休克

低血容量休克复苏指南1.简介低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的ＭODS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的10~40％[5-7]。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位 [5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法。研究文献的分级Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低III 非随机，同期对照研究Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐意见1：临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(Ｅ级)2.病因与早期诊断低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内[9]。低血容量休克的早期诊断，对预后至关重要。传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg），尿量＜0.5ml/hr·kg，心率＞100次/分，CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指标[10]。然而，传统诊断标准的局限性已被人们充分认识。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）[37,43-44, 123-4]是低血容量休克早期诊断的重要指标。对于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2张力(ＰgCO2)、混合静脉血氧分压（SVO2）等指标，人们也认识到具有一定程度的临床意义，尚需要进一步循证医学证据支持。低血容量休克的发生与否极其程度，取决于机体血容量丢失的多少和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失，见表２。成人的平均估计血容量占体重的7％（或70 ml/kg）[11]。一个 70kg体重的人约有5L的血液。血容量随着年龄和生理状况而改变。以占体重的百分比为参考指数时，高龄人的血容量较少（占体重的6％左右）。而儿童的血容量占体重的8－9％，新生儿估计血容量占体重的9－10％[12]。可根据失血量等指标将失血分成四级[13]。大量失血可以定义为24小时内失血超过患者的估计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半。参数ⅠⅡⅢIV失血量（ml）<750750–15001500–2000>2000失血量（％）<15%15–30%30–40%>40%心率（bpm）<100>100>120>140血压正常下降下降下降呼吸频率（bpm）14–2020–3030–40>40尿量（ml/hr）>3020–305–15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡推荐意见２：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ级）。推荐意见３：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（Ｃ级）。3.病理生理有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心、脑重要器官的血液灌流[14,15]。低血容量导致交感神经-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压；毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低，从而促进组织间液回流；静脉系统收缩使血液驱向中心循环，增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强，心率增快，心排血量增加。低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。上述代偿反应在维持循环系统功能相对稳定，保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时，也具有潜在的风险[14,15]。这些代偿机制使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感，导致若以血压下降作为判定休克的标准，必然贻误对休克的早期认识和救治。同时，代偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价，持续肾脏缺血可以导致急性肾损害，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌、毒素移位[14-16]，内毒素血症与缺血-再灌注损伤诱发大量炎性介质释放入血，促使休克向不可逆发展[16-19]。机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统[14,15]，同样也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，患者易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。组织细胞缺氧是休克的本质[14-15,20]。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，ATP 生成显著减少，乳酸生成显著增多，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。推荐意见４：应当重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。（E）4.组织氧输送与氧消耗低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而氧输送（DO2）下降。对失血性休克而言，DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克、DO2下降时，氧消耗（VO2）是否下降尚没有明确结论。由于组织器官的氧摄取增加－表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差（a-vDO2）的增加，当DO2未下降到一定阈值前，组织器官的氧耗（VO2）能基本保持不变。DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。血红蛋白下降时，动脉血氧分压（PaO2）对血氧含量的影响增加，进而影响DO2。因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效[21]。有研究表明，在外科术后高危患者及严重创伤患者进行了以超高氧输送（supranormal）为复苏目标的研究，结果可以减少死亡率[3，22]。但是，也有许多研究表明，与以正常氧输送为复苏目标相比，超高氧输送并不能降低死亡率。有研究认为两者结果是相似的，甚至有研究认为可能会增加死亡率[23-25]。最近，Kern回顾了众多RCT的研究发现，尽早复苏（在出现器官衰竭前）可以减低死亡率，对其中病情更为严重的患者可能更有效[26]。推荐意见５：低血容量休克早期复苏的目的是尽早改善氧输送。（C级）5.监测 有效的监测可以对低血容量休克的病情和治疗反应做出正确及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后。5.1一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。 皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻的患者可以很容易的通过血管收缩来代偿中等量的失血，仅表现为轻度心率增快。血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。有研究[27]支持对未控制出血的失血性休克维持“可允许性低血压” (permissive hypotention)。然而，对于可允许性低血压究竟应该维持在什么标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面深入的研究，至今尚没有明确的结论。目前一些研究认为，维持平均动脉压（MAP）在60-80mmHg [28,29] 比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量低于0.5ml/kg/h 时，应继续液体复苏。需注意临床上出现休克而无少尿的情况，如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。体温监测亦十分重要，一些临床研究则认为低体温是有害的，可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温低于34。C时，可产生严重的凝血功能障碍。[30,31]5.2有创血流动力学监测平均动脉压（MAP）监测：一般来说,有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压（NIBP）高5～20 mmHg 。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。心排出量（CO）和每搏量（SV）监测：休克时，CO与SV可有不同程度降低。[26]连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。近年来有较多研究表明，受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够准确。目前的一些研究显示，通过监测收缩压变化率（SPV）[32]、每搏量变化率（SVV） [33] 、脉压变化率(PPV) 、血管外肺水（EVLW）[34] 、胸腔内总血容量（ITBV）[33] 进行失血性休克时患者的液体管理可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的患者，应用SPV 、SVV与PPV则可能具有更好的容量状态评价作用。 Variation in amplitude of central venous pressure curve induced by respiration is a useful tool to reveal fluid responsiveness in postcardiac surgery patients.Westphal GA ,et al.Shock. 2006 Aug;26(2):140-5.值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状、体征综合判断；②分析数值的动态变化；③多项指标的综合评估。推荐意见6：对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测和中心静脉压监测。（Ｅ级）推荐意见7：低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。（E级） 5.3氧代谢监测: 休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式，同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，应同时监测和评估一些全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃粘膜pHi或消化道粘膜PCO2等）。 脉搏氧饱合度（SPO2）：SPO2主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况，影响SPO2的精确性[35]。动脉血气分析：根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，及时纠正酸碱平衡，调节呼吸机参数。BE可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时BE下降，提示乳酸血症的存在[36] 。BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。[37,38] DO2、SVO2的监测：DO2 、SvO2 可作为低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标,动态监测有较大意义[39]。 ScVO2与 SVO2 有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。但是，对低血容量休克的液体复苏的指导价值缺少有力的循证医学证据[40]。动脉血乳酸监测：动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他的休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估有重要意义[41]。但是，仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者。研究显示在创伤后失血性休克的患者，血乳酸水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关[42-44]。胃肠粘膜内pHi和PgCO2的监测： pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评价胃肠道粘膜内的代谢情况，评估复苏效果有一定的价值 ［45,46］。推荐意见８：低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）5.4实验室监测：血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT)的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。血红蛋白（Hb）<7０g/Ｌ,应给予输血治疗[47]。有研究表明[48]HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。电解质监测与肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要。 凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。有研究 [49]认为血栓弹力描记图（TEG）结果和创伤程度评分(injury severity score ,ISS) 与血小板记数、PT、APTT以及受伤来源相比, 更能提示伤后第一个24h内血液输注的危险性高低。TEG是一种新型简易的监测创伤患者凝血功能的参数之一。6.治疗6.1病因治疗休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理特征将发生进一步改变。所以，尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。以创伤或失血性休克的相关研究很多，在创伤后存在进行性失血需要急诊手术的患者，多项研究表明尽可能缩短创伤和进入手术室的时间能够改善预后，提高存活率[50-52]。另有研究表明，对医生进行“60分钟急诊科时间限制”培训后，可以明显降低失血性休克患者的死亡率[53]。一个大样本的回顾分析发现：在手术室死亡的创伤失血患者主要原因是延迟入室，并且应该能够避免[54]。进一步研究提示，对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术止血非常必要，一个包括271例的回顾对照研究提示早期手术止血可以提高生存率 [55]。对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者，进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理，目前的临床研究认为，对于多发创伤和以躯干为主的失血性休克患者，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征[56,57]；另有研究提示： CT检查比床边超声有更好的特异性和敏感性 [58-60]。 推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：D）推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D）推荐意见11：对于出血部位不明确、存在活动性失血的休克患者，应进一步检查和评估（推荐级别：D）6.2液体复苏液体复苏治疗时可以选择两种液体:晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5 %葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。6.2.1. 晶体液: 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐水和乳酸林格氏液 。在理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙。因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异[61]。另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒[62-64]；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。 高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代 ,一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）, HS（7.5% NaCl solution）3.5％NaCl及11.2％NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见[65-67]。荟萃分析研究表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响[68]；一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 [69]；有研究表明：在出血情况下，应用HSD 和 HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉[70]；其他有关其对微循环以及炎症反应等的影响的基础研究正在进行中，最近一项对于创伤失血性休克患者，高张盐溶液的免疫调理被初步证明[71]。对存在颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景，但是，目前尚缺乏大规模的循证医学证据[72-77]。一般认为，高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低[72,75-76]。推荐意见12：没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。 （E）6.2.2.胶体液:目前有很多不同的胶体液可供选择,包括血浆、白蛋白、明胶、右旋糖苷和羟乙基淀粉。临床复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白[78]。羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液, 主要由高分子量的支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水溶液,其渗透压约为300moSM/L 。输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～1000ml ,天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停留时间,使其扩容效应能维持4～8ｈ。羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低,其肾清除越快。有研究表明，HES平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大[79-80]。在使用安全性方面，包括对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂量相关性[81-88]。最近，一项关于羟乙基淀粉溶液对肾功能的影响的研究表明，在ICU中应用羟乙基淀粉对患者的肾功能的影响没有显著差异，不增加应用血液净化的机率[89]。目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉可能对凝血影响小[90-93]。目前临床应用的人工胶体还包括：明胶和右旋糖苷，由于理化性质以及生理学特性不同，他们与羟乙基淀粉的扩容强度和维持时间略有不同，都可以达到容量复苏的目的，而在应用安全性方面，关注点是一致的。推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。（C级） 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构成了血浆胶体渗透压的75 %～80 %，正常血清蛋白含96％的白蛋白，分子量约66000－69000。目前，人血清白蛋白有4%、5 %、10 %、20%和25 %几种浓度产品。每克白蛋白在血管内可与18毫升液体结合，输入2小时后只有不到10％的白蛋白移出血管，但是外源性白蛋白半衰期仅不到8小时[94]。作为最常用的非人工胶体，来源于人血，因此，应用时具有一些明确的不利之处，包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险[95]。目前，有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白，缺乏不同渗透压的白蛋白的相关临床研究。6.2.3．复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于,胶体溶液具有一定的胶体渗透压（COP）而两者分布容积明显不同。研究表明：应用不同晶体和胶体滴定复苏达到同样水平的充盈压时，它们恢复了同等程度的组织灌注[96]。多个荟萃分析表明，对于创伤、烧伤和手术后的患者，各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响[97-100]。其中，有临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者对肺水肿发生率、住院时间和28d病死率均无显著差异[97]。现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同，截止到目前,对于低血容量休克液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。临床上对于白蛋白的争论和相关研究也从来没有间断过，上个世纪末，一些研究甚至认为应用白蛋白增加死亡率[101]；而之后的两项荟萃分析认为：应用白蛋白对于低白蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率[102-3]；2004年SAFE－study研究表明：白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异；28d病死率无统计学差异。对严重感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)亚组进行进一步的分析,结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。另外，在创伤亚组，应用白蛋白组的死亡率似乎有升高趋势。可见,白蛋白容量复苏是安全的，但复苏效果并不明显优于生理盐水。当然,研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组[104]。与白蛋白相比,分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长,扩容效应可能优于白蛋白,但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）6.2.4.液体复苏的速度（1）静脉通路的重要性低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（14－16号），在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏[94,105]。推荐意见15：为保证复苏速度，尽快建立有效静脉通路。（E）(2) 容量负荷试验容量负荷试验技术曾经以2，5毫米汞柱原则（应用中心静脉压）和3，7毫米汞柱原则（应用肺动脉契压）为基础进行容量复苏指导。目前改良的容量负荷试验技术包括以下四方面：1.液体的选择。2.输液速度的选择。3.时机和目标的选择。4.安全性限制。后两条可简单可归纳为反应性和耐受性，现在认为容量负荷试验的目的在于量化输液时的心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量过负荷的风险和可能的副反应尤其肺水肿，同时认为应该积极用于血流动力学不稳定的危重患者[106-7]。有人推荐：对septic shock患者选择1000ml 晶体溶液或500 ml胶体在30分钟内输入进行容量负荷试验，根据其结果指导其后的液体治疗[108]，目前在其他危重情况时尚无明确推荐。推荐意见16：复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。（E级）6.3输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。输血也可能带来一些不良反应甚至严重并发症。失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是应抓紧时机及时进行容量复苏。6.3.1浓缩红细胞：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血。对于有活动性出血的患者、老年人、以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在100g/L也是合理的[109]。没有活动性出血的患者每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，血细胞压积升高3%。应该认识到，输血带来的不良反应，如传播疾病、凝血功能影响、免疫抑制，红细胞刚性增加，残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。资料显示，输血量增加是导致患者不良预后的独立因素 [110]。所以临床必须对输血采取谨慎态度。目前临床一般制订的输血标准为70g/L。6.3.2血小板：每50-70ml血小板液中含5.5X1010血小板。血小板输注主要用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数>100 X109/L，可以不输注；血小板计数<50 X109/L，应考虑输注；血小板计数在50-100 X109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制[111]。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果[112]。6.3.3新鲜冰冻血浆：1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3%。近来的一些研究报道[113-4]，大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到较好的调整后，凝血功能仍难以得到很好的纠正。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1[113,115-6]。6.3.4冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常[112,117]。6.3.5Hb代用品 Hb代用品是能运输和释放氧到组织的非细胞液，具有容易获得，无需配血，无病毒和细菌污染，无血液免疫抑制作用，保存时间长，粘度低等优点。Hb代用品近年发展较快，包括全氟化碳、来源于人和动物过期血的Hb及重组的Hb等。推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。C级）推荐意见18：重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。（Ｅ级）推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）6.４.血管活性药与正性肌力药低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险[117-8]。通常临床仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。多巴胺：是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体[118-9]。1-3μg/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量[120]。2-10μg/kg/min时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗。大于10μg/kg/min时以血管α受体兴奋为主，收缩血管[119]。多巴酚丁胺：多巴酚丁胺作为β1，β2-受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。有临床研究显示,尽管血压、心率和尿量正常，仍然有80-85%的患者存在组织低灌注,主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低[120-1]。近期一项研究也显示在外科大手术后实施早期目标复苏中，有58%的患者ScvO2〈70%，输注了多巴酚丁胺，结果降低了术后并发症和缩短住院日[122]。低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血[117]。推荐意见20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E级）推荐意见21：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后(C级).6.5.酸中毒低容量休克时的有效循环量减少导致组织灌注不足，产生代谢性酸中毒，其严重程度与创伤的严重性及持续时间有关。一项前瞻性、多中心的研究显示BE增加明显与低血压、凝血时间、高创伤评分相关，BE的变化可以提示早期干预治疗的效果[123]。在对3791例创伤患者回顾性死亡因素分析，80%的患者有硷缺失，BE<-15mmol/L，死亡率达到25%[124]。研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关[45,125]。快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡[125]。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用。研究表明，代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.15 [126]。推荐意见22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平（C级）.推荐意见23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠（B级）。6.6.肠粘膜屏障功能的保护：失血性休克时，肠道低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌移位或内毒素移位，该过程在复苏后仍可持续存在。近年来，人们认为肠道是外科应急条件下的中心器官，肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路。保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素移位，已成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容[127-129] 推荐意见24：低血容量休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护（E级）6.7．体温控制严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象，回顾性研究显示低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率[130]。低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成[131-3]。低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素[134]。但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，2003年一项荟萃研究显示对颅脑损伤的患者可降低病死率，促进神经功能的恢复[135-6]。2004年的另一个荟萃分析显示不降低病死率，但对神经功能的恢复有益[137]。能从控制性降温中获益的是那些入院GCS评分在4－7分的患者。应在外伤后3小时内开始实施，并维持48小时[138]。推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C级）推荐意见26：入院GCS评分在4－7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温。（C级）7.复苏终点与预后评估指标７.1.临床指标传统复苏目标为患者的心率（＜120次/分）、血压（平均动脉压＞60mmHg）、神志改善和尿量（＞0.5ml/hr/kg），有报道高达50%~85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持续最终可能导致患者死亡[139, 140]。推荐意见27：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（Ｄ级）。7.2.氧输送与氧消耗人们曾把心指数＞4.5L/(min·m2)、氧输送>600 ml/(min·m2)及氧消耗>170 ml/(min·m2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标[141]。研究[25,142]结果证明该指标并不能够降低创伤患者的病死率。研究[25,142]发现复苏后达到超正常氧输送标的创伤患者生存率较无达标的患者无明显改善，但是，开始复苏时已达到上述指标的患者生存率明显上升。而因，此该指标似乎可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。DO2和VO2都是二级参数，需通过肺动脉导管获得原始参数，属侵入性操作，对操作技术的要求也限制了其应用。推荐意见28：对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。（Ｅ级）推荐意见29：氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。（C级）7.3.混合静脉氧饱和度(SvO2)SvO2的变化可反映全身氧摄取,在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。River以此作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降[1]。但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO2和胃粘膜pH作为复苏终点的比较资料。7.4.血乳酸(BL)正常值为1~2mmol/L。以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以DO2、VO2和CI作为复苏终点[44]。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准，有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day）[144], 在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100％。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预后不佳[43,145]。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后[37]。推荐意见30：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平。（C）7.5.碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为三度[146]：轻度(-2～-5mmol/l)，中度(-6～-14 mmol/l)，重度(≤-15 mmol/l)。重度(<-15) ,其与创伤后头24小时晶体和血液补充量相关.碱缺失加重与进行性出血大多有关。碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血。碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究[123,124，126,147-8]其中包括一项前瞻性、多中心的研究[123]发现：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。推荐意见31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持续监测（B）。推荐意见32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标(E)。7.6. 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2) pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性[149-151]。已有研究证实PgCO2比pHi更可靠[152]。当胃粘膜缺血时，PgCO2大于PaCO2，P(g-a)CO2差别大小与缺血程度有关[153]。PgCO2正常值小于6.5kPa, P(g-a)CO2<1.5kPa, PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示缺血越严重。pHi复苏到>7.30作为终点并且<24小时达到这一终点与超正常氧输送为终点的复苏效果类似，但是比氧输送能更早、更精确的预测患者的死亡和MODS的发生[154]。然而，最近研究发现胃粘膜张力计指导下的常规治疗和在胃粘膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗,结果发现患者的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著统计学意义[155]。推荐意见33：pHi可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏。（Ｃ）７.7.其他皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但缺乏快速准确的评价结果及大规模的临床验证。8.未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停[156]。近年的大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后,血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏,即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用[157]。动物试验表明限制性液体复苏可降低死亡率、减少再出血量及并发症[27,158-163]。有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压<90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高[164]。回顾性临床研究表明未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的患者[164]。另一项临床研究也发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100mmHg并不影响患者的病死率，其结果无差异可能与患者病例数少、病种(钝挫伤49%、穿透伤51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了100mmHg[166]。另外，大量的晶体复苏还增加继发性腹腔间隔综合征的发病率[167-8]。对于非创伤性未控制出血的失血性休克，有研究显示在消化道出血的失血性休克患者，早期输血组再出血率明显增加[169]。但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确的结论。对于颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏[170-1]。允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。推荐意见34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：Ｄ级)推荐意见35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级)

心源性休克心源性休克是指心搏出量减少而致的周围循环衰竭。心搏出量减少，或是由于心脏排血能力急剧下降；或是心室充盈突然受阻。因此，称之为“动力衰竭”（power failure）或者“泵衰竭”（pump failure）。临床上最多见的病因是急性的心肌梗死（因心肌坏死，收缩能力降低而致泵血障碍），其他原因有急性心肌炎、重症的急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞、心脏创伤、室中隔穿孔、乳头肌腱索断裂、张力性气胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心脏手术等。 住院急性心肌梗死病人的最常见死亡原因之一是“泵衰竭”其中约15～20%并发心源性休克；心源性休克是重度“泵衰竭”的表现，在死于心源性休克的急性心肌梗死患者尸检中，左心室心肌坏死的范围至少为40%。这些患者绝大多数均有包括左冠状动脉前降支在内的三支冠状动脉病变。近20～30年来，由于血液动力学以及代谢方面监护的开展，大大地增加了对心源性休克的病理生理机制的认识。一些新治疗技术的发展，如辅助循环装置及心脏外科手术等，虽取得了一定的效果，但本病病死率未见明显下降，最低者仍超过50%，值得临床努力加以研究改进。本文将着重讨论急性心肌梗死并发休克的病因，病理生理及其处理的进展。 一、临床表现 急性心肌梗死并发心源性休克的临床主要表现为重要器官血流灌注量的降低。如病人仅仅出现低血压则不足以诊断心源性休克。原因是许多病人发病后，在短期内会发生严重的低血压（收缩压低于10.7kPa）。此种低血压可较顺利地得到恢复，因此只有当低血压伴有其他循环功能不良的临床体征时方可以为有休克综合征的存在。 （一）临床特征 概括心源性休克患者应有以下一些特征：①血压降低，收缩压低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.0kPa(30mmHg)；②心率增加、脉搏细弱；③面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗；④有神志障碍；⑤尿量每小时少于20ml；⑥肺毛细血管楔压（PCWP）低于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数（CI）低于2L/（min·m2）；⑦除外由于疼痛、缺氧、继发于血管迷走反应、心律失常、药物反应或低血容量血症等因素的影响。 （二）主要特征 急性心肌梗死病人出现第一心音减弱可认为有左心收缩力下降；当出现奔马律时，即可认为左心衰竭的早期衰竭现象；新出现的胸骨左缘响亮的收缩期杂音，提示有急性室间隔穿孔或乳头肌断裂所致急性二尖瓣返流，如杂音同时伴有震颤或出现房室传导阻滞，都支持室间隔穿孔的诊断。 （三）血液动力学的测定 心源性休克时，血液动力学的测定结果，表现为严重的左心室功能衰竭；心脏每搏作功降低，每搏血量减少，因而导致左心室舒张末压或充盈压上升，以及心排血量下降。此外，按一般规律，心输出量降低均会引起外周阻力的代偿性升高，心肌梗死病人中大部分心输出量的降低可由全身血管阻力的代偿性升高而得到代偿，血压不致明显下降。而在急性心肌梗死合并休克时，相当一部分病人的全身血管阻力（SVR）并没有预期的代偿性升高，而是处于正常或偏低的状态。因为心肌梗死时全身血管阻力受两种相反作用的影响。一种作用是心输出量降低，使主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的冲动减少，反射性地引起交感传出冲动增加，SVR升高。另一种作用是心室壁内的牵张感受器受牵引，拉长时反射性抑制交感中枢而使交感传出冲动减少，SVR降低，上述两种相反作用的力量对比决定着SVR的变化方向。因此，在急性心肌梗死休克时，SVR的变化很不一致，这不仅是因为心输出量降低的程度不同，而且还由于上述两种反射效应的相对强度不同所致。因此在急性心肌梗死合并及不合并休克时心脏指数（CI）、平均动脉压（MAP）、左室作功指数（LVWI）均有明显差异，而两者的SVR变化不完全一致，即多数表现增高，部分正常，少数则降低。心肌梗死休克时由于组织的血液灌注量减少，因而出现动脉血氧降低、高或低碳酸血症、代谢性酸中毒、血中乳酸盐增加等改变。 心肌梗死合并休克综合征可以在发病一开始即发生，但大多数是逐渐发生的。在急性心肌梗死出现后的数小时至2～3天内均可发生休克，且其危险性与过去是否曾发生过心肌梗死、高血压、充血性心力衰竭以及年龄是否超过60岁，有着密切的关系。此外，心脏增大、周围水肿和肺水肿的存在亦将使得死亡率增加；其中梗死面积大小和既往是否曾发生过心肌梗死是影响预后的重要因素。此与Alonso等的发现是相符合的。 （四）病程进展及监测 心源性休克病情进展甚快，一般在出现后24h内死亡，为此应严密观察病情和不断根据病人的血液动力学、呼吸以及代谢状态制订合理的治疗方案。当前大多数冠心病监护病房（CCU）所用的是视力观测心电图或检测心律失常的自动心率仪，其效率仅约为65%。 1．急性心肌梗死休克时，中心静脉压测定，由于种种原因，目前多数人已认识到它不再是左心室充盈压的可靠指标。1970年Swam—Ganz气囊漂浮导管用于临床后，通过肺动脉插管法测定肺毛细血管楔压，间断测定左心房和左心室的充盈压（或左心室舒张终末压），成为一种监护测定左心室功能简易和安全的方法。操作者可在病人床边经皮肤穿刺插入“漂浮”导管，导管甚至可留置1周。将导管顶端的气囊短暂注气，不致发生肺节段性缺血和肺梗死，却可反覆测定肺毛细血管楔压，并同时测得心排血量。测定肺毛细血管楔压或肺动脉舒张压对心源性休克的处理有以下重要意义。 （1）它是一种间接但可靠的估计左心室前负荷的方法，而前负荷则是决定心脏功能的一个主要因素。 （2）测定肺毛细血管压力。肺毛细血管压力是引起肺水肿的一个重要因素，当肺毛细血管楔压超过2.27kPa(17mmHg)时，即会有肺充血发生；超过3.33kPa(25mmHg)时出现肺泡性肺水肿。 （3）肺动脉舒张压、肺毛细血管楔压以及心排血管量等指标可作为鉴别心源性休克和血容量不足引起的低血压的重要依据。 （4）根据心排血量计算的各种指数，可用于估计病情预后，当心脏工作量大于3.0kg/m2时，预后较佳，低于此数值者预后差。如心脏指数小于2.4L/(min·m2)，左室充盈压超过2.0kPa(15mmHg)者，病死率达50%；Afifi等认为心搏指数是估计预后的最可靠的单项血液动力学指标：若超过25ml/次者，预后佳，其可靠性为73%，如与动脉血乳酸浓度作为周围灌注不良的指标同时结合考虑，评价预后的正确性可增至88%。临床还可根据肺动脉楔压与血液渗透压计算出血浆胶体渗透压与静水压级差，用以预计发生肺水肿的可能性。当胶体渗透压减静水压级差降低至0.16±0.173kPa(1.2±1.3mmHg)时，X线检查可表现出肺水肿，如级差在正常范围内（平均为1.29±0.227kPa）即无肺水肿发生。 2．对于心源性休克患者，观察尿量的改变，对病情预后也是一项不可忽视的指标。有人分析指出，尿量超过60ml/min者，存活的可能性增大，其可靠性为50%。休克后的病人，如尿量维持在50ml/min者，预后较佳，可靠性为78%。所以对于心源性休克病人，为了保证测定尿量的准确性，应采用留置导尿管。 3．急性心肌梗死合并心源休克者常有低血氧发生，此可通过动脉血的常规气体分析测得。临床实践证实，动脉氧分压的降低往往早于肺水肿X线征象的出现，此为肺内存在分流的重要线索。 4．呼吸性酸中毒和碱中毒也是常伴随的临床表现，且可增加急性心肌梗死病人室上性和室性心律失常的发生率。为此需对病人常规进行血pH、二氧化碳以及重碳酸盐的监护测定。 5．对有血压低和周围血管收缩情况的严重心源性休克病人，常规气袖血压计测量血压不可靠，需采取动脉内插管测压，特别是在较大的动脉如股动脉，对初次测压和以后观察疗效均较可靠。有人认为初测的舒张压超过7.33kPa(55mmHg)者，其预后佳，可靠性为68%。如果同时用动脉内舒张压和动脉血乳酸浓度这两个指标来估计预后，则可靠性为80%。二、发病机理 （一）心肌部分坏死致心输出量降低 缺血性损伤或细胞死亡所造成的大块心肌病变是导致急性心肌梗死心肌收缩力减退和引起休克的决定性因素。Alonso等观察了22例死于休克的急性心肌梗死患者，发现平均50%以上的左心室心肌丧失功能；与此对比，10例猝死但无休克者，只有25%以下的心肌丧失功能。证实了可收缩心肌量的显著减低是心肌梗死发生休克综合征的根本原因，并由此导致一系列病理生理变化。首先导致动脉压减低，从而使凭藉主动脉灌注压力的冠状动脉血流量减低，这又进一步损害心肌功能，并可扩大心肌梗死的范围，加上随之而来的心律失常和代谢性酸中毒，可促进上述结果的恶化（图21-1）。图21-1 冠状动脉阻塞引起心源性休克和进行性循环衰竭的恶性循环 由于急性心肌梗死合并心源性休克时，心搏出量急性下降，在静脉回流无变化的情况下，使心室内残余血量增加，心肌纤维伸展的强度增加。根据Frank-Starling机制，心肌纤维伸展增强，长度增加，可使心排血量相应增加。Ross等研究表明，心室充盈压在2.67kPa(20mmHg)范围内，心搏出量的上升与压力的上升相平行；急性心包伸展障碍和急性梗死区域的心肌僵硬，均影响心室舒张期进一步扩张和充盈。由于充盈压上升，使心肌，特别是心内膜下心肌的灌注进一步减少。心搏出量的下降，还可影响心肌的化学和压力感受器与主动脉弓和动动脉窦内压力感受器之间的关系，使之趋向于强烈的反调节。此过程称为交感肾上腺反应，其结果是强烈地刺激了肾上腺，并使节后交感神经末梢释放儿茶酚胺。所以在急性心肌梗死伴有心源性休克时，血中儿茶酚胺比无合并症者明显增高。交感肾上腺反应可以使尚有收缩能力的心肌纤维的收缩力增强，还使心率加快，两者均使心肌耗氧量增加。此外，这一反应还可刺激周围血管的α受体，使血管收缩，其作用主要是维持动脉血压，并保证足够的冠状动脉灌注。这一点有决定性的意义，因为灌注压如低于8.66～9.33kPa(65～70mmHg)，冠状动脉血流将不成比例地急剧下降。如原有冠状动脉狭窄，灌注量进一步减低，心肌缺血更为严重，坏死区域继续扩大，心排血量更为降低，心室充盈压继续上升，影响心肌灌注，构成恶性循环（图21-2）。图21-2 心肌梗死合并休克的恶性循环（二）心肌收缩运动不协调 梗死部位的心肌不仅本身不很好地收缩，且在梗死发生的早期，由于梗死的心肌尚保持一定的顺应性，在正常心肌收缩时，该部位被动地拉长，且向外膨出。这种不协调的心室收缩现象，严重影响了心脏作功，其作用犹如二尖瓣闭锁不全。继之梗死心肌变得僵硬，心脏收缩时梗死部位不再被拉长，但也不能起收缩作用，同样表现为心脏收缩期运动不协调，即未梗死部位的心肌必须增加舒张期长度以保持适当的心输出量。如果左室有大片心肌梗死，则剩余心肌即使最大限度地伸长也不能维持心输出量，每搏心输出量便明显降低。虽心率增加也不能使每分心输出量适应全身循环的需要。 （三）心肌抑制因子 Glenn等证实心源性休克以及其他休克过程中，血循环中存在一种心肌抑制因子（MDF）。MDF为一多肽类，胰腺因为缺血，其中的溶酶体便解体，酸性蛋白酶使内源性蛋白质分解，产生MDF。MDF可使心肌收缩力明显减弱，从而加重休克的进展。 （四）心肌自体抗原作用 近年来，有人提出起源坏死心肌的自体抗原，可能在急性心肌梗死休克的发生发展中起一定的作用。试验发现心肌梗死病人循环血液中存在自体抗原。梗死发生后6h自体抗原开始释放入血，并随时间的延长，其滴定度上升。如将心肌梗死的自体抗原静脉注入正常狗及致敏狗，可引起血压下降，心率增加。可见心肌自体抗原具有降压及心肌毒性作用，为此成为急性心肌梗死休克的附加发病因素。 （五）心律失常 正常心脏能适应较大范围的心率变化，缺血心脏的这种适应能力明显减弱。急性心肌梗死发生快速心律失常时使心肌耗氧量增加，进一步加重心肌缺氧，可引起严重的心输出量降低。发生慢性心律失常时，由于心脏贮备已经不足，心跳减慢本身即可成为心输出量降低的原因，或使已注降低的心输出量进一步减少。 （六）其他附加因素 虽然急性心肌梗死合并休克的基本发病环节是心肌部分坏死，导致心输出量的降低，但是血容量不足或恶心、呕吐、大量失水、异位心律等可能成为促进休克发生发展的因素。三、治疗 心源性休克的病死率颇高，大约半数病人死于休克发生后10h之内。因此，临床应尽可能早期识别心源性休克，在形成不可逆的代谢性改变和器官损害或微循环障碍之前开始病因治疗至关重要，目的是使心排血量达到保证周围器官有效灌注的水平。病因治疗指应用全身或冠状动脉局部溶纤维治疗、急性冠状动脉旁路手术、急性心瓣膜置换术、急性室间隔穿孔修补术等。如果暂时没有病因治疗的条件，则应采取紧急维持生命功能的对症治疗。心源性休克的对症治疗要求达到以下指标：动脉平均压维持在9.33～10.7kPa(70～80mmHg)；心率90～100次/min；左室充盈压（LVFP）2.67kPa(20mmHg)，心脏作功降低。最好的指标是心搏出量提高，动脉血氧分压（PO2）和血压、尿量可以做为病情转归的判定指标。 （一）输液 除静脉压明显上升达1.96kPa(20cmH2O)以上，或有明显肺水肿处，首先可以20ml/min的速度静注5%葡萄糖200～300ml，每3min测定一次尿量、静脉压。如有效则尿量增加、静脉压暂时性上升。嗣后点滴液体速度则可依据尿量、静脉压、血压、肺部体征或肺毛细血管楔压、心排血量而定。肺毛细血管楔压，应控制在2.67～3.20kPa(20～24mmHg)，静脉压的上升限于1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)左右，并结合临床肺水肿体征适当掌握输液量和速度。 （二）通气及纠正酸中毒 首先保持上呼吸道通畅，当意识不清时，因舌根容易下坠，去掉枕头，使前颈部伸展，经鼻导管供氧5～8L/min。意识不清或动脉血二氧化碳分压（PCO2）上升时，应做气管内插管，行辅助呼吸。当患者PCO2在6.13kPa(46mmHg)以上，pH7.35以下时，需采用人工呼吸机通气。另一方面，由于休克引起PCO2降低和呼吸肌过度活动，也可以用呼吸机加以抑制。对于肺水肿病人，采用呼吸机正压呼吸，有减轻和防止肺水肿的作用。 静注碳酸氢钠（5%或8.4%），可以纠正组织低氧引起的酸中毒，剂量可按下列公式计算。体重(kg)×0.2×BE=mmolNaHCO3(8.4%) 开始给药可按计算所得的半量，以后根据血气分析的结果决定用药剂量。 （三）药物治疗 1．儿茶酚胺类 常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。在低血压的情况下，肾上腺素可以提高血压和心脏指数。当血压较高时，肾上腺素不能使心肌灌注量再增加，反而使心脏指数下降，故肾上腺素仅能短期应用，待血流动力学稳定后，尽快改用较弱的升压药。但也有人认为肾上腺素可使冠状动脉狭窄段后的血供区血流量相对降低，所以不适用于急性心肌梗死后心源性休克的治疗。心源性休克时，应用低浓度（0.03～0.15mg/kg·min）去甲肾上腺素，可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧。异丙肾上腺素虽可提高心排血量，但由于扩血管作用降低血压，而使心肌氧供减少。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，具有正性心力作用，用药后心率增加不明显。对不同的血管其作用与药物浓度有关，2～4（～8）μg/(kg·min)时对肾脏和内脏血管有扩张作用，引起肾血流量增加，尿量增加。因此适合于明显的心动过速和末梢循环阻力低下的休克患者，有时往往与异丙肾上腺素并用。用量从1μg/(kg·min)开始，逐渐可增加到15μg/(kg·min)。多巴酚丁胺（Dobutamin）是最近新发现的儿茶酚胺类药物，有与多巴胺相似的正性心力作用，有轻微的增加心率和收缩血管的作用，用药后可使心脏指数提高，升压作用却很弱。本药静脉点滴，治疗量为5～10μg/(kg·min)。 2．强心甙 在心源性休克时除特殊情况不应使用，因为洋地黄不能增加心源性休克时的心排血量，却可引起周围血管总阻力增加，反而减少心搏出量。还可诱发心律失常，因此只有在伴发快速性心律失常时方考虑应用。 3．其他药物 高血糖素、皮质激素、极化液对心源性休克均有其有利的一面，但其疗效不确切。血管扩张剂对急性二尖瓣返流和室间隔穿孔时的血流动力学障碍有调整作用。对于急性心肌梗死合并心源性休克者，有选择地给于抗凝治疗，可防止发展为消耗性凝血病，降低血栓栓塞并发症的发生率，预防左心室内腔梗死部位的附壁血栓形成，并可防止冠状动脉内的血栓增大。肝素常用量为3万～4万u/24h。此外，对于早期急性心肌梗死病人，冠状动脉内或周身采用溶血栓治疗，可使缺血心肌的血供恢复，从而改善心室功能与消除心源性休克的发生。因为冠状动脉闭塞后至形成心肌坏死尚需一段时间；目前认为在动脉闭塞后3～6h内，如能通过系统的或冠状动脉内溶血栓治疗，或是利用机械方法，使血管再通，恢复心肌血液供应，则至少有一部分心肌不致发展到坏死的程度。 （四）辅助循环 主要是指应用主动脉内气囊反搏（intra-aortic ballonpumping,IABP）。IABP对心源性休克的治疗效果意见不一致，存活率为11%～70%，这和适应证的选择、使用时机，以及是否同时采取外科治疗措施有关。IABP是把前端带气囊的导管从股动脉插到锁骨下动脉，向气囊扩张，使舒张期主动脉压上升；于收缩期气囊收缩，则主动脉压减小（图21-3）。此法对心脏有如下四个优点：①由于收缩期压力减小，使心工作量减少；②心肌耗氧量减少；③由于舒张压力上升，使冠状动脉血量增加；④保持平均动脉压。图21-3 气囊反搏示意图 总之，使用IABP者，存活率要比单纯药物治疗者高。所以，只要患者没有明显禁忌证（如主动脉瓣关闭不全，盆腔动脉栓塞性病变），且有可能接受手术治疗者，应采用IABP治疗。 （五）外科治疗 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂而致急性二尖瓣返流者，半数以上的病人将发生心源性休克。对于这种病人如先经药物和主动脉内气囊反搏治疗，待病情稳定后3～6周再行选择性手术，可大大降低病死率。急性心肌梗死心源性休克，经保守治疗病情稳定12h后，作冠状动脉搭桥手术，其病死率也明显低于保守治疗者。CVP 中心静脉压（cvp） 代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。cvp正常值为0.49-1.18kpa（5-12cmH2O）当cvp<0.49kpa时，表示血容量不足；高于1.47kpa（15cmH2O）时则表示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若cvp超过1.96kpa（20cmH2O）则表示存在充血性心力衰竭。动态观察其变化趋势可准确反映右心前负荷情况。 CVP监测的临床意义： CVP与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给予强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5 cmH2O）则提示心功能不全。