咯血

咯血是许多肿瘤患者都会遇到的一种临床症状，在我们的交流群里，不同的患者和家属对待咯血的态度大相径庭，有些患者一但出现咯血就会表现得十分焦虑、恐惧，一点风吹草动就慌张的不得了，不敢咳嗽，有的病人甚至因为经常咯血不敢说话。但有些患者则并不会表现出过分关注，认为只是癌症的表现之一。那我们到底应该如何对待咯血呢？所谓知己知彼，百战不殆，今天我们就来讲一讲“关于咯血的那些事儿”。并不是所有的“吐血”都是咯血很多癌友以往都会对咯血有一些误解，认为所有的经过口腔“吐”出来的血都是咯血，其实并不是这样。不同的“吐血”方式相应的治疗手段并不相同，因此，我们要在治疗前判断自己到底是不是咯血。首先咯血指的是喉及喉以下呼吸道包括气管、支气管或肺组织等任何部位的出血经口腔咯出的一种症状。而有时我们感觉胃肠道不适，反胃后“吐”出的血我们一般称之为“呕血”。除此之外，鼻腔出血有时也会通过鼻腔后部流入口中，被误认为咯血，这也需要我们加以鉴别。咯血一定要重视，放任不管出大事有些患者认为，咯血有可能是咳嗽多了，或者天气干燥引起的并不加以重视。但其实根据咳血量和出血速度的不同，因咯血引起的死亡率能达到9%～38%。咯血致死原因主要包括窒息及失血性休克。大量咯血时血液从口鼻涌出，常常可能阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血，一般与下列因素有关：①每次咯血量；②咯血时患者常伴有恐惧、紧张、焦虑以及不敢咳嗽的状态；③反复咯血导致咽喉部受到刺激，加之患者情绪紧张，易引起支气管痉挛，从而导致血液淤滞，堵塞呼吸道；④不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；⑤长期慢性咯血可能引发感染及毁损肺致呼吸功能衰竭；⑥咳嗽反射减弱如老年、体弱患者；⑦当反复咯血患者处于休克状态再次咯血时，咯血量虽不大，但因患者无力将血咳出，容易造成窒息死亡。虽然咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，但还是能引起其他像失血性休克、肺不张、继发性感染以及感染播散等问题。值得注意的是,咯血量与病变性质有关，但与病变范围或病变的严重程度并不一定平行。因此，即便是早期或没有严重症状的患者同样也需要注意咯血问题。哪些情况会引发病人咯血？肺的血供为双重供血，一是来自压力较高的支气管动脉，二是压力相对较低的肺动脉。肺动脉将静脉血输送到肺实质，在肺泡壁完成气体交换；而支气管动脉来自体循环，血流量大约是左心室输出量的1%，是给气道组织提供营养和形成肺动脉的滋养支。其中大约有90%咯血来源于支气管动脉。肺癌患者常见的临床症状之一就包括剧烈咳嗽，而长时间剧烈咳嗽就容易引起毛细血管破裂，造成咯血。而肿瘤患者出现大咯血，一方面是由于肿瘤增大后压迫或侵犯肺部血管，从而引起肺部血管破裂；另一方面，肿瘤新生血管要较正常血管壁更脆更容易引起出血。除此之外，一些药物的不良反应也会引起咯血，有些药物会由于血小板数降低，出现凝血功能障碍。常见的药物有抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷；抗凝药物如肝素和低分子肝素、华法林、磺达肝葵钠和水蛭素；像化疗药物如吉西他滨、卡铂、环磷酰胺等则会发生化疗后骨髓抑制，降低血小板数量。当血小板低于正常时，出血的风险增加，尤其是当血小板低于20×1012，自发性出血风险很大。轻的表现为皮肤瘀点瘀斑，严重者就会出现咯血、消化道出血、血尿甚至脑出血。而另一些药物，比如EGFRTKI则会出现咽部表皮出现疱疹，再由疱疹破溃引发咯血。不仅如此，化疗后患者往往会出现骨髓抑制，造成白细胞减少，除了容易引起肺炎之外，还有可能引起肺结核等严重感染，继而出现咯血的症状。发生咯血我们能做些什么？对于咯血量的判断：大量咯血：24小时内咯血＞500ml（大约一瓶矿泉水的量）或咯血量＞100ml/次（大约一次性纸杯的半杯）；中等量咯血：24小时内咯血在100-500ml；小量咯血：24小时内咯血＜100ml。当患者在家中出现咯血情况，我们可以：卧床休息，观察咯血量，大咯血患者侧卧位或头低脚高位以防止血液回流引起窒息；有条件的患者可以吸氧、镇静情绪，剧烈咳嗽会加重咯血；停用抗凝药物和抗血小板类药物等；流食或半流质清淡饮食，大咯血期间禁食；出现大咯血者就地抢救，切忌搬动；如果是出现长期咯血或是大咯血，一定要尽快前往医院就诊。临床上针对咯血常规治疗方式分为药物治疗与非药物治疗，其中药物治疗包括垂体后叶素、酚妥拉明、抗纤维蛋白溶解药以及作用于毛细血管的药物。垂体后叶素与酚妥拉明有研究表明，垂体后叶素与酚妥拉明联用效果优于单用垂体后叶素。垂体后叶素具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。但需要注意的是，对于同时患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭患者及妊娠妇女应慎用或禁用垂体后叶素。一旦患者出现头痛、面色苍白、出虚汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高、心率和心律的变化等不良反应，应及时减慢输液速度，严重者停药。抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基己酸均属于抗纤维蛋白溶解药，其中氨甲环酸止血作用为三者中最强。不过使用氨甲苯酸需注意有引起血栓形成的可能。作用于毛细血管的药物酚磺乙胺、卡巴克洛等。酚磺乙胺降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短、增强血小板聚集性和黏附性。非药物治疗中还包括输血、支气管动脉栓塞、支气管镜下治疗以及手术治疗。输血当出现大量咯血，患者收缩压＜90mmHg；血红蛋白明显降低时，应及时给予输血治疗。大咯血合并失血性休克，在补液可进行红细胞输注；针对血小板减少者可行单采血小板输注；凝血功能异常者进行纤维蛋白原、凝血因子或新鲜冰冻血浆、冷沉淀输注；维生素K1注射后起效时间长，不适用于大咯血的抢救治疗；若患者有口服抗凝药物如华法林，抢救时可使用新鲜冰冻血浆。支气管动脉栓塞如果药物保守治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜做开胸手术的患者，支气管动脉栓塞术是首选治疗。这个方法适应症有很多，其中包括：①任何原因所致的急性大咯血，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效；③咯血量不大，但反复发生；④如果咯血出血部位隐匿，需先行诊断性支气管动脉造影检查并后酌情进行栓塞治疗。不过这个方法同样也有一些不良反应，比如可能出现发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽困难等症状；穿刺部位发生血栓栓塞；最严重的不良反应为脊髓损伤和截瘫，发生率大概在1%-3%左右。支气管镜下治疗针对咯血者，使用支气管镜检查常常可以定位到咯血部位并直视造成出血的支气管内病变，并且还可以根据出血的情况及部位行支气管镜下止血治疗，因此目前临床上提倡在咯血时或咯血停止后48h内进行。手术治疗上述治疗方案都无效的情况下，可考虑手术治疗。如果24小时内咯血量超过1500mL，或一次咯血量达到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证的患者，可考虑急诊手术止血。手术治疗的禁忌证包括：双肺广泛性弥漫性病变、出血部位不明确、凝血功能障碍者，以及全身情况或心肺功能差不能耐受手术者。手术时机最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。对于癌症患者来说，无论是痰中带血丝还是咳嗽后口中带血都是十分严重的。所以我们一定要重视，及早发现，尽早治疗。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/toitSZFYY4GYSBy_rsceGQ

有些肺部恶性肿瘤是会引起咯血的，有些患者的咯血是从无到有，从少到多的过程，但是也有些患者一上来就是咯血量比较大的。有一位家住天津87岁的老太太的家属在线上问诊平台申请了我的电话咨询，这位老太太在四年前因为尿血发现了输尿管癌，当时就发现了肺部有结节，只不过因为年龄比较大，当时也找医生看了，医生也没有建议治疗，家属本身也不积极，当然不是找我看的。这两天老太太突然间咯血，每次咳都是鲜血，一天能咳50多次，量还是比较大的，这两天也发烧了，体温能够达到39度，但是做抗原是阴性的。老太太的精神状态很好，能吃能喝能走路，家属带着老太太去医院拍了胸部CT，她把CT发给我看，想了解一下，这种情况下止住咳血，是用介入好还是用支气管镜止血好？老太太平时有房颤病史，所以一直吃着抗凝血的药物，我看到她最新的胸部CT，肺部占位还是比较大的，咯血可能与此有关，对于这种情况，如果家里想积极治疗，介入止血要比支气管镜镜下止血效果要好，我为家属推荐了几位在天津做介入治疗经验比较丰富的医生，希望老太太能够取得满意的治疗效果。

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。咯血的原因有很多，如果不能正确、及时处理，很有可能导致患者猝死。除了一些机械处理措施，药物止血也是非常重要的措施。但是临床上众多种类的止血药，咯血患者都能用吗？常用止血药物的分类、作用机制和使用方法：对于咯血患者，垂体后叶素和酚妥拉明是目前推荐使用的止血药物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺虽有止血作用，但是不建议应用于咯血患者，因为不具有循证医学证据，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效应，可用于由于机械损伤气道的患者，如气管切开患者吸痰时引起的气道黏膜损伤，但应用后容易形成血凝块，一定要将血凝块吸出，以防发生窒息。如果咯血是由药物因素引起，如华法林、肝素等则使用相应的拮抗药物。应用垂体后叶素时，应密切监测患者的血压、心率等，一般少量咯血，6-12单位垂体后叶素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血压、心率升高。对于气管切开患者的咯血，在应用垂体后叶素的同时应用去甲肾上腺素1mg+NS100ml气道湿化可以加快止血速度并不影响血压、心率变化。当然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明确病因及出血部位，及时进行对因处理。那么遇到咯血，我们的诊疗思路不应该只停留在呼吸系统疾病，还要考虑到心血管系统、免疫系统以及血液系统。根据下面的思维导图，我们可以在止血的同时也快速完成相应的体格检查及辅助检查，以快速明确病因。

特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic-pul-monaryhemosiderosis,IPH)是一种病因未明的疾病.最先于1864年由Virchow报道，1931年Ceelen对其临床特征进行了总结，其特点是反复或慢性肺部出血和含铁血黄素在肺部沉积。该病多发生于10岁以下的儿童，临床上表现多样，以咳嗽、咯血、进行性气促及贫血为主要特征。病死率较高，存活患儿有不同程度肺功能损害。患病率男女无差异。据国外数据IPH的年发病率为0.24~1.23/100万。01IPH症状IPH临床表现多样，主要症状表现为缺铁性贫血、反复或慢性呼吸系统症状咯血、咳嗽、呼吸困难、喘息和发绀等。1、急性肺出血期急性肺出血期非常严重，表现突然发病，发热、咳嗽、咯血、面色苍白、乏力、气促、呼吸困难、发绀、心悸、心动过速等，严重的患者可发生呼吸衰竭，部分患者或因出血性休克、出血合并感染导致死亡。2、肺出血静止期IPH肺出血静止期临床症状比较轻，或可无明显的临床症状。3、慢性反复发作期IPH慢性反复发作期有较重的贫血症状，呼吸道症状相对会比较轻。特征是反复咳嗽、咯血、胸痛、哮喘和低热。因反复咯血导致缺铁性贫血。4、慢性迁延后遗期IPH慢性迁延后遗期呼吸道症状表现较重，贫血症状表现较轻，晚期因反复出血形成广泛间质纤维化，出现杵状指(趾)、肺功能不全、慢性肺源性心脏病和心力衰竭，导致患者死亡。02IPH病因IPH的病因及发病机制尚未完全明确，普遍认为其与自身免疫因素、牛乳过敏、遗传因素、环境因素等有关，部分学者认为，抗原一抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小血管出血可能是IPH重要的发病机制之一。国外学者对3例初诊为IPH的患儿随访中发现，十余年后ANCA阳性，研究认为IPH的发病与免疫相关。03IPH检查IPH是排除性诊断,首先检查的目的明确是否有肺出血，排除其他引起肺出血的原因。1、实验室检查①血象：患儿在诊断时87％存在不同程度贫血，其中重度贫血占70％．88％的患儿出现网织红细胞的增多，网织红细胞的反复升高提示反复的肺内出血。②铁代谢检查血清铁降低、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力升高，但是不一定同时出现。③涂片检查痰涂片或肺泡灌洗液经铁染色后可见大量巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，即使在没有咯血的患者中也可出现，对诊断具有重要意义。④胃液检查：胃液检查可见含铁血黄素细胞，大便潜血也可阳性，应考虑是咽下的痰液所致。2、影像学检查①急性肺出血期表现为两侧肺野透亮度明显降低，呈毛玻璃样改变及大片云絮状阴影，以肺门及中下肺野多见。②肺出血静止期慢性肺出血静止期可见肺内散在数量不等的粟粒样阴影。③慢性期急性发作表现为肺野透亮度减低，肺纹理呈网状改变，肺内弥漫细或粗颗粒影及大片模糊影，心影多增大。④慢性迁延后遗期表现为肺野呈粗网状改变，弥漫性结节影像或粗条索状影像，心影呈普大型。诊断：①主要见于儿童，有反复咯血、低氧血症、体重减轻等表现；②缺铁性贫血；③痰涂片检查可见大量含铁血黄素细胞，影像学检查可作参考；④有条件应行肺活检以确诊。04IPH治疗IPH目前还没有治愈的方法，其治疗目标是降低肺出血的发作率，缩短疾病过程，降低病死率。1、药物治疗①肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素是急性期首选治疗药物。肾上腺皮质激素能抑制抗原抗体反应，抑制巨噬细胞进入炎症区域和其吞噬作用，可改善毛细血管通透性，有抗炎及减少肺纤维化的作用。一般选用泼尼松或甲泼尼龙并根据病情程度进行相应剂量调整。②免疫抑制剂：对于激素治疗效果不佳、反复或顽固出血的IPH患者，可以选用免疫抑制剂，如环磷酰胺，6-巯基嘌呤及其前体咪唑嘌呤、羟氯喹等。研究证实激素和环磷酰胺等免疫抑制剂联合应用可增加缓解率。③丙种球蛋白：对于顽固性、反复肺出血的患者可应用丙种球蛋白和肾上腺皮质激素进行辅助治疗。2、对症治疗①呼吸支持：伴严重出血者甚至需要机械通气，通过吸氧纠正低氧血症。呼气末正压通气可能具有填塞作用，限制毛细血管出血。部分重症病例的肺出血急性期，常规机械通气失败之后应用体外膜肺效果显著。②贫血治疗：补充铁剂对纠正贫血有一定效果。严重贫血或因贫血而血流动力学不稳定者输注红细胞，以纠正贫血。3、手术治疗对于出现肺纤维化、肺功能严重受损的患者，曾有进行双侧肺移植的病例，但效果欠佳，3年后出现复发，IPH是否适合肺移植还需要进一步研究。05相关药物相关药物：泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、咪唑嘌呤、丙种球蛋白06部分诊疗机构北京儿童医院徐保平主任医师,医学博士擅长：儿童呼吸系统感染性疾病、哮喘及喘息性疾病、呼吸系统疑难病，特别是原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、变应性支气管肺曲霉病、支气管扩张症、闭塞性细支气管炎、肺含铁血黄素沉着症等的诊治有丰富的临床经验。出诊科室：呼吸内科出诊时间：周三、周五上午时间变动以科室公布为准北京协和医院徐凯峰主任医师,博士生导师擅长：哮喘、慢性咳嗽、肺气肿及淋巴管肌瘤病等少见病和疑难病。出诊科室：呼吸与危重症医学科出诊时间：周一、周三上午、周四下午时间变动以科室公布为准07结语IPH目前尚缺乏治愈方法，如发现咳嗽和贫血等相关症状表现，应及时去有条件的医疗机构进行相关检查确诊，若病程迁延或长期未正规治疗可导致肺纤维化和肺功能不全等。故早期诊断早治疗尤其重要。

出现咯血时，应消除紧张、恐惧的心理，如感觉血液已涌出或咽喉部有咸热的感觉，不应抑制咳嗽，在不用力咳嗽的情况下，尽量把血咯出来，千万不可屏气并尽快通知医护人员。咯血时，应绝对卧床休息，最好取出血的一侧向下卧位，头转向一侧，保持这种体位有利于血的咯出，并防止血液流向健侧肺而引起病灶的播散，如果出血侧难以确定时，可取平卧位，但绝对不能取坐位、半坐位、头高位，以防止体位不当而导致咯血窒息的发生。大咯血期间应暂禁食，咯血停止后也不能给予太热的食物或饮料，只能用温凉、清淡的易消化的饮食。保持大便通畅，避免胸、腹腔压力升高而引起咯血。咯血期间避免用热水洗头、洗澡、洗脸和洗手足等，以防止因血管扩张而引起咯血。对有咯血危险的病人（如既往有咯血史等），在日常生活中注意避免剧烈咳嗽和剧烈运动。禁用或慎用活血、化瘀的药物，如田七、人参等。