血尿

血尿分为肉眼血尿和镜下血尿两种。前者，顾名思义，就是能在尿液里看到血色；后者，则是化验单上可以看到尿液“潜血”、“红细胞”等指标升高，但是在尿液里看不到血色。见到血尿后，首先不要过分紧张，一般血尿的出血量并不会太多，但最好能够拍张照片，方便后期就医时，医生可以根据血尿的颜色判断病因。不过要强调的是，一定要就医，一定要就医，一定要就医！（重要的事情说三遍）血尿的原因很多，包括：感染、结石、肿瘤、肾炎等，但是，出现血尿也可能是多因素的，千万不要因为血尿自愈了或者口服抗生素后血尿停止了，就认为是感染而不去就医，很多膀胱癌晚期患者都是因为这个想法而失去了早期治愈的机会！血尿的出现一定是哪里出了问题，虽然有很多镜下血尿最后都没有好的处理办法，但是至少需要通过检查排除肿瘤、结石、感染等可以治疗的疾病。尤其是肉眼血尿，大部分都与膀胱疾病相关，更重要的是，中老年男性，如果出现肉眼血尿，一定要及时就医，重视血尿这个“求救信号”！门诊时间：周四下午、周五下午门诊地点：上海市第一人民医院（北部）虹口院区，门诊楼5层

 应为血尿担心吗？血尿即尿液中出现血液，可能致人惊恐。但请保持镇静，血尿并非都是严重问题，不过仍应及时就诊。血尿可来自肾脏(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常还会导致排尿时有灼热或疼痛感●肾脏感染，往往还会引起腰痛和发热●肾结石，通常还会引起腰痛●某些肾病●剧烈运动●受伤，如从自行车上跌落并引起肾脏挫伤●前列腺增大，又称“良性前列腺增生”，常见于较年长者●膀胱、前列腺或肾脏癌症，多见于50岁以上者，但并非血尿的常见原因。有时，尿液看似有血但实际不是，其原因可能是进食大量甜菜或食用色素，或是服用某些药物。应就诊吗？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉红色、红色、棕红色或茶色，请就诊。有时血尿是由常规尿检发现，此时尿液甚至可以看似正常，但说明尿中存在显微镜下可见(痕量)血液。应做哪些检查？检查视年龄、其他症状和个体情况而定。相关检查多种多样，但也可能一种都不需要。查找血尿原因的最常用检查如下：●尿液检测–显示尿中细胞种类，可提供有关潜在问题的线索。●血液检测–显示肾脏功能，或有无某些疾病可能。●CT–即一种特殊X线检查，能生成肾脏和泌尿道图像。适用于检查有无肾结石和其他泌尿道问题。●肾脏超声–它也能建立肾脏图像。●膀胱镜检查–医生可借此观察膀胱内部。检查时，需在尿道插入一根小导管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身体的通道。该导管带有微型摄像机，能投射膀胱图像到屏幕。●肾脏活检（肾内科）–医生会从肾脏取一小块组织样本送镜检。最常用的取样方法是将穿刺针直接经腰背部皮肤，穿入肾脏。应接受治疗吗？具体取决于血尿原因。若是剧烈运动或肾脏挫伤引发血尿，可能无需治疗。若是膀胱或肾脏感染，很可能需要抗菌药物治疗。若是肿瘤，可能需要手术治疗或其他治疗。

首先，需要明确的是，血尿并不一定意味着患有肾癌。实际上，血尿可能是由许多原因引起的，包括尿路感染、结石、肾脏疾病、血液病等等。因此，仅凭血尿的存在就怀疑患有肾癌是不科学的，需要通过医生的进一步检查和诊断来确定。有研究表明，血尿可能是肾癌的早期症状之一。据美国癌症协会的统计数据显示，有近20%的肾癌患者在诊断时表示出现过血尿。而在一些研究中，血尿被认为是早期肾癌的最常见表现之一。还有些研究还发现，血尿的程度和肾癌的严重程度之间可能存在一定的关联。也就是说，血尿越明显，可能意味着肾癌的病情越严重。因此，一旦出现血尿症状，尤其是伴随着其他症状，如腰痛、肾区触痛等，应该及时就医，并进行相关的检查和诊断。如何进行肾癌的筛查和诊断呢？常见的方法包括尿常规、肾功能检查、B超、CT、MRI等影像学检查和活检等。其中，影像学检查可以帮助医生确定肿瘤的位置、大小等信息，而活检则是最可靠的诊断方法，可以确定肿瘤的类型和恶性程度。肾癌的早期发现和治疗至关重要。如果出现血尿等相关症状，一定要及时就医，进行相关的检查和诊断，以便尽早发现和治疗。

作者：南京医科大学第二附属医院泌尿外科  刘威”膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在男性中更为常见。75％的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，其主要的治疗方法有经尿道膀胱肿瘤切除术、经尿道膀胱肿瘤整块切除术、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术、膀胱灌注治疗。膀胱灌注01什么是膀胱灌注治疗？膀胱灌注治疗是通过向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞或注入免疫制剂如卡介苗等直接或间接诱导体内发生局部免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。02为什么要膀胱灌注？1.膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤，其中70%-80%为表浅性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT），是表浅性膀胱癌的首选治疗方法。2.TUR-BT术后有10%-67%的患者会在12个月内复发。术后5年内有24%-84%的患者复发。而且复发者10%-30%伴有恶性程度增加或向浸润型发展。3.术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关。而术后灌注治疗可以大大降低由于肿瘤播散而引起的复发。因此，术后加强膀胱内药物灌注以降低和延缓肿瘤复发，防止肿瘤发生浸润。对提高患者生存率和生活质量具有重要的临床意义。03常见膀胱灌注的药物及保留时间1.免疫增强剂：如卡介苗、白细胞介素Ⅱ、干扰素等，作用是调动自体的白细胞聚集产生杀伤癌细胞的因子。2.化疗药物：如丝裂霉素，噻替哌，阿霉素，顺铂等；作用于细胞核DNA、阻止DNA的合成，使癌细胞不能增殖而死亡。3.适用于膀胱灌注的药物有很多，目前我院常用的灌注药物有表柔比星、吡柔比星、吉西他滨、卡介苗等，其常用剂量、溶剂、浓度及保留时间见下表。04灌注前注意事项1.治疗前无需禁食，但灌注前2～4小时需禁饮水（包括牛奶、豆浆、稀饭、饮料），输液及服用利尿剂。2.灌药前排空尿液，以免膀胱内残余尿液对药物造成稀释，影响疗效。3.准备灌注前无肉眼血尿、膀胱内活动性出血、膀胱穿孔、急性泌尿系感染以及严重尿频尿急尿痛等，如有严重感染和肉眼血尿需要及时就诊咨询医师，延迟灌注并控制感染。05灌注后注意事项1.药物灌入膀胱后，需分别取左、右侧、仰、俯卧位各10～15分钟（卡介苗30分钟翻身一次），使药物与膀胱各壁粘膜组织充分接触,确保药物疗效,当翻身至病变部位时需多保留1～2分钟,以增加药物效果。2.患者需在治疗后的24小时内多饮水以加速尿液的生成，增加尿量，起到生理性膀胱冲洗的作用。3.注意合理饮食，避免喝茶、咖啡、酒精及碳酸饮料，减少膀胱刺激。 4.患者在治疗后6小时内排尿后厕所要冲洗2次（灌注卡介苗6小时内尿液需要消毒片浸泡）。5.患者治疗后24小时内排尿应注意避免污染皮肤、衣物及周围环境。6.居家时注意观察尿液的颜色及排尿情况。如出现血尿及尿频、尿急、尿痛等情况要及时就医。06膀胱灌注后的不良反应1、膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛：比较常见的反应，药物透过膀胱粘膜刺激粘膜下神经，使膀胱敏感性增高，出现尿频、尿急，轻度反应可通过多饮水1—3天缓解，如果没有缓解及时到医院就医。2、血尿：药物透过黏膜下层的血管进入血液，黏膜水肿，毛细血管脆性增高，易发生破裂出血，均为轻度淡红色血尿，多饮水一般1-2天缓解，鲜红色尿液大量喝水后未缓解，及时就诊；灌注前有血尿患者需要做尿液分析检测，症状严重需延迟灌注；如血尿持续，膀胱镜检查以评估是否有膀胱肿瘤复发。3、膀胱内或外阴部烧灼感：膀胱内药物保留时间过长或药物漏到外阴部对局部黏膜的刺激，患者按医嘱时间保留药物，勿擅自延长治疗时间。4、外渗：用纸巾或毛巾擦拭，外渗部位需使用大量肥皂水冲洗，然后用清水冲洗干净；沾染过药物的皮肤清洗后不可用护手霜或润肤剂局部涂抹，否则可能会增加药物的吸收；如果药物沾染眼睛或黏膜，应用大量生理盐水冲洗。

血尿分镜下血尿和肉眼血尿，前者见于9-20%的健康人群，后者约20%存在恶性病变。CT是血尿检查的重要手段。CT平扫发现泌尿系结石的敏感性为98-100%。CT泌尿系成像（CTU）可同时“一站式”显示肾实质、全尿路及周围脏器病变。CTU扫描范围包括肾脏至膀胱整个腹盆腔。静脉注射造影剂后进行三期扫描后数据采用3D重建技术进行后处理。皮质期可观察肿瘤、血管病变，髓质期观察肾实质病变，肾盂期观察输尿管及膀胱病变。CTU的敏感性和特异性明显优于超声和传统肾盂造影（IⅤP），目前被公认为一线检查手段。CTU的缺点一是辐射剂量大，因设备和体型胖瘦不同为30-40mSⅤ，因此需要在风险和获益之间权衡利弊。多数医师和学术界认为CTU获益大于风险，推荐采用。二是CTU对膀胱表浅病变如早期肿瘤、炎症显示困难，对高风险（男性、40岁以上、吸烟，化学品暴露等）CTU阴性不能取代膀胱镜检查。因为担心一些肿瘤有较长时间的潜伏期，对于CTU和膀胱镜检查阴性的镜下血尿患者来说，特别关注下一步的复查和随访。目前观点是每年复查尿常规，连续两年，如果持续阳性，建议3-5年复查CTU及膀胱镜。给大家推荐一篇最新的文献（LisantiCJetal.AbdominalRadiology02Janary2023），作者对8465例CTU及膀胱镜阴性的镜下血尿病例进行长期随访观察（35个月以上）和队列研究，结果是泌尿系恶性病变发生率低于1%，结论是镜下血尿CTU及膀胱镜阴性者，除非又发生肉眼血尿，无需进一步进行泌尿系检查。当然这只是作者观点，仅供参考，具体方法还得听从主诊医师的建议。临床统计，女性镜下血尿者，无危险因素，发生恶性病变概率较低。

尿常规作为临床上三大常规检查之一，其结果常常可以为泌尿系统疾病的诊疗提供线索与依据。尿常规的解读也是临床医生必须掌握的技能之一。其中尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数，就是其中非常重要的一部分。很多患者来院就诊的主诉常常是小便颜色变红了，或者小便里有血。其实肉眼看到的尿液的颜色，受饮食、水分、药物影响较大。正常尿颜色为淡黄色，一般摄入水分不足，尿液颜色深，摄入水分多，颜色浅。并不是所有肉眼看到的淡红色的小便都是血尿，例如某些药物，如利福平会使颜色偏红；此外淡红色的尿液还可见于血红蛋白尿，或肌红蛋白尿；服用番泻叶可使尿液呈黄红色。所以当肉眼看到小便颜色呈淡红色，不一定等同于血尿，还需进一步检查明确，这就需要做尿常规检查了。尿常规里一般会看到两项指标，分别是尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数。1.尿红细胞计数正常人尿中有0-2个红细胞/HPF（高倍镜视野），如出现＞3个红细胞/HPF即为镜下血尿，此时肉眼仍无法分辨。尿红细胞计数升高可见于感染、结核、结石、肿瘤、炎症、过敏性紫癜、经期、宫外孕、血管发育、肝豆状核变性（白细胞高于红细胞）、凝血异常（血友病）等。正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后也可以出现短暂的镜下血尿。若尿红细胞计数明显升高，数以千计，往往肉眼可以辨认出血尿。通常1000ml尿液中若仅含有1ml以下的血液，肉眼是不能辨认；若含血量超过1ml，尿液可以呈轻微红色，含4ml血时则有明显血色。2.红细胞形态当尿常规中红细胞计数升高时，还需评估红细胞的形态，这往往需要用到另一种特殊的显微镜——相差显微镜。红细胞从肾小球基底膜滤过，基底膜完整，红细胞将被破坏，形成畸形红细胞，当畸形红细胞超过1/3，即考虑尿中红细胞主要为肾小球源性；但是如果是非肾小球性血尿，红细胞的形态大多完整，而破碎的红细胞比较少，此时就不考虑肾源性血尿，而考虑外科性的血尿，比如出血引起的血尿或者感染引起的血尿，或者肿瘤等引起的血尿。3.尿隐血（尿潜血）当尿中血红蛋白、肌红蛋白时，尿常规就会显示尿隐血（尿潜血）阳性。正常情况下，血浆中的血红蛋白与珠蛋白结合，分子量大，不能从肾小球滤过膜滤过，而无血红蛋白尿。临床上出现血红蛋白尿的原因主要为血管内溶血，即血管内大量红细胞被破坏，释出游离血红蛋白，过多的游离血红蛋白超过珠蛋白的结合能力，而从肾脏排出发生血红蛋白尿，严重时尿呈酱色。其次为尿路中的溶血，即当尿储存在膀胱中时有红细胞，但因尿比重过低或呈碱性受到破坏而释放出血红蛋白而呈尿隐血阳性。肌红蛋白尿是由各种原因(变性、炎症、广泛创伤和代谢紊乱)的肌肉组织破坏而从尿液中排出引起的。肌红蛋白分子量较小，可从肾小球滤过膜滤过。当尿常规报告中提示存在尿红细胞计数升高或尿隐血（尿潜血）阳性时，先不用特别紧张，但前往医院找专业的医生研读报告是非常重要的，临床医生需要结合临床表现及其他检查结果（超声、CT或MRI等影像学结果）综合判断。不论镜下血尿还是肉眼血尿，都是泌尿系统肿瘤最为常见的症状，尤其是无痛性血尿，是尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌），以及一些前列腺癌患者均会出现的症状。叶定伟教授团队所在的复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在尿路上皮癌诊治上具有丰富经验，其中2021年膀胱癌手术量约占全上海市手术总量四分之一；诊疗的膀胱癌患者5年生存率74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。