肺移植

（1）近期（T<2年）的恶性肿瘤病史；（2）难以纠正的心、肝、肾等脏器功能不全；（3）难以纠正的出血倾向；（4）急性事件（急性败血症、心肌梗死及肝脏衰竭等）；（5）高危的慢性感染，和/或有耐药性；活动性结核；（6）显著的胸壁或脊柱畸形患者；（7）依从性差，不能配合治疗或定期随访；未治疗或疗效不佳的精神疾病或心理状态无法配合；无家庭支持或社会保障；（8）II-III类肥胖（BMI>35）；营养状态和功能状况差，康复潜力差；（9）近6个月内持续的严重不良嗜好（酒精、烟草或毒麻药品依赖等）；

（1）FVC在6个月内下降超过10%；（2）DLCO在6个月内下降超过15%；（3）6分钟步行试验中，指脉氧监测氧饱和度下降至88%以下，或步行距离<250m，或在随访6个月内行走距离下降超过50m；（4）右心导管或超声心动图检查发现肺动脉高压；（5）因呼吸困难、气胸或急性加重而住院治疗；

肺移植受者罹患终末期肺疾病，包括慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、支气管扩张症等，日常生活严重受限，需要长期吸氧，稍作活动，便会出现严重喘憋表现。这是因为患者双肺严重病变，丧失了正常的氧合功能，患者处于慢性缺氧状态，这导致简单活动无法完成，日常生活无法自理。肺移植手术，俗称“换肺”，可以从根本上改变终末期肺病患者临床症状，恢复肺脏正常的氧合功能，移植术后恢复出院以后，患者基本可以无需吸氧，恢复正常人一样生活、运动。我们日常肺移植工作中，经常收到很多常年卧床的终末期肺病患者，在移植术后国内、外旅游反馈的照片，这些患者终于摆脱永远“禁锢”的命运，可以离开氧气，像正常人一样实现自己人生的意义，不仅仅是“活着”，真正迎来第二次生命。当然，肺移植术后患者也有区别于正常人的方面。首先，肺移植患者术后需要终身服用抗排斥药物，定期到移植医院例行复查，根据情况调整抗排异药物剂量；再者，肺移植患者因长期口服抗排异药物，罹患肺炎感染的风险高于普通人，因此，在流感、新冠疫情等传染病流行期间应避免人群聚集，出门注意戴口罩等防护措施。

治疗前患者46岁男性，2018年6月底，误服百草枯60ml，家属紧急送到当地医院催吐洗胃，然后送上级医院治疗，患者肝肾功能治疗后逐步稳定，但呼吸衰竭，肺纤维化持续加重。治疗中患者经分配系统获得匹配的捐献肺脏后，2018年7月底紧急行“双肺移植术”，术后接受抗感染，抗排斥等治疗，术后出现肾衰，下肢静脉血栓，经过床旁透析和静脉滤器治疗，移植肺和肾脏情况逐步恢复。治疗后治疗后5年患者术后半年就基本康复，轻体力活动完全正常，截止2023年8月，已经是双肺移植术后5年，状况非常好。

肺移植是终末期肺病患者的最后一根救命稻草，通常患者在终末期肺病进展严重时，才会想到通过肺移植来延长生存期。然而肺移植毕竟是一项高风险的手术，同时也伴随着花费高昂的费用。手术和术后恢复过程中面临的各种并发症是患者进行移植手术前最担心的问题。除此之外，肺移植成功后能够延长多久的生存时间，也是患者最为关心的内容。肺移植的总体预后情况事实上，由于近些年来在供体选择、器官保存、围手术期管理和术后并发症等方面的进步，肺移植术后的生存率较前已经有显着的提高。近些年统计的中位生存时间大约为6.7年，相比于2000年以前的4.7年显著延长。术后能顺利度过第一年的患者，平均生存时间甚至达到了8.9年。当然这只是国外的统计数据，国内因为有很多患者都在临终阶段才考虑进行肺移植，接受手术时身体偏差，术后的生存时间可能会略低于国外数据，因此在病情加重到终末期需要呼吸机支持或ECMO之前进行移植手术，可能有助于术后的顺利康复。针对不同的基础疾病，术后的生存时间可能也有区别，慢性阻塞性肺病患者（COPD）、肺动脉高压和间质性肺病的总体平均生存时间大约为6-7年，而囊性纤维化患者的平均生存时间最高达到9.9年。双肺移植和单肺移植的区别在进行移植手术时，通常做双侧肺移植还是单侧肺移植是很多患者疑惑的问题，很多人并不明白其中的区别。虽然研究报导都提示双肺移植可能比单肺移植具有略微更好的生存时间，但是双肺移植也面临着更高的手术风险和术后恢复困难。通常在支气管扩张存在双肺感染性病变以及重度肺动脉高压，单肺移植无法解决问题时，我们会首选推荐进行双肺移植术，然而针对COPD和间质性肺病患者，进行单肺移植也能满足生活需求，应该进行单肺移植还是双肺移植一直都是讨论的焦点。总体而言，双侧支气管扩张伴感染以及重度肺动脉高压患者通常推荐进行双肺移植，而对于其它患者通常根据患者自身年龄和身体情况以及供肺的质量、转运时间来决定是否需要进行双肺移植。如果患者身体的基础情况较差，或术中手术困难极大、出血较多时，行双肺移植可能增加患者术后的死亡风险，此时选择进行单肺移植也是相对不错的方式。影响肺移植患者生存的因素感染和排斥反应是肺移植患者术后长期面临的两座大山，患者术后需要长期口服抗排斥药物，抗排斥药物抑制自身的免疫系统，避免免疫系统攻击供体。降低免疫排斥药物可以提高免疫力有助于减少感染的风险，却有可能增加排斥风险；而增加免疫排斥药物可以降低排斥反应的发生，却有可能导致面免疫力过低，增加感染的风险。因此感染和排斥反应通常是两个难以平衡的对立面，有时也同时存在，如何调整抗排斥药物是一个关键的问题，所以患者在术后需要定期检测药物浓度及免疫细胞状态，根据病情需要及时调整抗排斥药物的剂量。反复的感染和排斥反应对移植肺的功能有较大的损害，每发生一次感染或急性排斥反应，肺功能可能都会受到潜在的伤害，最终加速移植肺进入慢性排斥反应损伤肺功能的过程。因此尽量避免感染和排斥反应的发生，有感染和排斥反应发生时及早干预治疗，是推迟慢性排斥反应的发生延长生存时间的关键。总结一下，肺移植总体的平均生存时间大约6-7，较以前已经有了显著的提高，但是对比肝肾移植10-20年的生存时间来说，依然不容乐观，患者在进行肺移植之前应该对肺移植的预后和风险有充分的认识。然而患者在首次肺移植出现肺功能减退后，依然可以考虑再次进行肺移植，延长生存时间，但前提是患者的身体状况允许，能够耐受再次手术。为了更好的保护移植肺功能，应该尽量避免发生感染和排斥反应，或者在发生时尽早住院治疗。

慢性排除反应是肺移植术后出现的慢性、非感染性、进行性肺功能下降，与其它器官移植类似，慢性排斥反应是移植术后影响患者长期生存的主要因素。慢性排斥反应完整的名称叫做慢性移植物失功能（chroniclungallograftdysfunction,CLAD）。与其它实体器官移植不同的是，肺脏与外界相通，随时会从空气中吸入细菌、病毒、粉尘等，因此持续受到环境中感染性与非感染性因素的刺激。这些因素可能改变受体的免疫状态，使移植肺相比其它实体器官移植更容易发生排斥反应，也会更早发生慢性排斥反应。也正因如此，肺移植术后的远期生存时间是低于肝肾移植的，很多肝肾移植患者术后可以长期生存10-20年，而肺移植术后生存大约只有5-10年。1.     如何发现慢性排斥反应慢性排斥反应主要的诊断标准是肺功能较基线数值的持续下降，患者术后在随访过程中需要定期复查肺功能，以评估移植肺的功能状态。通常以3个月的肺功能FEV1下降≥20%为诊断标准，并根据患者通气障碍的不同类型分为阻塞性的BOS，限制性的RAS和混合型通气功能障碍。阻塞性的表现为：FEV1/FVC>0.7；限制性通气的指标为：TLC肺总量较基线下降10%；此外具体分型还要根据胸部CT的表现。慢性排斥反应根据FEV1的下降程度分为0-4级，同时患者随着CLAD的分级越高，其呼吸气促、缺氧的症状也更加严重。需要特别注意的是，CLAD的诊断需要排除其它原因所导致的肺功能下降，如最常见的感染、急性排斥反应、肺动静脉狭窄或血栓、气管狭窄或软化等因素。2.患者居家时如何发现慢性排斥反应患者在最初出现慢性排斥反应时，可能因肺功能下降轻微，症状不明显而忽略，实际上在慢性排斥反应开始出现之后，患者就开始表现出慢性、进行性的呼吸功能下降。可能表现为典型的活动后气喘、活动耐量下降、吸氧需求增大等，且并无发热、咳黄痰、痰量增多等感染表现。但在CLAD初期，可能症状变化并不明显，患者常不易发现，而在医院就医复查肺功能时发现。最为准确的方法还是定期复查肺功能，但患者到医院检查肺功能频率并不高可能几个月才做一次，目前市面可买到的家用肺功能仪是较理想的解决办法，它可以让患者每天或每周在家进行肺功能检测，即可进行肺功能持续精准的评估。在没有这些仪器协助的情况下，患者也可通过简单的活动后氧饱和度检测，或者定时进行的6分钟步行实验，动态检测自己的氧需求和活动耐力，如果这些指标在持续下降，可能侧面反应了肺功能的下降和CLAD的发生。3.如何避免或延迟CLAD的出现原则上只要肺使用的时间够长，最终都会出现慢性排斥反应，因此我们需要做的便是尽量推迟CLAD的出现。那么哪些因素可能增加CLAD的发生风险呢？原发性移植物功能障碍（PGD）、急性排斥反应、淋巴细胞性细支气管炎、体液排斥、抗人白细胞抗原抗体阳性、胃食管返流、感染（真菌、细菌、病毒）、支气管中性粒细胞增多症、自身免疫疾病等都可能增加CLAD的风险。从本质上讲，其实就是以上的这些因素导致了肺部的损伤或免疫细胞在肺部的富集，增加了机体对移植肺的攻击，诱发了慢性排斥反应的发生。那么患者应该如何做才能延缓CLAD的出现呢？从以上的风险因素可知，稳定的免疫抑制方案避免抑制过轻出现急性排斥反应，或抑制过度出现感染，可有助于延缓CLAD发生，同时如果有胃食管反流症状的话，控制胃酸反流也有助于延缓CLAD，同时控制自身免疫疾病等使免疫状态维持较稳定的状态也有助于延缓CLAD的发生。4.CLAD的治疗目前对CLAD的治疗手段非常有限，这不仅在肺移植中是非常难以解决的问题，在其它器官移植中也同样困难。目前已知可能有效的治疗是阿奇霉素、孟鲁斯特口服和吸入性激素的三联方案使用。其次是针对存在胃食管返流患者采取的胃底折叠手术或口服抑酸剂治疗。对限制性通气障碍为主RAS分型患者，抗纤维化药物吡非尼酮和尼达尼布可能也有一定效果，但证据并不十分充分。在这些药物治疗无效之后，患者最终的解决方案是切除病肺后再次行肺移植手术，再次移植虽然存在一定难度，但目前肺移植的技术已日渐成熟，已有研究数据证明，二次移植的患者术后生存期可以达到与首次移植接近的生存效果。总结慢性排斥反应的出现只能尽量延迟而无法避免，患者日常生活中需要对移植肺进行全力保护，避免出现感染、急性排斥反应或胃食管返流等诱发CLAD的出现；CLAD需要通过肺功能检测尽早发现，及时进行药物干预避免病情继续加重；家用肺功能仪或患者良好的自我检测可有助于CLAD的早期发现和治疗。一旦药物治疗无效，再次移植是CLAD患者面临的最终解决办法。

基于机器学习算法的肺移植术后预后模型的建立和评价今天我们一起学习一篇最近发表在JAMAnetworkopen（IF13.8）上的文章，MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation。ian,Dongetal.“MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation.”JAMAnetworkopenvol.6,5e2312022.1May.2023,doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.12022文章简介尽管多年来已经发现了许多影响肺移植术后(LTx)患者的预后因素，但截至目前仍没有一个准确的预后工具可以预测这些患者的生存概率。基于此，作者利用随机生存森林(RSF)开发并验证了一种可以准确预测LTx术后患者总生存期的预后模型。作者回顾性收集了2017年1月至2020年12月期间接受肺移植的患者。按照7:3的比例随机分配到训练集和测试集。作者使用boostrap重抽样的方法，按特征重要性进行特征筛选。作者将Cox回归模型作为基础模型，并使用随机森林拟合预后模型。采用综合曲线下面积(iAUC)和综合Brier评分(iBS)来评估不同模型的预测性能。    在研究期间，作者共纳入504例患者，其中训练集353例，验证集151例。根据各变量的重要性，作者最终筛选出16个变量，并纳入RSF模型，其中术后体外膜肺氧合时间为最有价值的预测因素。RSF模型的iAUC为0.879（95%CI，0.832-0.921），iBS为0.130（95%CI，0.106-0.154）。作者同时使用上述因素拟合了Cox回归模型，对应的iAUC为0.658（95%CI，0.572-0.747；P<0.001），iBS为0.205（95%CI，0.176-0.233；P<0.001），预测性能显著劣于RSF模型。作者进一步根据RSF模型的预测结果，将LTx受者分为两个预后组，两组间存在显著的生存差异，平均总生存期分别为52.91个月（95%CI，48.51-57.32）和14.83个月（95%CI，9.44-20.22；P<0.001）。1.背景肺移植(LTx)为终末期肺病患者提供了更好的生存和生活质量。尽管近年来在手术和围手术期管理方面取得了快速进展，但成人患者肺移植后的生存期仍差强人意，中位生存期仅为6.7年。个性化和准确的生存预测可以帮助临床决策，并进一步提高LTx后患者的生存率。近年来许多研究发现多种因素与该类患者的预后相关，包括供体、受体、手术、术后并发症、血液学和影像学检查结果等因素。然而，这些因素在准确预测这些患者术后生存期方面仍然面临诸多挑战，或者很难被用于临床。因此，对于LTx的患者，目前仍然缺乏有效的预后预测工具。更重要的是，肺移植外科医生很难综合多种因素来准确判断这些患者的预后。传统的回归分析或机器学习方法开发的预测模型可以整合大量的预测参数，并可以提供个性化的生存概率预测。然而，目前关于LTx患者预后模型的报道很少，并且他们的预测性能都很一般。因此，对于LTx术后患者来说，开发个性化且可靠的预后工具是极其必要的。随机生存森林(RSF)是一种专门用于生存结果预测的机器学习算法。RSF可以通过构建大量的决策树，利用log-rank检验来识别不同的生存状况，并且可以基于所有树的预测结果生成一个可以反映个体生存概率的平均预测概率。与传统的回归分析相比，RSF往往具有更加良好的预测性能。然而，尚未有研究通过RSF算法预测LTx患者的预后。2.方法2.1研究参与者回顾性收集2017年1月至2019年12月在无锡市人民医院接受LTx治疗的患者。纳入有完整随访记录的LTx成年患者(≥18岁)。排除了6例再次移植患者、7例小儿肺移植患者和6例数据严重缺失的患者。然后将患者按7:3的比例随机分为训练集和测试集。2.2数据收集收集患者的临床特征和生存状况。共计22个（4个受体因素、1个供体因素、4个移植程序因素和13个移植后因素）。本研究的研究终点为OS。使用R“mice”包对缺失值进行多重插补。2.3统计分析2.3.1 模型开发该研究的所有分析均使用R4.2.1版本。将平均VIMP＞0.01的因素纳入最终RSF模型。通过网格搜索进行超参数调整（包括树的数量、每个节点可能分割的变量数量、终端节点的大小)。使用“randomForestSRC”R包拟合RSF模型，根据选择的因素和最优超参数组合预测LTx后患者的OS。另外，作者利用“rms”包开发了与基准因素相同的Cox回归模型，这些预测模型可以识别特征与生存结果之间的线性或非线性关系，并提供预测值，从而实现对新样本的结局预测。2.3.2模型验证   作者使用留出法（hold-out）验证模型的预测性能，该方法使用测试集中的数据。为了进一步验证模型的泛化能力，作者将测试集根据手术类型（单侧肺移植[SLTx]和双侧肺移植[DLTx]）以及诊断结果（间质性肺纤维化[IPF]和慢性阻塞性肺疾病[COPD]）进行了分类。3.研究结果3.1纳入研究对象的基线特征最终纳入504例LTx后患者，平均(SD)年龄为55.56(12.27)岁，其中334例为男性(66.3%)。大多数患者被诊断为间质性肺纤维化(IPF)，其次是慢性阻塞性肺病(COPD)。接受单侧肺移植(SLTx)和双侧肺移植(dLTx)的患者人数相似。训练集(353例)和验证集(151例)。该队列的平均（SD）随访时间为35(19)个月。对于该研究中LTx后的所有患者，1年，3年和5年生存率分别为64.9%，55.5%和48.8%。3.2 模型开发在22个因素中，通过bootstrap方法验证有16个因素的VIMP大于0.01，基于此建立RSF模型。同时，术后体外膜肺氧合(ECMO)时间被确定为RSF模型的最重要因素，VIMP为0.080。3.3 OS预测在OS预测方面，RSF模型具有很好的区分度(iAUC=0.879;95%CI,0.832-0.921)以及校正度(iBS=0.130,95%CI,0.106-0.154)。基于RSF的预后模型预测的生存概率与患者的实际生存概率具有良好的一致性。作者发现Cox模型的预测性能明显不如RSF模型，其iAUC为0.658（95%CI，0.572-0.747；P<.001），iBS为0.205（95%CI，0.176-0.233；P<.001）。在区分度和校准方面，RSF模型在预测患者1至48个月OS概率的预测性能要明显优于Cox回归模型。根据最佳生存差异，RSF模型的最佳截断值为30.74，训练集的患者被分为高低风险2组。高风险组患者的生存率显著低于低风险组，平均OS分别为14.83个月和52.91个月。此外，作者进一步将患者分为低，中，高风险3组，阈值分别为16.33和42.98。高危组患者生存率最差，3组平均总生存期分别为9.74个月，41.01个月和54.58个月。3.4 一个月和一年生存预测虽然RSF模型在预测患者1个月OS概率的区分能力略有下降（tAUC=0.858），但仍有良好的校正能力，PE（预测误差）=0.123。RSF模型预测患者1年生存预测的tAUC和PE分别为0.921和0.115，大于OS预测的值。无论预测LTx后1个月还是1年的生存率，RSF模型优于Cox模型。存活1个月的患者RSF模型的预测值明显低于死亡患者，两组间的平均差值为29.61。RSF模型预测1个月生存的敏感度为86.1%，特异度为68.7%，准确度为72.9%。此外，存活1年的患者的预测值明显低于死亡患者。RSF在1年生存预测方面表现良好，敏感度为88.7%，特异度为79.6%，准确度为82.8%。3.5 亚组分析SLTx和DLTx两组患者iAUC分别为0.861和0.896。SLTx和DLTx的RSF模型iBS值分别为0.159和0.096。对于不同疾病类型，RSF模型在预测IPF患者的生存期方面具有良好的表现性能。COPD患者RSF的iAUC和iBS分别为0.809和0.150。然而，不论患者接受单肺移植还是双肺抑制，不论原发疾病是IPF还是COPD，高危组患者的生存概率均要差于低危组患者。4.讨论该研究首次应用RSF模型，为LTx患者提供个性化和准确的移植后生存预测。该研究发现:1.在22个临床特征中，术后ECMO时间是预测OS的最关键因素。2.传统Cox回归模型在判别和校准方面的性能明显低于RSF模型。3.RSF模型在预测LTx后患者的OS或特定时间点(1个月和1年)生存结果方面表现出色。ECMO已逐渐成为接受LTx患者的一种关键的治疗策略。术后ECMO的使用被广泛认为是短期或长期生存的主要预后因素之一。ECMO可以支持LTx术后严重移植物功能失调的患者，并改善患者生存。然而，由于患者的一般状况较差，即使在ECMO的支持下，预后也比其他患者差。一项最新的荟萃分析发现移植后ECMO与患者术后1年死亡率密切相关。作者的结果进一步证实了移植后ECMO的预后价值。更重要的是，作者的发现从另一个角度证实了移植后使用ECMO(使用VIMP)的预后意义。近年来，随着精准医学的发展，精确的预后评估一直是肺移植外科医生优化临床决策的追求。然而，基于预后因素来确定患者生存的传统算法存在一些缺陷，比如：单个预后因素的准确性不足，以及许多预后因素难以整合。预测模型，是实现个性化预测的有效方法，解决了传统方法存在的以上问题，一个经过良好验证的预后模型可以整合各种预后因素并产生个体化的生存概率预测。对于接受LTx治疗的患者，目前已经有一些研究建立了预测这些患者预后的临床预测模型。然而，这些模型性能有限，预测准确性亟待提高。此外，目前尚无基于移植后因素的预后模型。在该研究中，作者拟合的RSF模型在预测患者OS方面具有良好的表现性能，iAUC为0.879，该模型能够有效地提供个性化的生存预测。此外，部分患者可能无法接受肺功能检查和6分钟步行试验(6MWT)，特别是1个月内死亡的患者。因此，作者进行了2个额外的分析，排除肺功能/6MWT数据或排除1个月内死亡的患者，以进一步评估RSF模型的性能。RSF模型在两种情况下都表现良好，iAUC分别为0.800和0.834。这些结果表明，即使缺乏一些检查数据，RSF模型的准确性仍较高。虽然机器学习在医学实践中有良好的应用前景，但很少有研究报道其在LTx中的应用。该研究首次将RSF算法引入到LTx患者的预后研究。首先，RSF算法是由随机森林算法衍生而来，主要用于生存数据分析。RSF相对于Cox回归有两个方面的优势。首先，RSF可以用于高维数据，但Cox回归受到两个假设的限制，即:(1)等比例风险假定；(2)分险与协变量之间存在线性关系。其次，RSF模型可以处理非线性关系。对于LTx后的患者，变量与OS之间的关系可能是非线性的，这可能是RSF模型表现出更好性能的原因。在该研究中，作者证实了RSF模型相对于Cox模型在LTx受者中的优越性，与以往的研究结果一致。此外，作者还尝试通过逐步回归的方法选择Cox回归模型的建模特征。但其性能仍不如RSF模型。在该研究中，作者使用VIMP不仅可以选择特征，还可以使RSF模型更具可解释性。     整体来说，在该研究中，作者利用随机生存森林算法，为LTx术后患者提供了个性化、准确的生存预测和显著的预后分层。RSF算法在LTx患者的生存预测方面可能优于传统的Cox回归。该研究首次将RSF模型引入到肺移植术后患者的预后中，可以为肺移植外科医生的临床决策提供证据支持。原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/HiDeOfNfSGCpV8vlkmKfhg

肺移植是COPD、肺间质纤维化、肺动脉高压等终末期呼吸衰竭患者改善生活质量、重获新生的终极武器，许多患者在肺移植术后脱离了长期的呼吸机使用和吸氧设备，逐步可以走出家门恢复正常的生活。然而此类终末期肺病是一个很大的患者群体，具体哪些患者达到肺移植的指征需要进行移植手术？哪些患者达不到指征可以继续内科治疗呢？我们今天将结合一位患者的肺移植评估经历向大家简单介绍肺移植评估的重要性。像COPD和肺纤维化这类疾病通常都有很长的患病时间，从正常的生活状态，进展到需要吸氧或使用呼吸机通常要经历数年的时间。那么究竟到何种程度才需要接受肺移植手术呢？一个通用的标准是预期生存时间短于2-3年的存活几率小于50%，或心功能达到NYHAⅢ或Ⅳ级。针对不同疾病，国际心肺移植协会也给出了推荐进行移植的标准。比如COPD患者接受肺移植的推荐标准为BODE指数7-10或至少符合以下1条：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血症(二氧化碳分压＞50mmHg)住院的历史；2.氧疗下肺动脉高压或肺心病；3.肺功能FEV1＜20%预计值或DLCO＜20%预计值。而间质性肺病的移植推荐标准为组织学或影像学证实为普通间质性肺炎并符合下列任一条：1.DLCO＜39%预计值；2.6个月随访中FVC降低≥10%；3.6个月随访中指末氧饱和度降至88%以下；4.HRCT显示蜂窝肺（纤维化评分＞2）；5.组织学或影像学证实为NSIP并且DLCO＜35%预计值或6个月内FVC降低10%或DLCO降低15%。针对其它疾病包括肺动脉高压、结缔组织病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各类疾病，患需要进行肺移植的标准也并不相同，因此如何判断患者是否需要进行肺移植需要进行详尽的检查评估，这些并不是在门诊咨询就能解决的，我们对初步判定有移植指征的患者进行全面系统的检查及评估。移植评估并不仅仅是上述移植的标准细则的评定，还包括手术禁忌症以及营养学、精神状态评估等各项内容。因为移植是胸外科的一项具有挑战性的手术方式，手术的创伤比普通的手术更大，术后恢复也面临更多的问题，长期卧床、营养状态极差的患者可能不能够耐受移植手术，有严重抑郁、躁狂等精神症状的患者因术后不能配合治疗也可能被排除在外。近2年内有恶性肿瘤病史或患者诊断有难以纠正的心肝肾功能不全、冠心病不能通过介入或搭桥手术缓解或伴有严重左心功能不全的患者也不能进行肺移植手术。此外患者伴有严重的肺外感染如活动性丙肝、乙肝、HIV感染时也不能进行移植手术，近期有结核分支杆菌或非结核分支杆菌感染的患者也必须在分支杆菌感染控制后才能进行手术。伴有严重耐药菌、真菌感染、感染性休克，或伴有严重的胸壁或脊柱畸形患者也不适合进行肺移植手术。移植评估除了能帮助患者进行准确的移植指征评估之外，还有助于患者和家属更加深刻的了解肺移植，患者家属有更多的机会接触医生了解到更多移植相关的信息和术后恢复情况，同病房中移植术后的患者也能给评估患者更加直观的感受，有助于提前进行心理建设和准备。移植还有利于患者发现潜在的健康风险因素，改善患者的远期生存。某患者在评估期间发现肿瘤标记物升高，进一步肠镜检查发现为早期结肠癌，幸好及时发现进行了早期内镜下切除。还有许多患者以前从未做过冠状动脉的检查，但在术前评估中发现有冠心脏病导致的冠脉狭窄，这类患者需要在介入下进行冠状动脉的扩张或支架植入后再进行手术。老田就是这样在评估中诊断为冠状动脉狭窄的，首次入院进行评估时老田气喘症状非常明显，基本不能脱离氧气，每天躺在床上吸氧，仅能步行活动10-20米，生活完全无法自理。但在经过肺移植全面的评估后，我们常规进行了针对COPD的化痰、平喘、吸入药物等治疗，以及针对冠心病的抗凝预防血栓、舒张冠脉血管等治疗，并推荐患者进行了冠状动脉狭窄段的扩张治疗。令我们没想到的是，在一个月后再次入院进行评估时，患者不仅能脱离氧气，还能自由行走500米以上。看着老田精神抖擞健步如飞的步伐后，我们立刻对他下达了“逐客令”，并把老田从移植等待名单中剔除，老田在得知自己暂时不需要进行移植手术后，开开心心的提着行李回家了。虽然我们前后白忙活了一个多月，但是看到患者能恢复基本的正常生活，还暂时避免了移植手术，我们还是感到非常欣慰。尽管肺移植手术的普及已经在国内取得了很大的进步，依然有很多饱受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐惧移植手术而不敢就医咨询。实际上在呼吸衰竭持续加重，有可能危及生命时，尽早进行移植评估和手术才是最好的选择。首先，此类患者病情随时可能因感染等因素急性加重，从而丧失移植的机会；此外患者持续的呼吸衰竭或卧床状态可能导致心脏等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、营养状态的恶化，影响患者术后的正常恢复。总体而言，尽早进行移植评估，有助于患者提前了解肺移植，早期发现有移植指征的患者，选择合适的时机进行手术介入，同时有利于帮助患者排查手术禁忌症，规避手术风险，及早发现和处理合并症，改善患者的远期预后。

肺移植也称“换肺”，当一个人的肺发生了严重的病变导致肺不可逆转的病损且药物治疗无效时，称为终末期肺病，这时就要通过肺移植的方式将病变的肺切除，同时更换健康的肺，从而恢复患者正常的呼吸。 然而，很多人都以为肺移植是到最后才需要进行的治疗，其实他们还不够了解肺移植。今天我们就来聊一聊关于换肺的一些事。 肺移植手术的发展？  肺移植手术是胸外科领域的高难度手术，是胸外科的顶尖手术之一。 肺移植最早可追溯到1946年在前苏联开始的动物实验，1963年美国完成了世界上第一例人类肺移植。此后由于肺移植伴有较重的排斥反应，在环孢素到来之前开展的40余例肺移植均未获得长期生存。 1983年加拿大多伦多成功完成一例肺纤维化病人的单肺移植并获得较长的生存，叩开了现代肺移植的大门。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重症医学、康复科等专业的多学科团队协作完成，目前随着外科吻合技术的不断成熟，重症医学的不断进步及免疫药物治疗的逐步完善，肺移植手术走向成熟。  哪些人需要做肺移植呢？  慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张……这些病听上去似乎没什么严重，可一旦发展到终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至对氧气寸步不离，没法下床走路活动，生活质量非常低，更有甚者如果没有呼吸机辅助，他们甚至活不过下一秒，而进行肺移植手术是他们最后的一根救命稻草。 那么这些肺病到什么程度需要考虑进行肺移植了呢？ 肺移植之路有多难 供体的短缺：首先是供肺的严重短缺，其次供体在移植前维护过程中，要求较高。肺移植的缺血时间要求更短，“保鲜期”只有6个小时，最长不能超过12小时的安全冷缺血时间，否则质量就会变差，甚至无法使用。而较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植是一场与时间进行赛跑的生命接力赛。 术后感染因素：与其他脏器移植不同，肝肾及心脏移植后，这些被移植入的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的重症感染给患者的生命带来了巨大的威胁。 术后排斥：人体免疫系统保护着机体免受外来物质的侵害，当“新肺”移植到患者体内，患者的免疫系统会用尽十八般武艺试图攻击并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种。急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终身性的，需要长期服用抗排异药物。肺移植术后抗排异治疗是患者的一场持久战，而肺移植专科医生的评估和监测下将为这场没有硝烟的移植长征路保驾护航。肺移植的总体效果如何？ 目前肺移植手术技术已相对成熟，总的手术成功率可达到90%以上，3年和5年生存率可达到70%和60%以上。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。 肺移植术后患者的生活质量会有较大的提升，告别长期卧床吸氧甚至呼吸机辅助的窘况，生活恢复正常轨道，术后正常生育、参加马拉松体育赛事的患者已越来越多。  越早肺移植，效果越好 国内许多患者都是到了非常晚期，才抱着最后搏一搏的心态选择了肺移植，而不是为了改善生活质量。因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不选择做肺移植，导致错过肺移植手术的最佳时机。 国内肺移植是救命的观念导致我国肺移植患者预后偏差。实际上越早做肺移植，生存率越高，生活质量改善越好。只要移植前全身状况好，手术成功率能达到90%，不至命悬一线，真正做到“十拿九稳”。 

摘 要为推动我国肺移植手术护理事业的发展，同时为患者提供全面、安全、科学、规范的手术护理，我们召集具有肺移植资质医疗机构的胸外科专家和护理专家广泛征求意见，并按照循证医学的原则，以当前已发表的中、英文最佳证据为依据，最终制定本共识。本共识旨在最大程度解决肺移植手术护理配合中可能出现的问题，为肺移植手术护理工作者提供科学、标准的肺移植手术护理配合方案。  正 文肺移植作为四大器官移植之一，可以改善终末期肺病患者的生活质量并延长其生存期[1]。随着国家卫生健康委员会肺移植质量管理与控制中心的成立，肺移植领域取得了许多进展，手术数量和质量也呈稳步上升趋势。肺移植手术是一个复杂的过程，全面提高肺移植手术质量，手术护理配合显得尤为重要。为推动我国器官移植事业的发展，促进肺移植手术护理领域的科学研究，同时为肺移植患者提供安全、规范、优质的手术护理，为肺移植手术护理工作者提供科学、标准的肺移植手术护理配合方案，由上海市肺科医院手术室牵头，27家医院手术室、39名肺移植手术相关领域专家，共同制定《肺移植手术护理配合专家共识（2022版）》。   1  目标人群本共识主要适用于参与肺移植手术护理配合过程的所有手术室护理人员。护理人员为肺移植患者提供护理及为胸外科医生提供护理配合时，应严格落实共识中的每一项要求。  2  制定方法本共识按照澳大利亚JoannaBriggsInstitute（JBI）循证卫生保健中心提出的证据预分级及证据推荐级别系统，将证据分为1～5级，1级：随机对照试验/实验性研究；2级：类实验性研究；3级：观察性-分析性研究；4级：观察性-描述性研究；5级：专家意见/基础研究。并在JBIFAME结构指导下，根据证据在临床的可行性、适用性、临床意义和有效性，将推荐级别评定为“A”和“B”2个等级，最终专家同意率在75%以上视为“A级推荐”，反之为“B级推荐”。 本共识由来自全国27家医院手术室的31名护理专家、7名胸外科专家和1位麻醉专家共同参与完成。在全面检索和阅读肺移植手术室护理、管理共识和相关文献的基础上，结合实际工作中为肺移植患者实施的有效护理措施及经验，经过讨论、整理、汇总，形成初步草案。基于近年来已发表的研究成果，经过与专家的两轮线上讨论，撰稿小组多次修改，最终与各位专家达成一致，形成国内首个肺移植手术护理配合的专家共识，并请10位专家对共识内容进行审核。  3  共识内容3.1  共识一：护理人员资质由于供肺获取无法预料时间的原因，肺移植属于亚急诊手术，专科组护士分为若干小组轮流参加手术，每个小组由4名不同年资的护士进行组合，设1名组长负责协调管理和统筹，同时担任巡回护士（A角），由手术室工作时间>5年且具备体外循环手术护理经验5例以上（体外循环开展较少医院，需具备血管置换手术护理经验3例以上）者担任。取肺人员（B角）由手术室工作时间>3年且具备全肺切除术和胸腺正中切口手术护理经验、技能优秀者担任。器械护士（C角）在手术室工作时间>2年且具有血管成形手术护理经验5例或以上、工作能力突出的护士中择优纳入。肺移植后备人员（D角）不参与手术，完整观摩带教5台肺移植以上手术，进入肺移植专科护士候选人才选拔，为肺移植护理人才培养打好基础和提供保障。 推荐：按照各医院手术室肺移植护理团队要求的人员资质进行配置（证据级别：5级，B级推荐）。 3.2  共识二：供肺灌注与保存、运输3.2.1  供肺灌注液和保存液的选择国外多使用高渗白蛋白的灌注液（SteenSolution®）对取下后的供肺进行灌注和保存，但每袋（500mL）需花费18800元，灌注1个肺至少需要6～8袋，费用过于昂贵，在国内还未广泛应用。国内常规使用低钾右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex®液保存器官。使用LPD液保存器官与使用细胞内液相比，供体器官在移植围手术期发生原发性移植物功能障碍的几率以及30d死亡率显著降低[2-4]。有学者[5]对分离肺灌注两种模型进行研究，结果显示，高渗白蛋白/葡聚糖灌注液可减少组织水肿的形成，供肺的保存时间>12h。另一方面，关于灌注和通气的近生理设置允许募集肺不张的肺组织，从而减少移植肺内的通气灌注不匹配[6]。 一项研究[7]显示，在手术中应用改良的LPD溶液（其成分为低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl−：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42−：0.8mmol/L，PO43−：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲强龙：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）对供体肺行肺动脉灌注，取得了良好的肺保护效果，该研究中使用改良LPD溶液进行灌注的肺移植患者为国内心肺移植术后生存时间最长的患者之一。 保存液的处理技术对于降低肺移植后气道缺血发生率也很重要[8-9]。在Perfadex®液（其成分为低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl−：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42−：0.8mmol/L，HPO42−：0.8mmol/L，H2PO4−：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被证明可以安全地延长保存时间至22～24h，并通过肺血管舒张改善灌注分布[9]。 推荐：供肺取下后优先推荐采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex®液[2]（证据级别：1级，A级推荐）。 3.2.2  灌注液的温度、流速及灌注压力控制　供肺保存需注意灌注液的冷却、供肺的冷藏、灌注液的质量。灌注液在灌注前要保存在放有冰块的保温箱中，通过检测温度和向保温箱中适量添加冰块确保灌注时的温度为0～4℃。建议LPD液、Perfadex®液的灌注压保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保证完全、均匀的灌注[10-13]。灌注液总量宜控制在50～60mL/kg体重，但可据具体情况决定是否改变顺行性灌注量[14]。 当供肺获取过程进行顺行性灌注时，准备4℃的灌注液，每袋悬挂高于手术床30cm以保持一定的灌注压力。采用4L灌注液交替进行双侧肺灌注（50～60mL/kg体重）。同时将灌注管稳妥固定于手术单上，防止滑脱或过深进入一侧肺动脉，从而导致对侧肺灌注不充分[15]。同时，灌注过程中应注意灌注液流速，观察液体灌注通畅情况，灌注完毕及时夹管，防止空气进入供肺动脉。 若取肺过程灌注充分，修肺过程不需要再次灌注。但当供肺获取时灌注不充分，则需要在修肺时行逆行性灌注。过程中严格控制灌注压，避免因灌注压过高导致内皮细胞的损伤。为保证肺组织能被全面降温及将肺血管床内的血液冲洗尽，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右两侧肺的每支肺静脉分别灌注250mL左右，灌注总量视具体情况而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注时可以轻轻抚压肺组织，仍可见到肺动脉有少量微小血块灌洗出，灌注充分的标准以肺动脉流出的灌注液清亮为准。灌洗修整完毕后供肺表面用浸泡了灌注液的纱布覆盖，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。 推荐：通过及时向保温箱中添加冰块来控制灌注液温度保持在0～4℃，灌注压控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（证据级别：1级，A级推荐）。 3.2.3  供体获取和转运过程中的温度控制　随着肺移植工作的开展，肺和其它器官（肾脏、心脏、肝脏）一样，移植物来源成为一个中心问题[17]。因此，临床上在无需要肺移植病例时或者将供肺运送外地进行移植时，必须对肺进行保存，但肺组织体积较大，若在−80℃或−196℃下进行冰冻保存，则不能做到肺中央和周围一致的冷却和复温（即冰冻和溶化）；另外，低温保护剂的增减也较为困难，故而冰冻保存肺至今成效甚微，目前大多数关于肺保存的研究保存温度都在4℃左右。其目的是：（1）维持肺形态学的完整，尤其是肺泡毛细血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺组织代谢，即阻止代谢产物的增加和延缓能量损失。 肺移植的成功很大程度上依赖于安全有效的供肺保护，供肺保护需注意灌注液的冷却、供肺的冷藏、灌注液的质量[2,8]。取肺前应准备0～4℃无菌林格注射液3～5L，制成冰屑，准备过程中应保持绝对无菌。供肺取出后使用无菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆盖供肺以帮助供肺维持在相对较低的温度[2-3]。冰屑用于降温时不应与供肺直接接触，以免导致组织损伤，且要经常查看并及时添加冰屑，以保证冷藏效果。 推荐：在取肺过程中，使用冰屑覆盖供肺以保持胸腔内相对较低的温度；冰屑用于降温时不应与供肺直接接触，且要经常查看并及时添加冰屑，保证冷藏效果。在保温箱中放入温度计，用适量碎冰将器官保存液温度控制在0～4℃[2]（证据级别：1级，A级推荐）。 3.2.4  修肺逆行性灌注时灌注管的选择采用带气囊的导尿管对肺静脉进行逆行性灌注。该灌注管具有以下优点：（1）取材方便，操作简单；（2）带气囊导尿管管径较大，能够达到快速冲洗的目的；（3）带气囊导尿管型号多，可根据灌注流速选择适宜的型号；（4）气囊导尿管尖端圆钝，可避免扎伤血管和组织，且气囊导尿管可塑性强，适用于各种灌注手术[18]。 推荐：逆行性灌注时灌注管采用带气囊的导尿管[19]（证据级别：2级，A级推荐）。 3.3  共识三：肺移植手术环节3.3.1  肺移植患者的转运　肺移植患者多患有严重肺部疾病，并有患者术前已经使用呼吸机、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作为过渡手段。将呼吸、循环功能衰竭并携带ECMO的肺移植危重患者从术前病房转运至手术室不但需要经验丰富的转运团队，还需要完善的转运机制和流程，以提高患者转运的安全性。 （1）术前转运：电话通知病房护士转运患者，病房护士评估患者的生命体征，判断患者的状态是否可以转运，同时评估患者的各种管道、血管通路情况，确保转运途中患者气道通畅，同时准备好转运时所需的各种仪器设备，确保处于完好备用状态。携带ECMO进行转运的患者要确保仪器的正常运作[20]。病房护士根据医嘱术前为患者做好入手术室准备和携带药品、物品。如患者情况危急，手术巡回护士与工勤人员一同前往。安排专用电梯，以缩短转运时间[21]。转运途中严密监测患者的生命体征，手术室护士负责观察患者病情，病房护士（或ECMO医生）负责患者的所有ECMO管道和机器安全。若转运途中出现紧急情况，立即进行抢救。进入手术室后，病房护士和手术室护士再次共同核对患者基本信息、手术部位、管道情况等，同时将药品、物品、病史资料等做好交接[22]。 （2）术后转运：麻醉医生和巡回护士共同将患者转运至麻醉苏醒室，转运过程中巡回护士要保证患者的安全，保证引流通畅。仔细交接做好记录。到达麻醉复苏室后，巡回护士、麻醉医生和麻醉护士共同核对患者的身份信息。交接期间的所有血流动力学或医疗管理决策均由该麻醉医生负责[22]。手术室护士负责与麻醉护士交接患者的管道、药品、物品、引流量、患者皮肤、切口等以及术中特殊情况，并做好记录。 （3）麻醉苏醒后转运：转运前电话通知ICU并详细告知患者的生命体征、带管情况、用药情况、转运时使用仪器设备情况等，并告知患者所需的各种药品、仪器设备、物品等，让接收科室有足够的时间准备。待接收科室电话告知准备齐全后进行转运。转运途中团队应密切观察患者情况，通力合作应对各种可能出现的危急情况。到达ICU后，外科医生、麻醉医生、麻醉护士、ICU护士共同核对患者信息，核对无误后，麻醉护士和ICU护士做好交接，并由ICU护士妥善固定好患者的所有管道、输液管路，连接好各种监护设备，接上氧气气源等。最后由麻醉医生和ECMO医生评估是否可以过床[23]。 推荐：（1）术前转运：携带ECMO进行转运的患者要在转运前确保仪器可以正常运作[20]。病房护士根据术前医嘱为患者备好入手术室所需的各项药品、物品等。如患者情况危急，手术巡回护士与工勤人员一同前往病房协助转运，安排专用电梯，以缩短转运时间[21]（证据级别：5级，A级推荐）。（2）术后转运：当麻醉医生确定患者足够稳定方可进行[24]。转运过程中巡回护士要保证患者的安全，保护留置的各种管道，并保证各路管道的通畅。与麻醉护士仔细交接患者情况和所带药品和用物并做好记录（证据级别：5级，A级推荐）。（3）麻醉苏醒后转运：转运途中麻醉护士负责各种管道和液体通路的固定和保护，同时密切观察患者的生命体征。麻醉医生负责观察患者的病情变化，出现变化立即抢救。对于携带ECMO的患者，到达ICU后，麻醉护士仍需密切观察患者生命体征和管道情况，待医生确认后方可过床[24]（证据级别：5级，A级推荐）。 3.3.2  肺移植患者的体位　肺移植手术由于术式不同，术前会有不同的体位摆放方法。手术过程中由于手术的需要，也会出现多次体位的变换，而且因为手术时间长以及供肺冷缺血的限制，更容易发生压力性损伤。安置体位时应合理快速、保护得当。根据手术体位的不同，在压迫部位使用体位垫或减压贴，在骨盆支架处使用软枕或棉垫，搬运患者时避免拖拽，避免与皮肤直接接触造成烧伤和挤压伤。在摆放体位过程中，尤其在使用ECMO支架时（需要ECMO导管医生的配合），必须与外科医生和麻醉医生合作，避免气管插管和各种导管移位、脱离和挤压。必须注意防止管道受压以及皮肤受到管道的压迫，减少体位变化对血流动力学、肢体供血及局部皮肤的影响。术中加强巡视，观察肢体及局部皮肤，避免长时间压迫造成局部血液循环障碍，必要时给予局部按摩。平卧时在骨隆突处、侧卧位时在肩带部位予以软垫保护，防止压力性损伤[25]。 推荐：（1）确保床单和患者衣物的平整，以防对患者皮肤造成损伤（证据级别：5级，A级推荐）。（2）单肺移植患者采取90°侧卧位[26]；双肺移植患者取仰卧位，双手外展[27]；ECMO辅助下序贯式双肺移植手术患者先取90°侧卧位，另一术侧取半侧卧位[28]。体位安置完毕后，应评估患者是否处于功能位。确保患者身体与金属物无接触[29]（证据级别：4级，A级推荐）。（3）安置体位时，由麻醉医生负责患者气管插管的固定与保护，巡回护士负责妥善保护患者身上的各种管道，避免管道滑脱和压迫（证据级别：5级，A级推荐）。（4）术中改变体位时需合理迅速，注意保护管道，防止压力性损伤的发生[18]（证据级别：4级，A级推荐）。 3.3.3  手术中的安全管理环节　3.3.3.1  患者体温控制术中采取综合性体温保护技术。术前20min打开手术床上的保温毯，调节保温毯温度，将温度控制在38～39℃，术中使用充气式加温仪维持患者体温。由于器官移植过程中会将大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要长时间暴露患者的脏器，导致患者体温迅速下降，此时，加温设备应适当调高温度。研究[30]显示，应将加温设备温度调至40～41℃，以维持患者核心体温≥36℃。由于术中不方便测量患者的表层温度，因此应持续监测食管温度，同时应保证术中输注的液体和血制品是经过适当加温的。 使用配备有温度探头的膀胱导管进行体温监测，并通过麻醉信息管理系统每分钟记录1次，同时热敏电阻肺动脉导管测量的体温也进行记录。在接受非体外循环双肺移植的患者中，当再灌注完成时，体温持续下降至32.9℃，然后逐渐恢复。与ECMO支持的双肺移植相比，非体外循环双肺移植期间体温下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非体外循环单肺移植患者体温变化的时间趋势与双肺移植患者相似（在再灌注和随后恢复之前持续下降），但体温下降幅度［（1.0±0.5）℃］远小于非体外循环双肺移植患者[31]。 推荐：肺移植手术中，预防低体温，室温设置在21～25℃[28]，通过加温设备维持患者核心体温≥36℃（证据级别：1级，A级推荐）。  3.3.3.2  感染控制无论是修整供肺还是移植供肺，选择相邻的两间百级层流的手术间[25]。感染是肺移植术后严重的并发症，往往是造成肺移植手术失败的原因。因此，巡回护士术中应做好手术间的人员管理，严禁人员随意进出，限制非手术相关人员进入参观，监督相关人员做好无菌操作，防止交叉感染[31]。手术相关人员严格执行无菌操作原则。 麻醉医生在进行侵入式操作（如麻醉气管插管、双通路中心静脉导管置管、经外周静脉置入中心静脉导管等）时，要熟练掌握相关技术，按照无菌操作原则进行，降低感染风险。手术医生严格执行手卫生，保证手术部位消毒到位，术中严格遵循无菌操作原则。器械护士严格执行手卫生，做好手术台上物品管理，熟悉掌握手术器械名称和台上器械摆放位置，避免因不熟悉导致手术时间及切口暴露于空气中的时间延长，以降低感染风险[32-33]。巡回护士做好手术物品的准备，避免因物品准备不齐全导致手术时间延长和进出手术间次数增加[5]。 推荐：做好手术室感染控制，加强手术室与人员管理，提高手术操作技术（证据级别：4级，A级推荐）。 3.3.3.3  管道标识　肺移植手术患者会常规建立浅静脉通路，用于麻醉诱导，上肢行桡动脉穿刺用于监测血压及术中血标本抽取，同时还会留置多种管道，如气管导管、胃管、导尿管、动脉测压管、颈内静脉、锁骨下静脉、SwanGanz导管，以及使用ECMO时的各种管道等。在手术过程中，严格执行无菌操作，巡回护士在协助麻醉医生做好各项监测的同时，要理顺各种监测导联线及导管，做好各路管道标识，保证静脉通路顺畅，以便快速输液、输血、给药，调节区均置于较高平面以便操作，保证各种穿刺管道固定牢靠，接头衔接紧密。 推荐：动、静脉导管建立以后，做好管道标识[19]（证据级别：4级，A级推荐）。 3.3.3.4  间歇性充气压力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一种公认的无创预防深静脉血栓形成的方法，具有双重作用，通过机械模拟肌肉群的泵血动作来防止静脉淤积，并通过增强纤溶活性来解决血液化学变化。IPC提供了一种非侵入性预防方法，可用于中度或高危患者，或药物预防禁忌患者，或与药物联合作为补充干预。IPC具有减少静脉淤滞和增强纤溶活性的双重好处[34]。有研究[35]指出，不能明确IPC对死亡率或肺栓塞的影响，但其降低了深静脉血栓风险。术中使用ECMO时禁用IPC。 推荐：可使用IPC泵预防深静脉血栓，术中使用ECMO时禁用IPC泵[35]（证据级别：2级，A级推荐）。 3.4  麻醉护理3.4.1  麻醉相关设备准备肺移植手术的麻醉特殊监测设备：超声仪、气管插管可视系统、内窥镜可视系统、一氧化氮气罐、储血冰柜、血流动力学监测仪。循环功能的监测是围手术期的重要组成部分，是大手术和抢救患者不可缺少的手段。在肺移植手术中，肺动脉压力监测具有重要意义，通过漂浮导管可测得肺动脉压力[36]。同时，肺移植麻醉也常用脉搏分析连续心输出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有创循环压力监测[37]和经食管超声心动图等进行监测[38-39]。肺移植术中连续监测心输出量对准确指导液体管理有重要意义。此外，以FloTrac/Vigileo系统（该系统是近年推出的一种基于动脉压力波形分析的微创血流动力学监测手段，具有灵敏、便捷、实时、无需校对纠正等诸多优点）为代表的脉搏轮廓波形分析技术等无创监测在肺移植麻醉中的应用价值还有待临床验证[40]。气管插管可视系统包括可视双腔支气管导管，可全程连续观察气道状况。 推荐：麻醉常规设备：输液泵、微量注射泵、麻醉机、麻醉深度监测仪、肌松监测仪、心电监护仪、血气分析机；特殊监测设备：超声仪、气管插管可视系统、内窥镜可视系统、一氧化氮气罐、血流动力学监测仪（证据级别：4级，A级推荐）。 3.4.2  预防机械通气期间肺部感染　肺移植术前进行可视双腔管插管，术中使用气管插管可视系统进行术中气道情况监控。若供体肺/受体肺已存在肺部感染，则供体肺与受体肺的吸痰装置需分开，避免发生交叉感染[41]。 在手术期间接受低潮气量通气的麻醉患者比接受高潮气量常规通气的患者发生肺损伤和肺部感染的风险低[40,42]，说明在机械通气期间低潮气量能降低肺部感染风险。 推荐：（1）建议使用一次性无菌麻醉机管路、呼吸过滤器，每4h更换一次，如有污染及时更换；使用一次性内窥镜系统进行可视下气道清理。遵循无菌原则的前提下，供体肺与受体肺之间避免交叉感染[41]（证据级别：3级，A级推荐）。（2）推荐接受低潮气量（≤6mL/kg预计体重）和呼气末正压的肺保护性机械通气[40,42]（证据级别：2级，A级推荐）。 3.4.3  术后转运过程中的气道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：转运前确保移动通气设备处于完好备用状态，保证氧源充足；B（Breath）：由麻醉医生双肺听诊，确认血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压正常；C（Circulation）：保证各管道和监测设备的妥善安置，患者血压值正常；D（Disconnect）：将各种固定口的电源和气源转移至移动接口，确保移动后各设备能正常运作；E（Eyes）：确保转运人员在转运过程中可以看到监护仪显示情况；F（Fulcrum）：有紧急情况的应急预案。 参考SBAR标准制定交接清单[44-45]，即S（Situation）：患者目前状况；B（Background）：患者的手术信息；A（Assessment）：可能出现的问题；R（Recommendation）：推荐的患者管理措施。 推荐：由苏醒室转至病房时安排1名麻醉医生或1名麻醉护士站在患者头部随时观察患者气道安全情况；经鼻气管插管进行妥善双固定[40]，转运前采用ABCDEF法进行准备（证据级别：4级，B级推荐）。 3.4.4  肺移植术中需观察监测的指标肺移植手术期间麻醉护士应实时监测患者的体温、循环及机械通气情况。应常规监测体温、尿量、出血量等，并及时记录动脉血气分析结果。 推荐：肺移植术中需观察监测的指标包括：体温监测，术中体温应维持36℃以上；循环监测（无创监测、有创动脉压监测、肺动脉压监测、中心静脉压监测、PiCCO监测）；机械通气的管理（证据级别：5级，B级推荐）。  4   总结手术护理配合是肺移植手术的重要组成部分，规范完成手术配合的每一个环节是保证肺移植手术顺利进行的重要因素。手术室护理人员需具备严谨的态度、扎实的专业知识、丰富的临床经验和强大应变能力，确保手术过程中的每一个细节，以提高手术的安全性，为肺移植手术患者提供优质的护理服务。