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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病，可以引起眼外肌的增粗。在骨性眼眶的眶尖部，因水肿而增粗的眼外肌直接压迫视神经，即眶尖拥挤综合征，会导致甲状腺相关视神经病变，表现为视力的急剧下降，甚至是失明。甲状腺相关视神经病变，是甲亢突眼的急重症，视力已经受到威胁，需要立即干预和治疗的，以期挽救视力。针对视力威胁型甲状腺眼病，高剂量冲击治疗（0.5-1.0 g，3次/周，连续2周）是必要的。但是，超高剂量的激素冲击治疗，可诱发高达50%的不良事件发生率，包括严重的心血管事件、脑血管事件和肝脏毒性。另外，超高剂量的激素冲击治疗，并非百分之一百有效。挽救视力性眼眶减压手术，即是主要针对威胁视力的甲状腺相关视神经病变，进行骨性眼眶减压手术，解除眶尖拥挤综合征，达到挽救视力的目的。如图所示，眼眶减压手术前，双眼球突出，突出度：右眼20 mm、左眼21 mm，眼球运动功能严重障碍。眼睑充血水肿、结膜充血水肿伴血管扩张，呈现出严重的静脉回流障碍。右眼视力0.1，左眼视力0.01。视野检查显示广泛的视敏度重度下降。眼眶MRI可以显示双眼的眼外肌显著增粗，在眶尖部压迫视神经，形成眶尖拥挤综合征。甲状腺相关视神经病变的诊断无容置疑，超高剂量激素冲击治疗仍然不能中止，视力急剧恶化。因此，给予骨性眼眶减压手术：内侧骨壁、内下方骨壁，联合少量的脂肪减压（1 ml），以达到眼外肌充分外疝的目的，解除眶尖拥挤综合征。眼眶CT可以显示眼眶减压手术后，眼眶内侧壁和内下壁明显向内、向下扩大，眼外肌的眶尖拥挤状态明显缓解。眼眶减压手术后，眼球突出完全改善，双眼突出度均回退至16 mm，双眼球运动恢复正常。静脉回流障碍，完全缓解。视力显著改善：右眼0.9、左眼0.8；视野基本恢复正常。挽救视力性眼眶减压手术，是治疗威胁视力的甲状腺相关视神经病变的重要手段。骨性眼眶减压手术，可以解除眶尖拥挤综合征，中止并逆转视神经病变。2021年07月02日
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲亢突眼，可以引起眼球突出和眼睑退缩，导致一个惊恐的、震惊的或愤怒的表情，而造成毁损面容。毁损的面容，会造成社会心理功能、生活工作能力的显著改变，而对生活质量产生严重的负面影响。一定程度上，甲亢突眼对生活质量的影响，甚至可以跟癌症不想上下。美容性眼眶减压手术，即康复性目的，顾名思义，就是针对静止期的甲状腺眼病，眼球突出而造成的毁容性改变。单眼的眼球突出，双眼不对称性眼球突出，造成的毁损面容，对生活质量的负面影响更加严重。特别是女性，自信心缺乏，不敢直视，严重影响社会关系。因此，康复性目的眼眶减压手术，是现代社会治疗甲状腺眼病的趋势。如图所示，眼眶减压手术前，双眼下睑退缩而“露白”，左眼球突出显著，右眼突出度17 mm，左眼突出度22 mm，双眼球运动自如。根据双眼的突出程度，设计眼眶减压手术：内侧骨壁、内下方骨壁、脂肪减压2.5 ml，暴露眶内壁、下壁之间的骨桥，不仅可以达到完全改善眼球突出的目的，而且不会造成眼位偏斜、眼球下沉等并发症。眼眶减压手术后，左眼球突出完全改善，双眼突出度均达到17 mm，双眼球运动自如。没有出现复视等并发症。总之，美容性眼眶减压手术，需要全面的面容评估、细致的手术设计，不单单要解决毁容性眼球突出，而且要保持正常的视功能、双眼运动的协调，更要避免手术疤痕、新发复视、眼球下沉等手术后遗症。2021年06月20日2546
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼眶减压手术，是治疗甲亢突眼的最主要手术方式。眼眶减压手术主要有两种方式：眼眶骨壁减压手术和眼眶脂肪减压手术。眼眶脂肪减压手术可以通过切除眼眶脂肪组织而达到减压目的，一定程度地改善眼球突出。眼眶骨壁减压手术可以通过去除眼眶骨壁扩大眼眶容积而达到减压目的，有效改善眼球突出和缓解眼眶拥挤。那么，作为甲亢突眼的关键手术，该选择何种手术方式呢？每一种手术方式，都要考虑到治疗结局和副作用之间的平衡。尽管骨壁减压和脂肪减压均能达到改善突眼的目的，但是，改善的程度存在差异。粗略的估算，每切除眼眶脂肪组织1 ml，可以降低眼球突出度0.7 mm；眼眶脂肪切除的极限量可达5.5~6.5 ml，即脂肪减压最多可以改善4 mm的眼球突出。粗略的估算，每一骨壁减压，可以降低眼球突出度2~3 mm；骨壁减压手术，可以针对三个骨壁：内壁、下壁和外壁，因此，可以改善6 mm的眼球突出。另外，骨壁减压和脂肪减压的手术并发症发生概率存在很大差异。脂肪减压手术很容易造成新发的复视，即双眼视物重影，而且往往是永久性的。研究证实，脂肪减压手术之后，需要手术或棱镜矫正的复视新发率达到22.2%。已经确定的是，诱发复视的手术操作，最可能是过度的牵拉眼眶脂肪，特别是眼外肌滑车系统损伤。视力下降，是眼眶减压手术罕见的严重并发症，最主要的原因是非直视的牵拉眼眶脂肪组织，或者是脂肪切除后止血不彻底而造成的眼眶血肿。无论是理论上来说，还是从临床实践来看，眼眶平衡骨壁减压手术，可以有效避免医源性复视。当然，单纯外侧壁减压手术的医源性复视风险低。越来越多的临床证据证实，眼眶减压手术的理念需要发生转变，即首选手术方式应该是眼眶骨壁减压手术，特别是眼眶外壁或深外壁减压。眼眶外壁减压，不仅能够满足日益增长的美容人群的需求，而且存在很低的手术风险，包括持续性复视和脑脊液瘘等并发症。目前，眼眶外壁减压手术，可以经双重睑皮肤切口，或者是经外眦皮肤切口，不仅可以轻易达到眶外壁，而且切口可以隐藏于双重睑和鱼尾纹而不影响美观。眼眶外壁减压手术眼眶CT显示右眼眶外壁骨质磨除，达到减压目的眼眶外壁减压手术的双眼外观因此，眼眶减压手术，应该首选骨壁减压，眼眶外壁或深外壁减压为最佳选择，不过，脂肪减压并非完全摒弃，而可以作为眼眶骨壁减压的辅助手段。2021年05月16日2515
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病，俗称甲亢突眼，是最常见的眼眶病。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化，包括眼睑退缩和眼球突出。眼球突出，即眼球向前突出，是第二大常见的征象，可影响40%～70%的甲状腺眼病患者。眼球突出作为最知名的甲状腺眼病体征，主要是眼眶脂肪增多和/或眼外肌增粗所致。甲状腺眼病一旦发生，且造成眼球突出，只能通过眼眶减压手术来解决！不过，并非所有的甲亢突眼都需要进行眼眶减压手术。那么，哪些甲亢突眼需要进行眼眶减压手术呢？眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。目前，可以确定是，针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①功能性目的；②康复性目的。功能性目的，即为改善是功能为目的的眼眶减压手术，包括压迫性视神经病变、严重的暴露性角膜炎、眼球半脱位、静止期的充血性眼球突出。重度的甲状腺眼病，特别是眼外肌严重增粗，会在眶尖部汇聚并压迫视神经，造成压迫性视神经病变。眼眶减压手术可以迅速的解决甲状腺眼病的压迫性视神经病变，而且手术并发症是可以接受的。因此，如果药物治疗无法改善压迫性视神经病变，应当尽早实施眼眶减压手术。甲状腺眼病造成的压迫性视神经病变甲状腺眼病可导致眼球突出、眼睑退缩、眼睑闭合不全、眼球上转障碍和Bell现象缺乏，而造成干燥性角结膜炎。如果严重的暴露性角膜炎，一旦局部治疗和/或简单眼睑手术不能有效控制，应该考虑眼眶减压手术。重度暴露性角膜炎甲亢突眼可造成高度的眼球突出，即眼球半脱位，是甲状腺眼病的罕见并发症（0.1%），可以造成严重视力损害，需要尽早进行眼眶减压手术。甲状腺眼病造成的眼球半脱位静止期的充血性甲状腺相关眼病，存在临界的视神经灌注，很容易发生短暂的体位性低血压，而反复发作视物模糊。眼眶减压手术可以有效解决高眶压造成的视神经血管性窘迫，而中止体位性视物模糊。康复性目的，顾名思义，就是针对静止期的甲状腺眼病，眼球突出而造成的毁容性改变，眼眶减压手术是主要的治疗措施。当然，眼眶减压手术并非必须的，只有当眼球突出超出正常参考范围且存在整复需求的时候，眼眶减压手术才是需要的。2021年05月10日2212
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侯宁宁主任医师 潍坊医学院附属医院 内分泌科 甲亢突眼1. 甲亢为什么会突眼？突眼是甲亢所致的甲状腺肿、高代谢症候群之外的另一重要临床表现，是由于眶后炎症和眼外肌水肿（由于组织扩张和糖胺聚糖积累）引起的。突眼常与甲亢同时发生；或先有突眼后有甲亢；或先有甲亢后有突眼；少数只有突眼和促甲状腺刺激抗体阳性，但甲状腺功能正常。2. 甲亢突眼的眼部症状？通常表现为眼部不适、流泪、炎症和球后疼痛，眼肌损伤会导致复视，并会危及视力。3. 甲亢突眼怎么治疗？（1）一般治疗：戒烟、抗甲状腺药物、局部治疗：人工泪液，角膜暴露者可夜间应用凝胶或软膏（2）中重度非活动性突眼：在一般治疗基础上，选择减压手术治疗（3）中重度活动性突眼：在一般治疗基础上，加用激素治疗（需住院观察治疗）方案：甲基强的松龙冲击治疗，即每周一次0.5g起始剂量，持续静脉应用6周，继而每周一次0.25g，持续6周。病情严重时，给予高剂量方案，即每周一次，每次0.75g，持续6周，然后每周一次，每次0.5g，持续6周。4. 何时可以终止激素治疗？静脉激素冲击治疗不应持续超过12周，激素累积剂量不应超过8g，治疗期间需关注治疗反应和不良反应，当副作用超过获益时，应考虑终止激素治疗。5. 激素治疗无效或复发怎么办？①如果患者可耐受，且甲基强的松龙累积剂量不超过8g，可使用第二疗程的静脉激素治疗；②口服激素+眼眶放疗；③口服激素+环孢菌素（可引起肝肾毒性以及牙龈增生）；④单克隆抗体：利妥昔单抗6. 威胁视力的突眼怎么办？非常高剂量的激素静脉治疗（例如500-1000mg甲基强的松龙连续3天，或第一周隔天一次），可在一周后重复进行，约40%患者可恢复正常或接近正常视力。若治疗效果不佳，或视野迅速恶化，应进行紧急减压手术。2021年03月10日1278
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周慧芳主任医师 上海第九人民医院 眼科 什么是生物制剂？生物制剂是指用于预防、治疗、诊断相关疾病的生物制品，包括抗体、多肽或蛋白质疫苗等。自身免疫性疾病中应用最多的生物制剂是单克隆抗体，其可作为“靶向药物”实现“靶向治疗”。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳靶向治疗是针对已经明确的致病位点（该位点可以是某种细胞因子，或是细胞表面和内部的一个蛋白质分子，也可以是一个基因片段），设计相应的治疗药物，该类药物进入人体内会特异地结合某一致病位点，从而发挥治疗作用。甲状腺相关眼病为什么需要使用生物制剂？甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO），又称Graves眼病，是最常见的眼眶病。TAO发病机制复杂，主要与自身免疫相关。原本表达在眼眶成纤维细胞（orbital fibroblast，OF）表面的促甲状腺激素受体（thyrotropin receptor，TSHR）和胰岛素样生长因子1受体（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）被体内的抗原呈递细胞异常识别，并将信号传递给辅助性T细胞，产生多种细胞因子（例如干扰素-、白介素-17等），造成眼眶脂肪结缔组织的炎症。同时辅助性T细胞活化B细胞分泌自生抗体，进一步攻击OF，导致眼眶脂肪结缔组织的水肿、脂肪增生和纤维化变性。T细胞、B细胞和OF共同参与眼眶脂肪结缔组织的重塑，最终产生TAO的一系列临床表现[1]。目前，糖皮质激素是TAO活动期的一线治疗药物。糖皮质激素虽然具有良好的抗炎效果，但不具有特异性，其广泛的免疫抑制作用也会带来感染、胃肠道出血、代谢紊乱和骨量流失的风险。临床上，部分患者也表现出糖皮质激素治疗无效或有禁忌症不能耐受。研究TAO的发病机制，开发相应的单克隆抗体药物，能够点对点地针对眼眶脂肪结缔组织的核心病理变化，实现精准打击炎症细胞，重建机体免疫平衡，实现靶向治疗的目的，可以认为是真正意义上的对因治疗。单克隆抗体药物凭借其高靶向性可直达致病细胞，具有减少正常细胞受损、减少副作用的独特优势。目前在甲状腺相关眼病治疗中有前景的生物制剂有哪些？包括利妥昔单抗（Rituximab），靶向CD20阳性B细胞；托珠单抗（Tocilizumab），靶向白介素-6受体；以及近年来兴起的替普单抗（Teprotumumab），靶向IGF-1R。其他具有潜在治疗作用的药物包括英夫利昔单抗（Infliximab），靶向肿瘤坏死因-；苏金单抗（Secukinumab），靶向白介素17。举例：Teprotumumab（替普单抗）在甲状腺相关眼病中的应用Teprotumumab是全人源化IGF-1R单克隆抗体，它对IGF-1R具有高度的选择性，通过直接抑制胰岛素样生长因子1的结合或间接诱导受体内化，从而阻断IGF-1R的激活。IGF-1R属于跨膜受体，是酪氨酸激酶家族的一员。研究表明：IGF-1R和促甲状腺激素受体下游的信号转导通路存在交叉。活动期TAO患者的眼眶成纤维细胞（orbital fibroblast，OF）高表达IGF-1R，激活IGF-1R能够促进OF分化为脂肪细胞并分泌透明质酸。2017年《新英格兰医学杂志》的一项全球多中心参与的随机、双盲、安慰剂对照试验，对中重度活动期TAO患者采用Teprotumumab治疗（每3周1次，静脉给药，第1次剂量10 mg/kg，之后每次剂量为20 mg/kg），对照组是安慰剂（生理盐水）。治疗后（总疗程24周），Teprotumumab能缓解眼球突出、减少临床活动性评分、改善生活质量[2]。2020年《新英格兰医学杂志》发表了Teprotumumab的3期多中心随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果，经Teprotumumab治疗第24周时，82.9%中重度活动期TAO患者的眼球突出度降低（突出度降低2mm）。同时达到改善患者复视和生活质量，降低临床活动性评分等次要终点。Teprotumumab不良反应：包括肌肉痉挛，恶心，脱发，腹泻，疲劳，高血糖，听力下降，皮肤干燥，味觉改变和头痛[3]。Teprotumumab于2020年1月获得美国FDA批准，成为首个用于活动性TAO治疗的生物制剂[4,5]。虽然Teprotumumab在治疗活动性TAO时表现出良好的治疗效果和较高的安全性，但并不适用于所有的患者。TAO的治疗决策和管理与病情的分期分级密切相关。以下两类患者不适合使用Teprotumumab治疗：对于极重度活动期TAO患者，为了挽救视力，保护角膜，解除视神经压迫，往往需要立即行眼眶减压手术和眼睑手术。Teprotumumab的临床研究本身即排除了这类极重度TAO患者（视神经病变和重度眼表损害）。对于中重度静止期TAO患者，由于患者的眼眶脂肪结缔组织已出现纤维化改变，对药物治疗不敏感，应采取不同的手术治疗，如对眼球明显突出的患者，或者视神经眶尖部受压、引起视神经病变威胁视力的患者，仍需眼眶减压手术，同时减轻眼球突出程度，避免暴露性角膜炎。因眼外肌纤维化导致的眼球限制性斜视、引起复视的患者，应行斜视手术改善症状和体征。对于眼睑退缩及倒睫的患者，可针对具体眼睑问题开展眼睑退缩矫正、倒睫矫正等手术。轻度静止期TAO患者，可以局部使用人工泪液、补充硒元素治疗。此外，控制和维持甲状腺功能的稳定、停止吸烟对于防止疾病复发具有积极意义。TAO的治疗需要一个较长的过程，需要患者、眼科医生、内分泌科医生等共同努力。尽管单克隆抗体治疗前景广阔，但针对病情的程度，选择合适的治疗方式，才能使患者最大获益。甲状腺相关性眼病（TAO）较为复杂，且个体差异很大，需要专业医师进行评估、诊断与治疗，如果大家有相关需求，请大家于每周二上午或周四下午到上海交通大学医学院附属第九人民医院（南院）新门诊大楼挂号周慧芳主任医师门诊，进行评估、诊断、治疗及临床试验的登记。参考文献：[1]Huang Y, Fang S, Li D, et al. The involvement of T cell pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy. Eye (Lond). 2019;33(2):176‐182.[2] Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy. N Engl J Med, 2017, 376 (18): 1748-1761.[3]Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med, 2020, 382 (4): 341-352.[4] FDA approves first treatment for thyroid eye disease, Retrieved January 21, 2020, from https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-thyroid-eye-disease[5] Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm. Ther Clin Risk Manag, 2019, 15: 1305-1318.2021年01月09日5820
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王梅主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 眼科 GO是一种免疫性疾病，随着科学的进展，采用生物制剂进行特异性、靶向性精准治疗，可以增加疗效、减少副作用。1. 什么是利妥昔单抗？ 利妥昔单抗是一种生物制剂，就是一种蛋白质。和钥匙开锁一样，只针对人体中一种特殊的细胞，起治疗疾病。 中山大学孙逸仙纪念医院眼科王梅2. 利妥昔单抗在什么情况下使用？ 目前，国际上的建议是对具有活动性的、中重度的病人使用，特别是已经使用了激素治疗，病情却没有好转、甚至加重 的病人。3. 利妥昔单抗治疗GO的目的是什么？ 目的是把具有活动性的疾病，转变为不具有活动性的疾病，阻挡疾病加重下去。打个比喻，药物相当于灭火器，用来 灭火，创造机会来重建家园。4. 利妥昔单抗治疗GO的疗效如何？ 临床研究显示，GO早期，即病情多短于1215 个月，使用疗效好；而病程较晚期成功率则不高。另外使用利妥昔单抗有效后，病情再次复发的机会很少。5. 利妥昔单抗治疗GO的使用剂量是多少？ 用法有几种，治疗GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次给药时间间隔2周。无论是否有效，不再进行后续的利妥昔 单抗的给药。 也有更低剂量，如单次100mg，或单次500mg，具有相同的疗效的报道。6. 利妥昔单抗的不良反应有哪些？ 利妥昔单抗最常见的不良反应是感染和侵犯，其次是输液反应。 治疗GO报道的不良反应有：轻度体温升高、鼻子咽喉痒、头痛、视神经病变、肌肉疼痛、眼眶水肿、视力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔单抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔单抗之前，（1）进行全面的眼科检查，（2）进行全面体格检查，排除其他感染性疾病等等之后，才开始 进行治疗。这段时间，病人需要住院。 使用利妥昔单抗之后，（1）定期眼科检查，（2）定期化验、体格检查，监测病情，一般需要半年，可以在门诊进行。2020年11月01日5172
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李玉珍副主任医师 上海长征医院 眼科 大家好，我是上海长征医院眼科的李玉珍医生很多患者会问答甲亢后视物重影复视怎么办。 甲亢的是一种免疫性的疾病。 绝大部分的甲亢患者会引起甲状腺相关性眼病。 甲状腺相关性眼病，主要表现为眼睛充血水肿。 眼球突出眼睑退缩。 严重者的视力会下降。 还有一个很重要的表现就是视物重影和复视。 因为视物重影和复视明显地影响生活质量，所以呢，需要及时的治疗。 那么甲亢为什么会引起视物重影和复视呢。 当患甲亢时。 支配眼球活动的眼外肌。 会水肿增粗。 显微化。 当其中某一条肌肉水肿，增粗显微化特别明显时。 那么就会往某一个方向出现了重影和复视。 当病情稳定半年以上时，可以考虑做腹式的矫正手术。 如何判断病情是否稳定呢。 首先是甲状腺的指标FT3FT4等稳定半年以上。 其次。 眼睛的充血水肿眼球突出眼睑退缩。 和复视重影也都稳定。 这时候，我们就可以考虑做手术了。 手术的方法主要是。 将眼外肌的肌肉的力量减弱。 也就是通常的采用肌肉后习的方法。 从而达到了眼，为辨证的目的。 手术以后恢复时间通常为一个月2020年05月22日1681
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