肺移植

一、哪些人需要肺移植？当慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压等呼吸系统疾病发展至终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至24小时离不开氧气，没法下床走路活动，生活质量非常低，进行肺移植是他们唯一治疗手段(类似的疾病就像SARS,新冠的急性发展，此类疾病是慢性发展，间断性加重)。 二、肺移植为什么那么难？1、肺移植手术操作困难 肺移植手术是顶尖的胸外科手术。胸外科技术的逐步成熟（气管、血管吻合技术、心房袖状吻合技术的成熟），麻醉与重症医学的进步，免疫治疗的进步，才最终促进了当代肺移植手术的成功与成熟。 2、移植手术患者本身体质因素与手术时机的把握 （1）体质因素 拟接受肺移植患者的体质比较差，特别是肺纤维化，间质性肺炎或者肺动脉高压的患者，终末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治疗，一旦突然发生急性加重，可能需要气管插管，上呼吸机，甚至上ECMO进行抢救，如果效果不佳，可能1-2周内就有可能去世。 （2）时机把握不对 国内很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考虑肺移植，而不是为了改善生活质量，因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不做，导致错过肺移植手术的最佳时机。 3、移植供体的短缺 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。目前在肺移植等待供体过程中，大约1/3的患者无法等待到有效的供体 4、供体的缺血时间要求短 供体在移植前维护过程中，要求较高，与其他移植器官的维护策略有一定偏差。肺移植的缺血时间要求更短，“保鲜期”只有6个小时，较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。 5、术后感染因素 与其他脏器移植不同，心脏、肾脏、肝脏移植后，这些移植后的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险。 6、术后排异因素 排斥反应就是指人体对于供体，产生的一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的，后续治疗主要依赖肺再移植。 7、经济因素 受体患者经济条件有限，很多需要做肺移植的患者本身经济条件有限，目前肺移植没有正式纳入国家医保，经济因素也阻碍了很多患者就医的愿望。 8、供体转运困难 供体往往是突发事件后，临时通知的供体获取，供体的转运需要公路、高铁或航天运输的绿色通道配合，快速通关，快速安检。 9、地域因素 目前较为成熟的肺移植中心主要分布在省会城市及一线城市，有些重症患者，一旦需要气管插管接呼吸机或上ECMO抢救，就无法长途转运至移植中心，因此此类患者如果希望手术，最好需要提前至移植中心附近等候供体。 10、观念因素 部分医务人员对于肺移植不理解，至少是认为肺移植尚不成熟，不愿意建议患者接受肺移植手术。根据欧美肺移植受体选择标准，我国每年有上万患者可能从肺移植中获益，实际手术患者仅为200-300例。我国接受肺移植患者年龄大，基础条件差，很多患者都是命悬一线来求医，国外肺移植是改善生活质量，国内肺移植是救命。 三、肺移植的成功率如何？目前全世界已经完成肺移植6万多例，每年全世界完成肺移植4000余例。国内肺移植中心也逐步走上成熟的正轨，目前国内已经完成肺移植总数超过1500例。 四、肺移植在哈医大二院的开展目前，哈医大二院是黑龙江省唯一一家具有肺移植准入资质的医院。 2018年7月19日，哈医大二院胸外科张临友教授团队和陈静瑜教授共同完了成黑龙江省首例非体外循环下DBD序贯双肺移植手术。哈医大二院数十个科室、近百名医务人员的通力配合，掀开了黑龙江省脏器移植事业的新篇章。黑龙江省是重症肺功能损伤、重症慢阻肺疾病的高发省份，肺移植技术的开展与成熟，无疑对黑龙江省重症呼吸病学的发展、重症呼吸疾病防治具有重要意义。 张临友教授评价此次手术：本次非体外循环下DBD序贯双肺移植的手术难度较普通单肺移植更高，主要体现在三方面：第一，患者需要做双肺全移植，做完一侧移植后，变换体位，再做另一侧，所以术中静脉动脉位置不好掌握，同时术中血管、器官吻合难度也较大；第二，手术时限要求严格，肺脏从供体上切除、到运送至手术目的地、到给患者移植的整个过程必须在12小时内全部完成，这对医院综合实力有非常大的考验，要求全部肺移植相关部门通力配合、迅速反应；第三，患者是慢阻肺患者，肺腔相对常人较大，对供体身高、体重等各方面要求较高。幸运的是，患者身材瘦小，正常人的肺脏大小足够给她使用。

说起眼下的最热门话题，估计非新冠疫苗莫属。自从联合国秘书长安东尼奥·古特雷斯倡议开展SARS-COV-2疫苗接种运动以来，全球已进入“全民接种”时代。近期钟南山院士接受媒体采访时也呼吁我国民众尽快接种新冠疫苗，以建立免疫屏障，打赢新冠防疫战。但对于器官移植受者这一免疫力低下的特殊人群是否能安全接种疫苗，很长时间内缺乏统一明确的权威建议。 2021年2月，世界移植运动会医学委员会发表声明，鉴于器官移植受者长期服用免疫抑制剂，具有更高的新冠肺炎感染风险，因此强烈建议全世界器官移植受者在无医学禁忌的情况下接种SARS-COV-2疫苗。但是介于临床研究的局限性，循证医学证据不甚充分，很多器官移植受者及移植医生们，始终持观望态度。随着全球疫苗接种的人群不断扩大，其中也包括了一小部分器官移植受者，新冠疫苗的安全性和有效性有了初步结果。近期，国际心肺移植协会（ISHLT）发表了针对实体器官移植人群的新冠疫苗接种建议。今天，我们就广大移友关心的几个重要问题进行解答。 问题一：器官移植受者能接种疫苗吗？ 由于长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，器官移植受者属于各种感染的高危人群，如果能通过接种疫苗而预防感染发生，当然是极好的。但需要注意的是，器官移植受者绝不能接种减毒的活疫苗，因其对减毒活疫苗中的微生物抵抗力下降，有可能在接种后发生感染。比如，麻疹、风疹、腮腺炎、水痘疫苗、卡介苗等，均属于减毒活疫苗，移植之后就不能接种了。而对于灭活疫苗，比如白百破、脑膜炎、流感、肺炎及乙肝疫苗等，移植后是可以接种的。总而言之，能否接种的关键就在于疫苗是“活疫苗”还是“死疫苗”，接种前应先了解清楚。 问题二： 器官移植受者能接种新冠疫苗吗？ 目前，全球研发的新冠疫苗包括mRNA疫苗（Moderna、Pfizer-BioNTech）、复制缺陷病毒载体疫苗（Oxford-AstraZeneca, Johnson and Johnson, Sputnik V, Cansino）、灭活疫苗（中国国药-北京、中国国药-武汉、中国科兴）和蛋白亚单位疫苗（Novavax、Vector Institute）。以上没有一款新冠疫苗是以活病毒为载体的，因此器官移植受者都是可以接种的。ISHLT推荐器官移植受者可以接种当地能获得的任何一款新冠疫苗。 问题三：器官移植受者应该什么时候接种新冠疫苗？ ISHLT推荐器官移植候选者（待肺阶段）应在移植术前接种新冠疫苗，以获得更有效的免疫应答。器官移植手术后的新冠疫苗接种的理想时机并不确定，目前建议应至少推迟至术后1个月接种；若术中免疫诱导使用了T细胞耗竭剂（如抗胸腺细胞球蛋白）或特异性B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗），则应至少推迟至术后3个月再接种。如果在两剂疫苗之间进行器官移植手术，第2剂疫苗接种应至少推迟至术后1个月，若术中免疫诱导使用了T细胞/B细胞耗竭剂，则应至少推迟至术后3个月再接种。 问题四：器官移植受者接种新冠疫苗之后的有效性如何？ 由于新冠疫苗种类不一，接种后的有效率也并不一致，目前报道的各类疫苗有效率波动于50.1%~96%之间。迄今为止，临床试验报告的数据表明，新冠疫苗可以100%预防COVID-19相关重症监护或死亡风险。但SARS-COV-2疫苗在器官移植受者中的有效性数据非常有限。有研究发现，器官移植受者对新冠疫苗的免疫应答显著低于非移植人群，但也有研究认为，器官移植受者与非移植人群对新冠疫苗的免疫反应是相似的。这个问题尚需更多更深入的研究来支持。 问题五：器官移植受者接种新冠疫苗之后的副反应有哪些？ 新冠疫苗主要的不良反应是接种部位红肿、疼痛等，这与疫苗的反应原性有关。少数人因个体差异可能会出现发热、乏力、恶心、头痛、肌肉酸痛等，一般不需处理可自行恢复。过敏反应非常罕见，文献报道mRNA疫苗接种之后过敏反应发生率约2.47~4.7/每百万剂，其中60%既往曾有过敏反应病史，没有一例死亡病例发生。已有的临床研究结果显示，mRNA疫苗在器官移植人群中安全性良好，术后早期无排斥反应或其他严重不良事件发生。 问题六：器官移植受者接种新冠疫苗期间需要调整抗排异方案吗？ ISHLT建议器官移植受者在接种新冠疫苗期间应继续维持原有的抗排异方案，包括抗增殖药物（如霉酚酸酯类药物）；不建议改变免疫抑制强度，因为降低免疫抑制强度可能会增加急性排异风险。 问题七：接种新冠疫苗之后需要检测是否产生新冠病毒抗体吗？ ISHLT不建议器官移植受者接种疫苗之后常规进行新冠病毒血清学检测。因为新冠疫苗接种后的免疫反应尚不清楚，而且目前的技术只能检测抗核衣壳抗体，无法检测抗刺突蛋白抗体（有些疫苗就是针对新冠病毒的刺突蛋白而研制的）。截止目前，新冠疫苗的疗效不能简单的仅凭抗体的存在或缺失来界定。 问题八：接种新冠疫苗之后还需要注意什么？ 器官移植受者接种新冠疫苗之后应根据当地的新冠疫情防控规定，继续佩戴口罩，并保持安全的社交距离，以预防新冠肺炎。 简而言之，ISHLT关于器官移植受者接种新冠疫苗的主要建议是：①最好能在器官移植手术之前接种；②如果已经进行了器官移植手术，建议最好在术后3个月病情稳定之后再接种；③可以接种当地能获得的任何一款新冠疫苗。④接种新冠疫苗之后，仍需注意佩戴口罩、保持安全的社交距离以预防新冠肺炎。 目前我们国家所接种的疫苗都是灭活疫苗，理论上器官移植受者接种都是安全的。但我们国家尚没有针对器官移植受者接种新冠疫苗后的有效性和安全性方面的研究发表，所以建议广大移友们接种疫苗后，仍需要密切监测有无不良反应发生，若有异常，及时就诊。参考文献：1. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020.2. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al: Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2020.3. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al: Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2020.4. Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV, et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. Lancet 2021, 397(10275):671-681.5. Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3% Efficacy in UK Phase 3 Trial. Accessed 3/13/2021 [https://ir.novavax.com/news-releases/news-release-details/novavax-covid-19-vaccine-demonstrates-893-efficacy-uk-phase-3]6. Dagan N, Barda N, Kepten E, et al.BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med 2021.7. NYT Vaccinations Tracker. Accessed 3/13/21[https://www.nytimes.com/interactive/2021/world/covid-vaccinations-tracker.html]8. Shimabukuro TT, Cole M, Su JR. Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US-December 14, 2020-January 18, 2021. JAMA 2021.9. Blumenthal KG, Robinson LB, Camargo CA, et al. Acute Allergic Reactions to mRNA COVID-19 Vaccines. JAMA 2021.10. Update on the safety of COVID-19 Vaccine AstraZeneca. Accessed 3/14/2021 [https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2021/update-on-the-safety-of-covid-19-vaccine-astrazeneca.html]11. Boyarsky BJ, Ou MT, Greenberg RS, et al. Safety of the First Dose of SARS-CoV-2 Vaccination in Solid Organ Transplant Recipients. Transplantation 2021.12. Boyarsky BJ WW, Avery RK; et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021.13. Sette A, Crotty S. Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19. Cell 2021,184(4):861-880.14. Phadke VK, Scanlon N, Jordan SC, et al. Immune Responses to SARS-CoV-2 in Solid Organ Transplant Recipients. Curr Transplant Rep 2021, Mar 4:1-13.15. SARS-Cov-2 Vaccination in Heart and Lung Transplantation: Recommendations from the ISHLT COVID-19 Task Force. [https://ishlt.org/ishlt/media/Documents/COVID19_VaccineRecommendations_3-15-2021.pdf]

一呼一吸，对于健康人来说是再平常不过的事情。但是对于那些终末期肺病患者来说，连呼吸都是一件奢侈的事情，他们中有的人走几步就喘，有的甚至 24 小时离不开氧气，根本无法下床走路。对于这些病人，肺移植是唯一的希望。1、什么是肺移植？肺移植是用手术方法将同种异体（捐献者）的健康肺植入患者体内以取代丧失功能的病肺。通俗来说就是做手术把捐献者的健康肺取下来，患者自己的病肺通过手术去除，然后再将捐献者的健康肺通过手术移植到患者体内。肺移植主要包括单肺移植、双肺移植、心肺移植和活体肺叶移植。2、肺移植现状每年全球范围内肺移植手术已经多达4000余例，近年来我国肺移植快速发展，移植数量及术后生存率接近发达国家水平。随着近几十年的发展，肺移植技术成熟，疗效明确，很多病人在接受肺移植手术后长期生存，并拥有良好的生活质量。武汉协和医院胸外科是国内较早探索肺移植、也是目前常规开展肺移植的医院之一。3、什么样的病人需要做肺移植？主要是终末性良性肺疾病，包括功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1~2年、没有其他重要脏器功能衰竭。主要包括以下疾病：慢性阻塞性肺疾病（占30%），特发性间质性肺炎，囊性纤维化，间质性肺疾病（非特发性间质性肺炎），α抗胰蛋白酶缺陷等。4、肺移植手术的关键步骤？肺移植手术是胸外科较复杂手术，在我院主要由胸外科廖永德主任领衔的顶尖专家协作完成。肺移植手术主要包括外地供肺的获取、运输、病肺的切除、术中肺功能的维护、术后ICU的管理等，需要胸外科、麻醉科、麻醉科、ICU、呼吸科等多学科参与协作，共同配合。所以说，一台肺移植手术的完成，体现了一个医院的综合水平，多在综合实力较强的医院才能开展。5、肺移植的供肺来源？目前供肺来源主要为脑死亡患者捐献。供肺从供体身上取下后，到移植到受体胸腔，这一段时间供肺没有血压供应，供肺的细胞会发生损伤，这一段时间越长，术后发生并发症的几率越大，一般情况下，供肺最好在取下来8-10小时内移植入受体。就像我们肺移植团队做的上一个肺移植病例，肺移植取肺小组成员跨越一千公里从天津取出供肺，从取肺结束去天津机场坐飞机到武汉机场一路绿色通道，再到120护送到协和医院手术室肺移植团队完成肺移植仅用时5.8小时，整个流程肺移植团队精密规划、无缝衔接、多个部门高效运转。6、肺移植后生存情况及生活改善情况？目前肺移植手术技术已相对比较成熟，总的手术成功率可达到90%以上，最新报道肺移植的中位生存期为5.8年，存活满一年的患者中位生存期为7.9年，3年和5年生存率可达到70%和60%以上。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。肺移植术后患者的生活质量会有较高提升，告别了长期卧床休息、长期卧床的困境，大部分肺移植患者术后恢复了正常人的生活，比如术后可怀孕、生育。7、武汉协和医院肺移植优势武汉协和医院胸外科是首批国家临床重点专科，年手术量4000余台，肺移植团队成员大多具有国际先进的肺移植中心访问学者经历（加拿大多伦多、美国匹兹堡），自2006年已开展肺移植科研和临床研究，获得国家级肺移植研究项目10多项，发表肺移植高水平医学论文20多篇。 （肺移植病人术后18小时第一次下床活动）（肺移植病人术后3天正在康复锻炼）欢迎患者到我院咨询和接受治疗廖永德教授专家门诊时间：周一上午，周四上午门诊地址：湖北省武汉市江汉区解放大道1277号协和医院门诊楼五楼住院地址：协和医院主院区外科楼1号楼15楼、16楼同时我们会针对每一个手术后的患者进行长期术后随访：指导康复和术后治疗，最大限度地帮助和为患者服务，也可通过我的网站http://liaoyongde.haodf.com与我在线交流，我会为您及时解答疑问、提供术后指导等相关专业服务。

肺移植目前已经在全世界范围，开展6万多例，目前肺移植手术已经较为成熟，但仍有一些问题尚未解决？1.支气管动脉的吻合 在常规的肺切除手术中，支气管动脉是常规切断结扎处理，肺移植手术中，常规也是切断处理，目前技术条件不支持吻合支气管动脉。肺组织是肺动脉与支气管动脉双重供血，支气管动脉供血的缺失，是否影响移植肺组织尚不得知。2.移植肺的去神经支配 常规的肺切除手术中，肺迷走神经也是常规切断的。在肺移植手术后，供体肺的去神经支配，对于供体肺长期并发症是否有影响，尚不得而知。在呼吸系统中，迷走神经调节气道张力、血流供应、黏液分泌及呼吸形式。 迷走神经在气道中有至少5 种感受器受体，手术的切除，必然影响相应的功能。3.移植肺的去淋巴管分布目前由于技术原因，尚不能在术中探索肺及胸膜表面的淋巴管分布，这些淋巴管道的去除，是否会影响术后肺移植的效果，均不得而知。关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症

心肺联合移植指将供体心脏和双侧或单侧肺脏，同时植入受体胸腔,取代受体终末期病变的心脏和肺脏。 Cooley 于 1968 年成功施行世界首例心肺联合移植手术。 国际心肺移植协会报告,1982 年 1 月至 2018 年 6 月全球共完成 4884 例心肺联合移植,其中 1989 年达到高峰,当年完成284 例。之后由于供器官短缺及外科技术的进步,许多早期需要心肺联合移植的病例都实施了肺移植,20 世纪 90 年代后心肺联合移植数量逐年减少。 心肺联合移植常用于：晚期肺病合并难治性左心衰竭。双肺移植能同时改善重度肺动脉高压和右心衰竭,如果重度肺动脉高压患者左心功能正常,可优先选择行双肺移植。部分终末期肺病合并心脏功能或结构异常患者,可同期行心脏手术(例如先天性心脏病修补术、冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜替换或修复术)和双肺移植，而不必行心肺联合移植。 总结一下：心肺联合移植未必优于双肺移植，晚期肺病患者，如果只是合并右心功能衰竭（注意不是左心衰竭），双肺移植可以改善患者的心肺功能，不需要做心肺联合移植。这也是很多患者经常提问的问题：我们的病人，本身除了肺有问题，心脏也有问题，能不能做肺移植手术？关于肺移植的问题，谢大夫已经帮您总结如下：肺移植供体来源的探索与思考（发表于中国医学论坛报）活体肺移植/活体肺叶移植的现状与展望肺移植术后近期管理策略肺移植术后并发症——近期和远期并发症

肺移植、术后抗排斥药物与康复原创：武汉协和医院主院区血管外科 德富、Lauretta、Lyu（吕平）肺移植、术后抗排斥药物与康复概述肺移植是一种用健康的肺替换病变或衰竭的肺的外科手术，通常来源于已故的

考虑接受肺移植的患者，都是曾经有过难以忍受的经历，品尝过疾病的折磨，虽然积极接受内、外科治疗，患者的临床状态仍然逐渐恶化，对日常生活有了极大的影响。因此这一类患者会选择肺移植方法，延长生命。 目前肺