瓣膜置换术

每天都会在评论区或私信收到网友的大量咨询，时间和精力有限，很难做到每个咨询都仔细问诊和解答。我将整理部分典型问题，详细解释，以供有类似问题的网友参考。患者，45岁，多年前曾行主动脉瓣、二尖瓣机械瓣置换术。近期复查心脏彩超，提示二尖瓣右侧瓣膜活动受限，跨瓣血流增快，峰值压差31mmHg，平均11mmHg。我的思考：记得20年前，刚结束心外科专业的时候，受的教育是机械瓣管终身。随着实际经验的积累，发现有些患者换了机械瓣以后，远期还可能需要再次手术。这就改变了对机械瓣管终身的传统认识。为什么换了机械瓣，有些需要再次手术呢？并不是人工瓣膜采用的机械材料不过关，而是由于抗凝不达标导致瓣膜血栓形成，或者瓣下纤维组织增生导致人工瓣膜功能障碍。这位患者就是这样的情况，二尖瓣的一侧瓣叶活动受限，不能正常的开启，那么通过它的血流受阻，产生了流速增快，压差增高。那么可能得临床表现是什么呢？因为二尖瓣血流受阻，导致左房压升高，患者可能出现活动后胸闷、气短，活动耐量下降。那该怎么办呢？根据《2020年ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》，第一步，需要经食道心超和透析检查，进一步确定病因；第二步，根据检查结果，制定手术方案。

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。

2022年10月26日，今天在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+升主动脉置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形+左心耳缝闭手术病人一例。患者杨xx,男，64岁。因“活动时胸闷气短一个月”入院，严重时夜间不能平卧。经入院检查诊断为：主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度关闭不全，升主动脉扩张，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，慢房颤。心脏彩超提示患者左心收缩功能严重下降，射血分数39%经充分术前准备后，今日全麻体外循环下手术，术中见主动脉瓣为二瓣化畸形，右无冠瓣融合钙化。升主动脉直径46毫米。术中使用32号CG环二尖瓣成形，27号三尖瓣佰仁环行三尖瓣成形，25号佰仁主瓣置换主动脉瓣，28号Maquet直血管置换升主动脉，同时缝闭左心耳内口，手术顺利。多瓣膜手术我们科常规开展，能修的瓣膜必修，不能修的置换人工瓣膜，根据年龄选择生物瓣或机械瓣。

出院康复指导很多患者在进行心脏手术之后，会对术后康复的问题有很多疑惑。在已经出院的情况下，患者缺少专业的医护人员照顾时，我们应该如何做好居家康复呢？不用担心，直通车带您找到答案。Heart Rehabilitation Center01体力活动在心脏手术后每日进行适量的轻体力活动对您的恢复非常重要您出院后可以在家开始低强度的运动锻炼：初始锻炼强度应量力而行。之后每日单次步行时间适当增加1-2分钟，直至每次步行时间可达10分钟后，每日3次。适当增加步行速度和时间，最终的理想目标是在缓慢增加强度后可进行30分钟持续性步行。如何控制自己的运动强度呢？具体运动强度依活动时的安全心率而定。您在进行任何体力活动时应该均能够和同伴顺畅讲话交流，如出现呼吸困难、胸痛、头晕、眼花、浮肿，应立刻停止活动。饭后1-2小时后方可开始活动，若感觉不适可休息并及时就医，活动以不劳累为原则。02生活活动术后一个月内您可进行的日常生活活动1）生活自理类活动，如：进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣等；2）一些轻体力的体力活动，如：做饭、洗碗、扫地等；3）外出就餐和逛街。术后三个月内避免剧烈的体力活动术后三个月内避免剧烈的体力活动，如：网球、滑雪、干农活等，如您打算开始进行中至高强度体力活动请就近至心脏康复中心评估，或三个月复查后得到医生允许后才可进行。03保护与锻炼活动时胸骨保护注意事项不要举起或提起重物，直至2-3个月后伤口愈合。活动时保持肘部高度低于肩部，避免引起胸骨伤口拉扯、胸骨异常活动响声的手臂动作，尤其在站起、坐下、上楼梯时避免手臂拉扯和负重。咳嗽时注意保护胸骨。呼吸锻炼肺功能的恢复还需要一些时间，术后2周内您可能还会有咳嗽咳痰的现象，请您在术后一个月内在医生的指导和建议下每天进行适量的呼吸训练，如腹式呼吸、呼吸操、呼吸训练器等。04营养补充术后4-6周内饮食原则补充充足的优质蛋白质，每餐在肉、鱼、乳类和大豆制品中任选2类以上；适量蔬菜水果，保持大便通畅；每餐食品保证新鲜和多样性。术后6周后饮食注意事项增加粗粮减少肥肉和荤油的摄入多吃蔬菜（≥200克）多吃水果（≥200克）（若患有糖尿病，可尽量选择低糖水果）低盐（＜6克/天）少吃小零食减少动物内脏摄入若不存在痛风，可多进食鱼类，特别是海鱼控制烹调油用量（≤20-30克/天）（尽量选择植物油）减低反式脂肪酸摄入改善烹调方式，避免油炸减少腌制食品摄入05生活方式术后您需要改变一些以前不良生活习惯来降低再次患病的风险吸烟：停止吸烟！避免二手烟环境，吸烟会破坏您的心脏和血管。血压：定期监测血压，服用医生开具的降压药物，低钠盐饮食，请将血压值控制在130/80 mmHg以下。血脂：定期复查血脂，服用医生开具的降脂药物，合理饮食，减少饱和脂肪酸的摄入。血糖：若您糖尿病或血糖控制不佳，请每日监测血糖水平，及时去专业机构就诊，遵医嘱使用降糖药物，依从糖尿病饮食方案，空腹血糖正常范围为3.89-6.1 mmol/L。心理：过大的压力、焦虑、抑郁等不良情绪会对身体产生不良的影响，术后请保持良好的心情，适当参加运动锻炼，放松自己。定期复查术后 6~8 周后，可进入门诊心脏康复期常规复查时间：术后3个月、6个月、一年

病例介绍家住德阳的胡先生今年66岁，十几年来间断胸闷、憋气，夜间不能平卧入睡，严重影响生活质量。期间就诊于当地医院，被诊断患有风湿性二尖瓣狭窄，需要进行二尖瓣置换。但是传统手术创伤很大，需要前胸正中纵行大切口，并锯开胸骨，老人担心手术风险。前几天老人的儿子在网上看科普文章，了解到胡佳主任可以微创换瓣，不用开胸，于是带着父亲慕名来到四川大学华西医院心脏大血管外科就诊。胡主任详细询问了患者病情，制定了详细的手术方案。在手术团队共同协作下，经患者的右胸乳房下划出3～4厘米左右的切口，顺利为胡先生实施了“全胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术”，术中出血仅200ml。术后一个礼拜，老人已康复出院。据胡佳介绍，传统的二尖瓣置换手术须在前胸正中纵行切开20～30厘米长的刀口，并锯开胸骨，直视下进行二尖瓣置换术。手术切口大、出血多、恢复慢，同时需要纵劈胸骨，对肺功能有一定的影响，因此一些高龄高危患者，很难耐受。近年来，微创外科技术快速发展，微创瓣膜置换越来越成熟，受到患者和医生欢迎。这个手术的特点是创伤小，切口美观、病痛轻、出血少、对呼吸影响小、并发症少、术后恢复快、住院时间短，一般患者第二天就能下地活动。瓣膜置换手术俗称“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗瓣膜病的主要的手术方式。

患者手术完康复出院后仍需服用药物维持治疗效果，大家经常会问：某种药吃完了是否还要继续去买？什么时候可以不吃了？在家里买的药物和出院配的药厂家不一样有没有关系？为避免大家对相同的问题重复提问浪费咨询费用及时间，针对在上海长海医院心血管外科做过心脏手术治疗、由钟铿医师主管的患者，详细向大家统一说明出院后常用的口服药物的使用注意事项（不一定具有普遍性，请非钟铿医师主管的患者参考采纳，仍应以您自己的床位主管医生建议为主）：一、终身服用药物（华法林、阿司匹林）1.机械瓣膜置换术后：除非有特殊原因医生单独交代，否则均必须终身服用华法林。2.生物瓣膜置换术后：一般医生会要求术后服用3-6个月华法林，根据3-6个月时的复诊情况，可能会建议调整为终身服用其它药物（如阿司匹林）；若患者同时有持续性房颤，医生会建议终身服用华法林。3.冠状动脉搭桥术后：除非有消化道疾病等特殊原因医生单独交代，否则必须终身服用阿司匹林。4.心脏瓣膜成形、先天性心脏病矫治、心脏粘液瘤切除、主动脉夹层等其它手术患者，如医生未告知心脏内有特殊植入材料，一般不需要终身服用以上药物，部分药物可能需要根据疾病严重程度按要求长期服用，请参考下文“长期服用药物”。心脏移植手术患者有特殊用药要求，均有专门医生详细交代，不在此文叙述。二、长期服用药物（强心药；心律失常药；降压药；降脂药；身体其它疾病治疗药物）1.地高辛：部分患者术后心功能恢复较慢，医生会根据病情嘱咐患者服用地高辛，需要每次来医院复查时咨询医生是否继续服用或停用药物，此药服用期间可能出现中毒反应，如有视觉异常（看东西发黄、发绿）或心跳减慢（低于60次/分钟）请立即停药并至医院就诊。2.酒石酸/琥珀酸美托洛尔：减慢心跳、轻度降低血压、预防心衰的药物，冠心病搭桥手术患者应该长期服用，如果出现心跳严重减慢（低于50次/分钟）或血压降低明显（收缩压100mmHg）请及时停药并联系医生。3.硫酸氢氯吡格雷：冠状动脉搭桥术后抗血小板药物，配合阿司匹林服用保持搭桥血管通畅，术后至少服用12个月，药物费用较阿司匹林高许多，如经济情况允许建议长期服用。4.利伐沙班、达比加群酯：新型抗凝药物，在瓣膜成形手术或置换生物瓣膜手术患者中替代华法林药物，无需反复抽血和调整药量，一般与华法林服用时间要求一致。5.胺碘酮：抗心律失常药物，有新发房颤的患者控制房颤使用，可影响甲状腺功能及增强华法林的抗凝效果，一般术后服用1个月后应复查心电图、抽血化验血生化和甲状腺功能，至心内科门诊或我科门诊复诊，遵医生指示继续服用或停用药物。长期房颤的患者应遵循心内科医生建议是否长期服用。6.阿托伐/辛伐/瑞舒伐他汀：调整血脂药物，冠心病搭桥患者术后建议长期服用，因为药物有可能造成肝功能损害及横纹肌溶解等不良反应，服药期间应定期复查化验肝功能及血脂情况，如有异常及时与医生联系调整用药。7.雷米/卡托/赖诺/福辛普利、氯/缬/坎地/替米沙坦、非洛/硝苯/拉西/氨氯地平：控制血压药物，高血压病患者一旦确诊高血压，基本需要终身服用降压药物，如单用一种药物降压效果不理想，可能需要调整药物剂量、更换药物种类或者联合使用两三种药物控制血压，请及时与医生联系或者至心内科门诊就诊调整用药。部分患者术前有高血压，术后监测血压基本正常，短时间内可能不需要服用降压药物，但仍需要回家后每日监测血压，一旦血压出现增高应重新恢复手术前服用的降血压药物。××普利及××沙坦两类药物也有改善心肌重构和冠心病治疗作用，医生也可能嘱咐一部分血压正常的患者小剂量服用，此时不是作为降血压治疗。服用以上降血压药物期间应该勤测血压，如有血压偏低（收缩压低于100mmHg）请及时与医生联系，遵医生建议调整药物或停用药物。8.（单）硝酸异山梨酯：扩张冠状动脉，预防及改善心绞痛药物，冠心病患者建议长期服用。但服药期间可能有部分患者出现头痛症状，如有症状出现请停止服用，并与医生联系。9.奥美/雷贝/艾司奥美/泮托拉唑、铝碳酸镁（达喜）、硫糖铝：保护胃黏膜药物，部分患者服用阿司匹林或止痛药物后容易出现胃痛等消化道症状，可配合长期服用保胃药物，具体药物种类可至居住地附近医院消化内科门诊调整。10.枸橼酸西地那非（伟哥）、波生坦、安立生坦：控制肺动脉压力药物，部分病情较重的患者肺动脉压力高，医生嘱咐服用这类药物控制肺动脉压力，除非用药期间血压降低明显需要紧急停用，否则应该至门诊复诊时听从主刀医生的建议调整或者停用药物。11.部分患者手术前有其它基础疾病，如肾脏疾病、内分泌疾病、消化道疾病、风湿病等需要服药，请遵循手术前所就诊的各专科医生意见根据需要继续服用治疗药物，并注意所服用的药物与心脏治疗药物有无相互作用。三、短期服用药物1.呋/托拉塞米、螺内酯、托伐普坦：利尿药物，因为出院后饮食变化及缺乏监督等原因，体内水量控制比住院期间困难，医生会根据患者情况要求出院后服用1-6个月利尿药物，服药期间除了关注尿量，还应每日测量体重变化，在出院后前三个月争取维持体重在出院时水平，如有体重减少过多应及时联系医生。利尿药物还会造成人体内钾等成分丢失，应该至少每个月至医院复查血生化检验排除血钾等异常情况，血钾偏低可能出现疲劳乏力或者心慌，血钾偏高可能会造成心跳停止，如有有疲劳乏力或者突然心慌请及时至医院化验血生化，根据结果遵循医生的建议调整用药。2.门冬氨酸钾镁、氯化钾：补钾药物，配合利尿药物一起服用（停用利尿药物时也必须同时停用），避免出现低血钾，如每次化验血钾均正常或者偏低，应该继续维持服用，如果化验血钾增高，应及时停用并与医生联系。3.塞来昔布、曲马多、洛索洛芬、布洛芬（芬必得）：止痛药物，部分患者术后伤口或身体其它关节肌肉部位疼痛，可根据疼痛程度服用止痛药物，待疼痛缓解无再发即可自行停止服用。4.吲哚美辛肠溶片：控制炎症药物，也有止痛、退热作用，可以减少手术后胸腔、心包积液，出院时带回家的量服用完后就不需要再用。5.醋酸泼尼松：激素类药物，与上述吲哚美辛一样，起到抑制炎症的作用，将出院时所带的药量服完即可停用。6.头孢××、莫西/左氧氟沙星：抗感染药物，出院前化验血常规时仍有轻微异常的情况下，医生会嘱咐患者出院后继续口服抗感染药物巩固治疗，待出院1周或者药物服用完之后，到居住地附近医院复查血常规检验，如结果正常即可停药，如结果仍有异常请及时与医生联系。7.多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、熊去氧胆酸：调整肝功能药物，部分有肝功能异常的患者出院时需要服用，请在出院后1-2周到居住地附近医院复查肝功能化验，根据化验结果至消化科门诊就诊，遵医生意见停药或调整用药。8.琥珀酸亚铁、叶酸片、养血饮口服液：改善术后贫血，部分轻度慢性贫血患者出院后服用，待饮食及营养状况改善，贫血得到纠正，到居住地附近医院复查血常规无明显贫血后即可停用药物。四、在上海长海医院心血管外科住院手术后的患者，如果您住院期间是钟铿医生具体负责的，在您出院时拿到的出院记录（出院小结）上都会详细记录了出院带药的名字、用法用量、建议服药的时长、服药期间的注意事项和复查要求，请您详细阅读。五、大家在居住地的医院或者药店所购买的药物，可能在生产厂家及药物剂型上与住院时拿到的药物不一致，请不必过度担心，厂家不一样可能是进口和国产的区别，只要药物成分是一样的就行（开药的医生和药店的药师都是经过专业培训的，不会给您不相关的药物）；剂型不一样的时候还是需要按照原来的药物剂量服用，例如正在服用的药物是每片10mg，如果新买的药物是每片5mg，原来只需要吃一片的药物现在就需要吃两片，这样才能维持药物治疗的效果。六、特别提出服用华法林期间，应严格按照在住院过程中医生和护士向您所做的宣讲，定期复查凝血功能，根据复查结果及时调整用药剂量。避免用量不足增加血栓风险，或者用药过量增加出血风险。（互联网和好大夫网站上已经有很多专家写了专门的文章介绍华法林服用期间的注意事项，请大家多多参考学习）七、再次强调，以上用药介绍仅针对在上海长海医院心血管外科住院手术，且住院期间是钟铿医生作为经管医师治疗的患者，其他患者请务必向您的主管医生确认您的服药需求。八、以上仅介绍作为一次简单科普，不是药物说明书！！不是药物说明书！！不是药物说明书！！（重要事情说三遍，不作为用药指南，服药期间有任何不舒服还需要及时与医生联系甚至只医院就诊）。后续还可能还会完善修正，请大家关注，若有介绍不清楚或者您看过之后仍有疑问，也请及时与我沟通。祝大家身体健康！