肝血管瘤切除术

肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用，能够分泌胆汁，具有代谢功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝脏，人将无法生存。但是肝脏有着巨大的功能储备，肝脏部分被切除后，仍然能够维持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊肿、肝血管瘤等疾患时，我们可以将包括肝脏肿块在内的部分肝组织切除以达到治愈疾病的目的。肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要3-6个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。术前肝脏储备功能评估：我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能Child-Pugh 分级及吲哚氰绿15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过CT、MRI大致估算出切肝范围，通过肝功能Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A级可以耐受手术，Child B级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到A级可以手术，Child C级不能耐受肝切除手术。但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者CT和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着3D可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的40%。吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射0.5mg/kg的吲哚氰绿，于15min时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31)%，正常上限为10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿15 min 滞留率(ICG R15)。吲哚氰绿15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤之一，成人发病率约为0.4% ～ 20.0% ，且随着影像检测手段的发展及其技术水平的提高，其检出率日益增高。长期以来，手术治疗被认为是根治肝血管瘤的唯一方法，传统的手术指征为：①血管瘤体直径>10 cm者；②血管瘤体直径5 ～ 10 cm 但位于肝脏边缘且有发生外伤性破裂危险者；③血管瘤体直径虽小（3 ～ 5 cm）但有明显临床症状者；④瘤体破裂或伴有凝血功能障碍者；⑤不能排除其他肿瘤者。虽然肝脏外科技术的发展使手术治疗肝血管瘤的死亡率和并发症的发生率显著降低，但是肝脏手术仍然是一种高风险的有创治疗方式。近年来，随着对肝血管瘤生物学行为认识的深入，越来越多的学者倾向于非手术治疗肝血管瘤或随访观察。

传统手术指征长期以来，手术治疗被认为是根治肝血管瘤的唯一方法，传统的手术指征为：①血管瘤体直径>10cm者；②血管瘤体直径5～10cm 但位于肝脏边缘且有发生外伤性破裂危险者；③血管瘤体直径虽小（3～5cm）但有明显临床症状者；④瘤体破裂或伴有凝血功能障碍者；⑤不能排除其他肿瘤者。虽然肝脏外科技术的发展使手术治疗肝血管瘤的死亡率和并发症的发生率显著降低，但是肝脏手术仍然是一种高风险的有创治疗方式。近年来，随着对肝血管瘤生物学行为认识的深入，越来越多的学者倾向于非手术治疗肝血管瘤或随访观察，传统肝血管瘤的手术指征存在争议。新的手术指征新的肝血管瘤手术指征改变了传统的以肿瘤大小、位置、预防肿瘤破裂、甚至患者意愿等作为决定是否手术的观点，新的手术指征包括：①任何分型的肝血管瘤合并自发破裂出血或意外情况、有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克；②有明显临床症状，如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病（血管瘤-血小板减少综合征）；③伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女，建议行预防性手术切除，可避免怀孕期间血管瘤破裂出血的风险；④急症需紧急处理的救命处置；⑤无法区别良恶性的病变，特别是合并乙型肝炎和肝硬变者；⑥对于无症状但强烈要求手术治疗的患者仍不推荐手术。推荐治疗意见肝血管瘤作为一种良性疾病，多数患者可随访观察，不需要手术治疗；一旦出现并发症则有明确手术指征；在诊断难以明确，尤其不能排除恶性或特殊病理类型的肝血管瘤或伴有明确症状者，应结合肿瘤本身的生物学特性及患者的病情转归及综合多种因素考虑，以手术安全、治疗有效、患者获益为原则，同时考虑医生的技术水平和经验，多因素权衡，以决定是否手术治疗。

1、一般认为以下情况应进行治疗干预: ①、瘤体直径大于 5cm；② 、出现明显临床症状；③ 、诊断不明确, 不能排除恶性病变；④ 、生长速度较快或瘤体内因出血坏死等体积突然增大；⑤ 、位于肝门部产生压迫症状；⑥ 、 自发破裂者； ⑦ 、 Kas abach-M erritt 综合征者；⑧ 、 瘤体内动静脉分流出现心衰者；⑨ 、 小儿肝血管瘤自发破裂的机会多于成人, 并且常伴有瘤体内动静脉分流, 易引起高排出量心力衰竭, 此外, 微血管病性贫血、血小板减少症以及低纤维蛋白原血症等并发症的发生率也显著高于成人, 故小儿肝血管瘤应采取积极治疗。2、另外对无症状的肝血管瘤积极建议手术的指征为: ①、瘤体> 10cm, 短期内增长较快。② 、 位于左外叶或右叶边缘部, 瘤体> 5cm。③ 、瘤体近 1 /2向肝外突出生长, 瘤体> 5cm。④ 、临床无法确诊并排除肝脏恶性肿瘤可能者。3、而对以下肝血管瘤患者则不宜手术治疗: ①、高龄单发血管瘤, 瘤体< 10cm。② 、 中央部、尾状叶或邻近第二肝门和下腔静脉的血管瘤, 瘤体< 10cm, 生长较慢者。③ 、左右叶多发血管瘤, 瘤体< 10cm。