小儿咳嗽

咳嗽是我们儿科门诊最常见的症状之一。当我们医生说「孩子这个咳嗽不需要吃抗生素和止咳祛痰药」的时候，常常会有一些家长难以接受，甚至有家长认为“我们总是拿国际指南说事儿，中国孩子和国外孩子体质不一样，生活环境也不一样，不能按照美国指南不吃抗生素和止咳祛痰药。”中华医学会儿科学分会呼吸学组发布了中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版），看看咱们中国的指南是怎么说的。对于家长而言，咳嗽是讨厌的症状，但是咳嗽的本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射。所以，咳嗽时并不是要急于“止咳”，这样就消除了咳嗽的保护作用，而是去分析呼吸道究竟受了什么“刺激”。说明：本文只讲2周以内的咳嗽，这被称为急性咳嗽，急性咳嗽时呼吸道往往是因为受了病毒感染的“刺激”。孩子咳嗽要用抗生素吗？很多妈妈听到孩子咳嗽，就很焦虑。有的自己在家就给孩子用上抗生素；有的家长带孩子看诊，对于医生暂时不用抗生素治疗的建议也是非常不放心，担心会拖成肺炎。到底用不用抗生素，我们来看看中国指南怎么说？●不推荐常规用推荐意见不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗（1A）。1A的证据等级和推荐强度是非常高、非常可信的了。医生划重点：孩子咳嗽不推荐常规使用抗生素。说通俗点儿：抗生素不是治疗孩子咳嗽的万能药，不用一听到孩子咳嗽就盲目用抗生素。因为儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，通常孩子的免疫系统能够消灭这些病毒，让咳嗽慢慢平复。早早给孩子用上头孢、阿莫西林等抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状让孩子舒服一些，也不能让咳嗽好得快一点，反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药，也就是说，好处没多少，坏处一大堆，所以不予常规推荐。●这些情况可以用但是，当急性咳嗽病程迁延无好转趋势或症状加重时，尤其是合并其他新的情况时，如反复发热，流涕鼻塞加重等，尤其有基础疾病（先天性心脏病，过敏性鼻炎等）的儿童，医生可能会考虑合并有细菌感染，给孩子开抗菌药物治疗。推荐意见当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5~7d（2C）。如果怀疑孩子有细菌感染，指南中推荐使用青霉素类抗菌药物阿莫西林或者是阿莫西林克拉维酸钾，而不是头孢类抗生素或者阿奇霉素。后两种药物因为口服不需要皮试，在门诊使用得非常普遍，但考虑到阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）抗菌谱相对较窄，价格便宜，对常见呼吸道感染致病菌如肺炎链球菌，卡他莫拉菌及B型流感嗜血杆菌敏感有效。所以推荐阿莫西林或者阿莫西林克拉维酸钾为首选。孩子咳嗽可以吃祛痰药吗？既然不能随便用抗生素，用点祛痰的药物让孩子的痰快点排出来总是可以的吧？很可惜理想很丰满，现实很骨感。这痰还真不是想祛就能祛。推荐意见不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗（1A）。又是1A的证据等级和推荐强度。为什么会这样呢？因为目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道。不同国家基本都不推荐祛痰药，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。研究发现乙酰半胱氨酸和羧甲司坦这两种祛痰剂治疗2岁以上儿童急性呼吸道感染导致的咳嗽，疗效有限。还有研究发现黏液溶解剂（祛痰药的高大上的学名）联合抗菌药物治疗儿童细菌性肺炎，效果和对照组（抗菌药物联合安慰剂）并没有差异。医生划重点：这句话的意思就是，你寄予高度希望的祛痰药并没有化到痰，作用和安慰剂一样（吃了也白吃）。因此不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎，因为导致副作用的可能性会更大。孩子咳嗽要吃止咳药吗？那么，止咳药呢，总得给孩子来点儿吧？推荐意见不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗（1A）。又是1A！研究发现镇咳药右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果并不优于蜂蜜和安慰剂。镇咳药治疗儿童咳嗽不光有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，所以不推荐常规使用。孩子咳嗽要雾化吗？既然止咳药和祛痰药都不推荐，那么不给孩子吃药，做下雾化总可以吧？我们还是看看指南怎么说？●不常规推荐推荐意见不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗（1A）；对于疑似CVA患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗（1B）。雾化常用的药物就是激素类及支气管舒张剂（万托林/硫酸沙丁胺醇，博利康尼/硫酸特布他林等）。医生划重点：不推荐常规使用。还是1A的证据等级与推荐强度。这是因为支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起手震颤、肌肉震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。但是支气管舒张剂可以改善大部分咳嗽变应性哮喘（CVA）患儿急性发作时的咳嗽症状，所以只推荐对疑似咳嗽变应性哮喘急性发作的患儿使用支气管舒张剂作为诊断性治疗。 所以急性咳嗽的孩子如果用上了支气管舒张剂做雾化，通常是以下两种情况：要么孩子已经确诊咳嗽变应性哮喘；要么接诊医生根据孩子的情况，认为可能是咳嗽变应性哮喘。而不能因一次普通病毒感染导致的咳嗽，就打算使用支气管舒张剂进行诊断性治疗。也不能因一次治疗有效，就此诊断咳嗽变应性哮喘。家长们问孩子咳嗽时有这么多不推荐，那么我们就无所作为吗？当然不是，我们要做的事情多着呐！●脱离吸烟环境学会正确的护理，首先就是脱离吸烟环境！推荐意见推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境（1B）。1B是强推荐等级，中等证据质量。如果爸爸妈妈都有吸烟习惯，11岁以下的孩子大约一半会经常咳嗽。多项研究表明，吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息都有关系。所以，为了孩子的呼吸道健康，远离吸烟环境！●保持耐心观察、注意并发症孩子咳嗽通常会咳多久呢？我们再来看看指南怎么说。推荐意见超过50%的儿童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持续时间会超过10天，因此必要的观察和等待很重要。建议医务工作者在接诊咳嗽儿童时，需要对家长进行有关咳嗽自然病程的教育（2B）。急性呼吸道感染（感冒）是引起孩子咳嗽最常见的原因，研究报道6岁以下的孩子平均每年上呼吸道感染达6~8次之多。很多家长以为感冒导致的咳嗽持续也就1周左右，但是研究发现基层医院就诊的急性呼吸道感染儿童，超过一半的孩子咳嗽超过了10天，10%的儿童咳嗽超过25天。尽管不同的研究数据可能略有不同，但是可以肯定的是，孩子感冒导致的咳嗽大部分会超过7天，甚至有一部分会超过两周。所以家长们需要的是耐心。不过，在等待的时候，我们仍然有一件重要的事情可以做，那就是观察孩子有没有其他让人担心的情况，例如：中耳炎：孩子原来不发热的或者已经退热的，又出现发热，甚至伴耳朵痛。鼻窦炎：孩子的鼻部症状持续超过10日且没有改善；或者孩子反复发热，体温≥39℃、一般状况差、流脓涕3-4日；或者孩子恢复过程中症状加重：流涕或咳嗽加重，新发或再次发热。支气管炎或者肺炎：感冒症状几日后的新发发热，或者咳嗽呈持续性加剧，甚至出现气促。大概12%的儿童在14天内出现了一种或多种并发症，如中耳炎、鼻窦炎、支气管炎或肺炎。如果有这些担心，及时看医生进行诊断和治疗是非常重要的。家长可以怎么做？孩子出现急性咳嗽，时间还没有超过2周时，家长要做的不是赶紧用上抗生素或者祛痰止咳药。因为这些药物没有证明对于普通感冒导致的咳嗽有帮助，反而有各种副作用。家长要做的是耐心等待和密切观察，因为感冒导致的咳嗽可能会持续2周或者更久，有一部分孩子会出现并发症。如果孩子出现了让你担心的情况，也不要自行给孩子用药，而是需要及时看医生，医生需要根据病情判断可能的原因，再决定使用什么药物。如果下次孩子咳嗽时，您带孩子就诊，医生在问了关于病情的一大堆问题并细心检查后，什么药也没开，只是让您观察。这时您一定不要埋怨医生不重视孩子的病情，您很可能遇上了一位非常循证，重视孩子用药安全的好医生。这种医生值得珍惜！如果孩子的咳嗽反反复复超过4周，那就属于慢性咳嗽了。引起慢性咳嗽的原因就更复杂了，更不是随便用抗生素或者止咳药就可以搞定的，这需要专业医生像福尔摩斯一样去查找原因，再进行针对性治疗。

肺炎会导致咳嗽，咳嗽不会导致肺炎，千万不要因果倒置。肺炎是婴幼儿时期最常见的疾病，引起肺炎的病原微生物主要是细菌、病毒，当呼吸道有炎症时，呼吸道粘膜会分泌分泌物，通过咳嗽这个动作将分泌物从气管排出。当宝宝反复发热、咳嗽时间久、呼吸频率增快、呼吸困难时要高度怀疑肺炎的可能，可以在宝宝平静状态下数呼吸频次数，呼吸频率在判断肺炎方面有较高的敏感性：不同月龄宝宝呼吸增快表现＜2月龄，呼吸≥60次/分钟2~12月龄，呼吸≥50次/分钟1~5岁，呼吸≥40次/分钟1~5岁，呼吸≥40次/分钟有以上表现的宝宝，建议尽快到医院就诊！

绝大多数的先天性心脏病患儿其心脏及大血管水平存在异常分流，体循环血液会通过心内缺损或未闭的动脉导管分流至肺循环，造成肺内血流明显增多，引起肺动脉高压及频繁的上呼吸道感染，临床症状包括：咳嗽、咳痰、喘憋及喂养困难等；而体循环血流的减少则会影响生长发育。在外科手术修补关闭心内及大血管水平左向右分流后，中远期随访患儿抵抗力及生长发育水平均会明显提高，但术后早期仍会出现咳嗽咳痰症状，这可能是由以下几个原因引起的。1.插管刺激：先天性心脏病手术为全麻手术，需在气管插管下进行；部分大缺损合并重症肺炎的患儿可能在术前就需要呼吸机辅助通气。插管刺激气管会引起黏膜充血水肿及气道高反应，拔除气管插管后患儿会出现一系列应激性症状，包括咳嗽咳痰、声音嘶哑、饮水呛咳以及喉咙发痒等。此种情况一般只需随访观察，严重者予药物止咳并加用激素消肿，短时间内即可恢复。2.长期卧床：先心术后患儿由于呼吸机插管、引流管留置及术后疼痛等原因需长时间卧床，自身活动量的减少会引起肺部活动力下降，导致痰液蓄积难以排出。临床治疗上予药物祛痰，辅以雾化稀释痰液，同时建议家属多给患儿翻身拍背进行物理排痰，鼓励大年龄患儿早期自行下床活动。3.肺部感染：部分先天性心脏病术前即存在肺部感染，手术及体外循环亦是感染的高危因素，因此在手术及体外循环过程会预防性应用广谱抗生素。术后医护每天查房会听诊患儿肺部情况，常规予雾化吸入并指导家属翻身拍背进行物理排痰。定期复查胸片及血常规，观察炎症指标情况，咳嗽咳痰严重者可取痰液培养，根据培养结果调整抗生素。出院带药常规会带口服的止咳化痰药物，食疗可服用梨水或蜂蜜水润肺止咳。术前有反复上呼吸道感染史或术后不能自主排痰的患儿儿，建议家中自备雾化器，每天2-3次雾化后拍背排痰，症状缓解后（1周）雾化减为每天1-2次，直到症状消失。