咳嗽

林某，女，60岁，2025-2-9主诉：咳嗽20余天，伴乏力气短1周。现病史：患者诉年前因搞卫生劳累出汗后洗澡，因天气寒冷，第二日出现咳嗽，鼻塞，怕冷，咳痰色白，后自服感冒药和消炎药后，鼻塞症状缓解，但咳嗽改善不明显，后背感觉怕冷，胸口闷，后又前往小区门诊打了3天点滴，怕冷症状缓解，但仍咳嗽，胸口闷，左胁肋部不适感，于2月9日门诊就诊，现仍咳嗽，有痰，色白泡沫样，难咳出，时有咽痒，夜间咳嗽明显，自觉近期胸口闷，气短乏力。咽部无充血、水肿，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。既往史：患者诉新冠后自觉免疫力下降明显，易感冒，难好。诊断中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺）西医诊断：咳嗽。治疗处方：小青龙汤加减蜜麻黄6g桂枝10g干姜6g细辛3g白芍15g五味子10g黄芩9g浙贝母10g法半夏9g杏仁10g厚朴10g石上柏30g甘草6g党参10g5剂。2025-2-14二诊：咳嗽症状减轻，晨起，夜间仍有少量咳嗽，有时要咳多声才能停，少痰，咽部痒，乏力气短感改善，但左胁肋部仍有轻微不适，饮食可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。处方：柴胡止咳散加减。柴胡15g黄芩6g干姜6g细辛3g五味子10g法半夏9g石上柏20g桔梗9g厚朴10g橘红10g木香3g甘草6g5剂。2025-3-2三诊反馈：已无咳嗽，精神可。案语：◎治疗思路患者是因为受寒受凉后出现咳嗽、咳痰、鼻塞等卡他症状，经过一段时间，其卡他症状已不明显，但仍咳嗽并痰多且痰白色泡沫样。怕冷症状已缓解但仍感觉胸口闷。这是尚有太阳表证，兼太阴肺饮邪，属于外寒内饮，辨为小青龙汤证。《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎，或小便不利、少腹满或喘者，小青龙汤主之”。小青龙汤常用来治疗喘症，临床上很多迁延不愈的咳嗽也常用小青龙汤。◎处方用药⊙考虑患者体质偏虚，若麻黄剂量大，会出现心慌等心脏不适，此外，麻黄抑制胃肠道蠕动，虽然它扩张支气管的效果比较好，但它的副反应也比较明显，故改成蜜麻黄，相对而言，蜜麻黄的解表作用弱一些，心慌等心脏不适的副作用会减轻。⊙患者痰多、偏白，用干姜、半夏、细辛、五味子。干姜、半夏能抑制腺体分泌；细辛、五味子是免疫抑制剂，能抑制呼吸道异常的炎症应答。通过这些药减少痰液的分泌。⊙甘草，含甘草酸有拟皮质激素作用，能减轻炎症。⊙患者出现胸口闷、左胁肋的不适感，考虑是长期咳嗽导致气机不畅，且肺部可能也有炎症。左胁肋不适感，也可能是咳嗽引起的膈肌痉挛，导致的胁肋部疼痛，其胁肋痛可能是跟少阳经有关，故于小青龙汤的基础上，加了黄芩，黄芩是治疗外感、肺炎等比较好的抗炎药。方中加了浙贝10g，浙贝母能化痰止咳，并能疏肝，考虑患者左胁部不适，故用浙贝，有疏肝的作用，化肝煎也用到浙贝。⊙处方中加了杏仁10g，厚朴10g，石上柏30g。杏仁可以用于肺气上逆引起的咳嗽、胸闷，患者有胸闷的症状，所以选用了杏仁，止咳效果也是比较好的。“喘证加厚朴、杏子佳。”对于这种咳嗽的患者，也可以用厚朴，厚朴有抗炎的作用，同时也可以扩张支气管，也可行气化湿，因内饮的湿滞常是伴随着气机的阻滞。选用了治疗白肺的专药石上柏。疫情期间我石上柏用的多，其肺部抗炎作用好。石上柏也是个抗肿瘤的常用药，石上柏含有双黄酮类化合物，能抑制肿瘤细胞的生长，肺癌经常用到，且抗炎作用也比较好。对于咳嗽日久痰多，需考虑是否会发展为肺炎。所以，对于这种咳嗽时间比较长，还伴有比较多的白痰，我一般会用石上柏30克。⊙感冒迁延不愈，其中原因之一是患者的体质因素。例如阳虚体质，常会配用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；气虚或气虚夹湿，湿性黏滞缠绵也易迁延不愈。胸闷、乏力、气短，是当时患者比较虚的表现。初诊时欲为其加几克人参，但患者自述平时吃人参容易上火，就询问其家中有无党参，患者说有，遂予党参即可，未用大剂量。这是考虑患者体质偏气虚，所以加了点党参。经治疗患者咳嗽症状减轻，但晨起夜间还有少量咳嗽，有时要咳比较多声才能收住，类似呛咳感。少痰，咽部痒，乏力气短症状改善，但左胁肋仍有轻微的不适。饮食可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。舌相显示，患者舌尖有点内陷，说明有心阳不足。考虑患者咳嗽虽减但仍有少量咳嗽，同时患者咳嗽特点是连续咳多声呛咳才能止，且伴有左胁部轻微不适，舌质偏淡红，苔已薄白不厚腻，故选用柴胡止咳汤，也是开了五副药。处方是柴胡、黄芩、干姜、细辛、五味子、法半夏、石上柏、桔梗、厚朴、橘红、木香、甘草。三焦为液道，“上焦得通，津液自下，胃气因和”，所以痰饮病也得疏肝。因患者胁肋部仍有不适，故选用柴胡止咳汤，其止咳效果也佳。加桔梗，因为痰比较少；伴有咽喉痒，咽喉痒用橘红。柴胡止咳汤可用于少阳咳嗽，能解除支气管痉挛，扩张支气管。

咳嗽持续两年，咽痒，干咳无痰，中医认为可能与肺阴虚、肺燥或肝火犯肺有关。以下是中医调理思路：1.辨证论治肺阴虚：干咳无痰，咽干咽痒，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肺，常用方剂如沙参麦冬汤或百合固金汤。肺燥：干咳少痰，咽干鼻燥，舌红少津。治宜清肺润燥，常用方剂如清燥救肺汤。肝火犯肺：咳嗽阵作，咽干口苦，胸胁胀痛，舌红苔黄。治宜清肝泻火，常用方剂如黛蛤散合泻白散。2.常用中药滋阴润肺：沙参、麦冬、玉竹、百合、生地。清肺润燥：桑叶、杏仁、枇杷叶、麦冬。清肝泻火：青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮。3.针灸治疗穴位：肺俞、太渊、列缺、照海、太溪。操作：根据辨证选择穴位，肺阴虚加太溪、照海；肺燥加列缺、太渊；肝火犯肺加太冲、行间。4.饮食调理滋阴润肺：多食梨、百合、银耳、蜂蜜。清肺润燥：多食枇杷、罗汉果、杏仁。清肝泻火：多食菊花、决明子、苦瓜。5.生活建议保持湿润：使用加湿器，避免干燥环境。避免刺激：远离烟尘、辛辣食物。适度锻炼：增强体质，促进肺功能恢复。6.注意事项及时就医：长期咳嗽需排除其他疾病，如肺结核、肺癌等。遵医嘱：中药治疗需在中医师指导下进行。综上，中医治疗需根据具体证型选择合适的方法，建议在专业中医师指导下进行。

“名医不治咳”，这句话在中医内科大夫当中流传甚广，很常见的病症，有时候治起来并不是好治。因为其病因非常复杂多样，可能是外感咳嗽，也可能是内伤咳嗽，还可能是情志相关。在经典中多有论述：《黄帝内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《医学三字经》：“咳嗽不止于肺，而亦不离肺也。”《景岳全书》：“咳嗽之要，止为二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”《证治汇补》：“因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾。”止嗽散，出自清·程钟龄所著的《医学心悟》，文中提到该方“治诸般咳嗽”，文中多处论述以该方作为基础方进行的加减。基础方药组成：百部、紫菀、白前、桔梗、荆芥、陈皮、炒甘草。方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陈皮宣肺理气；荆芥祛风解表；甘草调和诸药。七味相配，共奏止嗽化痰，宣肺解表之功。在临床证治当中，病人往往在以咳嗽为主证的同时，可能兼见其他病症，此时则需要根据患者实际病症进行加减。患者主病可能是肺恶性肿瘤手术后/保守、或是肺部结节、或是肺炎治疗后、或是外感等，病情不一，但在以咳嗽为主症时进行个体化的辨证处方，灵活加减止嗽散起到了良好效果。方歌止嗽散用百部菀，白前桔草荆陈研。宣肺疏风止咳痰，姜汤调服不必煎。

很多脑出血患者在发病前，特别容易在进食或者是喝水时，莫名地出现呛咳的症状。这可能是脑血管疾病已经影响了大脑组织，或是咽部肌肉痉挛引起经常呛咳，可能会使食物误入气道，或是卡在我们的食管内，这些情况都是非常危险的，严重的还容易导致吸入性肺炎，所以如果经常出现呛咳反应，要及时就医，做出调整。

有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，痰声并有则称之为咳嗽。止嗽散是临床上止咳的一首常用方，出自清代程钟龄的《医学心悟》，书中云其：“治诸般咳嗽。”原方由紫菀、百部、桔梗、白前、陈皮、甘草、荆芥这七味药组成。方中紫苑、百部苦温下气，化痰理肺为君；臣以桔梗、白前宣降肺气，化痰止咳；佐以陈皮、荆芥理气化痰、疏风解表；甘草调和诸药为使。诸药合用，配伍得当，为末调服，温润和平，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，使得邪散肺畅，气顺痰消，主用于治疗外感咳嗽诸症。现代医家在其基础上进行加减化裁，对于内伤咳嗽，若辨证化裁得当，也有可观的疗效。