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2020年11月18日 1788 0 4
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 日常生活中,“髋痛”(俗称 胯骨痛)的情况很常见,因为日常听闻“股骨头坏死”比较多,很多人会首先怀疑自己是否得了“股骨头坏死”,上网一查也会有大量纷杂的信息,可谓是让人闻之色变,但情况真的如此吗?“髋痛”不都是“股骨头坏死”“髋痛”十分常见,常表现为腹股沟、大腿外侧、下腰部等部位的疼痛不适。正常人群有过“髋痛”的比例为5-10%。而据统计,“股骨头坏死”在正常人群的发病率为1/1000左右。从发病率来看“股骨头坏死”并非“髋痛”的全部,而是只占“髋痛”的“冰山一角”(1/10左右)。 髋关节撞击症—长期被忽视的疾病,称之为髋关节“沉默的杀手”。目前被认为是中青年(20-50岁)髋关节疼痛的最主要、最常见疾病。是由于髋关节骨性不匹配造成异常磨损和撞击,继而造成盂唇和软骨损伤。表现为久坐、久行、蹲起、爬楼或运动后的髋部疼痛,正常人群发病率可能高达1-5%。还有哪些疾病会引起“髋痛”?(1)髋关节发育不良或发育性髋关节脱位发病率为1-3/1000,严重发育不良者儿童期就出现临床症状,轻度发育不良可到中老年出现症状。(2)滑膜炎表现的炎性关节病反应性滑膜炎、风湿热、类风湿疾病、强直性脊柱炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等,儿童或青年期多见。(3)大粗隆滑囊炎是大粗隆和髂胫束反复磨损导致,表现为髋外侧疼痛,可能伴有弹响。(4)运动疝、耻骨炎常见于运动员或青年人群。(5)原发性骨关节炎常见于老年人。(6)暂时性骨质疏松症多见于中老年人。(7)腰椎疾病部分腰椎疾病症状可以放射到下腰部、髋部、及下肢。2020年10月22日 2308 0 4
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 很多人关节出现疼痛感,就认为自己得了关节炎,这二者当然是不能等同的。为了搞清楚二者的差别与联系,首先要知道它们是什么概念。关节炎是指人体关节及其周围组织产生的炎性病变,总体来说临床症状可表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍以及关节畸形。其中最主要、患者看病时最常见的主诉症状就是关节疼痛。另外据统计,目前我国各类关节炎患者达到1亿人,基数庞大,导致我们身边饱受关节疼痛困扰的人大部分是关节炎患者。因此很多人误以为关节痛就是关节炎。关节痛是指患者主观上的一种不适感,需要注意它是一种症状而不是一种疾病,许多疾病都可以导致关节痛,也就是说关节痛不能特指某一种疾病。引起关节痛的病因很多,除了关节炎外,也包括:(1)关节韧带、骨与软骨的损伤、关节脱位,这类病人大多有明确的外伤史;(2)自身免疫疾病侵袭关节;关节周围肌肉的劳损,比如肩周炎、腱鞘炎;(3)儿童的生长痛,目前大多认为这是儿童生长发育过程中的一种正常的生理性疼痛;(4)肿瘤侵袭关节导致疼痛,多见于老年人和儿童;(5)另外一些骨质疏松的患者也可出现全身关节疼痛的情况。可以看出,关节痛和关节炎是不等同的,出现关节痛不一定是得了关节炎,也可能是其他疾病导致甚至可以是一种正常生理现象。2020年09月16日 1403 0 0
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2020年09月13日 954 0 0
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徐明杰副主任医师 郑大五附院 骨科 大家好,今天我来跟大家讲解一下膝关节后方疼痛都是哪些原因造成的,因为我自己实在划不到自己膝关节的后方,因此呢,我今天就请来了安安小朋友来做我的模特,嗨,大家好。 我们膝关节的疼痛,如果发生在膝关节的正后方,也就是在这个位置。 这里呢,可能就是窝窝囊肿,或者是关节炎,以及呢,前后交叉韧带的这种损伤,包括呢,膝关节过深性的一些损伤,如果这种疼痛呢,发生在膝关节的后外侧,也就是在这个位置。 那这个地方呢。 往往就是股二头肌的肌腱病。 那如果是发生在后内侧。 在这个地方呢。 我们就考虑是郭雄基的肌腱病。 那么如果膝关节的疼痛发生在靠下一点的外侧,那在这个位置呢?这种疼痛呢,就有可能是腓肠肌外侧头的损伤。 那如果是靠内侧,那在内侧。 后下的位置呢,在这个位置就有可能是腓肠肌内侧头,它的一个损伤。 那如果这种疼痛发生在小腿的上段。 大概在这个位置,那么形成的这种原因呢,可能就比较多了。 最常见的就是小腿肌肉的痉挛,也就是我们常说的抽筋儿。 另外呢,还可能是肌肉的撕裂,以及呢,下肢的。 深静脉的血栓,那如果这种疼痛呢,是整个膝关节都发生疼痛2020年09月12日 968 0 1
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 在关节骨科门诊中,经常会有一些细心的患者,在自己的膝关节X线侧位片中会发现膝关节后方多出了一小块骨头(如下图中箭头所示),因而心生疑虑,担心自己的膝关节是不是骨折了? 大多数时候答案都是否定的,X线侧位片中所看到膝关节后方的小骨头其实是人体一种不太常见的解剖结构——“腓肠豆骨”!它一个人体不太常见的解剖结构——腓肠豆骨,发生率在30%至50%左右,其中女性较男性多。因其在X片上多呈圆形或椭圆形,一般大小如黄豆或蚕豆,常出现在膝关节后方,可位于股骨内外侧髁表面任何位置,且股骨内外侧髁又是腓肠肌内外侧头的起始附着点,故得此名。 腓肠豆骨是临床上常见的人体籽骨,由Pancoast在1909年研究膝关节腓肠肌内籽骨时提出,因其形状与蚕豆相似而命名。一般认为人类腓肠豆骨的发生在其胎儿时期就已经决定,但要到12岁以后才能在X线片上显示,机械应力是改变腓肠豆骨发生软骨骨化的原因,这一点与Tomokazu Kawashima文章中讲到的人体膝关节中腓肠豆骨的成骨时间晚于髌骨发育的时间,随着年龄的增长逐渐由纤维组织转变为骨组织的观点相一致。Kaplan等和Egerci等认为人类与大多数的直立行走的动物膝关节中腓肠豆骨的存在是膝关节没有进化完全,是一种返祖现象。Sarin等在对一些直立行走动物的研究中也发现了此种现象,并且认为造成这种人类进化过程中腓肠豆骨的退化现象是由于内部遗传基因与外部环境刺激共同作用的结果。 《腓肠豆骨的位置与作用》 腓肠豆骨通常被认为存在于腓肠肌内、外侧头肌腱内,大多数位于外侧缘,出现率大约为86.89%,且55.74%为骨性,31.2%为软骨。对于腓肠豆骨在膝关节中的发生率,在不同的解剖学研究中其发生率的变化很大,但总得看来膝关节中腓肠豆骨的发生率黄种人较其他种族更高。有研究发现当存在膝关节腓肠豆骨时,双侧膝关节同时发生的概率可达80%~85%,然而男女发生腓肠豆骨的概率并无明显差异。男性腓肠豆骨最长直径平均9.18mm,厚度5.47mm;女性腓肠豆骨最长直径8.42mm,厚度5.36mm;外侧腓肠豆骨与腓总神经关系密切,腓总神经从腓肠豆骨后下方、表面、前上方通过的概率依次为77.36%、20.8%、1.8%。 腓肠豆骨作为膝关节后外侧惟一的骨性结构,可以对屈肌侧的外侧头肌腱张力起到缓冲作用,也有利于减少肌腱与骨之间的摩擦力且改变力的方向,促进肌腱滑动,增加肌收缩效率以及保持膝关节的稳定性。Kawashima等和Minowa发现腓肠豆骨与豆腓韧带、弓状韧带的厚度呈负相关,因此推测腓肠豆骨周围的这些韧带有可能起源于腓肠豆骨表面,并且腓肠豆骨是间接通过膝关节腘肌腱与外侧半月板来保持膝关节在屈曲位时的稳定性,而非腓肠豆骨本身直接增加膝关节的稳定性。Minowa等认为虽然豆腓韧带大多数情况下很薄弱,大约只有13.9%会超过5mm,但是实际上它却常常对膝关节的稳定性起主要作用。腓肠豆骨的病变常常引起膝关节后外侧疼痛或者膝关节外侧麻痹等症状,由于腓肠豆骨的病变常常被忽视,从而造成临床上错误的诊断,延误了病情或是盲目地使用一些治疗手段。 《腓肠豆骨与膝关节骨性关节炎》 膝关节骨性关节炎是一种随着人年龄的增长而发生的骨关节的退行性病变,伴随着疾病严重程度的增加从而造成患者膝关节疼痛、畸形、活动受限等症状。其主要表现为膝关节周围骨质增生、骨赘形成及关节间隙的狭窄,在临床上常常会发现膝关节骨性关节炎的患者腓肠豆骨的发生率也较高,并且较大的腓肠豆骨常常边缘发生硬化,与股骨外髁形成关节面。腓肠豆骨也常常会发生软化,导致软骨磨损,并有可能形成较大骨赘,临床上严重影响患者膝关节的活动度。笔者收集241例住院患者,发现其中195例存在较大腓肠豆骨的患者其膝关节活动度都较差。罗江武在对600名正常人群与400例原发性骨性关节炎患者的X线调查研究,认为有腓肠豆骨的膝关节属于关节结构与力学机制不完善的膝关节,易于发生膝关节骨性关节炎;腓肠豆骨本身较易发生软化,进而诱发膝关节内一系列细胞和酶发生变化,最终导致膝关节骨性关节炎。 《腓肠豆骨综合征》 腓肠豆骨综合征是以膝关节腓肠豆骨周围组织的无菌性炎症而引起的膝关节后外侧反复疼痛为主要表现的症状。腓肠豆骨综合征可以通过临床症状、体格检查、X线以及B超检查发现,但是由于腓肠豆骨作为人体的正常籽骨而常常被临床医师所忽视,尤其是在临床上常常被当作膝关节骨性关节炎或者是膝关节外侧半月板损伤延误治疗。目前对于腓肠豆骨综合征的治疗包括传统的保守治疗、小针刀以及手术清除,但是这几种手段由于有较高的失败率以及容易损伤腓总神经,效果都不是太理想。 Seol等报道采用体外冲击波疗法(ESWT)治疗腓肠豆骨综合征,效果明显并且不用手术治疗,减轻患者手术的痛苦,并且这种效果可以维持2个月以上,但是其由于样本量较小,所以对于ESWT治疗腓肠豆骨综合征的疗效还有待于进一步证实。 《腓总神经麻痹》 腓总神经麻痹可以表现为患者患侧足不能背屈,伸趾障碍,膝关节过伸时腘窝疼痛以及小腿外侧、足部前外侧疼痛和麻木。腓肠豆骨与腓总神经的关系极为密切,两者相毗邻,因此腓肠豆骨的病变极易引起腓总神经麻痹。有文献对比了腓肠豆骨的位置与腓总神经的关系,发现它们之间距离越远腓总神经越宽。同时有文章发现在对有腓总神经麻痹的患者进行了腓肠豆骨清除手术后,患者的神经麻痹症状在6个月内就已恢复。侯卫坤对进行全膝关节置换手术的患者术后膝关节的恢复情况进行了对比,发现在术中清除了腓肠豆骨的患者比保留腓肠豆骨的患者更容易出现腓总神经麻痹的现象,而且在全膝关节置换术中清除巨大腓肠豆骨也能更好地实现膝关节的软组织平衡,尤其是对于存在外翻畸形的患者。这些都说明腓肠豆骨的存在在腓总神经麻痹中扮演着很重要的角色。因此,对于临床上存在腓总神经麻痹的患者,应当对患者是否同时存在腓肠豆骨的病变以及是否是由于巨大腓肠豆骨引起的腓总神经麻痹保持足够的警惕,在确定腓总神经麻痹是由巨大腓肠豆骨引起后应及时采取治疗措施,以免引起严重的后果。 《腓肠豆骨骨折》 腓肠豆骨常常会在直接受到外伤后或者长久站立、运动中发生疲劳性应力骨折,以及全膝关节置换术后出现的腓肠豆骨骨折,尤其是在一些存在骨质疏松的患者中腓肠豆骨骨折更容易发生。其主要表现为膝关节后外侧区域疼痛,在屈伸运动中表现更加明显。腓肠豆骨发生的骨折在临床上并不常见,它并不是膝关节后外侧区域疼痛的常见病因,因此常常会漏诊,从而造成患者长期出现膝关节后侧的慢性疼痛,在膝关节过伸时疼痛加剧,影响患者生活质量,X线或者CT扫描可以有效发现。对于腓肠豆骨骨折患者,需要防止长久站立或者运动,限制膝关节过伸,并可应用非甾体消炎药,及时对症处理即可。因此,虽然腓肠豆骨骨折在临床中并不常见,但却不能忽视,以免造成影响患者生活。 展望 由于目前对腓肠豆骨产生机制及病因病理研究尚不清楚,因此对于其分布不一的原因、解剖及临床意义还有待进一步研究。由于人口老龄化的加剧,患有膝关节骨性关节炎人群增加,其与骨性关节炎之间的关系、膝关节置换术时是否应该保留以及去除腓肠豆骨后对患者膝关节稳定性与患者行走步态有何影响,腓肠豆骨的去除标准都还需要更多的研究。2020年09月03日 7115 0 0
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朱康归主管康复师 台州市第一人民医院 康复科 上期《物理治疗师该怎么治骶髂关节痛(Part I)?》介绍了骶髂关节的基础知识,本期重点介绍骶髂关节痛的康复治疗方案。 接上期... 注:文中中文术语仅供参考,详细请参见各类教科书。 康复方案 初始管理包括物理治疗师对腰椎,髋关节和骨盆的全面体格检查。准确判断肌肉失衡以及柔韧度降低情况并将其整合进康复方案中。通常来说,康复进程的各个阶段都需要跟进。 对于急性骶髂关节疼痛,应尽快运用经典的早期康复原则,这包括通过休息减轻疼痛和水肿,保护关节和各类对症治疗以及必要时使用止痛药等。这一阶段的目标是疼痛管理以及恢复ROM。通常,应尽量避免使用单腿的各类运动包括滑冰,跑步,上下台阶等。 步态分析包括足踝/足部的姿势检查以及对位检查(alignment)。非对称的足旋前(pronation)可能导致膝关节外翻(genu valgus),髋关节内旋,从而使得髂嵴(iliac crest)低于对侧进而改变力量的传递。 最后,如果存在长短腿(leg length discrepancy, LLD),特别是结构性的,应考虑尽早纠正。如果是功能性长短腿,那么在急性期就应考虑进行纠正。一旦超出这个时间,情况将会变得不利,因为这会引起肌肉失衡并导致力量传递的变化以及磨损方式的改变。治疗功能性长短腿的最好方法是纠正肌肉的失衡(6)。 治疗性物理因子 如果是急性骶髂关节痛或者是关节炎症性病变,特别是在发作的72小时之内,可考虑使用冰敷。如有必要,在疼痛区域,每次冰敷15-20分钟,每隔2小时一次。在随后的康复方案中可考虑浅层和深层热敷。热敷可以减轻疼痛,助于软组织主/被动拉伸以及利于骨盆松动术的运用。但请记住,这方面的研究非常有限,特定治疗性物理因子的效果也尚不肯定,而针对治疗骶髂关节痛的物理因子对照性研究更是乏善可陈。 手法治疗 骶髂关节痛的手法治疗主要包括徒手整脊术(chiropractic manipulation),徒手整骨术(osteopathic manipulative)以及肌筋膜松解术。 肌筋膜松解术可用于松解骶髂关节附近的软组织和韧带。受限区域主要包括骶髂后韧带和髂腰韧带,骶棘韧带(sacrospinous)以及骶结节韧带(sacrotuberous ligament)。整脊术主要包括关节运动末端的高速低振幅掰动(High velocity low amplitude, HVLA*)以及机械力手法辅助技术(Mechanical force manually assisted, MFMA),这是整脊技术中使用最广的脊椎调整方法(12)。有研究比较这两种方法的效果,结果表明同基线相比,两者无论是疼痛还是活动度都得到明显改善(13)。 整骨手法中(osteopathic manipulation)最常见的治疗技术是肌肉能量技术(muscle energy)。肌肉能量技术通过对受累肌肉(例如骨盆前旋时紧张的髂腰肌)进行的等长收缩(Isometric contraction)根据肌肉收缩-放松机制来促进关节活动范围的增加。该技术通过激活高尔基腱器官(Golgi tendon organ)促进肌肉反射性放松从而突破原有受限,增加关节活动度(例如,该例中的骨盆后旋)(14)。有案例研究表明,在代偿性Trendelenburg步态伴多发性硬化患者中运用肌肉能量技术可矫正骶髂关节的躯体性功能不良。患者在治疗之后,步态分析结果显示其步态模式以及步速都有客观性指标的改善(15)。欲了解肌肉能量技术,请详见既往文章《什么是技术能量技术,这里告诉你全部!》 虽然从感觉上认为关节松动(mobilization)和徒手整脊操作(Manipulation)不能引起骶髂关节的持久性位置变化,但因为其对软组织的作用,因此它们仍具临床疗效(16);这些治疗可有助于减轻疼痛,从而提高治疗性练习的反应性。 治疗性练习 一旦患者在急性期(Phase I)的疼痛得到很好的控制,那么接下来的几期(Phase II-V)就可以开始和推进了。这是一个循序渐进的过程,从ROM和柔韧性练习到力量训练,再到本体感觉性练习和平衡练习,最后到功能性训练(如果适用,特定性体育项目的功能性训练及康复也包含其中)。 下一阶段康复的目标是恢复ROM和柔韧性,识别和纠正生物力学偏差以及减少组织过度应力。对缩短或紧张肌肉的评估应包括髂腰肌(iliopsoas),股直肌(rectus femoris),阔肌膜张肌(Tensor facia lata),内收肌群(adductor),腰方肌(Quadratus lumborum),背阔肌(Latissimus dorsi)和闭孔内肌(obturator internus)。这些肌肉通常都工作在一个“缩短位”,这使得最佳生物力学机制的优势得不到发挥。一旦肌肉的长度得以恢复,那么就可以开始对受抑制的肌肉进行肌力训练。这些乏力的肌肉包括臀中肌(Gluteus medius),臀大肌(Gluteus maximus),下腹部肌肉和腘绳肌。 对于检查结果的细微之处需进行仔细评估,例如肌肉长度,力量和失衡肌肉的募集模式等都需要加以注意。骶髂关节痛患者的多裂肌(Multifidus),腹内斜肌和臀大肌都存在延迟激活,而股二头肌的激活则相对较早(17)。 对腹部肌肉力量进行评估,并结合肌力强化训练是非常必要的。针对性腹横肌的治疗已被认为是稳定骶髂关节的方法之一。腹壁的“drawing in”动作(图1)针对性地激活腹横肌,这与所谓的“bracing pattern”通过等长收缩激活所有的腹部肌肉正好相反。“drawing in”练习还能促进多裂肌的协同收缩,而促进多裂肌收缩在先前的原发性LBP研究中被证明是有效的,这使得LBP的临床发病率从75%将至35%(5)。但与之相反的是,最近有研究表明在评估生物力学机制时,相比hallowing或者“drawing in”,腹部肌肉的Bracing能提供腰椎更大的稳定性。与激活其它核心肌相比,腹横肌的单独激活似乎不能提供更多的稳定性;因此,Bracing练习更有助于加强稳定性(18)。 图1 腹横肌激活* *注:俯卧,治疗师将手置于患者肚脐以下的腹部下方,嘱患者收缩骨盆肌,使得腹部微微上抬以避免压到治疗师手掌。持续10秒钟。 运用facilitation技术的神经肌肉再训练(neuromuscular reeducation)和本体感觉训练(Phase IV)应该从闭链(Closed kinetic)力量训练开始,然后结合稳定腰骨盆的康复方案。骶髂关节痛或者LBP经前几期治疗后,跨骨盆区域的肌肉柔韧性和力量平衡已获得持续性改善,这是预防其复发的关节步骤(6)。另外,还应该进行彻底地人体工程学(ergonomic)评估,这涉及工作,日常生活以及休闲活动的方方面面。功能性再训是整个康复过程的收尾期,应该和今后的工作和/或运动相契合。 特殊技术 运用机械性力学诊断和治疗(Mechanical diagnosis and therapy, MDT)的麦肯基法(McKenzie)屡屡见诸于文献。虽然这是一种针对椎间盘病变和神经根病变并使疼痛逐渐中心化(Centralization)的方法,但是Horton和Franz等报道该方法也能用于骶髂关节痛。麦肯基法强调在肌骨疾病的诊断和管理中运用患者自我应力生成策略。这其中重复性动作是关键,同时也能帮助治疗师进一步明确和识别脊柱力学在临床表现上的分类。术语“方向优先(directional preference)”是指在某一运动方向上疼痛减轻而在另一运动方向上疼痛加重(19)。在骶髂关节痛情况下,带或不带超压(overpressure)技术的前向和后向骨盆旋转以及站立位,蹲坐位和仰卧位的前屈,后伸和侧屈(side bending)都有助于明确哪种姿势可以减轻患者疼痛(图2/3/4)。 图2/3/4 a)骨盆后旋治疗左侧骶髂痛 b)骨盆前旋治疗左侧骶髂痛 c)骨盆前旋带超压治疗左侧骶髂痛 最后,再简单的提一句补充和替代疗法(complementary and alternative, CAM)。针灸治疗怀孕期妇女的骨盆疼痛包括骶髂区域疼痛,已有相关研究报道。在一个随机单盲对照组研究中,386位骨盆疼痛的孕妇分别接受标准治疗,针灸治疗或骨盆稳定性练习。结果表明针灸组无论是患者主观陈述(Visual analogue scale)还是检查者的客观评估,其疼痛都获得明显减轻(20)。 支持性装置 骶髂关节腰带可以考虑运用。该腰带通常绑在腰部以下即髂嵴和股骨大转子之间,前部位于耻骨联合。它们提供臀肌压迫和本体反馈。这对骶髂活动度过大(Hypermobility)和肌肉乏力,例如怀孕导致的骶髂关节功能不良,特别有帮助。在尸体研究中发现,运用骶髂关节腰带能降低骨盆旋转约30%(22)。 家庭练习方案 家庭练习方案(Home exercise program, HEP)应该尽早的整合进康复方案中。在康复过程中,患者的主动参与对获得长期疗效是十分必要的。除此之外,还能促进患者在急性期或疼痛复发期进行自我治疗。 治疗师还需确认患者肌肉柔韧性(Flexibility)不足的情况,针对受累区域的肌肉,应给与合理的拉伸方案。正如前面提到的,髂腰肌,腘绳肌,腹直肌,髋内收肌,背阔肌以及腰方肌都是骶髂关节痛的受累肌肉。 在家庭练习方案中也应该包括骶髂关节区域的拉伸。患者可侧卧在较为坚硬的检查床上,进行左右侧的骶髂关节拉伸,此时髋关节屈曲70到80°,膝关节屈曲90°。在患者感觉舒服的前提下,躯干尽量转向身体朝上这一侧(图5)。患者自己也可进行等长阻抗的拉伸或者在他人的帮助下进行收缩-放松模式的拉伸。这包括有一定阻力的髋关节外展和内旋(23)。 图5 骶髂关节拉伸 核心稳定性练习包括髋关节lift bridge(图6)练习和等长内收球挤压练习。此外,还包括针对骶髂关节的特异性练习,例如前向或后向的骨盆旋转。 图6 hip lift bridge 小结 骶髂关节痛的诊断和治疗对于医生和治疗师都是挑战。通常骶髂关节痛并不是孤立发生的,而是某一复杂综合征的一部分,特别是慢性腰背痛。区分起源于骶髂关节的疼痛和脊柱其它结构的疼痛(包括小面关节,椎间盘或者腰椎骨盆肌肉等)并不容易。此外,髋关节病变也有类似的表现。骶髂关节疼痛的康复应该尽可能综合而又全面,这包括物理因子治疗,手法治疗,拉伸,核心肌力量训练,神经肌肉再训,力学链纠正,当然也包括有效的家庭练习方案。2020年08月31日 2969 0 0
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朱康归主管康复师 台州市第一人民医院 康复科 骶髂关节作为主要的承重关节,虽然活动度不大,但非常重要,其中骶髂关节痛是临床常见的症状。本文将分2期较为系统地介绍骶髂关节相关知识以及骶髂关节痛的康复治疗方案。第一期将重点介绍骶髂关节的相关知识。 基本解剖 在诊断和治疗腰背痛(Low back pain)的系统性方案中,骶髂关节(Sacroiliac joint, SIJ)通常都被认为是引起疼痛的潜在原因。骶髂关节痛通常发生在下背部(lower back)和上臀部(upper buttock)区域,是这两个区域疼痛时常需考虑的鉴别诊断类疾病。研究发现慢性腰背痛患者,骶髂关节痛占到13-30%。骶髂关节中内含纤维软骨(fibrocartilage)和透明软骨(hyaline cartilage),由前后两部分组成C或L形状(图1/图2)。骶髂关节面之间大约有1-2mm的间隙,随着年龄的增大而变窄。该关节在正常老化过程中并不会完全融合(2)。该关节的神经支配尚不明确,但是Bernard认为骶髂关节后部神经支配来自L4-S3神经根,而前部支配来自L2-S2神经根(3)。因此,骶髂关节痛可位于不同位置。 图1 骶髂关节连接中轴骨和下半身附肢骨 图2 将骶髂像一本书一样打开 生物力学 骶髂关节的生物力学机制非常复杂。骶髂关节的活动受脊柱,髂骨(ilium),耻骨联合(pubic symphysis)和髋关节活动的影响。在活动时,骶髂运动范围无论是在横断面(transverse)还是在纵断面(longitudinal plane)通常不会超过2-3°(4)。腹横肌(transverse abdominis)收缩可大大降低骶髂关节的松弛度而骶髂关节疼痛患者和无骶髂关节疼痛患者以不同的方式激活该肌肉(5)。 病史信息 在病史方面,患者常提示有下腰痛,腹股沟痛(groin pain),大腿痛(thigh pain)或者骨盆后部疼痛。除此之外,当患者在进行某些过渡性动作时(例如,从坐着到站起)可出现麻木以及咔嗒(clicking)等异常声响。那些产生非对称性应力并经过下肢的活动,例如椭圆训练机,踏步有氧操,高尔夫或者保龄球等也经常在患者的病史中提到(6)。疼痛通常不会超出腰线(Beltline)以上,常表现为单侧或者是中线旁疼痛(与正中线的腰背痛正好相反)(7)。患者常有外伤史,怀孕史或者腰椎融合术后史,在这些患者中,骶髂关节痛更为常见。 体格检查 体格检查主要包括望诊,触诊,脊柱/髋关节检查,神经学检查以及骶髂关节激发测试(Provocative maneuvers)。望诊和触诊可以判断骨盆是否存在不对称,如果存在,应该检查和评估患者的长短腿(leg length discrepancies)。骶髂关节的触诊通常考虑在髂后上棘(PSIS)区域进行。 腰椎和神经学的全面评估是排除其它潜在原因所必须的,例如小面关节牵涉痛(facetogenic pain),椎间盘源性疼痛以及腰骶神经根病等。髋关节的检查包括ROM以及排除髋关节病变所致疼痛。骶髂激发测试的敏感性和特异性均较低。然而,尽管有争议,但一个综合的体格检查仍可提高骶髂关节所介导疼痛的诊断特异性。这在VanDer Wurff的研究中已有详细描述。在该研究中将5个骶髂关节激发测试设计成一个多重测试方案并与影像指导下的双局麻阻滞结果进行比较。结果表明若是3个或更多骶髂激发测试结果阳性,则可以被视为诊断特异性骶髂关节痛的中等或较好指标(8)。这些测试包括FABER或Patrick测试,Gaenslen测试,压迫(compression)测试,离散测试(distraction test)以及股骨剪切力测试(femoral shear test)。但是,也有不同的研究结果,Dreyfuss等研究了12个骶髂关节测试后发现没有一个特异性检查技术或一组检查技术对骶髂关节痛具有特别的敏感性和特异性(9)。 其它在体格检查中需要考虑的因素还有柔韧度测试(flexibility testing),特别是腘绳肌,股四头肌(尤其是股直肌),髂腰肌和梨状肌的柔韧性。这些肌肉在骨盆和髋关节的生物力学机制中扮演重要角色。核心肌肌力以及盆底肌肌力的评估也应该予以考虑。腹部肌肉影响髂骨,耻骨和腰椎的运动。如果腹部肌肉仍处在拉伸位,那么此时的肌肉激活并不能有效地吸收影响脊柱和耻骨联合稳定性的外界应力(6)。 影像学检查 骶髂关节影像学检查的作用非常有限,通常没有特别的帮助。但是,腹部平片可以评估关节病变,退行性改变或者其它损伤。如果高度怀疑存在炎症性关节病变,那么可以考虑更全面的CT扫描。MRI也被认为是评估脊椎关节病变的影像学检查方法。值得注意的是,骶髂关节疼痛时,该关节背侧靠近尾端的滑囊关节部分比腹侧部分更容易受累(10)。 虽然没有诊断骶髂关节疼痛的金标准,但平时经常使用的关节腔内利多卡因注射并对注射之前和进行疼痛评估已被更多人认为是当前最接近金标准的方法(11)。 康复方案(详见下期) 初始管理包括物理治疗师对腰椎,髋关节和骨盆的全面体格检查。准确判断肌肉失衡以及柔韧度降低情况并将其整合进康复方案中。通常来说,康复进程的各个阶段都需要跟进。 对于急性骶髂关节疼痛,应尽快运用经典的早期康复原则,这包括通过休息减轻疼痛和水肿,保护关节和各类对症治疗以及必要时使用止痛药等。这一阶段的目标是疼痛管理以及恢复ROM。通常,应尽量避免使用单腿的各类运动包括滑冰,跑步,上下台阶等。 步态分析包括足踝/足部的姿势检查以及对位检查(alignment)。非对称的足旋前(pronation)可能导致膝关节外翻(genu valgus),髋关节内旋,从而使得髂嵴(iliac crest)低于对侧进而改变力量的传递。 最后,如果存在长短腿(leg length discrepancy, LLD),特别是结构性的,应考虑尽早纠正。如果是功能性长短腿,那么在急性期就应考虑进行纠正。一旦超出这个时间,情况将会变得不利,因为这会引起肌肉失衡并导致力量传递的变化以及磨损方式的改变。治疗功能性长短腿的最好方法是纠正肌肉的失衡(6)。 骶髂关节疼痛小结 1.在腰背痛,臀部痛,腹股沟痛和外侧髋关节痛的鉴别诊断中应考虑骶髂关节痛。 2.骶髂关节痛的病因可能是急性腰背痛或慢性腰背痛的一部分,特别是在创伤,怀孕和腰椎融合术后的患者中较为常见。 3.病史中的关键点包括:疼痛通常在L5以下水平,常为单侧,在做某些过渡动作(如从坐着到站起)后常加重。 4.虽然体格检查可能不太可靠,但全面的体格检查还是必要的,这包括神经学全面检查,脊柱和髋关节检查,也应该行肌肉柔韧度和对称性评估,肌肉激活模式以及肌力(例如核心肌力量)评估,甚至盆底肌检查。 未完待续......2020年08月28日 4485 0 0
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 髂胫束摩擦综合征(俗称跑步膝),很多跑步、骑行爱好者经常会出现膝关节外侧疼痛的情况,并且痛感时轻时重,大腿完全弯曲或者完全伸直时痛感最强,类似这种情况,十有八九是髂胫束摩擦综合症。 那么什么是髂胫束,髂胫束就是你大腿外侧的一根筋膜,你的大腿外侧是没多少肌肉组织的,最主要的结构就是髂胫束,你可以把髂胫束想象成是一根巨大的橡皮筋,它连接了你的大腿和小腿,是固定膝关节的重要结构。当你跑步时,这根橡皮筋就会和你的膝关节产生摩擦,摩擦久了摩擦过度,发生炎症,这时候髂胫束的滑动受到阻碍,你就会觉得疼痛。 网络调查中,髂胫束综合征占跑步伤病的比例是14%。 如何发觉? 髂胫束摩擦综合症症状包括: 股骨外上踝或其周围的疼痛,以刺痛为主; 跑步时疼痛加剧,尤其在下坡时。因为下坡时股四头肌(前方大腿肌肉)处于离心收缩状态,增加了肌肉负担,膝关节附近的筋膜所受的张力也增加; 膝关节屈曲20-30度或伸直时疼痛最明显; 髋关节外展时力量降低; 严重时,疼痛甚至会放射至大腿及小腿的外侧和发生弹响。 哪些人风险最大? 足部过度外翻,双腿长度结构性不等,髋部外展肌和臀部肌肉力量不足到会提高发生髂胫束综合症的几率。如果髋部的动作不能很好的得到控制,髂胫束会随着迈步被拉伸,加重症状。 治疗过程中可以训练吗? 髂胫束综合症是出了名的康复周期长的伤病。最开始意识到后,应该休息1-2天,然后降低训练里程,一周时间就可以恢复,避免了你陷入到严重的境况。 如果你忽略最初的信号,继续按照计划训练,可能未来的一年中将陷入到和髂胫束综合症的拉锯战中,它不会让你彻底停下来,但是它始终缠绕着你,导致跑步的乐趣大大下降。 髂胫束的拉伸方法 该动作的要点就在于两脚交叉,用一只脚使劲去别另一只脚,让疼痛的腿部强迫性的内旋。 除了上面十分奏效的两脚交叉之外,还有一些值得学习的拉伸方法。 1.站位小腿伸展: 向墙壁,双手放于墙上和双眼同高。没有受伤的腿放于受伤下肢前面约30-45厘米。保持受伤下肢伸直,足跟紧贴地面。慢慢弯曲前面的膝关节。向前倾斜上身直至小腿感到拉紧。保持30-60秒,回到原来姿势并重复3次。 2.腘绳肌伸展: 仰卧,臀部靠近门边,让没有受伤的下肢伸直。提起受伤下肢并靠在门框边的墙上,可感到大腿后方被拉紧。保持30-60秒,回到原来姿势并重复3次。 3.股四头肌伸展: 扶着一较固定的物体或侧身站于墙边以作支撑。面向前,再用另一侧手抓紧受伤下肢的踝部并拉向臀部。不要弯曲或扭转腰部及背部。保持30-60秒,回到原来姿势并重复3次。 4.股内侧肌等长训练: 平躺在床上或地上,患肢向前伸直。用力收紧股四头肌(即大腿前方的肌肉)使膝关节后方向下压。集中保持膝关节内侧肌肉的收紧。保持5秒,回到原来姿势并重复20次。在膝下垫一卷起的毛巾可以让膝关节更舒服并保护关节囊。 5.直腿抬高: 平躺在床上或地上,患肢向前伸直,健侧膝关节屈曲,足底紧贴地面。让患侧的脚趾尽可能指向自己,用力收紧股四头肌(即大腿前方的肌肉)使膝关节后方向下压,慢慢提高患肢约30厘米。保持5秒,慢慢地回到原来位置并重复20次。 6.髋内收训练(侧卧位): 以患侧侧卧,健膝屈曲并将足部平放于患肢前面,同时患肢伸直。在没有不适的情况下尽可能地抬高患肢,于最高位保持5秒,然后慢慢地放下患肢回到原来的位置并重复20次。在提起下肢的时候,必须要保持髋部稳定。 7.靠墙半蹲(带球): 背部、双肩及头部靠在墙上,站立并向前望。保持双肩放松,双脚与肩同宽并与墙壁距离约30厘米。于双膝之间放一卷枕或小球。保持头部紧靠墙壁,慢慢蹲下同时挤压卷枕或小球。蹲至大腿与地面平行(膝关节约90度)。保持10秒,慢慢地站回到原来位置并重复20次。要确保整个活动过程双膝都在挤压卷枕或小球。 8.侧抬腿: 以健侧侧卧,收紧患侧大腿的肌肉,并抬起约离健侧足郭20-25厘米,保持伸直5秒,慢慢地放回原来位置并重复20次。 9.膝稳定训练: 固定一有弹性的橡胶带(如自行车内胎、THERA-BAND等)于枱脚等较稳固的地方(也可以将橡胶带打结后放在门的另一端然后关门以作固定),离地面约20-25厘米,另一段系在健肢足踝处。在训练初期可以扶住一椅子帮助平衡。训练后期可以让患肢站立在一枕头上以增加难度。 A. 面向桌子,以患肢作支撑脚站立,稍微屈膝,保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢向身后摆动。慢慢地放回原位并重复20次。 B. 转身90度,使患肢靠近桌子或门框。以患肢作支撑脚站立,稍微屈膝,保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢向外侧摆动。慢慢地放回原位并重复20次。 C. 再转身90度,使身体背向桌子或门框。以患肢作支撑脚站立,稍微屈膝,保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢向前踢出。慢慢地放回原位并重复20次。 D. 再转身90度,使健肢靠近桌子或门框。以患肢作支撑脚站立,稍微屈膝,保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢交叉踢向患肢外侧。慢慢地放回原位并重复20次。 运动员的治疗措施 两次入选5000米奥运会参赛名单BolotaAsmerom,在周跑量为70英里的早期训练中他通过按摩、力量训练和柔韧性训练降低患上髂胫束综合症的风险,从那以后,他再也没有遇到过髂胫束问题,因为他对待每一处极微弱疼痛都会采取按摩和冰敷的方式处理,将伤病萌芽扼杀在摇篮里。并且尽量不在田径跑道上训练。 针对髂胫束磨擦综合症的伸展及力量训练其实有很多,以上描述的只是其中一部分,如果经过一段时间的伸展及力量训练之后还感到有膝关节疼痛,那就应该尽早找你的运动医学医生以寻求最好的治疗。 声明:本文为转载内容,如涉及版权问题请及时与我们联系,我们会立即处理,以保障双方利益。2020年08月22日 7435 0 0
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程欢副主任医师 霍山县医院 骨科 最常见的摧残有 肥胖 体重每增加 1 KG 走路时,膝盖承受重量 + 3 KG 跑步时,膝盖承受重量 + 10 KG 不良姿态 久坐 久坐不动 会降低关节滑囊的营养传递 让软骨「饿」死 最可怕的是 软骨的损耗毫无声息 不痛不痒难以察觉 起初可能只是下蹲时偶尔弹响 慢慢演化成跑步之后膝盖久久不适 最后变成关节僵硬 甚至要做手术 且行且珍「膝」 千万不要到痛的时候才后悔 感觉有点焦虑的话 试试这个动作 自测下膝盖状态吧 「鸭子步」 缓慢下蹲到最深 像小鸭子一样 左右腿交替蹲着向前行走 如果下蹲过程中 感觉膝盖前方有针刺一样的疼痛 说明膝关节的髌骨软骨可能有损伤 如果行走过程中膝盖卡住动不了 则说明半月板可能有损伤 测完之后如果没什么不适感 你的膝盖还是一个好膝盖 只要做好预防就够了 Tips 1 :控制体重 Tips 2 :减少久坐 每 1 小时站起来走 5 分钟 不仅能让身体恢复张力 还能给软骨「供能」 Tips 3 :适当运动 三个超简单腿部动作 精准保养膝盖 随时随地都能练 赶紧试一试吧 动作一:靠墙静蹲 双脚打开与髋同宽 膝盖不要超过脚尖 上半身贴紧墙面 小腿垂直于地面 蹲到大腿肌肉酸胀力竭 重复 5~6 次结束 千万不要这样蹲 不仅看起来非常社会 而且毫无训练帮助 如果感觉第一个动作完成困难 试试下面这个「老熊蹭树」 上半身贴紧墙面 脚后跟发力重复下蹲 8~12 次 动作二:坐姿踢腿 坐在椅子上 保持膝盖在座椅范围外 整条腿绷直保持水平 用力绷紧脚尖感受大腿紧张 坚持抬高 30s 放松 5s 重复动作 千万不要学习这种撒娇 虽然看起来很萌 但是毫无用处 动作三:坐姿夹腿 坐在椅子上用腿夹住枕头 或者一条咸鱼 收紧大腿用力夹紧保持 10s 重复 10 次 如果没有枕头或者咸鱼 也可以尝试用手抵住膝盖内侧 收紧大腿跟手掌做对抗 10s 重复动作 10 次 以上三个动作 在工位前就可以完成锻炼 简单、方便、好做 最后送给大家一句话 且行且珍「膝」 莫待老来空叹「膝」2020年07月27日 1307 0 0
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