瓣膜置换术

2022年10月26日，今天在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+升主动脉置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形+左心耳缝闭手术病人一例。患者杨xx,男，64岁。因“活动时胸闷气短一个月”入院，严重时夜间不能平卧。经

出院康复指导很多患者在进行心脏手术之后，会对术后康复的问题有很多疑惑。在已经出院的情况下，患者缺少专业的医护人员照顾时，我们应该如何做好居家康复呢？不用担心，直通车带您找到答案。Heart Rehabilitation Center01体力活动在心脏手术后每日进行适量的轻体力活动对您的恢复非常重要您出院后可以在家开始低强度的运动锻炼：初始锻炼强度应量力而行。之后每日单次步行时间适当增加1-2分钟，直至每次步行时间可达10分钟后，每日3次。适当增加步行速度和时间，最终的理想目标是在缓慢增加强度后可进行30分钟持续性步行。如何控制自己的运动强度呢？具体运动强度依活动时的安全心率而定。您在进行任何体力活动时应该均能够和同伴顺畅讲话交流，如出现呼吸困难、胸痛、头晕、眼花、浮肿，应立刻停止活动。饭后1-2小时后方可开始活动，若感觉不适可休息并及时就医，活动以不劳累为原则。02生活活动术后一个月内您可进行的日常生活活动1）生活自理类活动，如：进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣等；2）一些轻体力的体力活动，如：做饭、洗碗、扫地等；3）外出就餐和逛街。术后三个月内避免剧烈的体力活动术后三个月内避免剧烈的体力活动，如：网球、滑雪、干农活等，如您打算开始进行中至高强度体力活动请就近至心脏康复中心评估，或三个月复查后得到医生允许后才可进行。03保护与锻炼活动时胸骨保护注意事项不要举起或提起重物，直至2-3个月后伤口愈合。活动时保持肘部高度低于肩部，避免引起胸骨伤口拉扯、胸骨异常活动响声的手臂动作，尤其在站起、坐下、上楼梯时避免手臂拉扯和负重。咳嗽时注意保护胸骨。呼吸锻炼肺功能的恢复还需要一些时间，术后2周内您可能还会有咳嗽咳痰的现象，请您在术后一个月内在医生的指导和建议下每天进行适量的呼吸训练，如腹式呼吸、呼吸操、呼吸训练器等。04营养补充术后4-6周内饮食原则补充充足的优质蛋白质，每餐在肉、鱼、乳类和大豆制品中任选2类以上；适量蔬菜水果，保持大便通畅；每餐食品保证新鲜和多样性。术后6周后饮食注意事项增加粗粮减少肥肉和荤油的摄入多吃蔬菜（≥200克）多吃水果（≥200克）（若患有糖尿病，可尽量选择低糖水果）低盐（＜6克/天）少吃小零食减少动物内脏摄入若不存在痛风，可多进食鱼类，特别是海鱼控制烹调油用量（≤20-30克/天）（尽量选择植物油）减低反式脂肪酸摄入改善烹调方式，避免油炸减少腌制食品摄入05生活方式术后您需要改变一些以前不良生活习惯来降低再次患病的风险吸烟：停止吸烟！避免二手烟环境，吸烟会破坏您的心脏和血管。血压：定期监测血压，服用医生开具的降压药物，低钠盐饮食，请将血压值控制在130/80 mmHg以下。血脂：定期复查血脂，服用医生开具的降脂药物，合理饮食，减少饱和脂肪酸的摄入。血糖：若您糖尿病或血糖控制不佳，请每日监测血糖水平，及时去专业机构就诊，遵医嘱使用降糖药物，依从糖尿病饮食方案，空腹血糖正常范围为3.89-6.1 mmol/L。心理：过大的压力、焦虑、抑郁等不良情绪会对身体产生不良的影响，术后请保持良好的心情，适当参加运动锻炼，放松自己。定期复查术后 6~8 周后，可进入门诊心脏康复期常规复查时间：术后3个月、6个月、一年

病例介绍家住德阳的胡先生今年66岁，十几年来间断胸闷、憋气，夜间不能平卧入睡，严重影响生活质量。期间就诊于当地医院，被诊断患有风湿性二尖瓣狭窄，需要进行二尖瓣置换。但是传统手术创伤很大，需要前胸正中纵行大切口，并锯开胸骨，老人担心手术风险。前几天老人的儿子在网上看科普文章，了解到胡佳主任可以微创换瓣，不用开胸，于是带着父亲慕名来到四川大学华西医院心脏大血管外科就诊。胡主任详细询问了患者病情，制定了详细的手术方案。在手术团队共同协作下，经患者的右胸乳房下划出3～4厘米左右的切口，顺利为胡先生实施了“全胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术”，术中出血仅200ml。术后一个礼拜，老人已康复出院。据胡佳介绍，传统的二尖瓣置换手术须在前胸正中纵行切开20～30厘米长的刀口，并锯开胸骨，直视下进行二尖瓣置换术。手术切口大、出血多、恢复慢，同时需要纵劈胸骨，对肺功能有一定的影响，因此一些高龄高危患者，很难耐受。近年来，微创外科技术快速发展，微创瓣膜置换越来越成熟，受到患者和医生欢迎。这个手术的特点是创伤小，切口美观、病痛轻、出血少、对呼吸影响小、并发症少、术后恢复快、住院时间短，一般患者第二天就能下地活动。瓣膜置换手术俗称“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗瓣膜病的主要的手术方式。

患者手术完康复出院后仍需服用药物维持治疗效果，大家经常会问：某种药吃完了是否还要继续去买？什么时候可以不吃了？在家里买的药物和出院配的药厂家不一样有没有关系？为避免大家对相同的问题重复提问浪费咨询费用

因为各省各地区的收费有一定差别，具体手术费用以就诊医院执行的政策为准。以下仅供粗略比对参考。（1）冠脉旁路移植术/冠脉搭桥手术：总费用6-10万左右，与搭几根桥关系不大，费用主要包括：术前检查、手术费

在心血管外科临床工作中，经常遇见需要进行瓣膜置换（换瓣）的年轻女性患者 。因为育龄女性都有渴望，但是自己已经是个心脏病人了，瓣膜置换术后需要抗凝治疗。会不会因为心脏原因和抗凝问题，影响下一代的出生。这确实是一个非常现实的问题。心脏瓣膜分二类，用生物组织制成的生物瓣膜和用合成材料制成的机械瓣膜，前者具有良好的血流动力学特性，血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命短，有再次手术问题；后者具有较高的耐力和持久性，但必须终身抗凝且存在潜在血栓栓塞和出血的可能。目前，越来越多处于生育年龄的此类患者开始考虑生育问题，但瓣膜替换术后患者在妊娠分娩过程中存在更多管理问题，尤其是抗凝剂的调节需要更多的关注，此类患者的孕前咨询评估、妊娠时机的选择、围产期抗凝药物的使用、凝血功能的调整和维持是产科医生面临的难题。据指南推荐，有生育需求的年轻妇女建议使用生物瓣，因为生物瓣相对于机械瓣而言血栓形成的风险更小，且怀孕过程中机械瓣导致的栓塞风险会升高，选择生物瓣在抗凝方面可以少去很多烦恼。但是生物瓣有一定的使用年限，对于年轻的育龄期女性来说很可能在有生之年会面临第二次瓣膜手术。国人接受二次心脏瓣膜手术的恐惧比较多，很多时候宁愿选择需要终身抗凝的机械瓣膜。心脏瓣膜置换术后妊娠的风险取决于很多因素，包括患者当初的换瓣病因、换瓣数量、换瓣部位、换瓣时间、目前瓣膜功能、目前心脏结构和电生理情况以及以往心功能和目前心功能状态等。患者妊娠前需经心脏科专家及产科专家共同评估：仔细询问病史了解既往心脏换瓣手术情况，国内育龄女性通常是风湿性心脏病导致的二尖瓣严重狭窄而换机械瓣，也可能是急性心内膜炎而更换的二尖瓣或（和）主动脉瓣，少数是先天性瓣膜狭窄而换瓣。要了解术后抗凝药物的使用情况，华法林的剂量和通常调节到的国际标准化比值（INR）；孕前进行全面体格检查，心功能评估，实验室检查［血常规、出凝血、脑利钠肽（BNP）、心肌酶学］、心电图或24 h动态心电图、超声心动图（评估心脏结构、人工瓣膜功能、血栓等）、氧饱和度测定，以了解患者能否耐受妊娠。有妊娠禁忌的患者如明显的瓣膜异常、存在血栓、低氧、重度肺高压、心功能不全（心功能Ⅲ和Ⅳ级）切不可盲目妊娠。允许妊娠者也需向患者及家属充分告知妊娠潜在的风险，包括妊娠期间母体血流动力学的变化，妊娠可能加重原有心脏疾病、瓣膜失功或血栓形成的高发生率、心脏疾病药物及抗凝药物对胎儿的影响，以及胎儿丢失、流产、早产、畸形、胎儿颅内出血和胎儿生长受限的风险。机械瓣膜置换术的患者应在产科医生和心脏科医生指导下调整抗凝药物及治疗方案，切不能因为顾虑胎儿在备孕前及孕期盲目停止抗凝治疗，导致瓣膜血栓形成，危及母儿生命。一般来说，心脏瓣膜置换术后患者心功能恢复需要1～2年时间，手术后3个月内是“术后早期”，这段时间恢复手术所造成的创伤，改善体质，稳定各系统器官平衡；术后3个月复查正常心功能，生活状态好转可恢复轻工作，循序渐进增加工作量；大约再过2～3个月，可恢复正常生活，故认为心脏换瓣术后1～2年左右妊娠为好。也有文献认为使用生物瓣膜最好在换瓣术后2年左右妊娠，机械瓣膜置换术后则需要2～3年。有资料显示：先天性心脏病术后，如果生活正常，活动时无气急发绀，心功能维持在Ⅰ～Ⅱ级，能安全度过妊娠期。心功能Ⅲ级以上合并心脏机械瓣膜置换状态的妊娠期妇女国内报道病死率为5.0％～6.0％。生物瓣膜通常寿命是10～15年左右，机械瓣膜可以长久应用，但容易发生磨损和血栓，因此10年以上换瓣时间的妇女妊娠风险明显增加。另外，对于确诊是马凡综合征的女性患者，如果接受了心脏瓣膜替换术，在生育问题的考虑一定要更加慎重。马凡综合征（Marfan syndrome）为一先天性中胚叶发育不良性疾病，为一遗传型结缔组织病，系常染色体显性遗传性疾病，个别呈常染色体隐性遗传，具体发病原因不明，据认为与先天性蛋白质代谢异常有关。人群发病率约 4人/10万人，本综合征临床表现不一，主要累及骨骼、心血管系统和眼等器官组织。患有此病的孕妇在孕期风险更高，激素水平影响结缔组织的强度，有可能导致孕妇出现主动脉夹层。胎儿也有被遗传同样疾病的可能性，因此，该类女性在选择是否孕育和时候孕育时必须非常谨慎。

华法令是一抗凝药物（血液稀释药），用于防止血栓形成。血液的凝结（凝固）是一个正常过程。抗凝剂可以有目的地减慢这一过程。某些医疗情况下及使用一定人工（假体）心脏瓣膜的病人需要华法令来防止血栓形成。华法令特别用于瓣膜手术以防止瓣膜上的小栓子形成。一项以秒为单位的凝血时间（也称Protime或P.T.）的血液化验，可以知道血液在多长时间内凝结，这一血液化验可以决定使凝血在治疗范围内使用法华令的量。病人服用华法令的治疗范围是其凝血时间比正常的凝血时间的1.5-2倍，正常凝血时间为１２秒，因而，大部分病人接受华法令需使凝血时间在18-24(16-20)秒之间，动度于30——50%(40%-60%)之间，或INR2-3(1.5-2.5)之间住院期间每天都要检查凝血时间。出院后您可以每1-2周检查一次凝血时间。当您的华法令的剂量稳定后的1-2个月内检查凝血时间的频率可以逐渐减少。只要您在服华法令，您每4-6周时需要查一次凝血时间。在服用法华令时记住以下规则很重要1．服用华法令时不要再服用含有阿斯匹林的药物。2．学会阅读药瓶的标签，某些感冒药含有阿斯匹林3．如果发现以下任何征象请立即复查出、凝血时间：----牙龈出血----鼻血----血便或黑便----血尿或草莓色尿----月经增多----咯血或吐血----严重腹痛----严重头痛----过度瘀斑4．学会用毫克单位的剂量来调节华法令的剂量，而不是通过药片的数量调节5．限制酒精的摄入，24小时内不超过2杯，酒精会就干扰华法令的吸收6．在服用其它药物或有饮食结构改变时需要增加监测出、凝血时间的频率。有几种厂家的华法令可以使用。您应当选择一种不要变动，若需改变，则应及时监测凝血，调整至合适剂量。保留您凝血时间的结果和华法令的剂量调整的记录。当您出院后，下表可用作指导。日期P．T．结果法华令剂量下次验血时间瓣膜假体置入的感染预防瓣膜替换的病人需要另外的感染预防措施。瓣膜假体是体内的人工物体。任何进入血流的细菌都能围绕人工瓣膜开始滋长。生长于瓣膜处的细菌可导致瓣膜功能失常及心内膜的感染。为了预防感染，任何导致细菌进入血液的可能时都会给予抗菌素。进行以下操作前后都要给予抗菌素。1．所有的口腔科操作，包括洗牙，补牙和拔牙。鼓励进行规律的牙齿清洗以维护良好的口腔卫生。在你就诊前告诉您的口腔科医生您正服用法华令，短期停用它是可能是必要的。2．任何小的或大的手术3．任何侵袭性医疗操作或检查，因为血管可能穿破，细菌可以进入。如果您发热或有某种感染时，您可能需要抗菌素。这包括皮肤，呼吸道，阴道，尿道感染，并不是所有的感冒都由病毒引起，也可能需要应用抗生素来治疗感冒。