瓣膜置换术

在心血管外科临床工作中，经常遇见需要进行瓣膜置换（换瓣）的年轻女性患者 。因为育龄女性都有渴望，但是自己已经是个心脏病人了，瓣膜置换术后需要抗凝治疗。会不会因为心脏原因和抗凝问题，影响下一代的出生。这确实是一个非常现实的问题。心脏瓣膜分二类，用生物组织制成的生物瓣膜和用合成材料制成的机械瓣膜，前者具有良好的血流动力学特性，血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命短，有再次手术问题；后者具有较高的耐力和持久性，但必须终身抗凝且存在潜在血栓栓塞和出血的可能。目前，越来越多处于生育年龄的此类患者开始考虑生育问题，但瓣膜替换术后患者在妊娠分娩过程中存在更多管理问题，尤其是抗凝剂的调节需要更多的关注，此类患者的孕前咨询评估、妊娠时机的选择、围产期抗凝药物的使用、凝血功能的调整和维持是产科医生面临的难题。据指南推荐，有生育需求的年轻妇女建议使用生物瓣，因为生物瓣相对于机械瓣而言血栓形成的风险更小，且怀孕过程中机械瓣导致的栓塞风险会升高，选择生物瓣在抗凝方面可以少去很多烦恼。但是生物瓣有一定的使用年限，对于年轻的育龄期女性来说很可能在有生之年会面临第二次瓣膜手术。国人接受二次心脏瓣膜手术的恐惧比较多，很多时候宁愿选择需要终身抗凝的机械瓣膜。心脏瓣膜置换术后妊娠的风险取决于很多因素，包括患者当初的换瓣病因、换瓣数量、换瓣部位、换瓣时间、目前瓣膜功能、目前心脏结构和电生理情况以及以往心功能和目前心功能状态等。患者妊娠前需经心脏科专家及产科专家共同评估：仔细询问病史了解既往心脏换瓣手术情况，国内育龄女性通常是风湿性心脏病导致的二尖瓣严重狭窄而换机械瓣，也可能是急性心内膜炎而更换的二尖瓣或（和）主动脉瓣，少数是先天性瓣膜狭窄而换瓣。要了解术后抗凝药物的使用情况，华法林的剂量和通常调节到的国际标准化比值（INR）；孕前进行全面体格检查，心功能评估，实验室检查［血常规、出凝血、脑利钠肽（BNP）、心肌酶学］、心电图或24 h动态心电图、超声心动图（评估心脏结构、人工瓣膜功能、血栓等）、氧饱和度测定，以了解患者能否耐受妊娠。有妊娠禁忌的患者如明显的瓣膜异常、存在血栓、低氧、重度肺高压、心功能不全（心功能Ⅲ和Ⅳ级）切不可盲目妊娠。允许妊娠者也需向患者及家属充分告知妊娠潜在的风险，包括妊娠期间母体血流动力学的变化，妊娠可能加重原有心脏疾病、瓣膜失功或血栓形成的高发生率、心脏疾病药物及抗凝药物对胎儿的影响，以及胎儿丢失、流产、早产、畸形、胎儿颅内出血和胎儿生长受限的风险。机械瓣膜置换术的患者应在产科医生和心脏科医生指导下调整抗凝药物及治疗方案，切不能因为顾虑胎儿在备孕前及孕期盲目停止抗凝治疗，导致瓣膜血栓形成，危及母儿生命。一般来说，心脏瓣膜置换术后患者心功能恢复需要1～2年时间，手术后3个月内是“术后早期”，这段时间恢复手术所造成的创伤，改善体质，稳定各系统器官平衡；术后3个月复查正常心功能，生活状态好转可恢复轻工作，循序渐进增加工作量；大约再过2～3个月，可恢复正常生活，故认为心脏换瓣术后1～2年左右妊娠为好。也有文献认为使用生物瓣膜最好在换瓣术后2年左右妊娠，机械瓣膜置换术后则需要2～3年。有资料显示：先天性心脏病术后，如果生活正常，活动时无气急发绀，心功能维持在Ⅰ～Ⅱ级，能安全度过妊娠期。心功能Ⅲ级以上合并心脏机械瓣膜置换状态的妊娠期妇女国内报道病死率为5.0％～6.0％。生物瓣膜通常寿命是10～15年左右，机械瓣膜可以长久应用，但容易发生磨损和血栓，因此10年以上换瓣时间的妇女妊娠风险明显增加。另外，对于确诊是马凡综合征的女性患者，如果接受了心脏瓣膜替换术，在生育问题的考虑一定要更加慎重。马凡综合征（Marfan syndrome）为一先天性中胚叶发育不良性疾病，为一遗传型结缔组织病，系常染色体显性遗传性疾病，个别呈常染色体隐性遗传，具体发病原因不明，据认为与先天性蛋白质代谢异常有关。人群发病率约 4人/10万人，本综合征临床表现不一，主要累及骨骼、心血管系统和眼等器官组织。患有此病的孕妇在孕期风险更高，激素水平影响结缔组织的强度，有可能导致孕妇出现主动脉夹层。胎儿也有被遗传同样疾病的可能性，因此，该类女性在选择是否孕育和时候孕育时必须非常谨慎。

华法令是一抗凝药物（血液稀释药），用于防止血栓形成。血液的凝结（凝固）是一个正常过程。抗凝剂可以有目的地减慢这一过程。某些医疗情况下及使用一定人工（假体）心脏瓣膜的病人需要华法令来防止血栓形成。华法令特别用于瓣膜手术以防止瓣膜上的小栓子形成。一项以秒为单位的凝血时间（也称Protime或P.T.）的血液化验，可以知道血液在多长时间内凝结，这一血液化验可以决定使凝血在治疗范围内使用法华令的量。病人服用华法令的治疗范围是其凝血时间比正常的凝血时间的1.5-2倍，正常凝血时间为１２秒，因而，大部分病人接受华法令需使凝血时间在18-24(16-20)秒之间，动度于30——50%(40%-60%)之间，或INR2-3(1.5-2.5)之间住院期间每天都要检查凝血时间。出院后您可以每1-2周检查一次凝血时间。当您的华法令的剂量稳定后的1-2个月内检查凝血时间的频率可以逐渐减少。只要您在服华法令，您每4-6周时需要查一次凝血时间。在服用法华令时记住以下规则很重要1．服用华法令时不要再服用含有阿斯匹林的药物。2．学会阅读药瓶的标签，某些感冒药含有阿斯匹林3．如果发现以下任何征象请立即复查出、凝血时间：----牙龈出血----鼻血----血便或黑便----血尿或草莓色尿----月经增多----咯血或吐血----严重腹痛----严重头痛----过度瘀斑4．学会用毫克单位的剂量来调节华法令的剂量，而不是通过药片的数量调节5．限制酒精的摄入，24小时内不超过2杯，酒精会就干扰华法令的吸收6．在服用其它药物或有饮食结构改变时需要增加监测出、凝血时间的频率。有几种厂家的华法令可以使用。您应当选择一种不要变动，若需改变，则应及时监测凝血，调整至合适剂量。保留您凝血时间的结果和华法令的剂量调整的记录。当您出院后，下表可用作指导。日期P．T．结果法华令剂量下次验血时间瓣膜假体置入的感染预防瓣膜替换的病人需要另外的感染预防措施。瓣膜假体是体内的人工物体。任何进入血流的细菌都能围绕人工瓣膜开始滋长。生长于瓣膜处的细菌可导致瓣膜功能失常及心内膜的感染。为了预防感染，任何导致细菌进入血液的可能时都会给予抗菌素。进行以下操作前后都要给予抗菌素。1．所有的口腔科操作，包括洗牙，补牙和拔牙。鼓励进行规律的牙齿清洗以维护良好的口腔卫生。在你就诊前告诉您的口腔科医生您正服用法华令，短期停用它是可能是必要的。2．任何小的或大的手术3．任何侵袭性医疗操作或检查，因为血管可能穿破，细菌可以进入。如果您发热或有某种感染时，您可能需要抗菌素。这包括皮肤，呼吸道，阴道，尿道感染，并不是所有的感冒都由病毒引起，也可能需要应用抗生素来治疗感冒。

由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚,形成血栓,故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果,抗凝过量,则导致出血,主要有鼻出血、牙银出血、胃出血、血尿、月经不止,甚至颅内出血等,所以抗凝是关系生命的大事,一定要与医护人员密切合作处理好。1.抗凝药及其使用:(1) 目前抗凝药主要有华法林。华法林口服抗凝,60kg体重患者,一般需要每日1次3mg左右的华法林(国产每片为2.5mg,进口每片为3mg)。但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样,故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。(2) 华法林经每天服用1次抗凝药经5~7天方可达到稳态,所以应每隔5~7天再改变维持剂量。停药后5~6天凝血酶原时间恢复正常。常。(3) 华法林首次使用应于术后24~48小时拔除心包、纵隔引流管后,一般首次剂量为2片(5mg),以后根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。(4) 凝血酶原时间正常值为12~14秒,活动度在80%以上。瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5~2.0倍(一般在19~24秒)或活动度为35%-45%。现在WHO(世界卫生组织)提倡口服抗凝剂检测的国际化标准,即国际正常比(INR)。瓣膜置换术后应控制INR在2~3之间。(5) 如服药剂量过大，要注意密切观察。如出现鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛)、颅内出血表现(昏迷)等出血征象,要立即到医院化验,减量或停服华法林,必要时可注射维生素K对抗,或输血、血浆、血小板等。(6) 如出现瓣膜音质变钝,出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症,要复查凝血酶原时间及活动度,如确诊有血栓形成,要增加抗凝药剂量。(7) 一般华法林维持剂量在3mg左右,但个体差异很大,如使用6mg华法林后还不能达到满意的抗凝效果,表明患者对华法林不敏感,应加用其他抗凝剂, 如使用阿司匹林等,每天加用1~2片,同时应监测凝血酶原时间及活动度。(8) 患者在住院期间，可根据需要由医生决定测定凝血酶原的时间或活动度,经一段时间摸索找到适宜的维持量,可改为3-5日测1次;如再经3~4次测定仍稳定,可改为每周1次;如3~4次测定很稳定,可延长为半月1次。依次类推改为1月、3月或半年。即使条件差,也应每半年测1次,防止出现血栓栓塞或出血现象。如调整剂量后，应在4-5天内再测1次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。2.食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响：（1）食物的影响：富含维生素k的食物能降低抗凝药的效果。以下为富含维生素k的食物，每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。虽然以上食物富含维生素K,只要平衡饮食,定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度,是可以调整好抗凝药剂量的,不必特意地偏食或禁食某种食物。（2）药物的影响: 增强抗凝药物作用的药物有:①广谱抗生素,可减少肠道产生的维生素K,②阿司匹林、安妥明、磺胶药、丙磺舒等可以与华法林竞争血浆蛋白结合点,使后者的游离血药浓度增加;③液体石蜡可以减少维生素K的吸收;④氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇等可抑制降解华法林的酶类,使华法林浓度相对增加;⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用;⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用;③奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。降低抗凝作用的药物:①消胆胺在肠道可与抗凝药结合;②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝内酶类活性,加快华法林代谢的作用;③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。（3）其他疾病的影响: 腹泻、呕吐可影响药物吸收,心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成,同时降低华法林的代谢率,华法林的用量应减少。3.换瓣术后出血和血栓栓塞的处理:(1)轻度出血,如皮肤淤斑、牙跟出血,可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法林用量(减少1/4或1/8)。(2)明显出血,如鼻出血,血尿,可停用华法林1~2天,同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度,逐渐调整。(3)严重出血,如咯血、呕血、颅内出血,要立即静脉注射维生素K120mg,待出血停止后观察1~2天, 再重新抗凝。(4)危重患者出现贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子,以增强凝血功能。(5)正常女性在月经期,经量不多,抗凝药不变; 如月经量轻度增多,可减少华法林用量;如出血量很多,可静注维生素K止血；如月经失调,持续不断,应服用调经药物;极少数大量出血者,需作子宫切除。4.换瓣术后能否生育:风湿性心脏病患者换瓣术后心功能和体力恢复很好,可以结婚。婚后要注意维护好心功能。女性患者婚后应该避孕,因为妊娠和分娩会加重其心脏负担,而且在分娩时可能由于抗凝而引起大出血,造成生命危险。但因坚持生育等原因导致怀孕后,要及时到有心外科的中心医院就诊,在医生的指导下根据情况决定是否继续妊娠。肝素分子量大,动物实验及体内实验均显示其不能通过胎盘,没有致畸作用,而其他口服抗凝剂可能通过胎盘,导致婴儿畸形,因此,肝素应作为妊娠时抗凝的首选药物。本文系魏翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。