小儿咳嗽

为什么呼吸道感染常常被误诊为儿童哮喘？个说起最容易被误认为是儿童哮喘的疾病不是什么疑难杂症或罕见疾病，恰恰是我们每天都能接触到的、已经司空见惯了的疾病——呼吸道感染说起最容易被误认为是儿童哮喘的疾病不是什么疑难杂症或罕见疾病，恰恰是我们每天都能接触到的、已经司空见惯了的疾病——呼吸道感染。举一个我们儿童哮喘专科门诊的例子。李宝宝，11个月，因为咳嗽一个半月来就诊。宝宝的咳嗽起初不严重，偶尔咳两声，后来逐渐多了起来。爸爸妈妈带着她到几家诊所和医院看病。有的地方说娃是积食了，吃了消食药，没有效果；有的说是感冒，吃了感冒药，效果也不好；有的考虑呼吸道感染，查了血常规没问题，说没有细菌感染，对症处理吧，吃点止咳药，还是不行。看到最后一家医院，说孩子咳嗽这么长时间，超过四周了，考虑咳嗽变异性哮喘，吃白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠。吃了两周，孩子的咳嗽没有一点变化!爸爸妈妈急坏了，这怎么办?于是带着孩子到我们哮喘专科门诊就诊。经过我们侯伟教授仔细的问诊和查体，发现孩子的肺部可以听到性质固定的湿啰音，这不是支气管肺炎的表现吗？赶紧住院治疗吧。住院治一周后，宝宝的咳嗽明显减少了，爸爸妈妈脸上郁闷的表情也逐渐变得轻松愉悦起来。侯伟教授查房时告诉他们，孩子的咳嗽就是感染导致的，不是咳嗽变异性哮喘。宝宝妈妈拍着手激动地说：“太好了！太好了！”像这样的例子还有很多很多。感染和哮喘本来看起来是两个风马牛不相及的概念，怎么会被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表现为咳嗽的症状，有时没有得到及时的控制，咳嗽就会迁延，有的孩子会咳一两个月，有的会咳三四个月。而咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊表现形式，我们国家规定的诊断标准是这样的：1)持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；3)肺通气功能正常支气管激发试验提示气道高反应性；4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史 过敏源检测阳性可辅助诊断；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。看看，如果孩子的咳嗽时间长，超过四周，和咳嗽变异性哮喘的表现就比较像，所以容易被误诊。但是，在考虑咳嗽变异性哮喘诊断的时候，一定不能只看咳嗽时间，还需要兼顾其他问题，特别抗感染治疗是否充分以及有无过敏性疾病的个人史和（或）家族史。关于感染，经常会有两个误区。一个误区是认为用了抗菌素，感染就一定能好。所以经常碰到有的家长说，我也带孩子看了医生，也吃了抗菌素，怎么感染还没好呢?最常见的原因在于所使用抗菌素的强度不够，或者治疗时间不足。这时口服治疗需要调整为静脉治疗，或者抗菌素需要升级。具体怎么操作，需要专业的医生来判断和决定。还有一个误区是血常规正常被认为没有细菌感染。这个观念真是害人不浅，在医生和家长中有这种观点的人不在少数。经常见到有些患儿呼吸道感染迁延不愈，问起病史，很多时候家长会说，前面的医生让做了血常规，结果正常，所以认为没有感染，也没有用抗菌素治疗。事实上，血常规有时候可以反映出体内感染的情况，有时候反映不出来。我们经常见到有些患儿，发热、胸部影像学显示肺部炎症已经很明显了，但血常规并没有太大的问题，能说他没有感染吗？还有一个问题是关于过敏性疾病史。因为哮喘本身就是一种特应性疾病，通俗点说，就是过敏性疾病，只是过敏发生在支气管中的表现。而过敏通常还会发生在身体的其他部位，例如，发生在鼻腔是过敏性鼻炎，发生在结膜是过敏性结膜炎，发生在消化道是食物过敏，发生在皮肤是湿疹或荨麻疹。所以，在诊断儿童哮喘时特别需要考虑患儿是否有其他部位过敏的表现，或者一级亲属有没有过敏性疾病的表现，咳嗽变异性哮喘也是一样。最后，家长带孩子就诊也存在一定误区，就是在普通门诊还是专科门诊就诊的选择。孩子出现急性的发热、咳嗽、呕吐、腹泻等儿科常见疾病的表现，可以选择普通儿科门诊或者儿科急诊就诊，如果出现咳嗽难以治愈或反复喘息等一定要选择在儿科呼吸专科门诊或者儿童哮喘专病门诊就诊，可以为孩子提供更加精准的诊治。由于儿童哮喘的诊断需要结合病史、过敏原、肺功能、呼出气一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒细胞等多项检测结果以及抗哮喘治疗是否有效综合判断，呼吸专科或者哮喘专科医生才有这个能力诊断并且给孩子制定长期的治疗方案。所以是呼吸道感染还是儿童哮喘?值得认真考虑。参考文献中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志.2016,54(3):167-181.原创钟波 审核侯伟

（整理自2021.8.26讲座稿）对于儿童咳嗽，其实是一个非常大的话题。基本上在小朋友生病时，咳嗽是最常见的表现，甚至比鼻部的症状（如鼻塞、喷嚏、流涕等）更为常见。因为咳嗽所涉及的范畴确实太广，我也一直在想怎样和大家进行分享和讨论，会对大家的帮助更大一些。如果是和教科书一样的讲法，可能大家会感到比较枯燥，也不实用。想来想去，我觉得，还是从咳嗽发作的一些要点来讲，可能会更有帮助一些。当小朋友出现有咳嗽时，下面几个方面，对于家长对咳嗽的判断会比较重要：（1）咳嗽有没有痰音——首先，咳嗽有没有痰音，是判断咳嗽严重程度非常重要的标志。如果是以干咳为主，而且咳嗽比较频繁（一声接一声地咳），通常预示着病症比较紧急和严重一些。这种情况很多是发生在支气管的病毒感染（呼吸道合胞病毒）、支原体感染，或者是过敏性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）。有时，这些不同原因的咳嗽会混杂在一起，让情况变得更加复杂。再严重一些的，就是肺炎了。所以，如果小朋友出现频繁的（一声接一声）干咳，最好是到医院去看一下，以免病症加重。如果是咳嗽有痰音，通常病症程度会轻一些。如果是咳嗽还是比较频繁，但是有痰音，通常预示着已经合并了细菌感染（同时可能还会有黄痰）；如果由频繁的干咳，逐渐转变为低频率的痰咳，这时，通常预示着病症已经在回头了。（2）咳嗽的时间——是早上起床为主，还是白天咳嗽为主，还是睡觉之前，还是睡着了以后。咳嗽的时间，对于咳嗽原因的判断，也有一定的辅助价值。比如，一般早上起床后咳嗽，尤其是早上起床后，咳嗽带有痰音，然后痰咳出来以后，痰的颜色带有黄色，白天咳嗽不是很重，睡着了以后不咳。这一种咳嗽多半是和鼻涕倒流有关系。因为晚上睡觉以后，鼻涕流到鼻咽部，甚至咽喉气管，早上起床后就要把痰咳出来。这样，早上咳嗽就会比较厉害。另外，如果小朋友同时还伴有吸鼻子的动作，这样的咳嗽就更有助于判断是鼻涕倒流引起的咳嗽。如果是睡觉前，躺下去以后的咳嗽为主，很多是与消化道反流有关系。消化道反流引起的咳嗽，其实在小朋友咳嗽里面非常常见，而且这个是很容易被忽略的。甚至很多专科医生，对消化道引起的咳嗽都有认识不足。因为大家多半会以为，咳嗽是呼吸道的问题，一般支气管引起的最常见。其次就是前面讲的鼻涕倒流（鼻后滴漏）。消化道反流引起的咳嗽问题，的确不太容易发现和诊断。我之前曾经专门写过关于反流性咳嗽的一篇科普文章，大家可以参考一下。（3）咳嗽产生的部位和强度——咳嗽形成的原理：咽、喉、气管这些部位的粘膜感觉异常（不舒服，可能是炎症，异物等等刺激了粘膜上的感觉神经末梢）→喉部（声门）闭合→呼吸肌收缩，肺部压力增加→喉部（声门）开放→强气流冲出，形成咳嗽。通过咳嗽，振动冲击感觉异常的粘膜部位，缓解粘膜局部的瘙痒，排出粘膜表面的炎性分泌物，或其它异物（因为咽喉、气管段不舒服时，是无法抓挠的。不像皮肤，可以抓挠。咳嗽实际上也起到了一定类似抓挠的作用）。所以，不同部位的粘膜感觉异常，所形成的咳嗽冲击后，最终产生的声音是不一样的。当小朋友咳嗽的时候，家长可以仔细听一下，咳嗽主要冲击的位置在哪个节段。当支气管、气管段有炎症时，气管支气管段粘膜感觉异常，产生的咳嗽位置会很深，所以小朋友咳嗽会比较费力，而且可以听得出是从呼吸道比较深的部位发出的；当咽喉位置有炎症或不舒服的时候，可以听得出来咳嗽的部位比较靠上、浅一些。另外，如果不舒适感很强（炎症较重），那么咳嗽就会比较用力，家长可以看到小朋友咳嗽会很费力；如果炎症减轻了，咳嗽的强度也会相应减弱一些。我一般在看小朋友咳嗽问题的时候，都会让小朋友咳嗽一下，初步判断一下咳嗽的部位（是深是浅），强度（是强是弱）。这样，可以对疾病的部位和程度也可以有一个大致的了解。有一种比较特别的咳嗽（实际上不是典型的咳嗽），需要提醒一下家长，就是清嗓动作。有些小朋友发出”xXX”的声音，实际上是咽部的不适引起的。当然这种咽部的不适也有很多原因可能引起，但是有一个非常重要的可能原因，就是消化道反流引起的咽炎表现。如果小朋友有这种清嗓的表现，家长需要警惕消化道反流的可能性。（4）咳嗽的缓急——我们之前讲过，儿童疾病发作时（感冒、鼻炎），5天左右通常是最高峰的时候，后面症状一般不会比5天时的症状更重。咳嗽一般前期进展的时间可能会长一点，但一般5-7天是疾病的高峰期。所以5-7天内的咳嗽一般是属于急性进展期。咳嗽超过10-14天，身体与疾病之间通常会达到一个平衡。这时，病症程度一般不会再继续加重了。我在临床上会根据发病7-10天左右时的咳嗽强度，判断本次病症的总体程度，再决定处理方式的强度。从中医角度讲，急性病症，通常是实症为主；而慢性病症，也就是时间拖得比较久的病症，则虚症居多。对于急症，一般使用杀伤性治疗、针对性处理会比较多一些，比如抗生素、激素、化痰止咳等等；而对于慢性病症（超过2周），在前期可能会针对病症性质，短期用一点杀伤性治疗；更重要的，则是在病症控制后，进行调节和修复性的治疗。我在门诊也遇到比较焦虑的家长，小朋友长期咳嗽不好，确实令人着急上火。有的家长就说，干脆给小孩多打几针，让他彻底好。这种愿望是好的，但是这种做法往往会雪上加霜。本来小朋友因为长期的疾病侵扰，身体就比较虚弱了，再加上大剂量的抗生素和寒水的冲击，只能使体内脆弱的平衡被打破得更加厉害。所以，如果小朋友的病症（不单是咳嗽）久治不愈时，一定不能太过心急，还是要仔细分析原因，小心试验求证。（5）咳嗽的伴随表现——咳嗽的伴随表现，对咳嗽原因的判断也非常重要。如果咳嗽同时伴有鼻塞、流鼻涕等等，通常鼻涕倒流的可能性比较大；如果咳嗽同时伴随有积食、口气、舌苔白厚，那么咳嗽与消化道的关联性会比较大；如果小朋友之前有过敏性体质（食物过敏、皮肤过敏）、过敏性鼻炎，那么咳嗽与过敏的关联性就需要仔细考虑；如果咳嗽同时伴随有咽喉疼痛，那么扁桃体发炎、咽喉部感染就需要仔细排除。（6）咳嗽的诱发因素——咳嗽发生的诱因，以及引起咳嗽加重的原因，对于咳嗽病因的判断也非常重要。家长在小朋友生病咳嗽的过程中，一定要仔细观察。像这段时间，突然降温，经常会有受凉引起的咳嗽；另外，上幼儿园或开学以后，小朋友出现咳嗽，可能就是交叉感染（病毒感染）引起的咳嗽；如果是在家里，或者在床上、沙发上玩的时候咳嗽增多，可能就与床上、沙发上的过敏原引发咳嗽有关；如果是运动后引起咳嗽加剧，很多就是与支气管高反应性有关；如果是吃了甜食、水果等等咳嗽增多，甚至只是在吃东西以后咳嗽就增多，那就多半是与消化道反流因素相关。等等等等。上面呢，是针对小朋友咳嗽的几个主要方面进行的一些探讨。家长可以通过以上咳嗽相关的特征，对小朋友咳嗽的总体情况进行一些分析判断，不管是自己处理，还是为医生提供一些必要的线索，都是比较重要的。当然，咳嗽所涉及方方面面的问题很多，我们今天晚上的时间也有限。对于咳嗽的初步判断我们就讲到这里。下面，我们来谈一谈咳嗽的处理原则。（1）尽可能地明确病因，找准治疗方向。对于咳嗽的处理原则，首先一条，还是需要尽可能地明确病因，然后再针对性地进行处理。如果病因不明，治疗方向错误，不但治疗效果不好，甚至可能导致疾病加重，情况变得更加复杂。我们前面讲了那么多，就是为了尽可能地通过各方面线索，明确病因。我在临床上，碰到不少的小朋友，咳嗽反反复复治疗效果不好。最多的问题，还是治疗方向上的问题。有的小朋友，长期用抗过敏药（西替利嗪、孟鲁司特、雾化、洗鼻等等），有时连续治疗半个月甚至1个月，还是反反复复不好，像这种情况，家长一定要多想想，是不是治疗方向上出现了问题。我之前也提到过，小朋友的病症，只要方向正确，通常治疗5天左右，多半会有40%左右的改善。如果治疗5天好不到40%，一定要想想治疗方向上有没有问题？治疗方式上是否需要调整？所以，我一般在看门诊的时候，都会对家长说，治疗几天后，一定要在网上反馈一下情况。然后我会根据情况进行调整建议。一定注意，不要连续用药10多天，效果不好再反馈，这时，小朋友体内的平衡已经受到了较大的冲击，对后期的治疗调整会带来很大的压力。像前面说的这些治疗方式，如果是过敏性鼻后滴漏、过敏性咳嗽可能有效，但是如果小朋友是消化道原因引起的咳嗽，治疗会完全没有效果。如果把治疗方向调整一下，症状会很快明显改善。当然，如前面所讲，有时咳嗽原因复杂，不太容易判断清楚，需要进行一定的尝试性治疗，但一定要及时观察、反馈、调整。找准病因，明确方向，这一点非常重要。（2）咳嗽治疗上以病因治疗为主，对症治疗为辅。中医治疗上有一个原则，叫做：急则治其标，缓则治其本。意思是说病症紧急的时候，以对症治疗为主（治标）；病症缓和的时候则是以对因治疗为主（治本）。我觉得在咳嗽问题上，应该是：病因治疗为主（治疗根本），对症治疗为辅（适当止咳）。有的家长看到小孩咳嗽，就会非常焦虑，巴不得马上把咳嗽止住，所以一到医院来，就希望医生用上止咳药。如果过度止咳，会有两个问题：第一，会掩盖病症。比如，如果是细菌病毒感染引起的咳嗽，在细菌病毒没有得到清除时，把咳嗽强行止住，会掩盖症状，对实际病症严重程度产生误判（看起来好像不咳了，实际上炎症根本就没有好）。第二，会降低自身的防御反应。因为咳嗽本身就是身体的一种本能防御机制。当局部有炎症时，身体是希望通过咳嗽将炎症排出体外。如果过度止咳，必然会降低自身的防御反应。所以，如果小朋友咳嗽非常剧烈，确实需要适当止咳，减轻身体的不适感。但是，止咳需要适度，如果咳嗽程度减轻，止咳药也要适当减量。只有当引起咳嗽的病因完全消除时，咳嗽才可能完全痊愈。如果前期治疗过度止咳，只会使整个病程更加延长。（3）注重治疗和调理相结合。对于小朋友的咳嗽问题，尤其是久咳的小朋友，一定要注意，把治疗和调理结合起来。不能一味地用杀伤性地治疗药物。比如，有些支原体感染引起的咳嗽，小朋友往往需要几个疗程的阿奇霉素治疗。在阿奇霉素治疗的过程中，小朋友的肝肾功能、肠道菌群都会遭到破坏。尤其是支原体还存在反复感染的问题，所以，在治疗的间歇期，以及疗程治疗后，一定要注意免疫的调理和正常菌群的维护。对于有些感染性鼻窦炎引起的鼻后滴漏咳嗽，在进行一段时间的抗生素治疗后，也要注意对免疫功能的修复，以及局部菌群的调理。这样，才能使局部的免疫和菌群维持在一个较好的平衡状态，尽可能地减少反复发作的机会。对于过敏性咳嗽的问题，在抗过敏治疗的同时，最好加上抗过敏益生菌的调理，以调节过敏的免疫和菌群平衡。这样，才能产生持久和稳定的治疗效果。另外，很多久咳的小朋友，都存在肺气虚、脾肺虚的问题。比较常见的，就是在变天、降温的时候出现咳嗽，平时出汗多，舌苔胖、色淡，吸收不好等等，反反复复咳嗽，咳嗽又不频繁，但总有一口痰上不上、下不下，用什么药治疗效果都不好。像这种情况很多是脾肺虚症引起，一定要把治疗方向调整为补益为主，把肺气功能、脾肺功能补益和调理起来，病症才会真正改善。

很多孩子来就诊，咳嗽了很长时间，一问他，喉咙痛不痛？他说不痛，再问他，喉咙痒不痒，孩子点点头，有的孩子会说，喉咙一痒就想咳嗽。这个时候我们一定不要盲目使用抗生素来进行治疗，往往医生用压舌板一看咽部一点都不红，再一问，孩子有过湿疹史，皮肤容易过敏，我们一定要考虑会不会是过敏引起的咳嗽，特别有的孩子对尘螨过敏的，往往头部一挨着枕头就咽痒咳嗽，因为我们家里的棉絮、枕头里都有无数的尘螨，有的对真菌过敏也会，因为真菌在家里也是广泛存在的。还有的孩子对花粉过敏的，在某个季节，那种花粉盛行的时候，他一出门，空气中飘散着很多会让他产生过敏的花粉，这些花粉往往是风媒花，也就是草或树的花粉，不是那种艳丽的虫媒花，进入呼吸道就引起了咽痒咳嗽。 单纯过敏性咳嗽，我们常常选择吸入糖皮质激素、口服抗组胺药物、短期口服糖皮质激素来进行治疗，反复出现可以考虑脱敏治疗。如果已经引起我们多器官过敏，例如：眼痒，鼻痒，大量喷嚏及清水样鼻涕，皮肤瘙痒（可伴皮疹），运动后、情绪激动后、遇冷空气后也咳嗽，感到气难喘、胸闷，甚至喘息、气促，家长在旁边都发现他发出“吼吼”“丝丝”“呼呼”的声音，我们就要考虑孩子已经出现过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、瘙痒症、荨麻疹，气道出现了慢性炎症（这种炎症不是感染的那种炎症）和气道高反应，患上了咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘等疾病了，这时一定找看过敏的大夫进行系统检查，制定联合治疗方案并长期进行随访。