方可停药，这样不仅可以有效管控本次发作的火势，还有助于减少死灰复燃的频率。短期用药的品种，包括非甾体类消炎镇痛药和微循环促进药。这些药物在京东或者美团上都可以买到。上述用药组合仅代表个人偏好，具体患者还需根据病情适度调整。1.非甾体类消炎镇痛药炎症是疼痛与疾病进展的根源，此类药物通过抑制炎症达到镇痛的目的，并进而影响疾病的长期进展速度，是骨科临床最常用的药物。非甾体类消炎镇痛药常被许多病人误解为“止痛药”、“有成瘾性”而不愿服用，但它们其实、确实不是止痛药、不是止痛药、不是止痛药。非甾体类消炎镇痛药适合于短期用药，每次疗程宜持续2-3个月。都是饭后半小时服用。以下是个人比较推荐的非甾体类消炎镇痛药，选一个即可，禁止两种非甾体类消炎镇痛药同时服用，也不建议短期内不停换药。这些药物在东京或者美团上都可以买到。①西乐葆：高选择性的非甾体类消炎镇痛药，是同类药中全球处方量最大的品种，安全性和有效性都相当可靠。首选，但略贵。开始剂量每天早晚饭后半小时各吃一颗，连续服用3~4周，等症状明显好转之后，减量为每天服用一颗，再服用1-2个月左右。强调要连续服用，总疗程大概在2-3个月上下，视病情控制情况而定。发作时症状较轻的病人，也可以直接从每天一颗开始服用，持续2-3个月，或者到症状完全缓解之后继续服用2-3周再停药，以确保疗效，减少复发风险。②乐松：效果明显，副作用亦少，性价比高。安普洛：是品质较高的国产洛索洛芬同类品，很多医院有货。乐松和安普洛的用法用量是一样的：都是饭后半小时服用。起始时可以用较大的剂量，最大剂量可以用到每日早中晚各一次，每次一粒，适用于症状严重的病人。中等症状的病人，可以早晚各一粒。轻症的病人，每天早上一粒即可。③莫比可：也是副作用小，性价比高，治疗效果很好的高品质药物。起始剂量：每天早晚各一粒，饭后半小时服用。3-4周后，若症状控制良好，可减量为每天一粒，持续2-3个月。2.微循环促进药此类药物多为植物提取物，作用于小静脉与淋巴管的管壁，促进微循环，在炎症期间减少渗出、促进回流，从而帮助抑制炎症反应，其作用温和，副反应小，且不同的药物作用位点不同，必要时可以联合用药。①葛泰：饭前后均可服用，起始剂量可以每天早晚各2片，3-4周后，若症状控制较好，可以减量，每天早晚各1片，持续2-3个月。京东上有不同数量片剂的包装，认准南京正大天睛药厂出品的即可。②威利坦可选，用法用量同葛泰，饭前后服用均可，一个疗程总时长约为2-3个月。肿胀严重者可与葛泰合用。症状严重时每天早晚各2粒，3-4周症状控制后减量为每天早晚各1粒。③迈之灵可选，用法用量同葛泰，肿胀严重者可与葛泰合用。3.慢作用改善病情药改善甚至逆转骨性关节炎的病情进展，是人类始终追求的目标，曾经有不少药物被寄予厚望，但到目前为止，维固力是唯一的一款有微弱的此类作用的药物。维固力：营养关节软骨，并有一定的抑制软骨炎症反应的作用，为慢作用药物，建议长期连续服用。对膝关节骨性关节炎作用较为明确，对髋关节骨性关节炎的治疗作用证据欠佳。每天的总剂量为1500mg，饭前后均可。目前国内线上线下都必须自费。这是我国大陆地区的包装与剂量版本，每颗剂量为250mg，每盒装20颗，每天需服用6颗，可以分成早晚各三颗服用。每个月需要购买9盒。这是我国香港地区的维固力包装与剂量版本，每颗剂量为500mg，每罐装500颗，注意这两个500的不同含义。可在京东国际上购买，需要上传身份证。每天只需一顿服用3颗就可以了，饭前后均可，一罐可以用5个半月，比较方便，日治疗费用也更便宜，大概不到10元/天。这是个人比较推荐的款式。请不要购买任何“氨糖”、“软骨素”之类的产品，那些都是保健品，没有用的。

导读：髋关节部位疼痛是一个比任何其他关节都更具临床性、诊断性和治疗挑战性的问题。近几年，临床上越来越多见持续性髋关节前方疼痛的年轻患者，这类疼痛对髋关节外科医生的诊断和治疗提出了挑战。持续性的髋关节前部疼痛是在门诊上多见的一类疾病，临床多见且经常令患者无奈和沮丧。我们知道，髋关节的慢性、反复性过度使用和反复轻微创伤在髋关节前部疼痛的产生中起着一定作用。我们本期内容将讨论年轻人持续性髋关节前部疼痛的一些可能原因，简单叙之。年轻患者持续性髋关节前部疼痛的原因髋关节前部疼痛可能起源于局部范围或髋关节周围病因的传导。从髋关节解剖学的角度来看，大概可分为在“关节外”和“关节内”两个区域。第一种包括髋关节头臼以外的区域，包括肌肉、肌腱等软组织引起的疼痛问题；第二种主要由头臼关节内的特定病变和早期髋关节骨关节炎组成。1：关节外原因滑囊炎各种原因导致的髋关节周围滑囊炎可能会影响年轻人，临床上出现持续性疼痛，出现在髂骨、耻骨、大转子或小转子等肌肉附着部位。我们更熟悉及更常见的为大转子滑囊炎，包括目前的大转子周围疼痛综合征，这些多由于髋关节重复活动或急性创伤导致。髋关节周围滑囊炎通常可以通过仔细的病史、患者的临床症状和体格检查来诊断，如果在初次诊断困难的情况下，我们可以结合肌肉骨骼超声检查来进一步诊断，肌骨超声在确认诊断方面可能非常有用，同时我们也可以依靠超声引导下实现局部注射治疗，目前我们单位（河南省洛阳正骨医院），已成熟开展此类技术。腹股沟疝腹股沟疝的诊断在具有一定挑战性。此类疾病更加多的出现大量运动的年轻人或在运动员身上，尤其是那些需要特定使用（或过度使用）大腿和小腹近端肌肉组织的运动员。临床上有症状的疝最好通过手术治疗，需要进行全面的临床检查来发现这些非骨科疾病。股外侧神经卡压综合征这可能是青少年和年轻人持续性髋关节疼痛的潜在原因。年轻患者由于肢体活动或体位不当，股外侧皮神经持续受牵拉和摩擦，局部组织水肿，形成增生和粘连，筋膜鞘增厚，卡压神经；或髂前上棘顶碰硬物、骨盆骨折、髂腰肌损伤、髂骨植骨切取后的损伤形成瘢痕等，也可压迫该神经，引发股外侧皮神经卡压综合征。尽管疼痛的常见部位是髋关节的上部，但患者表现为股前外侧麻木，有针刺或灼样疼痛，皮肤异样感，疼痛严重者不能行走，不敢屈伸患髋，接触裤子会因麻木而不能忍受，卧床休息症状可缓解,多为单侧发病。髋关节僵硬疼痛髋关节周围肌肉僵硬而引发的疼痛，临床上相对少见，一般发病时间较长且具有顽固性。多由于髋关节周围交感神经营养不良诱发，最近更名为复杂区域疼痛综合征CRPS。股直肌周围腱性损伤股直肌起点周围腱性损伤相对常见，有几种形式。如果损伤的程度比较轻，只表现为局部韧带挫伤或者轻微的撕裂，通常需要患者注意休息，尽量减少腿部的运动量，且需要给予冰敷，有利于促进肿胀、疼痛消失。随着局部症状的恢复，也可以给予热敷，有利于促进局部血液循环，大概2-3周就可以恢复。如果局部损伤症状比较严重，表现为肌腱肌和肌肉交界区域纤维断裂，且出现了严重的皮下出血、肿胀以及肢体活动障碍，通常需要患者严格卧床休息，必要时可行手术治疗。最严重的形式是完全性近端撕脱，如果没有及时诊断和治疗，可能会导致骨化。其诊断通常通过临床检查，以及肌骨超声或核磁共振成像MR检查。同时，腰椎、骶髂关节和骨盆内部盆腔器官的病理改变也可引起辐射性疼痛并影响髋关节。比如外收肌劳损、耻骨炎、应力性骨折和长收肌破裂等也是导致年轻患者髋部前方疼痛的常见原因，临床上，我们要加以诊断和鉴别，必要时借助专科及特殊影像学诊断手段。2：关节内原因髋关节发育不良髋关节发育不良也是导致青少年和年轻人髋关节前方疼痛的常见病因之一，其疼痛模式是因为髋关节局部发育性结构异常而引起的慢性机械性疼痛。虽然急性疼痛可能是由盂唇损伤或关节退化引起的髋臼撞击引起，放射学DR检后的多角度测量和单侧髋关节MRI扫描可有助于准确区分。髋关节撞击FAI股骨髋臼撞击（FAI）是一种出现在年轻和中年人中的常见髋关节疾病。其特征是髋关节周围疼痛，主要感觉在腹股沟及外侧。简单的髋关节平片通常很难提供完整和有价值影像学证据，不利于临床诊断，同时需要医师具有相应髋关节疾病诊断基础。Ganz等人最早描述了“钳形”撞击（髋臼前部过度覆盖的结果）和“凸轮”撞击（非球形头部紧靠髋臼前部，通常髋关节屈曲）。众所周知，非球形股骨头是由于股骨头颈近端结构偏移异常引起的。这通常被描述为股骨颈的“枪柄样畸形”。髋关节撞击会在髋关节运动的极限处对髋臼盂唇造成重复性、反复性创伤，导致盂唇和软骨损伤，并可能在髋关节骨性关节炎的退行过程中起主要作用。对于有症状的FAI，近年来更多的是通过髋关节镜技术来评估和移除撞击损伤因素，修复损伤盂唇，恢复髋关节在极限运动时的力学范围和结构，消除髋臼前缘撞击因素，缓解年轻患者的髋关节前方疼痛症状。髋臼盂唇损伤髋臼盂唇损伤最常见的临床表现是髋关节前部疼痛。临床上常见的患者抱怨是髋关节前部、外侧、偶感交锁样疼痛，特定扭转部位疼痛加剧。病程较长，多种保守治疗效果不明显。Yamamoto等人报道，80%的关节内髋关节疼痛病例是由于前外上盂唇撕裂引起的。髋臼盂唇的损伤主要是由于髋关节退行性改变（30%）、扭伤创伤（40%）引起。而创伤性髋臼盂唇损伤最常见的情况是股骨近端或髋臼解剖结构异常，当受损盂唇软骨受到反复性、重复性撞击时，产生软骨下骨囊性病变，形成软骨下囊肿。其他原因另外，除了上述原因，临床上导致年轻患者髋关节前方疼痛的原因也包括髋关节滑膜炎类疾病、关节内游离体卡压、圆韧带撕裂等。随着近几年髋关节镜技术的发展，这一类疾病均可通过髋关节镜手术进行探查和治疗。

日常生活中很多人都会出现颈肩腰腿痛，去医院就诊时部分医生会建议行封闭治疗改善疼痛，患者听到封闭这个词时会产生惧怕心理，会觉得“封闭针”千万打不得，那“封闭针”到底是“良方”还是“毒方”呢？今天一起揭开它的神秘面纱！“封闭针”是从局部麻醉演变而来的一种治疗方法，将局麻药和激素类药物的混合物注入疼痛部位，以达到消炎镇痛的目的，目前广泛应用于骨科、疼痛科，其中局麻药一般是利多卡因、布比卡因等其中之一，激素类药物一般是倍他米松、曲安奈德及甲泼尼龙等其中之一，局麻药的作用为神经阻滞，起到缓解疼痛的作用，激素类药物具有抗炎、抗过敏和抑制免疫反应等作用。创伤小、见效快、疗效好、反应轻。“封闭针”常用于颈肩腰腿痛等慢性软组织疾患，如颈肩腰背部肌肉劳损、肩周炎、网球肘、高尔夫球肘、鹅足滑囊炎、腱鞘炎、第三腰椎横突综合征、腰背部筋膜炎、跟腱炎、足底筋膜炎等。封闭针并不具有依赖性，激素一般在大剂量、长时间使用后才会产生依赖行，封闭针使用的激素量较小，且绝大多数颈肩腰腿痛患者一次或几次封闭治疗后，症状完全消失且不再复发，如需多次注射，注射时间间隔至少大于2周。极少会出现过敏反应，所以行封闭针治疗患者建议操作完成后平卧休息15分钟后再离开；极少数女性病人会影响当月月经；因剂量较小，基本不会引起骨质疏松症。注射部位皮肤破溃病人；局部或全身感染病人；凝血功能障碍病人；封闭针总体来说是安全、有效、副作用小的治疗方法，可帮助绝大多数病人解决慢性软组织疼痛，是个值得信赖的良方，但治疗过程中一定要规避禁忌症、注意治疗的频次及药物剂量，以免带来不必要的副作用。

骶髂关节是由骶骨的上三节骶椎和髂骨的耳状关节面形成的，虽为滑膜关节，但关节面凹凸交错，以相互嵌牢。骶骨承受来自躯干的重力，并通过骶髂关节均匀地传达到髋白及股骨（骶股弓）或坐骨结节（骶坐弓），又分别由耻骨的水平支和降支形成的两个副弓支持加强，形成一个完整的应力传导环。骶骨本身向前倾斜，承受重力时，产生头端向前、尾端向后的旋转力，可有2°~3°的旋转。站立时骶骨岬与耻骨联合的间距可缩短 5mm。维持其稳定性的结构除关节本身的韧带外，还依靠强大的骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带等联合组成的绞锁系统。特别是骶结节韧带，限制了骶骨尾端向后的旋转力，并有臀大肌和梨状肌的纤维附着，股二头肌也起于此，可抵消其旋转力的 50%。上述骶髂关节的结构特点，使其极易产生劳损和退变。一般在30岁以前，尚可保持其正常的关节结构，之后透明软骨面逐渐变成纤维软骨面，活动度也相应的减少，发生退行性变、骨关节炎甚至骨性强直。妇女在月经、妊娠期，特别是经产妇女，耻骨联合及骶髂关节周围韧带松弛，易导致关节不稳。骶髂关节本身由腰骶干发出的臀上神经的关节支所支配，前方还有骶丛的腰骶干及其分支，以及髂总动脉、静脉丛等重要血管经过。该关节的损伤、出血、肿胀等，除可产生关节局部疼痛外，还可影响相邻的结构而产生感应痛，甚至刺激经过其下 1/3 前面的骶丛，引起典型的坐骨神经痛。约30%的腰痛患者存在副骶髂关节，该关节位于髂后上棘和第二骶椎间，常发生创伤性关节炎。骶髂关节疼痛可为特发性，即骶髂关节本身的功能失常造成；或由于其他损伤、疾病等引起，可分为以下几类：一、骶髂关节损伤：①骨盆的创伤可导致骶髂关节的错位、分离，即使经过牵引复位等处理，但伤后的松弛仍可导致关节的不稳，X片可在骶髂关节的下缘有骨赘增生，形成创伤性关节炎，干扰力的传递功能，并导致疼痛；②骶髂关节扭伤或劳损：能导致关节损伤的主要损害是高处坠落或交通事故撞击所致的骨折脱位，但在妊娠期由于激素分泌，使骨盆韧带松弛，分娩时骨盆的活动，也容易引起扭伤。二、骶髂关节炎症：骶髂关节单纯性化脓性炎症较少见，但强直性脊柱炎、类风湿性关节炎却常见。骶髂关节结核也是常见的结核感染部位。此外，还有Reiter综合征、慢性溃疡性结肠炎、牛皮癣性关节炎等。致密性（髂）骨炎也被认为与骶髂关节疼痛有关，其在骶髂关节的髂骨处发现局限性硬化区，不侵犯骶髂关节，多见于妇女。三、骶髂关节退变（骶髂关节骨关节炎）：据估计55岁以上人群约67%有骶髂关节的退变，但主要是创伤后失稳退变引起。其特点是骶髂关节的下部疼痛及压痛，耻骨联合处也有压痛，这是因为骨盆环的某一处损伤必然涉及其他部位。骶髂关节牵张试验阳性；行走时患侧臀部下垂性跛行（Trendelenburg 征）。X片可见骶髂关节下部呈增生性改变，双侧可不对称性，关节面软骨下骨硬化，关节下端骨质增生，骨赘形成，或同时有小的囊性变，多伴有不同程度的脊柱退变。四、骶髂部畸形：骶椎腰化的一侧横突肥大、各种原因导致的骨盆发育不对称都可造成双侧骶髂关节受力不均，导致骶髂关节的劳损。当病人主诉骶髂关节部位疼痛，经检查疼痛的根源主要是在骶髂关节时，应投照骨盆正位片，必要时可投照骶髂关节的专用体位片，即患者坐在X片盒上，身体略前倾，X线球管自后上方对准健侧的骼后上棘，使其与患侧骶髂关节呈45°角摄片，可较清晰地显示骶髂关节面。或直接选择更为直观的骶髂关节CT检查。骶髂关节的X片或CT除可协助确定上述骶髂关节病变外，还可同时确定一些侵犯骶髂关节的其他疾病：①骶髂关节松弛：多见于经产妇，骶髂关节间隙增宽，可伴有退行性变，同时耻骨联合处也可退变。松弛明显者，单足站立位时投照，可见持重侧耻骨上移。②骶髂关节结核：常为单侧，且多侵犯关节的下部，关节边缘出现虫蚀样病灶，以后关节破坏，间隙增宽并可有死骨形成，可伴有寒性脓肿。③强直性脊柱炎：双侧骶髂关节受侵，初期关节间隙模糊，逐渐出现串珠样改变，最后关节硬化、间隙消失。④Reiter综合征：骶髂关节面破坏，周围骨质硬化明显，临床上伴有尿道炎、结膜炎等症状。

一、什么是单髁置换人们的膝关节分为三大部分，包括内侧间室、外侧间室、髌股间室。虽然膝关节疾病会累及任意一个间室或者全部累及，但是其实很多骨性关节炎患者累及范围以内侧间室为主。对于这部分患者，其实仅需要进行内侧间室的置换手术，就可以获得满意的临床效果，也就是膝关节单髁置换术。二、单髁置换适应症i.膝关节退变以内侧间室为主，可以合并髌股关节退变、前交叉韧带损伤。ii.非炎性关节炎，比如骨性关节炎、创伤性关节炎。例如类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎等是不适合做单髁置换的，因为这些疾病导致的关节炎，往往是累及三间室。iii.一般来说，膝内翻＜15°，屈曲挛缩小于15°。三、单髁置换优势膝关节单髁置换术实现了中晚期膝关节疾病的微创化治疗。和全膝置换术相比，单髁置换仅仅对已经磨损的内侧间室软骨、半月板进行手术操作、替代，也就是“原拆原建”，不破坏膝关节髌股关节、外侧间室，保留膝关节本身的全部韧带。手术创伤小、感染率低、住院时间短、安全性高是单髁置换术的优点。单髁置换术后康复更快，术后第二天就可以开始自行站立行走，很多不需要助行器的辅助。四、总结：单髁置换术是个微创关节置换手术，适合很多人，但并不适合所有人。医生需要结合患者症状、体征、影像改变，还有患者基础身体条件、年龄、诉求进行综合评估。对于适合的患者，单髁置换是膝关节病患者的福音。

专家简介：文根，上海市第六人民医院骨科-修复重建科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。