咳嗽

慢性气道炎症疾病可累及上和（或）下气道，以持续性的气道炎症为主要特征，伴或不伴气道阻塞及气道重塑。咳嗽是一种生理性反射，同时也是慢性气道疾病的常见症状之一。那么，慢性气道炎症与咳嗽两者是否存在联系？相互机制如何？小默有幸邀请到广州医科大学附属第一医院、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室的陈如冲教授结合目前研究进展，为我们进行综述讲解。◆ 广州医科大学附属第一医院、国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院教授、主任医师，博导，呼吸疾病国家重点实验室独立PI，变态反应（过敏与临床免疫）科副主任。◆ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组秘书；中国咳嗽联盟委员、学术秘书；中国中西结合学会变态反应分会委员、广东省医学会变态反应分会青委副主委；广东省医师协会呼吸分会青年学组组长;广东省医师协会变态反应分会青年学组副组长。◆ 先后主持国自然、教育部等省部级以上课题11项。兼任国家及多省自然科学基金评审专家，泰晤士高等教育全球大学学术声誉调查专家组成员。◆ 于Lancetoncology、AJRCCM、ERJ、LancetHaematol、JACI、Allergy、CHEST等期刊发表Q1区论文多篇，含ESI热点论文1篇、高引论文2篇。入选斯坦福2021年呼吸领域全球高引学者名单。◆ 获广东省科技进步特等奖、广州市科技进步一等奖、中华医学科技进步三等奖各一项。◆ 获全国杰出呼吸中青年医师、广东省杰出青年医学人才、广东省千百十工程培养对象、广东省高校优秀青年教师、广州市高层次人才、广州市卫生重点人才、广州市优秀教师、羊城抗疫医师等荣誉。◆ 参与中国咳嗽诊治指南、难治性咳嗽诊治专家共识等多项指南及共识编写。    气道炎症是内源性或外源性理化因素刺激机体，破坏气道上皮细胞屏障进而诱发局部/全身的免疫反应，主要表现为炎症细胞浸润、促炎因子增高。支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最为常见的慢性气道疾病[1]。    哮喘（图1）与COPD（图2）分别呈现独特的炎症反应机制及疾病特征，这也决定了两种疾病的治疗方案不尽相同（图3）[2-3]。    咳嗽是慢性气道疾病最常见的症状之一。通常将以咳嗽为唯一或者主要症状，病程>8周，且X线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽[4]。流行病学研究显示，哮喘合并慢性咳嗽患病率在7%-59%，在不同地区之间该患病率存在差异。一项涵盖巴西、中国、日本和韩国的回顾性研究显示，哮喘合并慢性咳嗽患病率在40%-59%，哮喘或咳嗽变异性哮喘（CVA）是这些地区最常见的慢性咳嗽病因[5]。此外，一项大型队列研究结果显示，在COPD中约有10%的患者合并慢性咳嗽，而且COPD合并慢性咳嗽患者的病情更严重[6]。    正常情况下，咳嗽是人体重要的防御反射，能有效清除气道异物和分泌物以保护呼吸系统。咳嗽反射通路主要由外周咳嗽感受器、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应器（呼吸肌群）组成。其中，气道迷走神经传入纤维主要包括无髓鞘的C纤维和有髓鞘的Aδ纤维，其末梢可表达对化学或物理刺激敏感的咳嗽感受器。既往研究表明，表达于C纤维末梢的瞬时受体电位通道蛋白家族（TRP）是最主要的化学感受器，可被辣椒素、柠檬酸、缓激肽、神经营养因子和炎症因子等激活。表达于Aδ纤维末梢的快适应牵张感受器（RARs）和慢适应牵张感受器（SARs）对肺牵张、气道平滑肌收缩、气道壁水肿等机械刺激敏感[7]。    咳嗽反射通路的异常可导致咳嗽敏感性的改变，诱导病理性咳嗽的发生。不同病因的慢性咳嗽患者均可能存在咳嗽敏感性增高。既往研究表明，哮喘和COPD患者均存在辣椒素咳嗽敏感性增高，提示咳嗽敏感性增高是导致哮喘和COPD患者持续性咳嗽的重要因素[8-9]。近年来研究提示，咳嗽高敏通路存在异质性。除化学刺激敏感通路外，机械刺激咳嗽高敏通路也可能参与介导慢性咳嗽的发生[10-11]。    有研究显示，部分哮喘患者在经过规范的ICS+LABA联合白三烯受体拮抗剂治疗后，患者喘息、胸闷、气促症状可明显缓解，但咳嗽症状仍会持续[12]（表1）。ACQ作为国际通用评估哮喘患者控制情况的量表，一项横断面研究显示咳嗽敏感性与ACQ呈正相关，说明咳嗽是哮喘控制好坏与否的重要因素[12]（表2）。一项纳入67名哮喘患者，平均7.9周后复诊评估的研究显示[12]：•ICS治疗后喘息、胸闷及呼吸困难症状明显改善，但咳嗽症状仍无明显改善。横断面研究对36名正在使用ICS的稳定型哮喘患者（26名女性，平均年龄41岁）调查发现[12]：•高渗盐水及等碳酸高通气引发的咳嗽、及莱斯特咳嗽问卷（LCQ）总分均与ACQ总分显著相关；•可变/可逆的气流阻塞或气道炎症，以及FeNO却与哮喘控制无关；•咳嗽（而非哮喘的典型特征——可变气流阻塞和炎症）是哮喘控制的决定因素。既往观点认为哮喘患者的咳嗽主要归因于气道高反应性及气道炎症，气道慢性炎症导致支气管收缩痉挛激活Aδ纤维从而产生咳嗽。最近一项咳嗽及哮喘神经机制综述表明：咳嗽敏感性增高或神经元功能障碍是哮喘样咳嗽的主要发病机制[12]（图4），而持续性嗜酸粒细胞性炎症及反复支气管收缩痉挛可以进一步敏化介导咳嗽的传出通路，即咳嗽敏感性增高[12-13]（图5）。    哮喘合并慢性咳嗽患者经规范治疗后咳嗽仍无法有效缓解可归为难治性慢性咳嗽。目前广泛认为咳嗽敏感性增高是难治性慢性咳嗽的主要临床与病理生理学特征。神经源性炎症、神经重塑是咳嗽敏感性增高相关的重要机制[14]。    神经源性炎症为感觉神经末梢释放的神经肽或神经递质所介导的炎症反应，表现为血管扩张，通透性增高、血浆外渗、组织水肿，以及感觉神经元兴奋性改变。气道感觉神经纤维末梢神经肽主要包括P物质（SP）、神经肽A（NKA）、降钙素基因相关肽（CGRP）和缓激肽（BK），其通过多种形式影响气道组织并诱发神经源性炎症[15-19]。     气道感觉神经纤维表达多种离子通道（如TRPV1、TRPA1、TRPV4、P2X3），当其被激活时产生动作电位，上传咳嗽信号进而产生咳嗽或咳嗽样行为，与此同时，末端钙的增加可使局部神经肽的囊泡释放，这独立于动作电位的形成，以致诱发神经源性炎症，进一步增强咳嗽敏感性（图6）[17,20]。许多研究证明了TRPV1，TRPA1、TRPV4和TRPM8以及嘌呤能受体P2X3在气道中的生理作用及参与慢性气道疾病（如以咳嗽为主要症状之一的哮喘、COPD和IPF等）中发生发展的机制；以离子通道为靶点的生物制剂相关临床试验已陆续在难治性慢性咳嗽人群中开展，目前P2X3受体拮抗剂已被证实可以改善部分难治性慢性咳嗽症状，未来针对更多气道感觉神经相关离子通道的靶向药物亟待研发[20]咳嗽敏感性增高、神经元功能障碍是慢性咳嗽的重要发病机制，离子通道介导的神经源性炎症参与其中。慢性气道炎症本身反过来也可进一步增强咳嗽敏感性。当慢性气道疾病常规治疗咳嗽缓解欠佳时，针对气道感觉神经相关离子通道的靶向药物将来或可以考虑。1.中国医师协会急诊医师分会.成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识.临床急诊杂志[J].2021,22(4):227-235.2.AghasafariP,GeorgeU,PidapartiR.Areviewofinflammatorymechanisminairwaydiseases.InflammRes.2019Jan;68(1):59-74.PMID:303062063.BarnesPJ.CellularandmolecularmechanismsofasthmaandCOPD.ClinSci(Lond).2017Jul1;131(13):1541-1558.PMID:286593954.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021).中华结核和呼吸杂志.2022;45(1):13-46.5.SatiaI,NagashimaA,UsmaniOS.Exploringtheroleofnervesinasthma;insightsfromthestudyofcough.BiochemPharmacol.2020Sep;179:113901.PMID:321566626.LandtE,ÇolakY,LangeP,etal.ChronicCoughinIndividualsWithCOPD:APopulation-BasedCohortStudy.Chest.2020Jun;157(6):1446-1454.PMID:319878827.NasraJ,BelvisiMG.Modulationofsensorynervefunctionandthecoughreflex:understandingdiseasepathogenesis.PMID:198183668.DohertyMJ,MisterR,PearsonMG,etal.Capsaicinresponsivenessandcoughinasthmaandchronicobstructivepulmonarydisease.Thorax.2000Aug;55(8):643-9.PMID:108992399.ChoPSP,FletcherHV,PatelIS,etal.CoughhypersensitivityandsuppressioninCOPD.EurRespirJ.2021May20;57(5):2003569.PMID:3330355310.DicpinigaitisPV,KantarA,EnilariO,etal.PrevalenceofArnoldNerveReflexinAdultsandChildrenWithChronicCough.Chest.2018Mar;153(3):675-679.PMID:2919754611.MaiY,ZhanC,ZhangS,etal.ArnoldNerveReflex:VagalHypersensitivityinChronicCoughWithVariousCauses.Chest.2020Jul;158(1):264-271.PMID:3194531712.AkioNiimi,KensukeFukumitsu,etal.Interferingwithairwaynervesincoughassociatedwithasthma.PulmPharmacolTher.2019Dec;59:101854.PMID:3168303013.SinghN,DriessenAK,McGovernAE,etal.Peripheralandcentralmechanismsofcoughhypersensitivity.JThoracDis.2020Sep;12(9):5179-5193.PMID:33145095.14.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志.2021,44(8):689-698.15.刘春丽,赖克方,钟南山.气道神经源性炎症与慢性咳嗽的发病机制.国外医学(呼吸系统分册).2004,24(4):237-239,242.16.RogersDF.Neurogenicinflammationinlungdisease:burntout?Inflammopharmacology.1997;5(4):319-29.PMID:1765761117.SpinaD.Airwaynerves:neurotransmitterrelease.CurrOpinPharmacol.2002Jun;2(3):283-5.PMID:1202047118.RichardsonJD,VaskoMR.Cellularmechanismsofneurogenicinflammation.JPharmacolExpTher.2002Sep;302(3):839-45.PMID:1218363819.PisiG,OlivieriD,ChettaA.Theairwayneurogenicinflammation:clini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一、太阳病1、表实证，麻黄汤2、表虚证，桂枝加厚朴杏仁汤3、汗出不显，遇风而咳，三拗汤或止嗽散4、兼有湿者、日晡咳甚，麻杏苡甘汤5、冬季甚兼有太阴病者，小青龙汤痰黄加石膏二、阳明病咳嗽1、里热证，白虎汤或承气汤2、兼湿热者，葛根芩连汤3、太阳阳明合病，葛根汤或麻杏石甘汤(石膏倍麻黄)三、少阳病咳嗽1、最多见、阵发性、情志性，小柴胡加干姜五味子2、太阳兼少阳，柴胡桂枝汤加厚朴杏仁，或小柴胡汤加止嗽散3、少阳阳明病，下午咳剧，大柴胡汤或柴胡白虎汤4、见凌晨咳嗽者，小柴胡汤加玄参四、太阴病咳嗽1、多伴痰液量大(慢支)、便溏、口中和，苓甘五味姜辛汤2、太阴兼太阳病，小青龙汤或厚朴麻黄汤3、太阴兼阳明病，小青龙加石膏汤4、太阴兼少阳病，柴胡平胃散附:太阴咳喘均可以小青龙汤化裁@痰多①黄痰壅盛，不能平卧者加葶苈子10克大枣5枚桑白皮15g②痰白而粘腻，胸闷气逆者加白芥子10克莱菔子15克③痰多黄稠，心烦口渴者加黄芩10克生石膏25克。@痰少①稠厚，口干咽燥者加麦冬、沙参各15克②咽痒即咳者加前胡、桔梗各10克。五、少阴病咳嗽1、老人小孩多见(过敏性鼻炎)，麻黄附子细辛汤或桂枝加附子汤加厚朴杏仁2、有一类午夜口舌干燥咽痛而咳嗽者，视情况加生地、玄参六、厥阴病咳嗽易寒易热，易虚易实，上热下寒，乌梅丸或麻黄升麻汤或柴胡桂枝干姜汤需要的合方1、排脓散:枳实、桔梗、白芍各10克。2、半夏厚朴汤:夏朴各15苓姜各20苏叶10克。3、二陈汤:二陈各15苓20炙甘草10克。4、苓甘五味姜辛夏杏汤:苓20甘味姜夏杏各15辛10克。5、前胡止嗽汤:荆芥前胡桔梗甘草枇杷叶陈皮浙贝各5克紫菀天竺黄芦根全瓜篓各6克山药20克(小孩剂量)需要的药物1、鼻塞:辛夷苍耳子各10克。2、有如胶之痰:旋覆花10克。3、流清涕:细辛1.5至10克。

什么是咳嗽？  定义 首先我们应该清楚，咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，咳嗽只是一种症状，表示机体出现问题，找出咳嗽的病因方为解决咳嗽问题的根本。咳嗽的分类：临床上把咳嗽按时间分为3种情况：①急性（≤3周）；②亚急性（3～8周）；③慢性咳嗽（≥8周）。01急性咳嗽急性咳嗽一般多见于普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。急性咳嗽诊治流程如下： 02亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。亚急性咳嗽诊治流程如下： 03慢性咳嗽慢性咳嗽较为复杂，病因涉及多个器官系统。慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：①仔细询问病史，如耳鼻咽喉、消化道疾病病史、职业、环境，以及是否吸烟、既往用药情况。②根据病史决定下一步检查；③先考虑常见病，再考虑少见病；④诊断和治疗可同步进行或顺序进行；⑤治疗有效是明确诊断的前提；⑥治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素。特别提醒:对于咳嗽时间较久的患者，常规检查特别是肺部CT检查非常重要，可以避免漏诊许多的常见病。许多常见的肺部疾病在检查CT都可以找到病因，尤其是咳嗽合并有痰中带血，一定要尽早做CT检查排查肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺结节、肺癌等。    慢性咳嗽常见疾病诊断标准  诊断 上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDs）：    Diagnosis（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主,入睡后较少。    （2）有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史。（3）辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断。（4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。  诊断   咳嗽变异性哮喘（CVA） Diagnosis（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性。（3）抗哮喘治疗有效。  诊断   嗜酸细胞性支气管炎（EB） DiagnosisFeNO增高(FeNO>32ppb)提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如EB或CVA）。EB的诊断必须结合病史，诱导痰（或支气管灌洗液）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断。  诊断 胃食管反流性咳嗽（GERC）   Diagnosis（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值-多通道阻抗监测,Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但很多医院一般都不做食管pH监测，临床上还是以经验性治疗为主。 诊断  变应性咳嗽(AC)     Diagnosis慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能。建议采取以下诊断标准：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。（3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高。（4）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。（5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。慢性咳嗽诊治流程如下：  咳嗽的家庭处理    咳嗽是一种反射性防御反应，轻微咳嗽的患者不需要进行特殊治疗，保持充分地休息及适量的饮水，饮食清淡，少油少盐，可食用一些滋阴润肺、去火消痰的食物如冰糖炖雪梨。忌辛辣刺激性食物、生冷难消化的食物以及油腻的食物。严格戒烟、戒酒。保证室内通风，避免吸入有害颗粒或过敏原。其他咳嗽患者需要在明确病因后进行精准治疗，以药物治疗为主。如果咳嗽比较剧烈，严重影响工作和生活，建议尽早至医院进行专业的诊治。 

清代医家陈修园从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中悟出“水饮二字，为咳嗽之根”，小青龙汤方中干姜、细辛、五味子三味药是治疗饮咳之核心药物。他在《医学三字经》中指出：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”又在《医学实在易》中指出：“《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。麻黄、桂、芍可以去取，干姜、细辛、五味于三味必不可离。寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄芪、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。孙真人颇得其秘。”笔者在临床上治疗“咳家”“喘家”“哮家”诸病证，常在应证方中加用干姜、细辛、五味子，不但可以治疗咳、喘、哮，即使治疗他症，也不易诱发咳、喘、哮。如治疗李某，男，8岁，2011年7月15日初诊。患儿从4岁开始反复出现咳喘，每次发作笔者多以小青龙汤加减治愈。本次就诊，以“发热、咽痛2天”为主诉。诊见：发热，不恶寒，咽痛，咽干，口干喜饮，大便干，时有呛咳。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。辨证当属热证无疑，治疗当表里分消其热。处方：柴胡9g，黄芩9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，连翘12g，牛蒡子12g，桔梗9g，姜半夏6g，生大黄（后下）6g，干姜2g，细辛2g，五味子2g，生甘草2g。2剂，水煎服。药后便畅、热退而愈。此类患者，如应证方中不加“姜辛味”，往往热退后易咳喘发作或加重。小青龙汤的剂量问题经常会有学生问：“老师，您使用小青龙汤，麻黄、桂枝的用量为什么那么小？”尝读《范文甫专辑》，见范文甫使用小青龙汤与众不同：一是“小青龙汤用量除半夏9g外，余皆用0.9g”，二是“开水泡服”。有两则医案如下：“朱师母，伤风骤时音哑。外感风寒，侵袭于肺，太阳之表不解，以致邪内及阴分。少阴之脉循喉咙挟舌本，太阴之脉挟咽连舌本散舌下，厥阴之脉循咽喉之后。外邪搏之，则肺实，肺实则音哑，用小青龙汤两解表里，使风寒之邪去，则肺自用矣。又据《素问·阴阳应象大论》‘因其轻而扬之’之义，小青龙汤用量除半夏9g外，余皆用0.9g:桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g，开水泡服。“郑右，失音多时，前医皆从阴虚着想，不效。舌淡红，苔白，寒邪客于肺卫故也。桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g。夜间开水泡服，覆被取汗。”并谓“吾友以小青龙汤治伤风失音不效，盖分量依照《伤寒论》原方。余减其量，泡茶服，则一服即效。不达经旨之义，其为无效也必矣”。无独有偶，笔者在读《重订通俗伤寒论》时注意到书中小青龙汤方的用量：“麻黄八分，姜半夏三钱，炒干姜八分拌捣五味子三分，川桂枝一钱，北细辛五分，白芍一钱，清炙草六分。方中用量，半夏三钱，其余诸药都不超过一钱。笔者受此启发，临证使用小青龙汤多用小剂，生麻黄、桂枝、干姜、细辛、甘草的常用量为各3g，姜半夏的常用量为9g。如病属内伤，证无表证，生白芍、五味子常用各9g；如见表证，麻黄、桂枝加量，五味子减量，生麻黄常用9g，桂枝常用6g，五味子常用6g或3g。这样使用，取效也颇快捷。如病情需要，也可久服。方歌小青龙汤麻黄，辛芍炙草干姜，桂枝半夏五味，外寒内饮效良

一、总述咳嗽有外感与内伤的区别。外感咳嗽，虽是小病，然而患这种病的人很多，且常常症状缠绵，日久不愈。近代有“百日咳”的病名，古书上也有“久咳酿成痨”的训诫。初病外感咳嗽，治疗大方向宜散宜泻。内伤咳嗽，源于内部脏器功能失调：或脾胃久虚，土弱不能生金；或诸脏阴虚，心肝等火炎刑金；或外邪流连久而伤损肺脏，致肺大虚。内伤咳久，治疗大方向宜补宜敛。外感有六淫之不同，内伤有七情之各异，咳嗽表现的具体症状多种多样，须详细分别种种不同的细节信息，不能盲目笼统地用药。外感咳嗽万物外阴内阳，人身中亦如此，内生长而外收藏。风寒等邪袭人，多从表而入人身，尤其是兼寒之阴邪，性主收敛，侵人一层渐深一层，伤人身体，首先伤的就是肤表。而脏腑中肺主皮毛，开窍于鼻，秉行金的清肃下行功能。肤表受邪，人身体表卫外之阳已伤，故有畏寒、怕冷的自我感觉，鼻窍受影响而鼻塞（微血管冷凝充血），呼吸重浊，肺的清降功能受阻碍而咳逆气冲于上，肺调水道的功能受碍而涕出（都是肺失降令而气机逆于上的缘故）。若邪伤在足太阳经多一些则现：畏寒怕冷，头项强痛、鼻鸣等症状；甚或有口淡气冷、面青灰等情形。这些都是风寒初袭肤表的情况。稍久，人体机能奋起抗邪，即有发热表现了。（此时之治，撤外邪为第一要务。）外邪去，不止咳而咳自止，发热自退。宜麻黄、桂枝、淡豆豉、紫苏、陈皮、羌活、防风、葱白等辛温解表。若邪属风温、凉燥、温燥详见后面各条。内伤咳嗽“五脏六腑，皆令人咳”：胸疼（尤其是左胸）喉痛之咳为心咳，酌情用凉膈散去硝、黄，加黄连、竹叶；咳引痛两肋，甚则不可转侧为肝咳，宜枳壳煮散去川芎加青皮、肉桂、苏子、柴胡、香附、姜汁；右腹上痛引肩背为脾咳，宜六君子汤加枳壳、桔梗；喘急有声甚则咳血为肺咳，宜千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆等，加麦冬、萎蕤、细辛；腰背相引而痛为肾咳，宜都气丸加麦冬、人参；小肠咳咳而矢气，酌情用桔梗汤加人参、茯苓、陈皮、五味子；胆咳咳吐苦水，酌情用小柴胡加芦根汁；胃咳咳而欲呕，酌情用异功散加蜀椒、黄连、乌梅；大肠咳咳而遗屎，宜用补中益气汤加桔梗；膀胱咳咳而遗溺，酌情用五苓散加人参；三焦咳腹满不食，酌情用二陈汤加杏仁、厚朴。又，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，治咳嗽，究不能离脾肺而施治，又因肾主五液，肾为生痰之本。中年人体虚者、老年人之久咳，必当责及于肾。二、病机病因与治法治则条辨1、“秋伤于湿，冬生咳嗽”。此《内经》明训。立秋、处暑、白露三节气为湿土主气时。若伤于湿，湿气内合人身之脾，即时便表现出咳嗽多痰的症状，痰多而松动易出，治疗以理脾为主渗湿为佐。宜加味二陈汤：茯苓、陈皮、制半夏、甘草、生薏仁、杏仁、生姜等。若湿伤于脾较微或其人体质素强健，初时并无明显不适，湿气内踞于脾，酿久成痰，痰袭于肺，影响到肺的治节功能，入冬稍感风寒之气，邪由皮毛而入于肺，肺气上逆，内外合因，痰随气逆冲于上，痰嗽之病发作，其人舌苔白润，胸部痞闷不适，痰白而稀，口不渴，治宜加味二陈汤加防风、羌活、紫苏（若小青龙汤用于此，似嫌其峻烈）等。2、秋伤于燥之干咳少痰者。“有声无痰叫咳，有痰无声叫嗽，有声有痰叫咳嗽”。有秋伤于湿情况，而又有秋伤于燥的情况。是何缘故？这里有时令的因素（夏秋之间有段时间叫长夏），还有年份的因素，关系到年份的主运客运主气客气，不在此详述。a.若其年秋阳高照，久晴无雨，人感其邪，症状表现出发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌苔白，舌体红，右脉数大。宜用桑杏汤加减：桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮、薄荷、连翘、桔梗、茅根、菊花等平其温燥之邪。此治温燥初袭肺卫的大框架用药思路。b.若其时秋深天凉，西风肃杀，人感其邪，症状表现出发热、恶寒，头痛无汗，鼻塞咽干，唇燥、咳嗽稀痰等。（较前之温燥伤人，初起症状恶寒重，而发热轻。而各种症状较冬季伤寒要轻，唯较伤寒多出咽干唇燥的表现。）治宜杏苏散加减：杏仁、苏叶、前胡、陈皮，甘草、桔梗、茯苓、姜枣、香豉、蒸梨等。c.秋末伤燥，不即时发作，燥气内侵于肺，肺失清肃而渐表现出干咳，少痰或无痰而咳逆。前面二条是燥邪新病，本条干咳，是燥邪久伏成病。症状表现是咳逆少痰，即有少量痰亦清粘喉间干痒，咳甚则胸胁隐痛，舌苔白薄而少津//当用温润辛金法加减：紫苑、百部、松子仁、款冬花、杏仁、陈皮、麦冬、玉竹、北参、元参、生地、旱莲草、桑叶等。3、伤寒表不解，心下有水气。干呕，发热而咳，或渴或利或噎或小便不利、少腹满或喘者，或倚息咳喘不得卧，或见背受凉则咳甚，小青龙汤主之。病人患伤寒，发热恶寒，头痛身痛的太阳表症没有得到解除，同时病人体内素有水饮，此时，内因外因相合，水碍胃气下行，逆而作干呕；水气犯肺，则咳喘，水碍阳气的气化蒸腾作用，则表现为口渴，水走入肠道则利，水蓄则小便不利而小腹满。所以必用小青龙汤之麻黄、桂枝撤外寒；干姜、半夏，细辛去水气。表有风寒里有寒饮，用辛温燥热之药表里双解，唯阴虚火旺之人、真元亏虚、有少阴证者，皆当禁用此剂，须牢记。4、冬不寒而温，春应温而太过。此时若人有起居不慎，感受风温之邪，表现出症状：发热微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数，当用辛凉之剂银翘散：连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子等。设若风温之邪独入肺经，只有咳嗽微发热微渴的症状表现宜用桑菊饮辛凉宣润以利肺。若感风温之邪误治失治，肺热与痰相互胶滞。症状表现为：身热烦渴，汗出而咳喘，脉数苔黄。宜用麻杏石甘汤，痰多加瓜萎、竹沥，便秘加生大黄。5、人有骤感风寒（秋凉冬寒和初春之时多见，每与天气突然降温有关，所以仲春倒寒也是），鼻塞不通，咳嗽声重，痰先清稀后浊稠，初起莫妙于用荆防败毒散，甚或九味羌活汤加减（辛温解表）及甘草、桔梗、苏叶、陈皮、小柴胡去和解之。若其人体虚，人参败毒散或补中益气汤也可酌情而用（鼻塞初起，互搓手大拇指处的手太阴肺经一线，力度适中，约80个来回搓至发热。鼻塞可立刻消失）。染病稍久即宜：苏叶、麦冬、茯苓、玄参、甘草、黄苓、天冬、款冬花、贝母、天花粉、白芥子等。不可只用辛温表散之药。每每见到人服辛温表散（治风寒的感冒药）之后，增见咽喉干燥肿痛上火等内热情况。6、风寒之邪已散而痰未清，仍症现咳嗽气逆、牵引腰腹、俯仰不利，此情形多见于中老年男性（类似肾虚水泛为痰）。“痰之标在肺，痰之本在肾”，宜大补肾水，制心火而济肺金之不足，不治痰而痰自化，宜用：熟地、麦冬、甘草、柴胡、白芍等，张景岳金水六安煎也寓有此意。7、人有咳嗽食少者，当用补母止咳汤，脾土（土生金，是肺之母）肺金两补之：白术、茯苓、人参、陈皮、甘草、苏子、半夏、桔梗、麦冬、紫苑、肉桂。8、人有咳嗽有痰，痰疑成块成粒状者，痰色黄白，需用尽气力始得咳吐而出。此脾虚已久之症，宜六君子汤加胆星、沉香及柴胡，栀子健脾兼理气。9、老年男性多见咳嗽出黄浊之痰团。因气虚不能推送，需用力久咳才能咳出，用六君子汤加减：人参白术茯苓陈皮柴胡白芍栀子、白芥子。偏阴虚有火者，用化老汤：人参、白术、生地、款冬花、白芥子、白芍、地骨皮、柴胡、甘草、麦冬等。10、人有阴分素虚，容易气恼，偶犯风邪，因此而咳嗽。宜滋肝肾之阴为主，稍用散风去邪之味。方用平补汤：熟地、麦冬、甘草、白芍、柴胡、人参、苏子、茯苓、天花粉、百合、荆芥、香附、陈皮、元参等。11、人有久咳不愈，口吐白沫，气带血腥，此是阴虚肺燥。宜峻补肺肾，用熟地、麦冬、芡实、芡肉、贝母等。12、人有久病咳嗽，吐痰色红，似血非血，盗汗淋漓，肠鸣作泄，午后发热，此病宜肝脾肺肾四脏同调：白芍、麦冬、茯苓、元参、桑叶、熟地、山茱萸、五味子、车前子、地骨皮、百合、沙参、丹皮、牛膝、破故纸、贝母等。13、人有春暖夏热时，安然无事。一遇秋凉，即咳嗽不宁，甚至气喘难卧，缘于内有郁热，气血与热力不能宜达于肤表，外邪得以趁虚袭入，宜疏其内郁之热兼撤外入之寒：当归、大黄、贝母、天花粉、薄荷、荆芥、甘草、白术、陈皮、黄芩、神曲、桔梗、川芎、生地、款冬花等。14、人有咳嗽，面热如醉，此为阳明胃热上冲熏面。酌以生地、元参、生石膏、天花粉、麦冬、大黄清之润之利之。15、人有咳嗽，气从小腹上冲胸咽。此为阴虚火逆。宜用：生地、元参、牛膝、麦冬、白芍、阿胶等。16、人有咳嗽，气从上逆，喉中有水鸣声。须发散、下气、润燥、开痰四法兼施，射干麻黄汤主之：射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏等。17、咳嗽脉沉，体内有水饮停着。宜泽漆汤：半夏、紫菀、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝等。18、咳嗽脉浮，酌用浓朴麻黄汤：厚朴、麻黄、生石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、五味子、小麦等。19、有前贤认为：仅有咳、或稍微有痰而痰极粘滞难出，缘于肺受火烁，若妄用治痰的通套之剂二陈汤，必致燥劫阴血，而转生大患。应宜甘寒凉润之药如：麦冬、竹沥、天花粉、竹叶、石斛、知母等。20、有前贤认为：六气之邪初袭肤表而致咳嗽者，药不宜静（静药，如熟地、生地、五味子、石斛、黄芩、黄连等阴凝之药）静则使邪留连不解转生他患，所以禁用寒凉收敛之药，需遵《内经》“肺欲辛”“辛者散”之旨。外邪宜散，解散外袭之风寒热燥诸邪。若误用收敛，外邪必缠绵不去，深入为患（常见感冒发热咳嗽，不忌油腻肉荤，虽服药正确，也必定是咳嗽日久不退。所以仲圣桂枝汤条下有禁生冷，粘滑，肉荤，酒酪，臭恶等物之明训）。治内伤咳嗽者，药不宜动（动药如麻黄、桂枝、羌活、防风、姜桂、砂红等辛香燥热之阳药），动则虚火不宁，燥痒愈甚，所谓“辛走气”，“辛耗气”，“气病无多食辛”说的就是这种情况。内伤致咳，久咳体虚者，用药宜补而敛之。若误用辛味发散之药，则肺气更加怯弱，正气不支，危害同样是很大的。其中又有须变化权宜者，若是遇到体质虚弱的初感新邪而咳嗽的病人，又当用补益佐以和解于发散的方剂中；治疗内伤咳嗽，虽当以静养阴，也有须佐以干姜、肉桂、附子等补助命名（命门火衰，辛热扶阳）的情况。21、伤风寒以有咳嗽为轻。若风寒之邪，直入于内伤脏腑则不见咳嗽，为病重。所以天气变化时，小孩子最容易病发热咳嗽。因为小孩的情况，只要没有先天性不足，脏器就没有人事方面的虚损。仅仅只是脾肺功能稍微有些弱，邪伤多在肤表，病久向内引入再妨碍于肺与脾。成年人感冒六邪，多有不见发热咳嗽的，是因为身体内部有脏器方面的虚损，外邪得以直接入里了。内经言：邪之所凑，其气必虚。若咳嗽缘于七情内伤，以不见咳嗽为轻，是因为此时病只在本脏。见咳嗽为重，多是虚火上炎，病发生转移了。22、凡咳嗽，饮凉水一二口能暂止者，是因热产生的咳嗽，酌用小柴胡汤加桔梗；喝热水而暂止咳嗽的，是冷嗽，酌用理中汤加五味子。23、人有伤风寒咳嗽未除，再受火热之邪而咳嗽声嘶哑者，为外热里寒，宜萎蕤汤加减；有人素患咳嗽，再感受风寒于外，致咳嗽声哑者，为外寒里热，宜用金沸草散去芍药加生石膏。24、有前贤认为：若是肺胀，多有动则喘满的表现；若咳嗽是因为有淤血，则胸隔间有腥闷感；因为胸廓内有水饮而造成的咳嗽，则能见到心部有怔忡之感。25a、至于俗传小方中：生姜、葱白只宜于寒，梨肉、荸荠只宜于热。半夏、天南星、陈皮燥湿痰；瓜蒌、竹沥、沙参、麦冬润化燥热之痰。必须细为分辨。b、咳嗽多有兼咽喉痛肿（咽喉病变的治疗，见下一篇拙著《咽喉病变论治》），夏枯球、牛蒡子、射干、山豆根、元参酌情而加于该用的处方中。c、至于因虫致咳嗽，其人饥饿时胸中大痛，唇上有白点如粞，咽喉或痒或痛，咳嗽不可忍。此肺中有寸白虫，必用百部熬膏，稍加槟榔、乌梅治之。26、有前贤认为各种咳嗽与时间有下列关系：五更时分咳嗽加重，胃有食积，酌情选用二陈汤（实多）或六君子汤（虚多）加枳实、黄连、姜汁等；上半日咳嗽多，多属胃中有火，宜竹叶石膏汤降泄之。午后咳嗽多，属阴虚，宜六味地黄丸加麦冬、五味子等；黄昏咳嗽多，火浮于肺，宜都气丸（五味子、山茱萸、茯苓、牡丹皮、熟地黄、山药、泽泻）降而敛之；半夜时分咳嗽重，肝血虚损，宜大滋肝血：当归、熟地黄、元参、萸肉、柏子仁、阿胶等。若咳嗽在寅卯时分发作剧烈，多是肝胆二经有火，前贤所谓“木火刑肺”。宜：菊花、桑叶、白芍、当归、桑白皮、栀子、麦冬、竹茹等。27、四时感伤之咳嗽。春季阳气升腾，而天气乍寒乍温。孩童及体弱者最易感染其邪，表现出身热咳嗽而烦渴。宜金沸草散或者银翘散合象贝桑叶沙参前胡桔梗栀皮等加减。口渴加花粉痰多加瓜蒌、竹沥等。若咳嗽口渴兼下利、苔黄、胸痞，此温邪由肺下注大肠。大肠、腑，肺、脏，一脏一腑同属金而相表里，故宜仲圣葛根黄苓汤。夏季暑热弥漫，人感其邪，表现出身热口渴，咳逆无痰，胸闷肋痛，脉两寸有力或有头晕、汗出、咳嗽、苔薄、白腻，宜雷丰《时病论》中的清宣金脏法：牛蒡子、川贝、马蔸铃、杏仁、瓜萎壳、桔梗、桑叶、枇杷叶，及清凉涤暑法：滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、连翘、茯苓、通草、西瓜翠衣等。若属热致骤然咳吐鲜血，头目不清，面尘如垢，仍宗前法，酌加：黄苓、黑栀、生地、石斛、藕节、丹皮、旱莲草、人参、麦冬、竹叶、花仁、荷叶、银花等。若夏月咳而发热，酌情可用小柴胡汤加生石膏、知母。若病更深一层，见烦渴引饮，咽喉干痛，鼻出热气，喉声不清，咳唾稠粘，色黄且浓，屡咳难出，或痰带血丝，或出血腥臭，宜萎蕤汤加减。秋初温燥，秋深清燥仍宗前第二条a与b。冬季严寒，或春秋有非时之寒，感染时令寒气不久就表现出发热咳嗽，头身痛，畏寒甚口不渴，仍宗前第五条，甚者用麻黄汤及葱白、淡豆豉，亦有用小柴胡汤加味治疗的。备注效法的古圣前贤：张仲景，傅青主，陈士铎，何廉臣，张石顽，赵养葵，张景岳。参考引用的资料：《黄帝内经》，《张氏医通》，《辨症录》，《傅青主男科》，《普济本事方》，《验方新编》等等。处方备查二陈汤：法半夏、陈皮、茯苓、甘草。小柴胡汤：柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣。五苓散：茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、白术（炒）千金五味子汤：五味子、桔梗、紫菀、甘草、续断、地黄、桑根白皮、竹茹、赤小豆。都气丸：熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、白茯苓、泽泻、五味子。桑菊饮：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根。麻杏石甘汤：麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草。凉隔散：连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶。九味羌活汤：羌活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、黄芩、生地、甘草。荆防败毒散：荆芥、防风、茯苓、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、桔梗、薄荷、甘草。六君子汤：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏。补中益气汤：黄芪、甘草（炙）、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。人参败毒散：柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓、枳壳、前胡、羌活、独活。六安煎：陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子。金水六安煎：当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草。本文转自微信公众号《罾事物语》，推荐关注。

我作为讲《伤寒论》的老师，也是一位仲景理论的传承者和实践者，今天跟大家分享一点自己的临床心得。《伤寒论》被称为方书之祖，所以研究方药肯定离不开我们的经典《伤寒论》。在这里，我分享的是一个很普通的病，也是个最常见的病——咳嗽，讲讲怎么用六经的思维去指导治疗。咳嗽，既是小病也是个大病。我记得有一次我的一个朋友咳嗽咳了一年多未愈，想到去找我们广州的钟南山院士。挂他的号要排一年的时间，所以他就只好等了一年。其实是什么问题呢？最后，了解到这其实是一个因高血压病吃了降压药引起的副反应，后来把药一换，咳嗽就好了。我们都记得那年中华医学会国际会议在广州召开时，主题就是咳嗽，当时提出了慢性咳嗽的概念，也叫综合征。看来，我们中医有一些诊断，以病的概念，或者以证候的概念来命名也有它的道理。因为现在很多疾病的病因不一定十分清楚，所以现在才有“综合征”的概念，实际上就是很多病因还在探讨之中。说到咳嗽，好像没有谁没咳嗽过，但是实际上，咳嗽也是一个很难治的疾病，于是就有“诸病易治，咳嗽难医”这么一句话。我记得大约在1994年的时候，我们医院有位年轻的老师，他的门诊量全院排第一，其实他也不是名气特别大，但是他的门诊量最大。这个老师有什么特长？就是会看咳嗽，就看这个病。这个老师一直保持门诊量最大的纪录，到现在他的门诊量仍然非常非常大。所以说，一个咳嗽我们若能够看好，那也非常不简单了。徐灵胎讲到“惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷”。所以咳嗽看似简单，其实是一个棘手的病。临床上慢性咳嗽尤其多见，西医的疗效也有，但不是十分的理想，而我们中医则有自己的优势。从病因来讲，风为百病之长。从肺讲，是归属于我们的伤寒的太阳病。本来应该是手太阴肺，但是在伤寒里面，太阴病的概念仅仅限制在脾——足太阴脾，而手太阴肺的功能，则体现在太阳病中，所以说咳嗽还是与太阳有关系。《伤寒论》里不仅仅讨论外感病，现在运用更多的是在疑难杂病，还有危急重症，所以它的指导价值是全方位的。自古名医出经典，自古名医出伤寒，《伤寒论》是作为中医成才之路的一个必修或者是终身相伴的一部经典著作。下面就谈谈我的一点点心得，如何将伤寒的六经理论运用到临床咳嗽的辨治。当然我们讲咳嗽重在肺气上，但也有人说，“咳嗽不止于肺”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”所以我们来看看在伤寒六经辨治中有什么样的相关？1.首先讲太阳的咳嗽。太阳病作为表证，它的咳嗽有一些特点，除了符合太阳病的提纲证，“脉浮、头项强痛而恶寒”外，其实更多的是咽痒、喉咙痒。痒是风，而且它的特点是遇风加重。作为太阳病来讲，根据病人体质的不同，病邪性质的差异，在《伤寒论》里面也分得很细，比如说有表实证的麻黄汤证，也有表虚证，太阳中风证伴有喘的，如桂枝加厚朴杏子汤证。在临床上，咳嗽如果不太厉害，就祛风；汗出的不厉害，但咳嗽比较明显的，可以选三拗汤。三拗汤其实是伤寒方，麻黄汤去掉桂枝。我们一般讲三拗汤作为一个中性方，如果是夹寒的，我们加麻黄，就是麻黄汤。如果是夹热的，加石膏，就是麻杏石甘汤，这是针对邪热壅肺的咳嗽。咳嗽如果夹有湿，舌苔比较腻，我们往往选麻杏苡甘汤。在夏天，尤其长夏，像广东这样的地方，好像每个人都有湿气，所以病人经常会问，“我们吃的很清淡，哪里来的那么多湿气？”其实有时候是自然环境的影响，当然也跟我们的饮食有关。所以，一方水土养一方人，一方水土也致一方病，这个也是有道理的。2.阳明咳嗽。阳明多是热证，它的咳嗽特点，一是正邪交争比较激烈，咳嗽声音比较高亢，而且咳得厉害，伴有面赤、额头痛，面和额头是阳明经的外候，是阳明经的循行部位。当然病人也有阳明热甚的表现，口渴、喜饮，大便是偏干的，在这里也可以考虑用白虎汤或者是承气汤。其实白虎汤和承气汤，张仲景没有说治疗咳嗽，但是我们可以举一反三。肺与大肠相表里，那么阳明的胃和肠的病变是不是也会影响到肺？我们有些病人咳嗽很久，后来一问他，大便很干结，结果把大便一通，咳嗽就好了大半，所以这是有关联的。如果夹有湿热，可以选葛根芩连汤。病人表现为咳嗽，汗出，这种汗是里热外泄。葛根芩连汤可以用来治疗糖尿病，是一首非常了不起的方子。如果是太阳阳明合病，仲景还有葛根汤，或者是麻杏甘石汤。这里所说阳明是一种病位的概念，涉及胃和肠，广义上我们讲阳明与阳明病的概念是有差别的，阳明病核心讲的是里实热证。严格说葛根汤证的咳喘，是源于太阳伤寒的。当然它也可以治疗太阳、阳明合病的下利，病因是由于外邪由表入里，内迫阳明，大肠疏泄太过引起的，也可能影响到肺，出现咳嗽的症状，那就要善于抓它的病因。在我们举办的第三届国际经方班上，黄煌教授讲葛根汤的应用是非常广泛的，除了治疗《伤寒论》中典型的方证外，更多是讲临床如何拓展运用，包括咳嗽。我们讲的抓主症，这个主症到底是什么？有专家提出来，不是仲景提纲里面所讲的那个症是主症，这个主症应该能够反映病位、病因、病机的，这种主症才是有价值的。有时候所谓的副症，就是兼夹症，说不定也是它的核心所在。像葛根汤，如果说葛根汤证，病人有咳喘、咳嗽，也伴有胃肠反应的话，可能咳嗽就会被忽略，但咳嗽是一个很重要的临床辨治中值得引起重视的合并症。麻杏甘石汤证是太阳、阳明合病，从伤寒角度来说，它应该是一个邪热蕴肺证，是没有太阳病的，但是在临床上，如果夹有太阳病也可以用，关键是麻黄和石膏的配比。伤寒原文讲“太阳病，发汗后，不可更行桂枝汤”，“下利后不可更行桂枝汤”，就是说明麻杏石甘汤证没有表证，但是方剂学讲它可以治疗表证。在原书中，麻杏甘石汤中麻黄石膏的配比，石膏“鸡子大”，这个“鸡子大”到底是多少？你说鸡蛋有小的，有大的，像台湾的鸡蛋就很小，我们现在有些鸡蛋也很大的。有人说30克，也可能是90克，就是看看鸡蛋是怎么样子大小。而麻黄的量是3两，所以原则上石膏配麻黄应该是两个相等的剂量，这个方应该没有解表的作用，如果要解表，我们必须把麻黄的剂量加大，达到表里双解的效果。阳明咳嗽，它跟阳明有关联，但是我们在乎它咳嗽伴随的症状。3.其实少阳咳嗽临床应该是最多见的，尤其多见于慢性咳嗽，病人往往正气不足。伤寒原文就讲了，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，就是说有正气不足的一面，也感受了外邪。这个时候邪传入里，正气也相对不足，抗邪不力，所以出现拉锯的状态，缠绵难愈，而且这种咳嗽往往是阵咳，阵发性的呛咳，气一冲上来就要咳嗽。它也还伴有少阳的表现，如口苦咽干，目眩，而且最关键的是，这种咳嗽往往跟“情”字有关，所以有些人生闷气，跟你讲话讲的很急，很激动的时候，他可能就咳嗽了，这跟少阳气郁有关系，所以使用小柴胡汤，加干姜、五味子。如果太阳未解又兼病少阳就可以用柴胡桂枝汤，加厚朴杏子，也仿了桂枝加厚朴杏子汤。当然也可以用小柴胡汤、止嗽散，这也是非常好的方法。记得我大学毕业的时候，刚刚分到医院，医院里有很多名老中医。我当时很荣幸地跟一个内科主任，他临床非常厉害。他擅长用止嗽散，我跟他学了两招。第一个，但凡支气管扩张的人，他首方肯定是止嗽散，为什么？支气管扩张其实止血是一方面，最关键是要镇咳。病人不咳后气道冲击力小了，血管就不破裂了，就不容易出血，这是他的第一个方法。第二个方法咳嗽的病人基本上都要加养阴药，大家说痰很多，你还要养阴？他有一个观点叫“增水行舟”，我们只知道大便不通要增水行舟，咳嗽要不要增水行舟呢？我们临床上的感觉是有时干咳很痛苦，反而痰湿咳嗽很舒服，痰若排得很滑、很快、很多的话，咳嗽这个病也就快好了。那么怎样让他痰多、痰滑？加养阴药。所以我觉得掌握老师这两招后，好像效果蛮不错的，当时用他的方法治疗支气管扩张咯血的，效果很好，其实这个招法就是以镇咳止咳为核心，再兼顾病因、病机。止嗽散是个时方，如果与小柴胡汤搭配在一起使用，效果更好。如果邪由少阳传到阳明，那就兼夹有阳明的表现了，而且这种咳嗽的特点是申酉时咳嗽加剧，也就是下午三五点钟的时候，此时阳明经气太旺。所以，当有些病人讲“我就在某个点咳的很厉害”，你不要忽略这个症状，可能这个症状就是给你一个非常重要的提示，你要去思考，为什么他就在那个点咳嗽。申酉时咳嗽加剧，就跟阳明有关，可以用柴胡白虎汤、大柴胡汤。大柴胡汤能够通腑泻热，也能和解少阳，所以是个非常了不起的方，使用范围也非常广，我在临床上经常用。对于咳嗽、大便不通畅的，脾气很暴烈的病人，大便一通整个人就爽了，这就是阳明咳嗽。4.太阴咳嗽。太阴病里虚偏寒，病位在脾，脾的运化失职导致了寒湿内盛，所以咳嗽有个特点，就是痰多，而且痰一般是偏白。临床上这种患者是比较多见的，除了咳嗽的表现还有消化道的症状，大便有点烂，一般手脚凉，口不干、不苦、不燥。伤寒讲“口中和”，可以选理中或者四君子、六君子汤，这些都是非常好的方。有基础病，得了外感，外感引发内邪，常常夹有痰，就可以用小青龙、麻黄汤，等等。如果这种痰化热，变得比较粘稠、颜色发黄的话，可以考虑小青龙汤加石膏，小青龙汤治疗咳喘的效果很棒，如果真的有点发热，《伤寒论》里有定法加石膏。有些病可能是寒包火，咽喉变红了的，我个人喜欢用连翘，人家说为什么你不用银花？我说银花太贵了，主要是考虑到成本太高，病人负担不起，所以最好能够用连翘替代。如果是兼有少阳的情况，也可以用柴胡剂，柴胡厚朴汤、柴胡平胃散也是非常好的，兼顾了太阴，也兼顾了少阳，这是太阴咳嗽。5.少阴咳嗽。少阴病是里虚寒证，少阳咳嗽的人有些是病久了，有些是这种体质的，或是年龄老了，有基础病，或者是小朋友本身阳气不足，所以往往是一有风吹草动，遇到风冷的时候，就打喷嚏流鼻涕，这个最多见于我们现在讲的过敏，如过敏性鼻炎最常见，同时他的手脚凉，大便烂，脉是沉细的。按伤寒有汗、无汗来分，如果是无汗的，用麻黄附子细辛汤，如果是有汗的，我们可以选桂枝加附子汤，还可以加上杏仁、厚朴，那就是桂枝加厚朴杏子汤再加附子，用附子来温肾阳，护卫阳。6.厥阴咳嗽。厥阴病的特点是易寒，易热，易虚、易实，往往寒热错杂，虚实夹杂，如临床上见到那些复杂的病症，有很多人就把他归结在厥阴病，或者是少阳。当然厥阴和少阳是表里关系，它们有偏表偏里、偏虚偏实的差别，但是共性都是寒热虚实错杂。厥阴病病人的特点除了有咳喘的症状以外，还有热的一面，和寒的一面，寒热错杂。麻黄升麻汤证，病人有手足厥逆，有下利，但是也有咳吐脓血，《伤寒论》最大的汤方就是麻黄升麻汤，十四味药。我的理解是这样：麻黄、升麻两味药能升阳解郁、解毒；有白虎汤中的石膏、知母；有黄芩清肺热；有苓桂术甘汤加干姜来散寒，同时还有天冬、当归来活血。上热是在肺胃，中寒是在脾，综合起来，能够顾及上热、中寒，病人脾胃不好，又咳吐脓血，痰是黄稠的，临床上我们经常用此方来治疗一些比较复杂的咳嗽病症。乌梅丸也是不错的方，乌梅有收敛的作用，对久咳、邪气不太甚的病症有很好的疗效。把《伤寒论》的少阳病的柴胡桂枝干姜汤归入到厥阴，就是因为寒热错杂，虚实夹杂的特性。以上是讲的《伤寒论》的六经咳嗽辨治。当然我们说临床最典型，以及重点所在，可能还是多以太阳病为主，但通过重温六经辨治，也了解到咳嗽其实不是那么简单，五脏六腑都可能相关。我们在治疗咳嗽时，结合病机，采取六经辨治，应用《伤寒论》的理法方药来解决问题。为大家提供了一种新思路与方法。下面跟大家分享几个案例：第一个案例：1型糖尿病，小朋友有胸水，阴囊水肿，肝肾损伤。为什么要讲这个案例呢？因为大家知道我们现在在医院病房里面，基本上是中西医结合，这个是没的改的，因为病人来治病病情可能比较复杂，再加上病情也是很重的，所以原则上我们都要中西医结合考虑。但是这个案例除了打胰岛素，基本上是纯中药治疗的，为什么？因为他的家属，强调不用西药，有了他家属的坚决的要求，给了我们这种自信，我们才用纯粹的中医辨治方法来治疗，大家来看看病情是怎么演变的。这个小朋友七岁多，很瘦小，当时小朋友被他爸爸抱着，我还以为是四五岁，后来家长说小朋友七岁，已上小学了。小朋友老是口渴，不停的喝水、喝粥，他是潮汕人。他是1型糖尿病，七岁多才16.5kg，真的很瘦很瘦，1.1米的身高，体重指数就没得讲了，是极度消瘦。这个小朋友是因为一个月前，不太知道什么原因，就出现我们讲的“多饮、多食、多尿、消瘦”，夜尿每晚都要两三次。他当时被查的血糖是12点多，家属是非常反对用西药的，所以找了中医看，症状是有改善，但是半个月后又出现非常疲乏，体重还在继续的下降，后来查血糖14点多，最后到我们医院来治疗。小朋友是1型糖尿病，肯定要打胰岛素了，但家属就是坚决不同意。众所周知，中医西医都可以降糖，但是我们要认同的是哪个疗效好，就用哪个方法。1型糖尿病我觉得是一定要打胰岛素，胰岛素不是说为西医准备的，其实我们中医可以用，我觉得对病人的健康负责是最重要的。所以我跟病人讲一定要用，病人说坚决不同意，我说你如果坚持这样，那我就不给你看了，因为如果这样做有生命危险。正是由于胰岛素的发明，我们1型糖尿病才可以说解除了后顾之忧。尤其我们有些基层的中医医生，可能跟病人讲，你可以不用，甚至有些病人是打了胰岛素，要病人停掉。这是不可以的，我说这是原则问题，这个底线不能跨，我们做专科医生的一定跟病人讲清楚。后来多次劝说，他家属才勉强说，先打一个月（胰岛素）看看。就这样小朋友收住院了。小朋友住院以后，体检颈部有一个淋巴结肿大，腹部有点膨隆，静脉曲张，有点压痛，肝脏摸不太清楚。舌稍红，苔白腻，血糖25点多，酮体很高，尿糖3＋，尿酮体2＋，所以马上用胰岛素降糖，再加一点中药。我开的方，首先是白虎加参汤合生脉散，开了三剂药，并加了藿香、茯苓。为什么？因为广东湿气特别重。第二诊，这个小孩子精神变好一些，疼痛缓解，但是肚子不舒服，睡眠不好，大便没有，小便多，舌由原来的稍红变成淡红，舌苔薄白，脉细弱。这个小朋友入院后不是待他所有检查做完，才用药，而是边检查、边治疗，所以他的化验单是逐渐出来的。后来看检查结果，肝脏有损害，转氨酶高，白蛋白低，甲状腺功能偏低，有点甲减，糖化血红蛋白14.4%。复查酮体有改善，血糖空腹12点多，餐后半小时17点多，餐后1小时21点多，餐后2小时23点多，餐后三小时22点多，非常高。胰岛素从半小时以后，基本上是很低的。我们正常一个小时以后胰岛素要升高到原来的5到10倍，但他大概是一条平线。二诊的方变了，因为舌质也变淡了，腹部有点不舒服，改用健脾和胃的方法，用四君子汤，也是很简单的方。第三诊，他的腹胀、汗多症状都明显改善，睡眠也变好了，然而空腹血糖三点多，出现低血糖反应了。肺部的检查，胸片少量的胸腔积液，慢慢出现肺部的问题，所以基本上还是用了健脾为主的方。四诊症状变化得比较快，还是继续有低血糖反应。肝脏有点大，阴囊有水肿，有抽痛，因为反复低血糖，我们就把胰岛素的量减少，后来发现肺门有阴影，没有查他其他的相关指标，我们也请了相关的消化科、呼吸科医生会诊，消化科会诊是因为肝脏有问题，转氨酶高；呼吸科会诊是因为肺部阴影，胸腔有积液。后来我们有些医生就说，怎么回事？这个小朋友越治病越多，甚至怀疑小朋友有没有肿瘤。因为他淋巴结肿大，肺部有阴影。我们还是强调健脾补气，水肿还是有的，低血糖还时常有出现，我们将胰岛素再进一步的减量，把中效的胰岛素停掉，只使用了短效的，因为小朋友年龄小，体重也很轻，葶苈子的量也减少了，继续用这个药方。第六诊，患儿症状消失，血糖虽然在一个高位，但问题不大，打胰岛素，血糖波动是非常常见的，但是临床首先有一个原则，尽量不要低血糖，高血糖问题不大，因为他在坚持治疗。阴囊的水肿消掉了，然后我用了四君子合四逆散。这个小朋友到七诊的时候，他转氨酶有反弹，但是其他的检测结果都还好，肺部照片没问题了，阴影不见了，胸腔积液也没有了。到了第八诊，这个小朋友上颚掉了一颗尖牙，十分疼痛，所以一下子血糖也上来了，我在这个方里面加了石膏。因为他肝脏有点不好，消化科建议用古拉定，但病人用了一次以后就出现输液反应，出现了发热、寒战，最后就把这个药撤掉了，改用小柴胡汤，我是晚上跑去病房给患儿开药的。小朋友的爸爸晚上及时熬好药，并当晚就给孩子喝了，随后他烧也退了。十一诊，疼痛也缓解了。第十二诊，小朋友所有症状、体征及化验结果全部恢复正常，而且体重也增加了一些。这个小朋友还在陆续的找我看，效果非常好，而且胰岛素用非常小的量，一天大概只有用几个单位，人长高了，也长胖了。这个案例，看起来可能不太起眼，但因为这个小朋友除用了胰岛素外，基本上是纯中药治疗的，而且病症很复杂。我概括了病案几个特点，第一个特点就是低龄发病，病症复杂，变化非常的快。1型糖尿病，合并酮症酸中毒，有胸水，有肺部感染，肝大，肝损害，阴囊水肿、血钾偏低，白细胞低，白蛋白低，而且两次发烧。第二个特点就是家长拒绝西药，强烈要求中药治疗。因为小朋友一个月前发现糖尿病拒绝西药，所以用中药治疗，症状是有改善，但是血糖还是高，但还是拒绝用胰岛素，最后经过了劝说才同意短期使用，实际上是现在一直还在用。他的爷爷还在说：什么时候能把胰岛素停掉？我说有希望，最近就有人讲到，发现了细胞囊泡的通道，调控机制，可能对以后的肿瘤、还有糖尿病根治带来希望，讲到了这个机理，应该是很可取的，但是现在不行。第三个特点就是坚持中医整体辨治。这个小朋友检查时发现了多器官受损，而中医从宏观、从整体来辨证，抓住他的病机、病位，坚守六经辨证这种思路固本驱邪。其实这个小朋友症状变化这么多，按六经分析，都在三阳，反映了邪实正气尚能与邪抗争，所以我们除了固护他的脾胃，守住中焦，用了发汗的、开表的、渗下的、利水的、和解的药，还有清泻的，方中我加了石膏，甚至后来石膏一直都有，使邪有出路。所以发挥中医动态、个体化的治疗优势，多病同治，一方面能够兼顾到全局，另一方面可愈多病。后来我做了一点点总结。第一点就是要善于用经方，重要是六经的辨治。这个小朋友首先是典型的消渴，渴欲饮水，气津损伤的同时有热，用了白虎加参汤，症状是有改善，但是伤了他的脾胃，方药应该还是比较偏凉，他后面又出现尿少腹胀、阴囊水肿、胸腔疾病，水停太阳膀胱，逆而上行，影响肺胃出现水痞，肺气不利，所以我用了五苓散、葶苈大枣泻肺汤，还用了四逆散。用四逆散的意思在于情志问题，不要以为小朋友没有情志问题，这个小朋友看上去很瘦弱，他原来当班长，因为突然瘦得这么厉害，老师说，“你太累了是不是？班长让别人做吧”。他就躲在班级外面哭，很伤心，其实他心里很好强。所以他的爷爷跟我讲，这个小朋友从来没住过院，您一定要跟他沟通，因为他不知道得了什么病，也不知道以后会怎么样，你要跟他好好地说清楚，不要给他太大的压力。我真的是花了时间去跟他解释，看来他都明白了。后来又因为受了凉，刚刚好一点，外出散步时吹了风，还有换牙齿，再加上输液反应，出现寒战、高热跟少阳有关，用小柴胡加桂枝、加石膏等等，所以说最后用到竹叶石膏汤合六君子，总的来说治疗是在三阳收功。第二点就是虚实，急则治标。病症很急，哪个方面最要紧的，我们就从哪个角度重点考虑，虚证是很肯定的，但是这个小朋友有水湿、痰饮、瘀血、气郁，还夹有风寒，所以我们肯定要多方考虑。第三点就是脏器清灵，脾常不足。这个小朋友非常典型，而且刚才讲了小朋友的情志问题，其实心理负担很重，非常的恐惧、紧张。我用了四逆散与四君子合方，再加上心理的疏导，他本身肝有问题，肝大，转氨酶也高，也说明病位与肝有关，所以双管齐下。应该说要一直坚守“脾常不足”这个基本的原则。第四点是中西医结合。治疗1型糖尿病，胰岛素是不二之选，没得讲的，一定要用的，但是胰岛素的量要慢慢地调整。这个小朋友到后来就用的非常少了，而且他年龄小，身体很弱，体重也轻，再加上肝脏本身有损害，所以原则上是越少越好，这是个基本原则。“不药为上”是我们中医追求的最高境界，我们绝对不是卖药的，最希望的方法是食疗法，或者是其他的综合治疗。下面这个案例是临床最常见的一种证型，就是我们讲的由表而内的痰热咳嗽。这个病人长的很高大，男性，35岁，因为受寒，反复咳嗽，咯痰一周。这个病人也是从来不用西药，他一家人都找我看过病，他家里有一个特点就是不用西药。他有发烧，痰黄绿色，黏稠，又有怕冷，咽痛，口苦，喜热饮，一个那么大的男子汉，痰是很稠、很热。他说“我这两年体质差，反复感冒”。看他的时候，舌淡苔白，脉数无力。我当时处方用桂枝汤打底，其实桂枝汤和银翘散的合方，是我的最爱。我是温病专业出身，硕士、博士都是读温病专业，但我教《伤寒论》，当伤寒教研室的主任从1997年到现在，已当了十几年了。现在我主张的是寒温融合，伤寒是温病的祖师爷，它们不是对抗，而是一脉相承的。温病学家是非常崇拜仲景的，大家从吴鞠通的《温病条辨》就可以发现，从写作的格式就可以了解，《温病条辨》的第一方不是银翘散，而是桂枝汤。其实在临床上，我们很多病人咽喉疼痛、咽喉红肿，多是寒包火，所以用伤寒的方开表，然后用温病的方清里，我用桂枝汤合银翘散，这是我常用的合方。这个病人服药3剂以后，痰多了，痰稠、痰黄，但咽痛消除了，仍有点发烧，汗还是比较多。之后他就慢慢转热了，舌苔黄厚，脉浮滑，改用什么方？苇茎汤方作底方，加莱菔子、白芥子、紫苏子，化痰降浊。到了第三诊病人就轻松了，感觉到精神明显的好转，只是晨起有一点点黄痰，但是到了午后痰就变清稀，大便有点烂了，脾虚的症状慢慢出来了，所以最后扫尾还是用六君子。为什么写这个案例呢？这案例的病人跟我讲，他说他咳得快要死了，我说有那么严重吗？我说你咳嗽是好事情，邪有出路，就是排出来你陈年在体内留下的垃圾。他说：是的，咳完以后人就觉得好轻松。这个病人没有吃西药。这样的案例还是蛮多的，他证候的演变和表现是一个非常典型的“寒包火”，从太阳病、阳明病，再最后走向太阴病，这是三步曲。因为他年纪比较轻，体质相对还比较好，过程很典型。我就是这样一个思路：祛邪重外散外透，因势利导，不要见咳止咳，有些病人一咳嗽就吃止咳药，当时是好了，但病程可能拖很长，因为闭门留寇了。第三个案例，病人咳嗽咳了七个月，是慢性咳嗽。他是今年5月份来看，去年10月份受凉感冒，痰白，但是没有医治好，中药西药都吃过了。他来找我看时，就是白天、晚上都在咳，咽痒，有痰，痰白，不粘，但是他的口水比较多，也有口苦，肢体欠温，而且皮肤还有瘙痒，失眠，大便干。他有过敏的情况，有鼻炎，容易感冒，皮肤瘙痒1年余，还有结肠炎病史。我个人认为，咳嗽跟他的过敏体质有关，所有的这些病症，包括结肠炎都与过敏体质有关。他的舌红苔薄白，脉细弦偏紧，咽喉是红的，抽烟喝酒，但是戒酒两年了。我用的什么方呢？柴胡剂，因为时间拖久了，前面讲到往往慢性咳嗽时间比较长，我就用小柴胡汤。这里还用了一个方，就是温病的升降散，从肺胃、大肠，太阳、阳明一起调。升降散中有僵蚕、蝉蜕、姜黄，本来还有大黄，我没有用大黄，我用的虎杖。因为大黄有时候用了导致腹痛腹泻，而虎杖能通大便但不引起腹痛。还有一个药——制竹蜂，这个方奉献给大家，效果太好了，你们可以去试，真的很多病人用这个方效果非常好。尤其咳久了，咽喉有像葡萄一样的晶莹剔透的淋巴滤泡，亮亮的那种，用了制竹蜂就可以消掉，效果真的非常好。服前方后，咽痒、咳嗽，连皮肤痒都消失了，然后再用六君子调理。病人如果有大便不通，通大便很重要。我在临床上观察有一些肺部感染、肺炎、慢性肺部疾病的病人，发现一个规律，如果大便烂、腹泻的病人，肺部炎症吸收得比较快。有一次我收一个病人住院，这个病人是吃素的，很瘦，发高烧，后来我去查房，这个病人诉腹泻、水泻，泻的很厉害，查不到什么原因，大概一个星期以后就出院了。腹泻消失以后，肺部的炎症也消失得非常快，让我十分的惊讶。在临床时间长了以后，慢慢去体悟发现，邪有出路，不从上走，就从下走。当然你去止泻，辨治也没问题，但是要知道腹泻也是一种驱邪的表现。他如果大便不通，你就要想到大便通畅对他多么的重要。所以辨治抓住这种湿热、气郁的体质，夹有风、火、痰、瘀，用小柴胡汤合升降散，可以扶正驱邪，调畅气机。我虽然搞内分泌（专业），但小朋友看得也比较多。当然，如果疾病很特别，我会推荐我们儿科的专家看。第四个案例，这个小朋友说来话长，他的奶奶、妈妈都是我的病人，他的妈妈什么病呢？焦虑症，因为生了两个女孩，家里一直希望有个男孩，这是一个压力。他的奶奶就带着他的媳妇来找我看，后来效果不错，调的很好，怀孕了，而且还生了一个胖儿子。就诊时，这个孩子八个月，平时身体不好，反复地咳喘，总是住院，在我们那边看西医。2个多月的时候，因为感冒发烧，用了很多抗生素，最后用了很大量的抗生素，花了近一万块钱。后来她婆婆说找李教授看看，就带着来找我了。这个小朋友来的时候喘得蛮厉害的，汗也多，流清鼻涕，身上有点红疹，大便次数有点多，偏稀烂的，尿黄，不欲饮，时时还在打喷嚏。舌尖红，苔白腻，他的指纹是淡紫，达气关，里面有热。我用的什么方呢？小青龙汤，但是他的量大家看看，我除了党参用了5克，健脾的药用的多一点，其他基本上是1～3克，麻黄1克，细辛1克，加一些消食的药，开了三剂。第一剂药喝下去，喘就平了。他家长看西医花了一万块钱，到我这里的三剂中药不足十块钱。这个小朋友现在恢复得特别好了，然后就在门外做宣传，帮我做广告，说这个太行了，他说我没见过这么好的效果。其实我们在座的各位搞临床的都有这么好的疗效，这就是中医的优势。一般来讲，在西医院如果用了很多抗生素而效果不好的，临床多是寒证。我认为抗生素就是一个寒凉之品，病人会多寒多虚，所以温阳扶正驱邪。但是，应小量短时用药，见好就收，不要长期给药，最后还是护好脾胃为本。第五个案例是妊娠高热咳嗽。这个患者是我们新会中医院的一个耳鼻喉的西医大夫。那一年正好春节，我回老家。春节那天她打电话给我，说发烧，西医不敢开药，中医也不敢开。她就打电话说请我开方。我开了方以后，第二天打电话说没效，还在发烧。后来才知道因为她的爸爸去拿药，她爸爸觉得我的药太辛散了，就没有放生姜，但我开的方子是有的，因为我辨证认为还是中风表虚，于是就嘱咐她又按我开的原方去抓药，结果第二天就好了，热退下来了。我当时用的是经方，就是一个柴胡剂，柴胡桂枝汤、葛根汤，小柴胡汤做底方，麻黄一直在里面。当时发烧38.9℃，后来38.2℃，然后36.8℃。这个案例就是“有故无殒，亦无殒也”，要根据临床来辨证的，遵伤寒方，谨守病机，顾护胎气。接下来讲一个产后咳嗽两年的案例。这个女病人剖腹产一百天后不慎受寒，然后咽痒咳嗽，不能平卧，诊断为上呼吸道感染。用过很多很多的药，消炎的、化痰的，症状稍缓解一点，但一遇风寒就又来了，持续咳嗽了2年，她自己都没信心治疗了。当时根据她症状的特点，我用的是柴胡桂枝汤做底方，加了栀子豉汤、桔梗汤合在一起。桔梗汤是《伤寒论》治疗咽痛的方子，用了以后咳嗽是有改善，但还是有痰，痰比较难咳出来，所以我在这个方基础上加了升降散、桃仁、薏仁。我是非常喜欢桃仁，一是可通便，再一个活血化瘀，咳嗽跟痰有关系，咳嗽跟瘀血也有关系。我记得有一次我的徒弟讲，他原来见过一个老中医很厉害，专看咳嗽，但这个老中医有一个特点，所有的方里面都要加当归，《本草经》说“当归治久咳”，咳嗽咳久了加当归。痰是什么化的？气血化的，津血化的。痰湿形成，气血津液运化受到阻碍，加上当归有活血的作用，也可以养血。治疗期间，病人来了月经，就调整处方，用桂枝新加汤做底方。这个病人除了咳嗽，还有点小便刺痛，就用了桂枝汤加了一点车前草，清利膀胱湿热。后来咳嗽大大减轻，而且是以晚上咳为主了，这个时候又慢慢加上运脾的药，加了干姜、麦冬，阴阳双补。这个病人前后吃了21剂药，咳嗽基本消除，最关键的是她的咽喉充血全部消除。连增生的淋巴滤泡都消失了，原来淋巴滤泡是一串串的，像葡萄样的。我们在这里只讲了六经辨证的方面，其实咳嗽远远不止这些方法，只是举一些案例，所以我们把仲景方学好以后，大病找伤寒，怪病找伤寒，搞不定的病你都可以从《伤寒论》里找答案。摘自：方药量效关系名医汇讲/仝小林主编.—北京：人民卫生出版社，2014

临床表现：咳嗽，夜间咳甚，或昼夜阵咳，咯痰为泡沫样或清稀痰，苔薄白或薄黄而润，舌质正常或偏红，脉弦细、弦数或弦。伴有发热，或低热持续呈寒热往来样，胸胁胀闷，咳时牵痛，心烦欲呕，口干苦，汗出气促等。柴胡15g，党参15g，黄芩15g，半夏10g，生姜或干姜10g，生甘草6g，大枣10g，五昧子10g，细辛3g，杏仁10g，枳壳15g，炙百部10g。患者体不虚者，可去党参、大枣；老年体虚者党参可用至20～30g；痰热者重用黄芩至20g，酌加浙贝母10g，知母10g，地骨皮20g。某女，44岁，初诊：2006年3月20日。主诉：咳嗽1个月。1个月前，因洗澡不慎受凉，致鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽。经服用快克、头孢拉定等药，5d后鼻塞、流涕除，但咳嗽增剧，咳剧则干呕，阵发性咳嗽，以夜间为甚，咳痰量少，色白、质稀，咽干、咽痒，遇油烟刺激或深呼吸则咳嗽易作，口苦，心烦、眠差，两胁胀满，咳时引痛，舌质略红，苔薄白，脉弦细。X线胸片提示：两肺纹理增粗。曾间断用过抗生素，无效。中医诊断：咳嗽，证属气机郁滞、肺气失宣。处方小柴胡汤加减，药用：柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，干姜10g，生甘草6g，五味子10g，细辛3g，杏仁10g，枳壳15g，炙百部10g。3剂，日1剂。二诊：诉服药后咳嗽已明显减轻，夜间已能安眠。效不更方，续服5剂而告愈。小柴胡汤治疗咳嗽，仲景早有明示。《伤寒论》有关小柴胡汤证，仲景就有“或咳者，与小柴胡汤主之”、“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”的论述。咳嗽虽然病标在肺，病机却不限于肺脏。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也。”郁火咳嗽，郁者，气机不畅也；火者，气机郁遏不得泄越而化热；其病理虽为肺气失宣，但与肝、胆、三焦的气机失调关系密切。肺主宣降，肝主疏泄，三焦主气机水火之升降，而肺的升降又要靠肝的疏泄和三焦的升降来调节。肝胆互为表里，胆与三焦同属少阳，共司相火，今外邪客于少阳，致气机郁遏，相火不得泄越，郁化邪火上逆于肺，则致咳嗽。故其总的病机为气机郁遏、肺气失宣。此类咳嗽病程大多较长，甚至迁延数月，一般的宣肺止咳化痰之剂及抗生素均难取效，而当以调畅气机、清解三焦郁火、温肺散寒为法。小柴胡汤具有和解少阳、通水津、散郁火、升清降浊之功用。方中柴胡、黄芩疏畅气机，解郁散火；半夏、生姜或干姜温肺散寒，化痰止咳；甘草能缓肝之急，缓和药性，而又有祛痰止咳之功效。共奏和解少阳、解郁散火、宣肺止咳之功。其加枳壳以助柴胡、黄芩宣畅气机而清解郁火；加杏仁、百部降肺气，更助柴胡降浊升清，使痰液下行；细辛、干姜、半夏温化清稀泡沫之寒痰，又助通调水道，再加五味子之酸敛，防干姜、细辛之辛散，一散一收，收敛并举，共同发挥温肺化痰、敛肺止咳之功。通常外感证忌用补益，以免留邪，故去党参、大枣；若患者往往咳嗽日久，病程较长，正气易虚，若遇素体气虚或老年体弱、正气不足、祛邪无力者，则党参、大枣可不去，能振奋正气、扶正祛邪。