失明

实在是太大意了，眼睛外伤失明两天，刚刚晚上才过来检查！虹膜嵌顿部分坏死，角膜血染，玻璃体也脱出来了，太严重了！连夜赶到湘雅医院做手术去了！再一次温馨提醒：这几天天都有外伤的，眼睛周围受伤了，一定要到医院找专科医生去检查，没有疼痛不代表没有问题，皮外伤只是表面现象，一定要看眼球有没有问题！

（照片经过患者同意发布）今年7月下旬的一天，因为在20年以前右眼就在外院做了三次抗青光眼手术，左眼做了两次抗青光眼手术的钱女士，虽然在用了三种降眼压的情况下，右眼压仍然有40mmHg，左眼压30mmHg，经常疼痛难忍经同行介绍找到我！她目前右眼视力只有可疑光感，而左眼已无光感。多年以来一直在多家医院就诊，虽然有明显的白内障，但是由于手术风险太大，没有医生愿意接手。他们一家人希望我能够竭尽全力地挽救她的眼睛，恢复光明！经过我仔细检查和认真评估以后告诉钱女士及家属，由于右眼已经是青光眼绝对期，恢复光明已无可能，可以考虑做一个白内障手术有可能降低她的眼压，解决疼痛问题；但是手术风险很大，尤其是担心手术中眼睛大出血，手术以后眼压不仅不下降，反而可能升高。考虑到她的病情非常复杂，我应他们要求把国内最有名的前三位青光眼专家名字写给她，希望这些顶尖的青光眼专家能够解决她的问题。想不到，过了一个星期左右她的家人又带着她来找我了，愿意按照我建议的手术方案搏一把，手术成功大家高兴，手术不成功绝对不怪医院和医生。坦白地说，我当了这么多年医生，这样的承诺见多了。当然，绝大多数患者和家人还是信守承诺的，但是也吃了不少不信守承诺者的苦！我不得不扮演了一出又一出农夫与毒蛇闹剧中那个可怜农夫的角色！我听着钱女士近乎哀求和坚定的话语，职业的本能再次驱使我应该毫无顾忌地救救她！这是一台做过三次抗青光眼手术的复杂白内障手术，手术进行到最后阶段，我最不期望的发生的事情还是发生了：爆发性脉络膜出血—可以立即致盲的眼科手术中最严重出血。还好我有抢救这种出血的经验，经过手术中奋力抢救，手术结束时基本就控制住了大出血。手术结束时我拖着疲惫的身躯和失望的心情来到她的病床前坦白地告诉了他们这个不幸的消息，并且希望钱女士坚强和乐观对待，也许结果会出乎意料的好。看得出来，他们挺失望，但是也只能接受这个结果了。在我们精心治疗和钱女士良好的配合下，想不到手术一个星期眼睛里面的大出血明显吸收，而且眼压已经下降到20mmHg以下。手术以后两个月复查时出血基本吸收完全，眼压已经下降到只有13mmHg，不仅没有手术以前的疼痛，而且自己觉得光感越来越亮（实际上我检查与手术以前一样，没有明确的光感）！当我和她合影留念时，她发自内心的灿烂笑容给我留下了深刻的印象！毫不夸张地说，她应该是我见过失明患者中最灿烂的笑容，而且她还希望我能够把她的故事分享出去，希望所有的青光眼患者不要像她一样耽误病情，应该早做白内障手术。我的内心肃然起敬，她是一位多么善良和值得尊敬病人！钱女士除了给我留下最灿烂的笑容以外，她每次来复查总说感觉自己的眼睛越来越亮，不管是在家里还是在外面，甚至在某一个方位能明显的“看见”我们正常人看不见的东西，我也一直百思不得其解，只能和她解释说那可能是幻觉，家属也认可我的解释。我相信这应该是我们大多数眼科医生的解释吧！直到两个星期之前的一天我为某一个眼科杂志审稿时突然看到“邦纳综合征在眼部疾病中的研究进展”时，因为以前我对这个邦纳综合征没有印象，但是当我审完这篇稿子的时候就基本确定了钱女士应该就是邦纳综合征的眼部表现了。那么，到底什么是邦纳综合征呢？邦纳综合征（CharlesBonnetsyndrome,CBS）是瑞士学者CharlesBonnet于1760年发现并以他的名字命名的一个综合征。邦纳在1760年首次描述自己87岁祖父的情形。他的祖父因患白内障双眼近乎全盲，却可以看到男人、女人、鸟、车、建筑物、织锦画、图腾等幻象。因此可以认为它是在心智正常的人身上发生的一种鲜明而复杂的幻觉。CBS包括三个临床特征：幻视、引起视力下降的眼部病理变化和保持对幻视认知状态。根据不同的研究，CBS的患病率从0.4%到30%不等。在很久以前，这种综合征被认为是罕见的，但随着医生对于CBS的认识和重视，大量研究表明许多眼部疾病可能会导致患者出现CBS，包括年龄相关性黄斑变性、青光眼、白内障等常见眼科疾病。据英国精神病学研究所估算，英国大约200万人会出现视幻觉，其中相当一部分由邦纳综合征引发。关于CBS的发病机制目前尚有争议。去神经理论是解释CBS最广为接受的假说。当进入皮层的视觉输入因眼部病理变化或视觉通路损伤而被移除时，视觉相关皮层自发性神经元放电，增加了其兴奋性，由此幻视发生。虽然目前对于CBS的机制尚未明确，但可以明确的是随着眼科疾病的发展，对于CBS的发生发展具有一定程度的影响。虽然CBS的基本现象是公认的，但具体诊断标准及其临床和研究意义仍有争议。视力损害、幻视以及对幻觉虚幻本质的洞察是目前较认可的特征。但关于视力损害的严重程度、是否有认知障碍、认知的评估方法和排除混杂条件等方面仍然存在争论，因此目前也没有针对CBS明确的治疗方法。总之，最近的研究表明，CBS与低视力水平有关。在低视力水平（通常在诊断的5年后）就诊患者中有34%发现CBS，而在没有任何视力损害的一般人群中，CBS的发生率低于2%。这提示临床医生不管是低视力还是正常视力患者，都有可能发生CBS，因此需要提高眼科医生对于CBS的重视，只能尽量减少漏诊和误诊。

1例（男/23岁）以双眼失明（眼底出血）为首发T-ALL-TOMO放疗曾辉医生按：眼底出血考虑血小板过低可能性大，但也不排除眼底受白血病细胞浸润，在保证晶体安全的前提下，眼底按淋巴瘤给到根治量比较保险（既往B系白血病出现过眼底全是白血病细胞浸润的情况）黄某某（XZ），男，23岁（出生时间：2000-01-12）疗时间轴：2023-05-11（W4）入院→2023-05-11（W4）定位→2023-05-15（W1）放疗→2023-05-16/（W2）进入移植仓放疗要点：放疗定位时张口含瓶压舌，以便压低口腔粘膜剂量，大腺体的保护（腮腺及下颌下腺等）和食管粘膜的剂量尽量压低放疗靶区及剂量：1.全骨髓（TMI）：DT12Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝20Gy)2.海马保护的全脑全脊髓/全中枢轴（HP-CSI）：DT12Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝20Gy)3.全淋巴结（TNI;含肝门及脾脏）：DT12Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝20Gy)4.双侧睾丸保护（铅杯罩住）5.双侧眼底（计划时严格保护晶体，做头部治疗时眼睛看天花板）：DT20Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝40Gy)放疗靶区及放疗计划展示：

张先生，中年男性，爱好户外运动；这天夜间骑行，不慎摔倒，头部外伤。当时双眼睑肿胀很明显，根本不能睁眼，所以患者本人和家属都没有意识到，其实左眼已经完全失明了！患者被120紧急运送到南京医科大学附属江宁医院，神经外科值班医生李帅接诊，细致地进行体格检查，发现左侧失明、左侧瞳孔散大、直接对光反射消失，已没有光感了。急诊头颅CT显示，患者双侧眼眶眶上壁、内侧壁及外侧壁骨折，双眼眶周围软组织肿胀。然而常规眼眶薄层CT显示视神经管未发现明显的骨折片。鉴于患者左眼完全失明，临床上高度怀疑可能存在左侧视神经管骨折；因此李帅医生紧急汇报郑学胜主任；郑主任仔细阅片后，发现左侧视神经肿胀明显，予以影像三维重建，结果显示，左侧视神经管上壁有骨折线，视神经管眶口有一个小骨折片；因此有明确手术指征。当天下午，郑学胜团队在全麻下实施左侧视神经管减压术，术中证实视神经管眶口果然存在小骨折片，同时视神经管存在骨性压迫，因此去除骨折片，并磨开视神经管上壁，使视神经得到充分减压。术后CT显示，视神经管上壁充分减压。奇迹发生了！术后36小时后，患者左眼出现了光感，再过一天就可以隐约看到人影，每一天都有进步，术后5天，已经可以数手指了！郑学胜主任介绍，头部外伤导致失明，比较常见的原因是眼球挫伤或视神经管损伤；本例患者在伤后早期就发现失明，同时请眼科会诊未发现明显的眼球挫伤，因此临床上高度怀疑是视神经管损伤，经过影像重建，发现了病因，并通过视神经管减压术及时挽救了患者的视力，可以说也改变了患者的人生。

患者，男，60岁，前日中午绑橡皮筋时不慎滑脱被自己拳头击伤右眼致眼球破裂、失明，虹膜脱出，昨日孙主任已在局麻下为该患者行眼球破裂伤清创缝合手术，目前眼球基本已保住，但视力恢复的可能性极小。温馨提示：眼睛受伤之后，千万不要用手去揉眼睛，避免加重病情，也不要自行点眼药水，千万不要拖，第一时间到医院找专科医生就诊。

李某，女，10岁，双眼突发视物不见1天。一个月前接种新冠肺炎疫苗。一周前感冒无发热伴咳嗽，自行口服阿莫西林胶囊。既往史：既往体健。无相关的家族病史。体格检查：今晨体温38.6摄氏度，中午最高40.03℃，双下肢有数个淤青斑块，面色嘴唇和双手贫血貌。专科检查：双眼视力指数40厘米，前房未见出血，双眼眼底视网膜可见广泛的出血，左眼视盘水肿边界不清。双眼眼压正常。辅助检查：心电图、胸片、血糖、肾功能正常。血常规：血小板19×10^9个/L，血红蛋白：48g/L红细胞：1.5×10^9个/L复查血常规：血小板12×10^9个/L，血红蛋白：45g/L红细胞：1.44×10^9个/L电解质：K3.48mmol/L免疫全套：补体C40.49，补体C31.74余项（-）。目前诊断：1.眼底出血双眼2.全血细胞减少查因（白血病？、再生障碍性贫血？）3.呼吸道感染4.低钾血症处理：完善相关检查，查明出血原因，暂退热处理，经过血液科和儿科会诊目前初步考虑：1.全血细胞减少查因血液系统方面疾病（白血病？、再生障碍性贫血？），2.呼吸道感染。建议抗感染、退热，必要时输血，做骨髓穿刺检查进一步明确诊断，尽早转上级医院进一步明确诊断。