心动过速

一概述 体位性心动过速综合征(Posturalorthostatictachycardiasyndrome,POTS)是常见的直立不耐受类型，在维持直立时因自主神经反应异常而引发一系列症状，包括头晕目眩、头痛、视物模糊、全身无力、疲劳、心悸、意识模糊、焦虑、恶心、呼吸困难或晕厥。特点是直立不耐受症状，伴心动过速而无血压降低。二直立后反应 正常的直立后反应 —人类是唯一直立行走的动物，为对抗直立后重力反应，避免血液在重力作用下过度往腹部和下肢流动，需要人体进行充分的协调，包括足够肌肉力量、稳定的骨架、良好的平衡和心血管自主功能调节。  自主神经系统是维持直立反应的重要调节中枢。直立时处于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器的收到的压力刺激减弱，自主神经系统通过增加心血管交感神经兴奋，抑制心脏副交感神经。交感神经兴奋，促进肾上腺素分泌，从而促进外周血管收缩，增加心率和心肌收缩力；副交感神经抑制引起心脏迷走神经张力降低，从而提高心率；“骨骼肌泵”对直立耐受也很重要，下肢和腹部肌群有节律地收缩可以挤压容量血管，促进静脉回流增加回心血量。以上机制共同起效，维持直立后心输出量增加，保证人体脑及其他器官的灌注充足。 在体位性心动过速综合征患者中，以上一种或多种机制出现异常，从而导致患者在直立后出现直立不耐受的症状伴心动过速。其中原因包括：低血容量、神经内分泌功能障碍、自主神经功能障碍和自身免疫异常等，同一患者可能存在多种机制异常。三发病率  体位性心动过速综合征以年轻女性患者为主，其中男女比例为1:5。一项大型横断面调查显示，约半数患者的首发症状在青春期前。目前估计其发病率为0.1%-1%。四症状体位性心动过速综合征直立不耐受症状在站立时出现，坐下或平卧后可缓解。典型直立不耐受症状包括头晕目眩、头痛、心悸、视力减退或模糊、晕厥前兆、注意力不集中等。很多患者还可能有与体位变化无关的非直立症状，包括焦虑、乏力、静息或夜间心悸、肢端发绀、胸痛、恶心、腹胀感、便秘、腹泻、腹痛、头痛、注意力不集中、晕厥、视物模糊、口干、眼干、足冷、肢体麻刺感、皮肤潮红或尿频等。有部分患者可能没有明显的自觉症状。五治疗治疗策略为增加血管容量、身体锻炼、改善生活方式和穿加压衣物来改善症状。严重的病例需要药物治疗。一般治疗策略 — 对于大多数患者，建议增加水和盐摄入量、制定运动方案并针对性改善生活方式。1增加水和盐摄入 — 成人患者鼓励饮水量达到3L/天，盐摄入量为8-12g/天。钠源包括口服补液盐、食盐、运动电解质泡腾片、运动饮料和某些汤品。 最常用的补充水和盐的方式是口服补液盐，儿童一般每天饮用口服补液盐配伍的盐水达到30ml/kg.d，并鼓励多饮水，疗程2月以上。如果患者不接受口服补液盐，可以用咸柠檬泡水等类似饮料替代，但不鼓励引用大量含糖饮料、有兴奋添加剂的运动饮料和碳酸饮料、茶饮或咖啡饮料。2有氧运动 — 推荐避开直立位的递增式有氧运动锻炼对改善症状有益。很多患者虽不耐受直立位运动，但可以开始半卧位运动项目，例如，躺式自行车、划船机或泳池游泳，卧位瑜伽等。患者的运动康复应包括下肢抗阻力量训练，这有助于减少静脉淤血。但尽可能减少频发体位变动的运动如仰卧起坐等。 3生活方式管理 — 制定规范的行为和生活作息管理有助于减少全身性非直立症状。●如果可耐受，不要长时间卧床休息，夜间提高枕头高度；●通过咨询和认知行为疗法来缓解焦虑和功能性症状；●培养良好习惯，以减少诱因，例如进行加压训练，训练绷紧下肢肌肉、交叉双腿和切换重心等增强骨骼肌泵力量，促进静脉回流，有助于缓解症状；●改善睡眠质量，按时就寝和起床、白天不要躺在床上消磨时间、睡前放松，营造促进睡眠环境； 附加治疗 — 如果患者存在重度症状，或者是一般治疗后仍有症状，可考虑加压袜和束腹带或药物等强化附加治疗。 4加压袜和束腹带 —人体内脏血管床包括大量的血液，其有血液容量高，血管顺应好的特点，通过这些特殊加压穿戴可以减少下肢或内脏血管床的静脉淤血，从而改善症状。最常用的是高腰加压袜/加压连体袜（一般要求高度达到腰部，成人的压力30mmHg）；束腹带（成人压力10mmHg）。但加压袜需要包住腰部，在热天难以穿戴，儿童患者接受度很差；束腹带一般实用性更好。 5药物-否使用药物取决于症状的严重程度和其他治疗的效果。我们一般起始给予小剂量然后缓慢调整，大部分患者药物治疗效果满意，少部分患者可能需要尝试几种药物治疗方法。米多君–米多君是α肾上腺素能受体激动剂，可收缩小动脉和静脉容量血管，从而减少血液淤积应在早晨、中午直立位使用，但注意是少数患者服药后可能在平卧位出现高血压，因此不建议在睡前服用，服药后3小时尽可能避免平卧。氟氢可的松–进肾脏对钠的重吸收而暂时扩张血管内容量，并通过提高外周血管α肾上腺素能受体对循环儿茶酚胺的敏感性而增加外周血管阻力。伊伐布雷定-有助于降低心律，改善症状。β受体阻滞剂–可抑制心率升高，最常用的是普萘洛尔和美托洛尔。六预后 大多数患者症状治疗后症状改善。前瞻性研究显示，随访1年大多数患者的直立不耐受症状改善，1/3以上患者直立倾斜试验阴性。但体位性心动过速综合征为慢性病，部分患者可能间歇出现症状加重。一项调查显示，502例患者随访5.4年，19%症状完全缓解，51%称症状有改善但仍有症状，16%称症状间歇性发作。

儿童无休止的房性心动过速绝大部分起源于心耳。心耳内因梳状肌发达并存在众多的腔隙，消融导管可能难以到达病灶所在的腔隙，或难以稳定贴靠，加上心耳壁薄，电生理医生对心包填塞风险的顾虑较大，因此，心耳起源的房速一次消融成功率仅50%左右。对于心耳房速消融不成功的病例，有的患儿可以尝试第二次消融，更多的患儿需要外科切除心耳。3天前我做了1例右心耳房速的病例，消融未成功，这也是我们这几年来十余例患儿里唯一对消融完全没有反应的病例，我认为原因消融不成功的原因在于病灶所在的腔隙位于反折处，导管难以到达，需要外科干预。然而，右心耳基底很大，切除时可能有残存的组织，如果切除心耳后房速再复发，对于患儿家属和医生来说，都很难接受。右心耳占据右房很大的空间，它的存在并非没有意义，完全切除对右房的容积有影响。于是，今天我们选择了在小切口的辅助下行心外膜消融，取得了非常好的效果。更精准的治疗，更小的创伤，在追求治疗效果完美的路上，我们从未停止前行的脚步。

一、为什么正常心脏能够规律跳动？这是因为，心脏有着复杂有效的调控系统。其中，有一套特殊的“电路”系统，掌握着心脏跳动的节奏（快或慢、是否规则）。就像是拔河的时候，喊出有规律的口号，这样才能让“劲”往一处使，产生最大效率。心脏的这套“电路”(参见图片)，窦房结是“司令部”，它按照人体的需求，发出规律的电流。也就是说，它是电流的“始发站”。心房，是电流的第2站。电流途经心房（右、左）来到房室结，这是第3站，也是正常情况下唯一的“中转站”（注意唯一）。随后，电流经过中转站的一系列分支（希氏束、右束支、左束支等），到达了心室（右、左），这是第4站，也是电流的“终点站”。正常情况下，电流只能沿单一方向传导：从“始发站”出发，经过“中转站”转运，到达“终点站”结束。如果电路出现了问题，就容易引起“心律失常”之类的心脏病。心律失常一般分为两大类。第一类心律失常的原因是，电流出现了反向传导，或节外生枝出现其它“始发站”或“中转站”，意味着电路存在“短路”问题，容易导致心动过速、早搏之类的心脏病，可能需要药物或者射频消融微创手术治疗，药物治疗的目的，是尽量“压制”短路的病灶，但并不能消除它，不能根治，射频消融的原理是“清除”短路的病灶，大多数可以根治。第二类心律失常的原因是，始发站、中转站等电路传导过程中，出现电流的“断路”现象，导致心动过缓、心跳过慢，可能需要药物或安装起搏器治疗，药物的目的是尽量改善电流传导，减轻“断路”，但不能完全替代，起搏器则是用人工方法来替代始发站或中转站的功能，达到较好的治疗效果。 二、各种心动过速的发病原理1、阵发性室上速（包括预激综合征）通俗地说，第2站“心房”和第4站“心室”之间，应该只有唯一的一个中转站，那就是房室结。如果除此之外，另外又多了一个（或多个）中转的线路，使本来只能单向传导的电流，有了“来回绕圈”的可能性，就导致了阵发性室上速的发生。主要表现为，患者会突然“咯噔”一下就出现心慌、心跳过快，心跳次数可达到每分钟150次-200次，持续几分钟几十分钟后，往往又“咯噔”一下就好了。在普通人群中，阵发性室上速的发病概率，大约有千分之五，一般而言，是与先天发育过程中的某些因素有关。阵发性室上速的患者中，大约十分之一，平时心电图会有“预激综合征”或“心室预激”的诊断，因此，预激综合征实际上是阵发性室上速的一种类型。射频消融微创手术是根治阵发性室上速的最好办法，成功率极高。射频消融微创手术的难易程度，主要与以下情况有关：多余的那条线路距离正常的中转站远或近（近了相对风险大一点），多余的线路隐藏得是否“狡猾”，医生的技术水平（精确瞄准与射击的能力）。 2、心房颤动（房颤），心房扑动（房扑），房性心动过速（房速），房性早搏（房早）病灶的位置，位于第2站，即“心房”，也就是说，在心房发生了各种各样的电流短路的现象，进而引起不同的表现。其中，危害最大的，还是房颤。有时候，某些患者会出现上述几种心动过速类型的组合形式。房颤，主要是因为心房里有一些引起电流短路的区域，一小片一小片的，既可能在左心房，也可能在右心房，相对来说，主要是在左心房，特别是在左心房与肺静脉交界的区域。房颤，导致心跳“快而且乱”或者“不太快，但很乱”、心脏的效率“相对降低”。射频消融消除房颤的主要原理，是把这些异常导电的区域“圈”起来。房扑，主要是因为心房里有一条或多条引起电流短路的条带状病灶，既可能在左心房，也可能在右心房，要根据具体情况而定。如果患者以前曾接受过房颤的射频消融手术，那么房扑的病灶位于左心房的机率就很大。房扑，导致心跳“快，相对不乱”。射频消融消除房扑的主要原理，是把这些异常导电的条带状病灶阻断。房速、房早（每），主要是因为心房里有一些引起电流短路的点状病灶，偶尔是一小片区域，既可能在左心房，也可能在右心房。房速，导致心跳“快而整齐”，房早，导致心跳“不太快，但乱”。射频消融消除房速或房早的主要原理，是把这些异常导电的点或小区域“点掉”。射频消融微创手术的成功率，首先取决于类型，因为类型决定了病灶的范围大或小，决定了工作量的多与少，其次，取决于医生寻找和消除病灶的能力。在有经验的医生手里，上述各种类型的射频消融手术均能取得比较满意、优于药物治疗的效果。 3、室性心动过速（室速）、室性早搏（室早）病灶的位置，位于第4站，即“心室”，也就是说，在心室发生了各种各样的电流短路现象，进而引起不同的表现，短路的病灶可能是点状，也可能是小片状。室速，是指在心室，出现了连续性的电流高频短路，引起心跳“快而整齐”、心脏的效率“严重降低”。室早，是指在心室，出现了频繁、单发的电流短路，引起心跳“不太快，但乱”，心脏的效率“比较低”。射频消融微创手术的成功率，首先取决于患者心脏的基础状况（心脏的底子），个别患者心脏底子差，效果差，其次，取决于病灶区域的大小，最后，医生寻找和消除病灶的能力也至关重要。在有经验的医生手里，射频消融手术均能取得比较满意、优于药物治疗的效果。

出现心跳频率增快主要有以下几种情况：1、生理性因素：当健康的成年人在情绪紧张、激动、焦虑、愤怒、受到惊吓或者剧烈运动过程中，会出现心动过速的情况，生理性因素所致的情况无需治疗和干预；2、病理性因素：在临床中部分疾病也会导致心动过速，包括甲亢、贫血、感染等，需要积极治疗原发病，才能使心跳频率增快即心动过速情况得以充分缓解和改善。如果患者出现心脏起搏和传导系统病变时，也会出现心动过速的情况，此时需要在专业医生指导下应用抗心律失常药物进行治疗。目前临床研究显示正常健康成年人心率范为60-100次/分间，如果心脏跳动频率在此区间范围内，说明心脏可以较好给各个重要脏器供血、供氧，又能够得到充分休息。患者出现心动过速而无法自行鉴别时，需要第一时间到心内科门诊就诊，最好到心律失常专病门诊进一步就诊，由医生进行评估和判断。

心跳过快要保持安静，注意休息，避免食物或其他因素的刺激；如果不能缓解要及时就医查找原因并进行治疗。心跳过快是指平静状态时，心率超过每分钟100次。但每个人的情况不同，引起心率增加的因素可以包括生理性和病理性两种，生理性如运动、紧张、疲劳、焦虑、饮酒等，有些人发生失眠后也可以有心率增加。如果心率过快不能通过休息、去除诱发心率增加的情况而恢复，就有可能是疾病所致的心动过速了。此时，应该到医院就诊，查一下引起心动过速的原因并进行针对性治疗。心脏疾病患者中，相当一部分存在心率过快，许多疾病也可以引起心率过快，如发热、贫血、甲状腺功能亢进等。心跳过快时，应该立即停止运动，充分休息，禁止饮用茶或咖啡等兴奋性饮料，放松心情；如果心跳仍然过快，就要到医院就诊了。

有一种心肌病叫做心动过速性的心肌病。这种心肌病是由于长期慢性持续存在的心动过速，或者是频繁发作的心动过速而导致的心肌疾病。主要表现是心脏扩大，心室壁变薄和心脏收缩功能的下降。是扩张性心肌病的一个类型。那么什么样的心动过速可以导致心动过速性心肌病呢？从理论上来讲，任何一种心动过速，只要有足够的时间，足够的频次，都可以导致心动过速的心肌病。不过从临床上来看，下面几种情况导致心动过速性心肌病比较常见。第1个是心房颤动。持续性的心房颤动或者是慢性的心房颤动，伴有心室率较快的，是导致心动过速性心肌病的最常见原因。我们不断会见到快室率房颤的患者，出现心室扩大、心室壁变薄和收缩功能的降低。这些情况多数是属于心动过速性心肌病。另外，我们在临床上经常见到有一些持续性房颤的患者，或者是频繁发作的阵发性房颤患者，久而久之出现心房的扩大，继而部分患者出现心室的扩大和收缩功能的减退。尽管这些患者的心室扩大和收缩功能的减退原因可能是多方面的，但是心动过速性心肌病应该是其中的一个重要原因之一。第2个是心房扑动。持续性的心房扑动或者阵发性的心房扑动，也是造成心动过速性心肌病的常见原因。第3是房性心动过速。有阵发性的房性心动过速或较长时间的房性心动过速，特别是无休止性的房性心动过速，更是导致心动过速性心肌病的常见原因。第3，是室上性的心动过速，房室交界性的心动过速。一般来讲，快室率的阵发性的室上性心动过速，造成心动过速性心肌病的并不常见。因为心室率过快患者多数不能耐受，多数情况下会去做一些治疗。所以阵发性室上性心动过速，并不是心动过速性心肌病的常见原因。非阵发性的室上性心动过速，非阵发性的房室交接性心动过速伴有心室率增快，一般来讲在每分钟120-160次的这些心动过速，有可能会出现长期存在，这些情况的心动过速，可以产生心动过速的心肌病。第5，窦性心动过速。窦性心动过速往往并不是出现心动过速性心肌病的常见原因。因为窦性心动过速，往往是受外界因素影响而产生的心动过速，它的心室率是波动性的，往往持续的时间不会很长。所以窦性心动过速产生心动过速性心肌病，并不多见。第6，室性心动过速。室性心动过速包括阵发性室性心动过速和非阵发性室性心动过速。一般来讲阵发性室性心动过速，多数心室率比较快，多数患者伴有症状或者是血流动力学的改变。这种心动过速往往不容易持久，不容易持续时间过长。所以阵发性室性心动过速出现心动过速型心肌病并不常见。反而是慢室率的非阵发性的室性心动过速当中，较快室率的、持续时间长的、没有症状或者症状比较轻微的这一部分患者可能会出现心动过速性心肌病。因为心率在120~140，室性心动过速才有可能得以长期存在，患者症状并不明显，所以才有可能会导致新的心动过速性心肌病。总的来讲，导致心动过速性心肌病的常见原因是快室率的房颤、房扑，无休止的房性心动过速或者是非阵发性的室上性心动过速，非阵发性的室性心动过速长期存在，而且心室率比较快，是出现是导致心动过速性心肌病的常见原因，作为我们患者来讲，如果有心动过速的发生，不必要过度担心。因为心动过速性心肌病的产生和发展往往需要时间的积累，数月到数年才可能出现。所以短暂的心动过速发生并不会导致心动过速性心肌病。关键的问题是如果我们有心动过速的发生，如果长期存在，无论有没有症状，都要及时的就医，定期的复诊。观察心脏结构大小功能的变化，以防我们出现心肌病而自己不知道，耽误治疗时机，造成严重的后果