休克

神经系统疾病以病灶所处的不同部位表现出差异化症状，临床上分为四类，即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。1.缺损症状指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失。如面神经炎时引起面肌瘫痪。2.刺激症状指神经结构受激惹后，引起的过度兴奋表现。如大脑皮质受肿瘤或瘢痕等刺激后引起的癫痫。3.释放症状指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害而出现的锥体束征，表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性。4.断联休克症状指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位出现短暂的神经功能缺失。如急性脊髓横贯性损伤时，损伤平面以下表现弛缓性瘫痪，即脊髓休克。断联休克期过去后，受损结构的功能缺损症状和释放症状会逐渐出现。

休克的四个分型分为容量性休克、心源性休克、分布性休克以及阻塞性休克，具体如下：1、容量性休克：就是低血容量，主要是失血或者身上大量的丢失体液、烧伤、创伤或者炎症渗出、腹泻，都会导致血容量不足，就叫容量性休克；2、分布性休克：主要是并没有明显的失血、失液，但是体液分布在了人体周围比如过敏性休克、心源性休克；3、心源性休克：主要的问题是来源于心脏，心脏输出量不足导致周围循环血量不足；4、阻塞性休克：主要是肺拴塞、动脉狭窄或者肺动脉高压、缩窄性心包炎，因为血管堵塞导致整体的循环血量不足。

2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3点接到急诊抢救室急促的电话，请求对一名意识障碍、休克、左手肿胀坏死的患者急会诊。急会诊的意思是，10分钟之内要到达会诊地点。我赶紧从床上蹦下来、拎上白大褂、边走边穿，也不等电梯了，小碎步楼梯溜下去。到了抢救室、来到病床边，跟抢救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75岁男性，36小时前被青鱼鱼鳍刺伤左手，伤后12小时左右便出现左手肿痛、意识障碍，崇明当地医院治疗效果不佳，120转至我院急诊时已经是凌晨3点。老先生合并有2型糖尿病、高血压、冠心病。目前病人意识障碍、烦躁，无创血压波动在50/20mmHg，心率150次/分，氧饱和度100%，无尿。引人注目的是左手和左小臂肿胀、发紫、血疱。我心里嘀咕，难不成又是创伤弧菌在作怪？“创伤弧菌”，回想起来仍是心有不甘。2021年的夏天，我在监护室工作的最后一个月，主管的最后一名重病人也是疑似创伤弧菌感染，可惜当时一没第一时间抓到创伤弧菌感染的直接证据，二是经历过三周的悉心治疗后，患者还是因为第二波继发性的感染抢救失败。这成为了我心里的一根刺。要快，我的脑海里有个声音在喊。我跟抢救室的兄弟说，按急诊手术的标准赶紧准备吧，一会儿直接进手术室，术后再回我们科监护室。这时候家属也都围了过来，我跟他们说：不开刀，大概率人就没了，开了刀，也未必能活下来。按照我们的临床经验，老先生很可能是感染了创伤弧菌，目前全国也就报道了200多例，死亡率接近50%，我们科也只收治过6例。希望家属赶紧拿个意见出来，我们现在是在跟死神赛跑。我的这番话是有依据的，并非危言耸听。去年在治疗那名疑似创伤弧菌感染的病例失败后，我把国内外所有创伤弧菌的论文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顾了国内已经发表的病例，进行了全国范围内的病例回顾性分析。综合来看，目前国内累计报道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水产品接触史，66%的病例合并有肝脏病史。这篇论文已经投稿，正在盲审。家属简短讨论后，一锤定音，救！那就飞速地运转起来。按照脓毒症1小时bundle快速处置：留置深静脉快速补液、经验性抗生素滴上、血管活性药物维持循环血压、床旁超声探查患肢血管闭塞情况、开具住院证、术前谈话签字交代手术风险……一套组合拳下来，2个多小时后，患者已经躺在了手术台上，此时天微微亮，清晨5:30。“焘哥，又是酸爽的一天！”我对着一同上手术的周末协理说。手术时间2个多小时，在急诊用记号笔标记的坏死范围已经爬升到肘关节以上，可见这个细菌狂飙突进的速度。这次一定要抓到细菌的证据！术后，我留取了刺伤区软组织样本、血疱液标本、血标本。回到监护室后，正赶上监护室教授带领查房，我把病史和手术情况交班后，一阵困意袭来。第二天，病原体高通量测序检测回报结果：血疱液中检测到创伤弧菌，100万拷贝！手掌组织中检测到创伤弧菌，20万拷贝！外周血中检测到创伤弧菌，300拷贝！全中！之后这位老先生在监护室行重症治疗2周，期间多次行血浆置换、床旁血液透析等关键性治疗，我们对残端也进行了反复清创。10月下旬，这位老先生右下肢又发现肿胀疼痛，在排除了血栓性因素后，手术台上发现又是一窝隐匿性感染灶，看这狡猾的弧菌！11月20日，伤后第58天、住院第56天，这位老先生终于治愈出院。家属送了我们一面锦旗，感恩戴德：仁心仁术救人于水火，大义大德播爱天地间。我想，这就是医生的成就感：救人一命胜造七级浮屠。在面临生死的考验，在面对未知的病情，在直面罕见的病例，医生就是挡在患者和死神之间的人肉盾牌，武器就是手术刀、是治疗策略、是责任心和爱心。幸而为医，不负患者。

一、概念失血常见于肛肠手术止血不充分或结扎止血不牢固、痔结扎脱线、取活检撕拉伤、暴力扩张狭窄的肛管或直肠、漏诊的血友病等出血性疾病的患者术后出血等。当这些出血情况出现后，未能采取有效及时的措施而造成严重出血。一般出血量达全身总量的20％时就会发生休克。二、临床表现(一)失血量约20％时表现面色苍白、心慌烦躁、呼吸深快、口渴尿少、头晕眼黑、四肢厥冷、身冷汗出。脉率约110—130次／分，血压下降，收缩压在80mmHg以下，脉压差缩小到20mmHg。(二)失血量约35％时表现表情淡漠、反应迟钝、呼吸浅快、无尿、脉率约130次／分以上，血压继续下降，收缩压在70rnmHg以下，脉压差缩小在20mmHg以下。（三)失血量约45％时表现意识模糊，甚至昏迷，肢体淤血青紫，脉搏摸不清，血压测不到。(四)理化检查C02结合力明显下降示有代谢性酸中毒；血尿素氮增高示肾功能有损害；凝血时间延长、血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少示发生弥漫性血管内凝血(DIC)。三、抢救措施(一)一般抢救措施1．就地抢救，不宜搬动。2．病人平卧，去掉枕头或抬高下肢20。增加下肢静脉回心血量(在出血得到控制的情况下)。3．保持呼吸道通畅，给氧。4．注意保温但不宜加温。(二)尽决补充有效循环血量，改善组织血液灌注休克较轻者(失血约800毫升)输液，严重时必须输全血。(三)同时应尽快止血直肠内出血可使用止血粉纱布、气囊压迫止血等便捷措施，肛门伤口出血压迫止血，休克纠正后应采用缝扎、电灼、注射消痔灵等根本止血措施。(四)药物的应用及禁忌1．升压药：仅在全血等不能立即输入。血压下降不能听清时，才考虑应用。2．抗感染药：因失血有局部组织血流减少，防御能力降低，伤口增加感染机会，极易发热，故在抢救中或抢救后应使用抗感染药物。3．解热药与止痛药：应避免使用阿司匹林和消炎痛类药物。因该类药物抑制前列腺素（其中的PGG2)生成，故可抑制血小板聚集。另有报道阿司匹林可抑制肝脏制造凝血酶原的功能。均使凝血时间延长，造成出血不止。四、预防措施(一)术前1、筛选病人应注意年龄、体质等条件。2、询问病史应详问自发性出血史或轻微外伤〔如针灸、刷牙、拔牙、注射)出血不止史、家族出血性疾病史，防漏诊血友病。3、术前必要的化验检查：血尿便常规、尤其血小板计数，出血时间、血色素，可疑血友病者应查凝血因子。心脏病、高血压、肝病患者控制平稳方可手术。4、术前常规肛内指诊，以防漏诊癌肿、息肉等出血疾病。(二)术中1、痔手术中结扎线要牢固，以防脱线，活动出血点要逐一结扎以防遗漏，伤口要加压包扎牢固。2、痔结扎术勿过度牵拉、结扎痔核以外的粘膜，以防结扎范围过大、位置过高、创面过深而出血不易止。3、痔硬化剂注射术勿过量，过于集中而出现坏死脱落过程。4、直肠息肉要充分有效止血。5、直肠肿物取活检，应尽量在唇样周边取材，勿在溃疡中心取材。(三)术后术后卧床观察至少40分钟，复查无出血方可放行。复查中见有伤口小量出血即应采取积极止血措施，不宜观察过久或保守治疗。放行后要嘱患者发现出血要及时就医。

首先我们得先知道什么是电休克治疗，电休克治疗又叫ECT、电抽搐、电痉挛，是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。大量的临床研究和观察证实，电休克治疗是一种非常有效的治疗方法，它能使病情迅速得到缓解，有效率可高达70%-90%。 但目前我们临床上多采用的是无抽搐电休克治疗，又叫改良电痉挛治疗，也就是人们说的MECT，即应用肌肉松弛剂，使骨骼肌松弛，以致治疗中患者不出现痉挛，同样能发挥治疗作用。因为它不良反应轻，并发症相对少，所以现在基本上已经取代了ECT。 原来电休克治疗的适应症主要有：①严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显的自责自罪者；②拒食、违拗和紧张性木僵者；③极度躁动冲动伤人者；④抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受着。而现在无抽搐电休克治疗（MECT）的适用范围较广，不仅包括上述的适应症，还包括：①患有明确躯体疾病又不适合应用抗抑郁药的患者；②有骨折史，骨质疏松者；③年老体弱患者；④部分心血管疾病患者也可适用。

感染性休克感染性休克？首先得是休克。最新的观点认为，当细胞和组织处于低氧状态时，休克就发生了。原因？可以是：氧气转运减少、氧耗增加，氧气利用不足，或者上述原因的组合。休克，最常见于循环衰竭，患者会表现为低血压；但是，休克患者是有可能会出现高血压、正常血压或低血压的。休克起初是可逆的。一旦进展为不可逆的器官功能障碍，则一切都晚了。最新的休克的分类如下：

针对休克的原因和不同的发展阶段采取相应的治疗，治疗的重点为恢复灌注，为组织提供更多的氧气，防止多器官功能障碍综合征。主要处理原则为： 1.紧急治疗：积极处理导致休克的原发病。采取头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°的体位，增加回心血量。早期使用面罩吸氧。 2.补充血容量：晶体液为容量复苏的首选，必要时进行成分输血。 3.处理原发病：尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病，才能有效治疗休克。 4.纠正酸碱平衡：对酸碱平衡的处理主张宁酸勿碱。根本措施是改善组织灌注，适时、适量地给予碱性药物。 5.血管活性药物的应用：理想的血管活性药物可以迅速升高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和胃肠道等器官血流灌注。 6.皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可以提高机体应激反应，改善微循环，纠正酸中毒等。但大量应用会有明显的副作用。因此一般只用1~2次，大剂量静脉滴注，一次滴完。 休克的复苏过程需要动态评估病情，根据患者病理生理的变化采取具体的治疗措施。

休克的发病过程分为代偿期和失代偿期： 代偿期：患者神志清楚，感口渴，皮肤黏膜苍白，触之感发凉。监测脉搏在100次/分以下，收缩压正常或稍微升高，舒张压升高，脉压缩小。预计此时出血量在20% 以下，此时进行休克纠正，可迅速缓解。 失代偿期：患者神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识障碍或昏迷；出冷汗、口唇甲床发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤黏膜发绀、四肢发冷，摸不到脉搏、血压测不出，尿少甚至无尿。当患者皮肤黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展到弥散性血管内凝血；若出现进行性呼吸困难、烦躁和发绀，予以吸氧后症状无法改善，应考虑为并发急性呼吸窘迫综合征。 对于休克患者，关键是早期发现并准确分期，通过症状及监测结果选择处理方案，保障患者生命健康和早日恢复。

休克补液，为什么先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、适时补碱。 休克补液，为什么要先盐后糖、先晶后胶？ 什么是盐？什么是糖1. 区别点：体液渗透压与张力 在解释糖盐区别之前，我们先复习下体液渗透压与张力。 体液渗透压：指体液中所含溶质的总量，不论是否可通过半透膜，代表了溶质对水的吸引力；体液张力：指体液中不能自由通过半透膜（如细胞膜）的溶质量。 体液张力的改变常伴有渗透压的改变，但渗透压的改变并不一定伴有张力的改变。张力的本质是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，即：张力 = 有效渗透压，「有效」这个词很关键！ 2. 认识糖、盐 临床中的「盐」：指的是 0.9% NaCl，即生理盐水（NS，normal saline）。顺便提一句，生理盐水的缩写是 NS，不是 0.9% NS。NS 是等渗等张溶液，即渗透压≈血浆渗透压 = 晶体渗透压+胶体渗透压（胶体渗透压仅相当于血浆总渗透压的 1/200）。临床中的「糖」：有 5% GS、10% GS、50% GS。其中 5% GS 是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水，临床常常将 GS 视为 0 张也就是水，但在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者）中应谨慎应用。 简单小结：生理盐水是等渗等张液，可以较好的维持血管的血容量；糖水是等渗低张液，会很快随着代谢从血管中减少。 什么是晶体，什么胶体？晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小。晶体：溶质分子质量小，分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；胶体：溶质分子质量 ≥ 29 763 u，分子不能自由通过大部分毛细血管，而在血管内产生较高的胶体渗透压。晶体是血浆渗透压最主要组成部分，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。 休克补液，为什么先晶体，后胶体？1. 说说休克治疗 休克（急性循环衰竭 ）的表现：组织灌注不足！意识改变、尿量减少、皮肤湿冷等。休克治疗目标：改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。患者休克了，你得赶紧扩容啊。补液也是「液体复苏治疗」的通俗说法，这里的液体包括：葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等等。提示：液体复苏不能抗炎啊，循环改善过来了，还得抗炎啥的。 2. 补液原则 （1）为啥「先盐后糖」？ 先补糖：糖会代谢，因为糖经过代谢后还会形成低渗液，而且扩容性比较小，因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖，结果更糟。 先补盐：盐水能扩容，在补液过程中可以选择速度较快的静输方式，还能同时使用多个静脉通道进行补充，这样才能充分使补液扩容，快速吸收。 你得先把电解质补充足，先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。如果先糖后盐，糖被细胞摄取利用之后，血浆渗透压将极速下降，会导致水中毒 （2）为啥「先晶后胶」？ 晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡，而胶体溶液是增加血容量，改善微循环，提高血压。先胶体：血容量是上去了，你电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多得。 先晶体：能补充血容量外，由于容易渗出血管壁，还能恢复组织间液；还可以降低血液的粘稠度，疏通微循环，有利于氧气的运送和细胞代谢。胶体不易通过细胞膜，会产生细胞内外渗透压差，如果先胶后晶，会导致红细胞等脱水。而先补晶体液，则会平衡分配到细胞内外。 （3）为啥「先快后慢」？ 液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，但要避免过快而导致肺水肿，一般采用 300～500 mL，液体在 20～30 min 内输入，先快后慢（心源性休克患者除外）。